POPULATION-BASED STUDIES OF PATIENTS WITH VERTEBRAL FRACTURES

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1 POPULATION-BASED STUDIES OF PATIENTS WITH VERTEBRAL FRACTURES 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Fractures identified on radiographs (100%) Reported back pain (50%) Clinically diagnosed fractures (33%) Hospitalized (8%) 30% 20% 10% Required long-term nursing care (2%) 0% Ross, 1997

2 Obiettività STATURA PESO CUTE SCLERE ORGANI IPOCONDRIACI DOLORE DEFORMITA OSTEO-ARTICOLARI RICERCA DI SEGNI DA RIFERIRE A MALATTIE SISTEMICHE

3 Farmaci da considerare nella valutazione anamnestica Corticosteroidi (anche per via inalatoria) Diuretici dell ansa Diuretici tiazidici Ormoni tiroidei Eparina Anticonvulsivanti Anticoagulanti orali Immunosoppressori (oltre i corticosteroidi) Soppressori del GnRH Lassativi

4 Osteoporosi patologie e farmaci quali fattori di rischio patologie anoressia nervosa malattie reumatiche (artrite reumatoide, LES, spondiloartrite sieronegativa) malassorbimento (celiachia, GEA, epatopatie croniche) Ipertiroidismo iperparatiroidismo sindrome di Cushing trapianti d organo farmaci cortisone antitumorali (inibitori aromatasi, agonisti GnRH) l-tiroxina antiretrovirali anticoagulanti orali diuretici dell ansa (furosemide) methotrexate (Linee Guida SIOMMMS 2009)

5 IL PERCORSO DIAGNOSTICO La diagnosi di OP è un atto complesso che comprende: I Valutazione clinica II Misurazione della BMD III Esecuzione di tests di laboratorio IV Esecuzione di es. radiologici tradizionali

6 DIAGNOSI STRUMENTALE La DEXA è la tecnica golden standard per la valutazione della BMD

7 Diagnosi strumentale Densitometria ossea (D.E.X.A. o a ultrasuoni) Esame strumentale che attraverso la valutazione quantitativa della massa ossea ci permette di fare diagnosi di Osteopenia o di Osteoporosi. Accordo nel distinguere la SOGLIA DIAGNOSTICA DENSITOMETRICA dalla SOGLIA TERAPEUTICA La QUS E ANCORA CONSIDERATA MENO AFFIDABILE DELLA DEXA

8 Densitometria ossea quando farla? In soggetti sani cioè non affetti da patologie osteopenizzanti e non facenti uso di farmaci osteopenizzzanti, l età più favorevole è quella che si colloca alcuni anni dopo l inizio della menopausa, per individuare quei casi a rapida insorgenza e per seguirne megliola sua evoluzione. Nei soggetti con patologie osteopenizzanti, o facenti uso di farmaci osteopenizzanti l esame densitometrico va fatto ad ogni età, contestualmente al riconoscimento della patologia o all uso di farmaci osteopenizzanti.

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11 INTERPRETAZIONE DEI VALORI DEXA LA DEXA FORNISCE UN VALORE DI DENSITÀ MINERALE OSSEA (BMD), PARI AL RAPPORTO TRA CONTENUTO MINERALE OSSEO (BMC) IN grammi E AREA DELL OSSO (BA) IN cm² T SCORE: VALORE MISURATO NEL PAZIENTE CONFRONTATO CON IL VALORE DI RIFERIMENTO (POPOLAZIONE GIOVANE ADULTA) IL T-SCORE SI MISURA IN DEVIAZIONI STANDARD RISPETTO AL PICCO DI MASSA OSSEA NORMALE

12 CRITERI OMS PER LA DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI IN BASE ALLA BMD T-SCORE : da +1 a 1 DS: NORMALE T-SCORE: da -1 a 2.5: OSTEOPENIA T-SCORE 2.5 O PEGGIORE: OSTEOPOROSI

13 Osteoporosi diagnostica strumentale esami strumentali: densitometria ossea (MOC) significato di T-score maggiore -1 D.S. (-10%) = normale compreso -1 e -2,5 D.S. (-10% e -25%) = osteopenia inferiore - 2,5 D.S. (-25%) = osteoporosi inferiore -2,5 D.S. + Fx da fragilità = osteoporosi severa Kanis JA et al, J Bone Miner Res,1994

14 Osteoporosi severa Il soggetto ha una osteoporosi severa (o conclamata) se oltre ad un T score < di ha avuto anche una o più fratture da fragilità

15 Diagnosi differenziale di bassa massa ossea 1. Osteoporosi primaria secondaria 2. Osteomalacia 3. Osteogenisi imperfetta 4. Malattie del midollo osseo (es, mieloma, mastocitosi)

16 Donne in premenopausa e maschi BMD Z SCORE < - (1.5 / 2) Z SCORE: VALORE MISURATO NEL PAZIENTE CONFRONTATO CON IL VALORE DELLA POPOLAZIONE DI PARI SESSO E ETA ) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI PER OSTEOPATIA DI N.D.N.

17 Quando sospettare la secondarieta dell osteoporosi Quando si presenta in forma inattesa, ad esempio per il sesso o l età del paziente o in una forma particolarmente aggressiva, è possibile che ci si trovi di fronte ad una forma secondaria Sesso maschile Giovane eta Osteoporosi di gavita inattesa Osteoporosi rapidamente ingravescente Fratture da fragilita ricorrenti o in sede atipica

18 OSTEOPOROSI SECONDARIE L OSTEOPOROSI SECONDARIA E UN QUADRO DI FRAGILITA OSSEA CHE SI ACCOMPAGNA A MALATTIE SISTEMICHE, ENDOCRINE O AD USO PROTRATTO DI FARMACI

19 Osteoporosi secondaria : prevalenza Donne in età fertile : 50 % circa dei casi di osteoporosi Donne in post-menopausa : % Uomini : % ( JAMA, 285, 785, 2001 )

20 Osteoporosi: classificazione Osteoporosi Primarie o Primitive: originano primitivamente nello scheletro Idiopatica giovanile I TIPO: Post-menopausale -donne -primi anni dopo la menop. -Fratture frequenti: polso e femore II TIPO: Senile -uomini e donne -6-7 decennio di vita -fratture frequenti: vertebre e femore Osteoporosi Secondarie: a malattie e/o fattori patogenetici noti originano da altri organi o apparati - da Terapia corticosteroidea protratta - da Ipercorticosurrenalismo - da insufficenza gonadica - da ipertiroidismo - da acromegalia - da iperparatiroidismo - da diabete - da malassorbimanto

21 Osteoporosi secondarie: originano da altri organi e apparati Malattie endocrine Ipogonadismo Ipercortisolismo Iperparatiroidismo Ipertiroidismo Iperprolattinemia Diabete mellito tipo I Acromegalia Deficit GH Malattie ematologiche Malattie mielo e linfoproliferative Mieloma multiplo Mastocitosi sistemica talassemia Malattie apparato gastro-enterico Malattie croniche epatiche Morbo celiaco Malattie infiammatorie croniche gastrointestinali Gastrectomia Intolleranza al lattosio Malassorbimento intestinale Insufficienza pancreatica Malattie reumatiche Artrite reumatoide LES Spondilite anchilosante Artrite psoriatica sclerodermia Malattie renali Ipercalciuria idiopatica renale Acidosi tubulare renale Insufficienza renale cronica Altre condizioni B.P.C.O. Anoressia nervosa Emocromatosi Fibrosi cistica Malattie metaboliche del collagene (osteogenesi imperfecta, omocisteinuria, Ehlers-Danlos, Marfan, ecc) Trapianto Fumo Abuso di alcool Tossicodipendenza Farmaci (oltre ai cortisonici): ciclosporina, diuretici dell ansa, ormoni tiroidei a dosi soppressive in postemenopausa, anticoagulanti, chemioterapici, anticonvulsivanti, antignrh) Immobilizzazione prolungata Grave disabilità

22 IL PERCORSO DIAGNOSTICO La diagnosi di OP è un atto complesso che comprende: I Valutazione clinica II Misurazione della BMD III Esecuzione di tests di laboratorio IV Esecuzione di es. radiologici tradizionali

23 Osteoporosi diagnostica di laboratorio esami di laboratorio di primo livello ESAME EMOCROMO CREATININEMIA PROTIDOGRAMMA VES CALCEMIA FOSFOREMIA ALP CALCIURIA 24h SIGNIFICATO CLINICO malattie ematologiche malassorbimento funzionalità renale quantità di albumina gammopatie monoclonali patologie varie (aspecifico) alterazioni metabolismo minerale se alterata = grave compromissione meccanismi omeostatici del calcio alterazioni metabolismo minerale se alterata = compromissione metabolismo della vitamina D o della funzionalità renale osteopatie ad attività osteogenetica osteomalacia, iperparatiroidismo primario, morbo di Paget, osteopatie neoplastiche assorbimento intestinale netto di calcio (Linee Guida SIOMMMS 2009)

24 Osteoporosi diagnostica di laboratorio esami di laboratorio di secondo livello ESAME PTH 25(OH)D3 BGP, BALP, PINP markers di osteoformazione CTX, NTX, DPD markers di riassorbimento osseo TSH CORTISOLURIA 24h PRL e TESTOSTERONE Ab. ANTITRANSGLUTAMINASI MARKERS NEOPLASTICI** SIGNIFICATO CLINICO sindromi ipercalcemiche e ipocalcemiche aumentato in iperparatiroidismo primario, deficit vitamina D e terapia con farmaci antiriassorbitivi malassorbimento intestinale esprime lo stato vitaminico D osteopatie a elevato turnover osteopatie a elevato turnover Ipertiroidismo (valori soppressi) ipercorticismo (valori aumentati) ipogonadismo celiachia disostosi litiche, addensanti o miste ** CEA, - CA CA CA PSA - TG - Bence Jones (Linee Guida SIOMMMS 2009)

25 IL PERCORSO DIAGNOSTICO La diagnosi di OP è un atto complesso che comprende: I Valutazione clinica II Misurazione della BMD III Esecuzione di tests di laboratorio IV Esecuzione di es. radiologici tradizionali

26 Valutazione strumentale di primo livello In tutti i pazienti che lamentano sintomatologia a carico della colonna andrà eseguito un esame radiologico del RACHIDE DORSO-LOMBARE. Il rilievo di una deformità vertebrale andrà valutato al fine di differenziare una frattura osteoporotica da altre malattie che comportano deformità vertebrali

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28 Procedure Diagnostiche Radiologiche RADIOLOGIA TRADIZIONALE TIPI DI FRATTURE Localizzazione della sede Definizione del tipo di frattura Definizione della gravita Cuneiforme Concava Biconcava Crollo

29 Osteoporosi diagnostica strumentale esami strumentali: morfometria (RX rachide dorso-lombare in L.L.) ISQ definizione Deformità 0 0, vertebra normale vertebra borderline riduzione 20-25% di una delle altezze riduzione 25-40% di una delle altezze riduzione > 40% di una delle altezze assente incerta lieve moderata severa lsq = indice semiquantitativo di Genant SDI = Spinal Deformity Index (= somma ISQ da D4 a L4) Deformità % = [hp ha(m)/hp] x 100 Genant JBMR 1993

30 Osteoporosi severa diagnostica strumentale esami strumentali: RX e RM fratture vertebrali (A. Nardi Immagini ricavate da Archivio Personale)

31 Osteoporosi severa diagnostica strumentale esami strumentali: RX collo omero, RX polso e RX collo femore (A. Nardi Immagini ricavate da Archivio Personale)

32 Osteoporosi diagnostica strumentale esami strumentali ESAME MOC RX TC RM INFORMAZIONE densità minerale ossea (BMD) osteoporosi frattura valutazione morfometrica (entità e numero delle deformità vertebrali) dolore osseo con RX negativa completamento informazioni RX (osteolisi, frammenti ossei nel canale midollare in caso di VCFs) fratture occulte D.D. tra VCFs recenti (edema midollare in T2 e STIR) e non recenti studio aree scheletriche di ipercaptazione scintigrafica SCINTI zone di rimaneggiamento (morbo di Paget, pseudofratture, fratture occulte, osteiti, metastasi, tumori ossei primitivi) datare fratture rilevate radiologicamente (l ipercaptazione si attenua progressivamente negativizzandosi dopo 18 mesi dalla frattura)

33 Osteoporosi diagnostica strumentale esami strumentali ESAME MOC RX TC RM INFORMAZIONE densità minerale ossea (BMD) osteoporosi frattura valutazione morfometrica (entità e numero delle deformità vertebrali) dolore osseo con RX negativa completamento informazioni RX (osteolisi, frammenti ossei nel canale midollare in caso di VCFs) fratture occulte D.D. tra VCFs recenti (edema midollare in T2 e STIR) e non recenti studio aree scheletriche di ipercaptazione scintigrafica SCINTI zone di rimaneggiamento (morbo di Paget, pseudofratture, fratture occulte, osteiti, metastasi, tumori ossei primitivi) datare fratture rilevate radiologicamente (l ipercaptazione si attenua progressivamente negativizzandosi dopo 18 mesi dalla frattura)

34 Valutazione del rischio di frattura

35 Osteoporosi fattori di rischio per frattura modificabili e non modificabili basso peso corporeo (BMI < 19) terapia steroidea (>5mg/die di prednisone o equivalenti superiore a 3 mesi) patologie associate a osteoporosi artrite reumatoide malassorbimento iperparatiroidismo primario immobilizzazione prolungata fattori comportamentali ridotto apporto alimentare di calcio sedentarietà deficit di vitamina D tabagismo eccessivo consumo di alcool bassa BMD età > 75 anni sesso non modificabili pregresse fratture da fragilità calo staturale e ipercifosi dorsale anamnesi familiare positiva per fratture da fragilità evidenza radiografica di osteopenia e/o deformità vertebrali deficit estrogenico (amenorrea, menopausa < 45 anni fisiologica o chirurgica) Rossini M et al.

36 (U. Tarantino, G. Resmini et al, La gestione delle fratture da fragilità ossea, SIOT 2011) Osteoporosi fattori di rischio per caduta Individuali Deterioramento delle capacita funzionali Storia di precedenti cadute Alterazioni della deambulazione, dell equilibrio e della forza muscolare Deterioramento cognitivo e deficit della funzione visiva Malattie croniche neurologiche, articolari, cardiovascolari Urgenza minzionale Farmaci agenti sul SNC, antiipertensivi, alcool Ambientali Superfici scivolose Ostacoli (scale, gradini, mobili, tappeti, cavi elettrici) Illuminazione eccessiva o insufficiente Bagno senza appoggi Calzature troppo larghe, con suole lisce e tacchi alti Animali domestici Interruttori poco accessibili Letti, Sedili troppo alti/bassi Sedie poco stabili e prive di braccioli

37 Intervention thresholds according to ten-year absolute fracture risk WHO ha approvato un programma per identifuicare e validare i fattori i rischio da utilizzare nella valutazione del rischio di frattura ed ha elaborato un algoritmo denominato FRAX fracture absolute risk 10% 20% 30% 40% Age 50% 40

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