Piano sanitario STANDARD personale in servizio del Gruppo UNICREDITO ITALIANO S.p.A.

Transcript

1 Piano sanitario STANDARD personale in servizio del Gruppo UNICREDITO ITALIANO S.p.A. 1

2 Agenzia Ger.MI Ramo 16 N. polizza Tra la Spett.le UNI.C.A. UNICREDIT CASSA ASSISTENZA Via San Protaso, MILANO Part. IVA UDM 4712 (in seguito denominata Contraente) e le Spett.li ALLIANZ S.P.A. (Delegataria) Largo Ugo Irneri, Trieste Gerenza di Milano (in seguito denominata Società ) e GENERALI ASSICURAZIONI S.p.A. (Condelegataria) Via Marocchesa, MOGLIANO VENETO (in seguito denominata Società ) che agiscono nell interesse proprio e delle Società Coassicuratrici, si stipula la presente C O N V E N Z I O N E Decorrenza: ore 24 del Scadenza: ore 24 del Emessa in triplice copia, in Milano il 1

3 Agenzia Ger.MI Ramo 16 N. polizza Premio rata contante Premio imponibile Imposte Totale rata contante LA SOCIETA Allianz IL CONTRAENTE Agli effetti degli art e 1342 c.c. il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare e accettare specificatamente le disposizioni dei punti sottoelencati Art.12 Premi e regolazione A.2 Durata dell assicurazione/tacita proroga dell'assicurazione A.5 Foro competente B.2 Esclusioni dall Assicurazione B.3 Limiti di età C.1 e 2 Sinistri in strutture convenzionate e non C.5 Controversie IL CONTRAENTE Il Contraente dichiara che prima della conclusione del presente contratto ha ricevuto dalle Società Allianz S.p.A. ed Generali Assicurazioni S.p.A. la NOTA INFORMATIVA, redatta ai sensi e per gli effetti di cui all Art. 123 D.Lgs. 17/3/95 n.175 e l INFORMATIVA PRIVACY redatta ai sensi dell art.13 della D. Lgs. N. 196/

4 IL CONTRAENTE DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI NELLA POLIZZA Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Società Le Compagnie di Assicurazione ALLIANZ S.p.A e Generali S.p.A. Provider Assi.re.cre S.p.A., ovvero la Società con cui Uni.C.A. ha stipulato un accordo per la gestione dei sinistri Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Malattia Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio. Malformazione Deviazione congenita del normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi. Difetto fisico Deviazione acquisita del normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui il Provider ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. 3

5 Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento. Day-hospital Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica. Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo. Sinistro Il verificarsi dell evento per il quale è prestata l assicurazione. Indennizzo La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero o ad esso comunque connesse. Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assicurato l importo garantito. Scoperto La somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell Assicurato. 4

6 PREMESSA Resta convenuto tra le Parti che le Società Allianz S.p.A. e Generali S.p.A. sono Condelegatarie del rischio con le relative quote indicate nel successivo art.16 Coassicurazione e delega nelle Condizioni Particolari di Assicurazione. Alla Società Allianz S.p.A. è attribuita la gestione amministrativa del presente contratto, compresa la riscossione dei relativi premi, mentre alla Società Generali S.p.A. il pagamento dei sinistri. L erogazione dei Servizi di Consulenza di cui all art.11 delle Condizioni Particolari di Assicurazione, nonché la gestione dei sinistri diretti e indiretti è affidata alla Società Assi.re.cre. S.p.A. L operatività della gestione dell erogazione dei servizi viene meglio dettagliata al successivo punto C SINISTRI. CONDIZIONI PARTICOLARI DI ASSICURAZIONE 1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio per le spese sostenute dall Assicurato per le prestazioni di cui ai successivi punti da 3 a 9. Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce Sinistri delle Condizioni Generali, a: a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate c) Servizio Sanitario Nazionale Le modalità di attuazione delle opzioni sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie. 2. PERSONE ASSICURATE L assicurazione è prestata a favore del personale in servizio presso le Aziende facenti parte del Gruppo UniCredito Italiano S.p.A. iscritte a Uni.C.A. nonché per il personale in servizio presso le Aziende non facenti parte del predetto Gruppo, ma ammesso all iscrizione a Uni.C.A. e s intende valida durante il permanere del rapporto di lavoroe, in caso di cessazione dello stesso, fino alla prima scadenza annuale successiva alla cessazione del rapporto. L assicurazione è altresì prestata a favore del personale in servizio presso altre Società del Gruppo UniCredito Italiano S.p.A., anche neocostituite, acquisite e/o scorporate nel corso dell anno, iscritto a Uni.C.A.. Il passaggio fra aziende del Gruppo di personale già assicurato non costituisce in ogni caso novazione del rapporto di assicurazione. La copertura è prestata automaticamente a favore del coniuge e figli fiscalmente a carico. La copertura può essere estesa, con versamento del relativo premio a carico del dipendente: 1) al coniuge non fiscalmente a carico o al convivente more uxorio (quest ultimo purché risultante dallo stato di famiglia) 2) ai figli non fiscalmente a carico risultanti dallo stato di famiglia 3) agli altri familiari risultanti dallo stato di famiglia 4) ai genitori ultrasessantenni non conviventi il cui reddito annuo risulti inferiore a quanto previsto dalla normativa INPS per il risconoscimento degli assegni familiari. Nei casi 1), 2) e 3) l inclusione dovrà riguardare tutti i soggetti risultanti dallo stato di famiglia (salvo i soggetti già 5

7 fruenti di altra forma di assistenza sanitaria per i quali venga chiesta l esenzione dal predetto obbligo). Qualora, in caso di assegnazione a nuova sede di lavoro, il dipendente si trasferisca nella nuova sede senza l intero nucleo familiare, la garanzia resterà comunque operante per le persone assicurate non trasferitesi. Il coniuge, anche legalmente ed effettivamente separato, è sempre assicurabile, pur se con domicilio e/o residenza diversi dal dipendente assicurato. Ai fini dell operatività della garanzia, i dipendenti in servizio devono far pervenire la scheda di adesione entro il termine comunicato dall azienda di appartenenza insieme all autorizzazione per l addebito del relativo premio, pena la decadenza dal diritto. 3. RICOVERO 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre ricovero Accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche, infermieristiche e fisioterapiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero d) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di 200,00 al giorno. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato, la garanzia è prestata nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per evento. f) Assistenza infermieristica privata individuale Assistenza infermieristica privata individuale durante il periodo di ricovero nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per evento. g) Post ricovero Accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche e chirurgiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure, anche termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. 3.2 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell'assicurato all'istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione, con mezzo di trasporto sanitario se in Italia, con qualunque mezzo di trasporto anche non sanitario qualora l'assicurato si trovi all'estero. In caso di uso di auto propria, la Società rimborserà le spese sostenute per pedaggi e consumo di carburante contro presenztazione dei relativi giustificativi di spesa. Il massimale assicurato corrisponde a 2.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 6

8 3.3 DAY-HOSPITAL Nel caso di day-hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura lett. a) Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, g) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione. 3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura lett. a) Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, g) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione. 3.5 TRAPIANTI Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi conseguente a malattia o a infortunio, la Società liquida le spese previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 3.6 PARTO E ABORTO PARTO CESAREO In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura - con esclusione delle prestazioni di cui alla lett. f). La garanzia è prestata fino ad un massimo di 3.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la garanzia Trasporto sanitario PARTO NON CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO In caso di parto non cesareo e di aborto terapeutico effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura - con esclusione delle prestazioni di cui alla lett. f). La garanzia è prestata fino ad un massimo di 2.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la garanzia Trasporto sanitario. 3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA In caso di decesso all estero durante un ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 1.500,00 per evento. 3.8 INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI 7

9 La Società rimborsa le spese sostenute per gli interventi chirurgici conseguenti alle seguenti patologie compresi gli interventi di implantologia dentale: - osteiti mascellari - neoplasie ossee della mandibola o della mascella - cisti follicolari - cisti radicolari - adamantinoma - odontoma Le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di ,00 per anno e per nucleo familiare. La documentazione medica necessaria per ottenere il rimborso delle spese sostenute consiste in: radiografie e referti radiologici per osteiti mascellari, cisti follicolari, cisti radicolari, adamantinoma, odontoma; referti medici attestanti le neoplasie ossee della mandibola e/o della mascella. 3.9 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente alle strutture sanitarie convenzionate ad eccezione di una franchigia di 500,00 che viene versata dall Assicurato alla struttura sanitaria. Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale la franchigia sopraindicata viene ridotta a 250,00. Le suindicate franchigie/scoperti vengono applicate anche nel caso di Interventi chirurgici compresi fra gli interventi plafonati elencati al punto 3.11 Le spese previste ai seguenti punti: 3.1 Ricovero in istituto di cura : lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; 3.2 Trasporto sanitario ; 3.7 Rimpatrio della salma vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Le spese di cui al punto 3.6 Parto e aborto vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti al medesimo punto. Il ricovero viene considerato totalmente in convenzione anche se le spese pre e le post vengono effettuate in strutture non convenzionate b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate. In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo non indennizzabile di 1.200,00, ad eccezione delle seguenti: 3.1 Ricovero in Istituto di cura : lett. d) Retta dell accompagnatore lett. e) Accompagnatore ; lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; 3.2 Trasporto sanitario ; 3.6 Parto e aborto 3.7 Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Le suindicate franchigie/scoperti vengono applicate anche nel caso di Interventi chirurgici compresi fra gli interventi plafonati elencati al punto 3.11 Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale il minimo non indennizzabile sopraindicato viene ridotto a 400,00. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e 8

10 quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.10 Indennità Sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate INDENNITA SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 55,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 90 giorni per persona e per anno assicurativo. In caso di day-hospital verrà corrisposta un indennità giornaliera di 27,50 sempre per un periodo non superiore a 90 giorni per persona e per anno assicurativo. Oltre all indennità sopraindicata vengono comunque riconosciute le spese sostenute per i periodi di pre e di post ricovero nei limiti temporali indicati al punto 3.1 Ricovero in istituto di cura, lett. a) Pre-ricovero e lett. g) Post-ricovero. In questo caso le spese relative ai periodi di pre e post-ricovero vengono liquidate senza applicazione della franchigia, dello scoperto e del minimo non indennizzabile previsti al punto 3.8 Modalità di erogazione delle prestazioni lett.a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate ed effettuate da medici convenzionati e lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a ,00 per nucleo familiare. Nel caso di grande intervento chirurgico, intendendo per tali quelli contenuti nell elenco allegato alla polizza, il massimale suindicato si intende raddoppiato. Fermo il massimale suindicato, relativamente ai seguenti interveni il massimo indennizzo non potrà essere superiore all importo evidenziato: Intervento di rimozione mezzi di sintesi (ad esempio chiodi, placche, viti) Tonsillectomia/adenotonsillectomia Legatura e stripping di vene Rinosettoplastica Ernie e/o laparoceli della parete addominale Intervento per emorroidectomia e/o per asportazione di ragadi e/o di fistole Intervento per alluce valgo con o senza riallineament-o metatarso-falangeo Interventi a carico del ginocchio (diversi da legamenti e protesi) Isteroscopia operativa Cistectomia (esclusa cistectomia totale) Miomectomia Ricostruzione dei legamenti Intervento sulla cuffia dei rotatori Interventi per riduzione e sintesi delle fratture (anche mediante chiodi, placche, viti) Colecistectomia Asportazione di cisti ovariche Tiroidectomia Ernia del disco Artrodesi vertebrale Interventi sulla prostata Isterectomia Artroprotesi di anca e ginocchio e loro riprotesizzazione

11 Nel caso in cui, durante uno stesso ricovero, vengano effettuati, contestualmente, due interventi rientranti nel suindicato elenco, si procederà a rimborsare l intervento principale, come prescritto nella diagnosi medica, entro il limite previsto mentre l intervento secondario verrà rimborsato per un importo non superiore al 70% del limite previsto. La franchigia e/o scoperto previsti verranno applicati una sola volta sull intero ammontare richiesto. Si precisa che, fermo il massimale annuo assicurato e le franchigie/scoperti previsti dall art.3.9, gli importi indicati quali massimo indennizzo per ogni singolo intervento non sono comprensivi delle spese sostenute pre/post ricovero. 4. ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Cure e Alta diagnostica Cure Chemioterapia Cobaltoterapia Laserterapia Radioterapia Dialisi Alta diagnostica Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Clisma opaco Colangiografia Colangiografia percutanea Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Discografia Elettromiografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mammografia Mielografia Pneumoencefalografia Retinografia Risonanza Magnetica Nucleare Rx esofago, Rx tubo digerente Scialografia Scintigrafia Splenoportografia Tomografia Assiale Computerizzata ( TAC ) Tomografia torace, Tomografia in genere 10

12 Tomografia logge renali, Tomoxerografia Urografia Vesciculodeferentografia Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa compilata dal medico di base o dallo specialista (anche quello che ha effettuato la prestazione). Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie non convenzionate, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 60,00 per ogni prestazione o ciclo di terapia Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale assicurato corrisponde a 4.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 5. VISITE SPECIALISTICHE /TICKET PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI 5.1 VISITE SPECIALISTICHE La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio con l esclusione delle visite pediatriche non specialistiche, cioè le visite effettuate dal pediatra di base ai fini del controllo della regolarità della crescita del bambino, e delle visite odontoiatriche e ortodontiche. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa compilata dal medico di base o dallo specialista che ha effettuato la visita. Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente alle strutture medesime con applicazione di una franchigia di 20,00 per ogni visita, che verrà versata dall Assicurato alla struttura sanitaria. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 60,00 per ogni visita specialistica. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. 5.2 TICKET PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI La società rimborsa, entro il limite di 500 per anno assicurativo e per nucleo familiare da intendersi come sottolimite del massimale assicurato previsto per il punto 5, le spese sostenute per ticket di accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio con esclusione dei ticket per accertamenti odontoiatrici e ortodontici Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni previste dal presente punto 5 corrisponde a 2.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 6. CURE DENTARIE DA INFORTUNIO La Società rimborsa le spese sostenute per cure dentarie conseguenti a infortunio. 11

13 Ai fini dell operatività della garanzia è necessaria la presentazione del certificato di Pronto Soccorso relativo all infortunio occorso. Il massimale assicurato corrisponde a 3.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 7. PROTESI ORTOPEDICHE E ACUSTICHE La Società rimborsa le spese sostenute per acquisto, riparazione e sostituzione di protesi ortopediche e acustiche nel limite di 3.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare 8. CURA TOSSICODIPENDENZE La Società eroga un contributo per spese sostenute per il recupero di tossicodipendenti qualora l Assicurato sia stato inserito in comunità terapeutiche convenzionate con la ASL. Il contributo viene erogato nel limite di 3.000,00 per persona e per anno assicurativo con un esposizione complessiva massima di ,00 per anno assicurativo. La liquidazione relativa alla garanzia prevista dal presente punto verrà effettuata in un unica soluzione al termine dell annualità assicurativa. Il termine per la presentazione di richieste di contributo relative alla presente garanzia si intende fissato al 31 gennaio di ogni anno successivo a quello nel quale è stata sostenuta la spesa per la quale si chiede il contributo. Qualora la somma complessiva delle richieste superi il limite annuo sopraindicato, l'importo di ,00 verrà ripartito proporzionalmente fra coloro che abbiano presentato richiesta. Eventuali richieste che venissero presentate successivamente al 31 gennaio, se liquidabili e previa verifica della disponibilità, verranno rimborsate nell ambito del massimale della successiva annualità. 9. PRESTAZIONI DI PRONTO SOCCORSO La Società rimborsa le spese sostenute per le seguenti prestazioni ambulatoriali di Pronto Soccorso conseguenti a infortunio in assenza di ricovero: applicazione gesso, accertamenti diagnostici, assistenza medica, medicinali, trasporto. Il rimborso viene effettuato nel limite di 1.000,00 per evento. 10. ANTICIPO SPESE SANITARIE Nei casi di ricovero per Grande Intervento per il quale l'istituto di cura richieda il pagamento di un anticipo, la Società corrisponde, su richiesta dell'assicurato, l'importo richiesto a tale titolo nella misura massima del 50% della somma garantita, salvo conguaglio a cure ultimate. L Assicurato, unitamente alla richiesta di corresponsione dell anticipo, dovrà produrre idonea documentazione medica ai fini della valutazione dell operatività della garanzia. 11. SERVIZI DI CONSULENZA I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dal Contact Center dedicato ad Uni.C.A. telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle a) Informazioni sanitarie telefoniche: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; b) Pareri medici: Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, il Contact Center fornirà, tramite i propri medici, le informazioni e i consigli richiesti. 12

14 12. PREMI E REGOLAZIONE Omissis 13. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA La copertura per i dipendenti e per i familiari inclusi prende effetto dalle ore 24 del 31/12/2007 sia in forma rimborsuale sia in forma diretta nelle strutture convenzionate, fermo l obbligo di invio delle anagrafiche complete alle Società entro il 29/2/2008 da parte del Contraente. Oltre la data del 29/2/2008 non potranno più verificarsi inclusioni di familiari già presenti al 31/12/ INCLUSIONI / ESCLUSIONI 1) Coniuge e figli fiscalmente non a carico, convivente more uxorio e altri familiari Per i dipendenti in servizio alla data di effetto del contratto, il coniuge e i figli fiscalmente non a carico, il convivente more uxorio e gli altri familiari possono essere inclusi mediante pagamento del relativo premio ed invio dell apposito modulo tassativamente entro la data del Alla scadenza annuale del presente contratto, i familiari suindicati inseriti nella copertura potranno essere esclusi. 2) Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia Per i dipendenti in garanzia alla data di effetto del contratto, l inclusione di familiari come definiti al punto 2 Persone assicurate, in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata mediante apposita comunicazione a Uni.C.A.. Se la comunicazione viene fatta alla Società entro 30 giorni dalla variazione, la garanzia decorrerà dalla data di certificazione della variazione sullo stato di famiglia; in caso contrario decorrerà dal primo giorno del mese di comunicazione alla Società. 3) Neoassunti Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente e i familiari indicati al punto 2 Persone assicurate, primo capoverso, decorre dal giorno dell assunzione sempreché questa venga comunicata alla Società entro 30 giorni dall assunzione; qualora l assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dal primo giorno del mese di comunicazione alla Società. Qualora il dipendente intenda inserire l eventuale coniuge, il convivente o i figli fiscalmente non a carico e/o altri familiari risultanti dallo stato di famiglia, dovrà includerli nella copertura entro 30 giorni successivi all'assunzione e non potrà includerli successivamente. Relativamente alle inclusioni nel corso del periodo assicurativo previste ai numeri 2) e 3) del presente punto, il premio da corrispondere all atto dell inserimento nella garanzia corrisponde all intero premio annuo se l inclusione avviene nel primo semestre assicurativo e al 60% del premio annuo se l inclusione ha luogo nel secondo semestre assicurativo. 4) Cessazione del rapporto di lavoro Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l ex-dipendente e gli eventuali familiari assicurati vengono mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva. 13

15 Nel caso di decesso del dipendente gli eventuali familiari assicurati vengono mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva. In entrambi i casi pertanto non si provvederà alla restituzione dell eventuale premio. 15. CLAUSOLA BROKER Il Contraente dichiara di aver affidato la gestione del presente contratto alla Società UniCredit Broker S.p.A.; di conseguenza tutti i rapporti inerenti alla presente assicurazione saranno svolti per conto del Contraente dalla Società UniCredit Broker S.p.A. la quale tratterà con la Compagnia Delegataria e Condelegataria informandone le Compagnie Coassicuratrici. Queste saranno tenute a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di ordinaria gestione compiuti dalla Compagnia Delegataria e Condelegataria per conto comune fatta soltanto eccezione per l incasso dei premi di polizza la cui regolazione verrà effettuata dal Contraente per il tramite di UniCredit Broker S.p.A. direttamente nei confronti di ogni Compagnia Coassicuratrice. Ognuna delle Compagnie sottoscrittrici concorrerà al pagamento dei risarcimenti liquidati in proporzione della quota rispettivamente assunta e sarà responsabile soltanto per essa, non implicando il rapporto di coassicurazione alcuna responsabilità solidale. 16. COASSICURAZIONE E DELEGA Omissis 17. RIPARTO Omissis A - CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE A.1 EFFETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento. I premi devono essere pagati alla Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art c.c.. A.2 DURATA DELL ASSICURAZIONE L assicurazione ha la durata di un anno. Il presente contratto s intende cessato alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta. A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto. A.4 ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. 14

16 A.5 FORO COMPETENTE A scelta della parte attrice, il foro competente è quello del luogo di residenza o sede del convenuto, ovvero quello del luogo ove ha sede la Società. A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE Il termine di prescrizione dei sinistri relativi alla presente polizza è di un anno, a norma dell art c.c.. A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non espressamente regolato, valgono le norme di legge. A.8 ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l obbligo dell assicurato di darne avviso in caso di sinistro. B - LIMITAZIONI B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale in tutto il mondo. B.2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE L assicurazione non è operante per: 1. gli interventi di correzione o eliminazione della miopia; 2. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici, salvo quanto previsto al punto 6 Cure dentarie da infortunio ; 3. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi e quelli relativi a bambini di età inferiore a tre anni); 4. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; 5. i ricoveri causati dalla necessità dell Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; 6. le intossicazioni e gli infortuni conseguenti a: - abuso di alcolici; - uso di allucinogeni; - uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; 7. l aborto volontario non terapeutico; 8. la correzione o l eliminazione di malformazioni o difetti fisici salvo che dagli stessi non consegua una patologia o che gli stessi non siano conseguenti ad infortunio. 9. tutte le procedure e gli interventi finalizzati alla fecondazione assistita; 10. gli infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose; 11. check-up clinici; 12. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo come pure di radiazioni provocate 15

17 dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; 13. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. B.3 LIMITI DI ETÀ Per i familiari inclusi nella copertura è previsto un limite di età di 85 anni. L assicurazione cessa automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza successiva al compimento di tale età da parte del familiare. C SINISTRI C.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE L Assicurato o chi per esso dovrà preventivamente contattare, con anticipo di almeno 2 giorni lavorativi, la Centrale Operativa di Assi.re.cre. (chiamando il numero verde dall estero o inviando fax ai numeri o o ancora utilizzando la funzione di prenotazione/preattivazione presente sul sito e specificare la prestazione richiesta o chiedere la relativa prenotazione, comunicando la diagnosi - anche presunta - indicata dal medico sulla prescrizione. richiesta. Per i Ricoveri con o senza intervento, di qualsiasi tipo e durata (anche Day Hospital, con o senza intervento, e Interventi ambulatoriali), dovrà comunque essere preventivamente inviato via fax, nei termini sopra detti, il certificato medico indicante la diagnosi di malattia accertata o presunta e le prestazioni richieste. Per ogni informazione è a disposizione il Contact Center dedicato ad Uni.C.A., raggiungibile tramite numero verde dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle ore L'Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all atto dell effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/ o terapeutiche richieste. L'Assicurato dovrà sottoscrivere, al momento dell ammissione nell Istituto di Cura, la lettera d impegno attestante la prestazione da effettuare. La Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l Assicurato delega la Società a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza. La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate. Qualora venga effettuato in una struttura convenzionata un intervento chirurgico o un ricovero medico da parte di personale medico non convenzionato, tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate con le modalità previste ai punti C.2 Sinistri in strutture non convenzionate e 3.8 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche non convenzionate. Qualora l Assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l applicazione delle tariffe concordate, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate ai punti C. 2 Sinistri in strutture non convenzionate. Peraltro, nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato al presente punto. C.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE 16

18 Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l Assicurato deve inviare tramite posta interna a Cassa Uni.C.A. presso CSU Bologna oppure per Raccomandata a Cassa Uni.C.A. presso Assi.re.cre.- Viale Regina Margherita, Roma, la documentazione necessaria: modulo di denuncia del sinistro in caso di ricovero, copia della cartella clinica conforme all originale in caso di prestazioni extra-ricovero, certificato medico di prescrizione indicante la diagnosi di malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. Sarà possibile effettuare la denuncia di sinistro utilizzando l'apposita funzione "Richiesta di rimborso" presente sul sito Sarà anche possibile visualizzare lo stato dei rimborsi nell'apposita sezione "Archivio rimborsi" dello stesso sito. Per ogni informazione è a disposizione il Contact Center dedicato ad Uni.C.A., raggiungibile tramite numero verde dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle ore L Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l hanno visitato e curato. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato viene effettuato a cura ultimata, previa consegna della documentazione di spesa (distinte e ricevute) in originale, debitamente quietanzata. Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi l originale dei documenti di spesa, al fine di ottenere un rimborso, all Assicurato verrà liquidato esclusivamente l importo rimasto a Suo carico, al netto di quanto già rimborsato da terzi (il cui ammontare dovrà essere certificato), con le modalità di cui al punto 3.8 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate. Qualora l'importo rimborsato da terzi all'assicurato sia uguale o superiore all'importo di scoperto/franchigia previsto dalla presente polizza, verrà liquidato l'intero importo rimasto a suo carico. Qualora invece detto importo sia inferiore, dall'importo rimasto a suo carico sarà dedotta la differenza fra scoperto/franchigia e l'importo rimborsato da terzi. C.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Nel caso di richiesta di corresponsione dell indennità sostitutiva o di ticket sanitari, l Assicurato dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro, debitamente compilato e sottoscritto, corredato nel caso di ricovero - da copia della cartella clinica conforme all originale. Per i ricoveri e le prestazioni specialistiche effettuate in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in regime di libera professione intramuraria, con onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti C.1 Sinistri in strutture convenzionate o C.2 Sinistri in strutture non convenzionate. C.4 SINISTRI PER PARTO NON CESAREO In caso di parto non cesareo con durata del ricovero non superiore a 3 giorni, l Assicurato può inviare, in sostituzione della cartella clinica, il certificato di assistenza al parto, purchè completo di tutte le informazioni necessarie (data di ingresso, data di dimissione, etc ). C. 5 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA A) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate, viene consegnata dalla struttura ad Assi.re.cre. che, effettuati i dovuti controlli, provvederà alla restituzione degli originali direttamente all'assicurato. B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate 17

19 La documentazione di spesa in originale trasmessa ad Assi.re.cre. per il rimborso, verrà inviata all Assicurato al termine della lavorazione della pratica, accompagnata da una lettera di liquidazione contenente il dettaglio, fattura per fattura, delle somme richieste e di quelle ammesse a rimborso. Per i sinistri avvenuti all estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano Cambi. C.6 CONTROVERSIE Le controversie di natura medica saranno deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici. I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Rimane salva la facoltà delle Parti di adire l Autorità Giudiziaria competente. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge. NEUROCHIRURGIA ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale Interventi di cranioplastica Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale Asportazione tumori dell orbita Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) Interventi per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore Interventi sul plesso brachiale OCULISTICA Interventi per neoplasie del globo oculare e del globo oculare Intervento di enucleazione del globo oculare OTORINOLARINGOIATRIA Asportazione di tumori maligni del cavo orale Asportazione di tumori parafaringei, dell ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia) Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale) Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare Ricostruzione della catena ossiculare Intervento per neurinoma dell ottavo nervo cranico Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari 18

20 CHIRURGIA DEL COLLO Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia CHIRURGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici Interventi per fistole bronchiali Interventi per echinococcosi polmonare Pneumectomia totale o parziale Interventi per cisti o tumori del mediastino CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE Interventi sul cuore per via toracotomica Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica Interventi sull aorta addominale per via laparotomica Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi Asportazione di tumore glomico carotideo CHIRURGIA DELL APPARATO DIGERENTE Interventi di resezione (totale o parziale) dell esofago Interventi con esofagoplastica Intervento per mega-esofago Resezione gastrica totale Resezione gastro-digiunale Intervento per fistola gastro-digiunocolica Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia) Interventi di amputazione del retto-ano Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale Drenaggio di ascesso epatico Interventi per echinococcosi epatica Resezioni epatiche Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica Interventi per neoplasie pancreatiche UROLOGIA Nefroureterectomia radicale Surrenalectomia Interventi di cistectomia totale Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia Cistoprostatovescicolectomia Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare 19

21 GINECOLOGIA Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Interventi per costola cervicale Interventi di stabilizzazione vertebrale Interventi di resezione di corpi vertebrali Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei Interventi di protesizzazione di spalla o gomito CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in garanzia solo in caso di neonati assicurati dal momento della nascita) Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite Correzione chirurgica di megauretere congenito Correzione chirurgica di megacolon congenito TRAPIANTI DI ORGANO Tutti 20