OSTEOPOROSI OPUSCOLO DIVULGATIVO

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1 OSTEOPOROSI OPUSCOLO DIVULGATIVO G. Borretta, D.Bosco, R. Cesareo, V. Fiore, G. Mancini, L. Mallardo, S. Mariani, G. Monti, A. Palermo, G. Reda, R. Tozzi, M. Zini

2 INTRODUZIONE Questo opuscolo divulgativo è indirizzato ai pazienti affetti da osteoporosi e a tutti coloro che vogliano per la prima volta avvicinarsi alla conoscenza di questa patologia. Questa malattia, che decorre spesso silenziosa per anni ed è causa di elevata morbilità e mortalità, va combattuta fornendo al paziente il maggior numero di informazioni finalizzate ad una sua corretta prevenzione e attraverso un inquadramento diagnostico precoce. Non è compito dell opuscolo trattare dei diversi farmaci attualmente in uso. Per questo si rimanda al confronto con il proprio medico di fiducia esperto nella conoscenza delle patologie osteometaboliche

3 Cosa è l osteoporosi? L osteoporosi è una malattia dello scheletro caratterizzata da alterazioni qualitative e quantitative della massa ossea che predispongono l osso stesso ad un aumentato rischio di fratture. Questa malattia interessa soprattutto le ossa sottoposte a maggior carico cioè le vertebre, il femore, le ossa del polso e le coste. Sono considerate primitive le forme di osteoporosi che compaiono dopo la menopausa e con l avanzare della età, secondarie quelle determinate da un ampio numero di patologie e farmaci. L osteoporosi è una malattia di rilevanza sociale. La sua incidenza aumenta con l età ed interessa la maggior parte della popolazione oltre l ottava decade di vita. Le fratture osteoporotiche rappresentano una delle maggiori cause di mortalità tra gli anziani. Come si manifesta l osteoporosi? L osteoporosi è una malattia insidiosa perchè decorre per lungo tempo senza che ci siano segni clinici o sintomi rilevanti. Tra le manifestazioni cliniche più importanti ricordiamo: - dolore osseo acuto che può essere la spia di una frattura ossea (soprattutto vertebrale); - dolore cronico persistente che tende a peggiorare con la stazione eretta prolungata o con l attività fisica; - riduzione della statura (quando superiore ai 4 cm è indice di osteoporosi di grado severo); - modificazioni della postura e atteggiamento cifotico della colonna.

4 Quali sono i fattori di rischio per l osteoporosi? Il 30% del rischio di osteoporosi è rappresentato da fattori genetici, il rimanente 70% è riconducibile a fattori ambientali sui quali si può intervenire tramite opera di prevenzione e informazione. Tra i più importanti fattori di rischio ricordiamo: - Età - Sesso femminile - Menopausa precoce - Inadeguata assunzione di calcio e vitamina D - Familiarità per fratture osteoporotiche - Immobilizzazione prolungata a letto - Malattia della tiroide o delle paratiroidi - Insufficienza renale - Malassorbimento - Magrezza (BMI<19) - Fumo - Abuso di alcool - Farmaci (soprattutto cortisone) Osteoporosi secondaria L Osteoporosi secondaria va sempre distinta da quella postmenopausale o senile. Le cause di osteoporosi secondaria più comuni sono: - Endocrine (ipogonadismo, ipertiroidismo, ipercortisolismo, iperparatiroidismo, diabete mellito) - Nutrizionali (malattia celiaca, carenza di vitamina D, sindromi da malassorbimento) - Farmaci (cortisone, ormoni tiroidei, eparina, antiepilettici, GnRH agonisti, diuretici dell ansa, ciclosporina, inibitori dell aromatasi, chemioterapici)

5 - Malattie renali - Altre (artrite reumatoide e altre patologie reumatiche, trapianti d organo, mieloma, anoressia) Diagnosi differenziale L esclusione di forme secondarie può essere fatta con pochi esami di primo livello (emocromo, Ves, protidemia frazionata, calcio, fosforo, fosfatasi alcalina totale, creatinina, calciuria nelle 24 h). Le forme di osteoporosi secondaria comportano percorsi diagnostici specifici (esami di II livello: calcio ionizzato, TSH, PTH, 25OHvit D, cortisolo libero urinario, testosterone, immunofissazione sierica e/o urinaria, Ab Transglutaminasi, esami specifici per patologie associate). Almeno nei soggetti anziani, visto l'alto tasso di carenza di vitamina D, il dosaggio della vitamina D andrebbe inserito tra gli esami di primo livello. Come si fa la diagnosi di osteoporosi? Oltre all esame clinico e agli esami di laboratorio il miglior modo di identificare i pazienti a rischio elevato di osteoporosi è la valutazione qualitativa e quantitativa della densità ossea tramite i seguenti esami strumentali: - Densitometria ossea (DEXA): è a tutt oggi l esame di riferimento per la diagnosi di osteoporosi, in quanto in grado di quantificare la riduzione della massa ossea e valutare nel tempo l efficacia del trattamento. Il parametro di elezione per la diagnosi di osteoporosi secondo i criteri OMS è una Bone Mineral Density (BMD) del collo femorale con valore Tscore < misurata con tecnica DEXA. L esame è rapido, indolore e comporta una irrilevante esposizione radiante. La DEXA va eseguita in tutte le donne dopo i 65 anni di età ma va anticipata nelle donne di età inferiore o nei maschi in

6 presenza di fattori di rischio. L esame è eseguito a livello della colonna lombare e del femore ed in casi particolari a livello dell avambraccio. La sua ripetizione è raramente giustificata ad intervalli inferiori ai 2 anni. Densitometri di ultima generazione sono anche in grado di rilevare parametri dell'osso di tipo qualitativo finalizzati alla valutazione della microarchitettura dell'osso e che pertanto forniscono dati aggiuntivi alla valutazione del rischio di frattura del paziente. - Ultrasonografia ossea (QUS): fornisce parametri che sono indici indiretti di massa e integrità strutturale dell osso, misurati a livello del calcagno e delle falangi. Il suo utilizzo è complementare alla densitometria ossea (DEXA); - Rx colonna vertebrale: permette lo studio morfometrico delle vertebre. Tale esame, inutile per porre diagnosi di osteoporosi, è fondamentale quando abbiamo il sospetto che il paziente possa avere una frattura vertebrale. Il tratto della colonna vertebrale che deve essere valutato è quello dorso lombo sacrale. Riduzione di una delle altezze del corpo vertebrale in percentuale 20-25%: frattura lieve 25-40%: frattura moderata Superiore 40%: frattura severa

7 Come si previene l osteoporosi? La prevenzione è possibile e si effettua correggendo i fattori di rischio: - Astensione dal fumo e dall alcool; - Attività fisica continuativa, al fine di prevenire il rischio di cadute e fratture (camminare per più di 30 min al giorno oppure attività fisica personalizzata, tesa al rinforzo muscolare e alla rieducazione all equilibrio e alla deambulazione); - Adeguato apporto di calcio Il fabbisogno di calcio quotidiano varia a seconda delle varie età della vita come si vede nella tabella 1 Tabella 1 FABBISOGNO CALCIO mg/die 1-5 anni 800 mg/die 6-10 anni mg/die anni mg/die anni 1000 mg/die Gravidanza e allattamento mg/die - Donne postmenopausa in trattamento 1000 mg/die - Uomini di anni Donne postmenopausa senza trattamento 1500 mg/die estrogenico - Uomini di età superiore ai 65 anni

8 Contenuto medio di calcio in alcuni alimenti ALIMENTO Calcio (mg) per 100g di alimento Formaggi a lunga stagionatura (grana, emmenthal) Formaggi a media stagionatura (taleggio, fontina, provolone) Formaggi freschi (ricotta, mozzarella, robiola) Pesce azzurro 350 Rucola o rughetta 300 Mandorle, noci, nocciole Cavoli, rape, verze 250 Fagioli 250 Gamberetti 120 Latte e yogurth intero e magro Adeguato apporto di vitamina D (indispensabile all assorbimento del calcio) La vitamina D è prodotta dal nostro organismo dopo sufficiente esposizione alla luce solare (almeno mezz ora ogni giorno) ed è assunta in minor misura con gli alimenti. Contenuto di Vitamina D negli alimenti ALIMENTO Ui di vitamina D per porzione Olio di fegato di merluzzo, 1 cucchiaio 1360 Salmone grigliato,100 gr 360 Sgombro grigliato,100 gr 345 Sardine inscatola 50 g 250 Tonno in olio 85 g 200 Uova 1 (tuorlo) 20 Formaggio svizzero 30g 12

9 Qualora l apporto di calcio e vitamina D sia insufficiente è necessaria una supplementazione farmacologica. Le dosi di calcio vanno commisurate al grado di carenza alimentare ed in genere oscillano tra i mg al giorno. È sempre utile una supplementazione con UI /die di vitamina D Un adeguato apporto di calcio e vitamina D rappresenta la premessa per qualsiasi trattamento farmacologico specifico. La carenza di calcio e vitamina D è la causa più comune di mancata risposta alla terapia farmacologica dell osteoporosi. QUALE ATTIVITA FISICA? Nelle persone anziane la forza muscolare si riduce dal 2 al 4 % ogni anno, a partire dalla sesta decade. Questo è dovuto alla riduzione sia della massa muscolare che delle dimensioni e del numero di fibre e di cellule nervose nel midollo spinale. Dopo gli 80 anni la riduzione della forza muscolare è inoltre associata ad un graduale aumento delle limitazioni funzionali e della frequenza di cadute. L'attività fisica, migliorando la forza muscolare, è efficace nella prevenzione dell'osteoporosi e delle cadute. Negli anziani un'attività fisica ad elevato impatto come la corsa o i salti è controindicata perché può provocare dolore articolare, fratture da stress e danni della cartilagine articolare. E consigliabile quindi praticare attività con basso o moderato impatto di carico come il cammino e gli esercizi di resistenza (sollevare e abbassare un carico leggero per più ripetizioni). Le continue contrazioni muscolari e le sollecitazioni dei tendini stimolano l aumento della densità dell osso. Negli anziani anche un attività moderata, come una passeggiata, viene attualmente considerata valida nella prevenzione dell osteoporosi e delle fratture. Camminare per più di 30 minuti al dì svolge un azione positiva aumentando la destrezza e riducendo il rischio di cadute.

10 E opportuno sottolineare che, con caratteristiche ed obiettivi diversi, l attività fisica è indispensabile in ogni età al fine di prevenire l insorgenza dell osteoporosi. Attività fisica adattata alla età: - Nei bambini ed in età giovanile, dove è necessario il raggiungimento del massimo picco di massa ossea, è consigliabile un attività sportiva regolare, preferibilmente in carico e con un impatto importante (calcio, basket, atletica leggera, pallavolo ) - Nella prima età post-menopausale e nelle donne in premenopausa si devono creare i presupposti per un mantenimento o una minore riduzione possibile della massa ossea, incoraggiando una regolare attività fisica, personalizzando la tipologia degli esercizi. - Nelle persone anziane l'attività fisica ha come obiettivi la prevenzione delle cadute, il miglioramento dell agilità, dell equilibrio e della coordinazione. A volte l anziano può trovare beneficio da attività collettive come la danza che, oltre a migliorare la forza muscolare e la capacità aerobica, può svolgere un ruolo determinante nel migliorare l equilibrio e la coordinazione prevenendo le cadute, costituendo anche un alternativa per quei soggetti non adatti a praticare esercizi di rinforzo muscolare. Terapia Farmacologica A tutt oggi sono in commercio numerosi farmaci in grado di arrestare l evoluzione della malattia e di ridurre, in particolare, il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di femore. Esula tuttavia dallo scopo di questo opuscolo la descrizione di tali farmaci e per essi si rimanda ad un confronto con lo specialista di fiducia esperto in patologie osteometaboliche. Conclusioni: L approccio moderno al paziente con osteoporosi, accanto alla valutazione dei valori densitometrici, pone particolare attenzione alla valutazione dei fattori di rischio. Il peso di tali fattori, valutato

11 singolarmente e/o in associazione, può aumentare considerevolmente il rischio fratturativo a 10 anni e rendere giustificabile una terapia farmacologica prescindendo, in alcuni casi, dalla valutazione densitometrica.

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13 AUTORI G. Borretta, Endocrinologo, Ospedale S. Croce e Carle, Cuneo G. Beretta Anguissola, Endocrinologo, Campus Biomedico Roma D. Bosco, Endocrinologo, Ospedale S. Giovanni Roma R. Cesareo, Endocrinologo, Ospedale S.M.Goretti Latina V. Fiore, Endocrinologo, Ospedale civile di Tivoli G. Mancini, Endocrinologo, Ospedale civile di Palestrina L. Mallardo, Endocrinologo, Ospedale S. Pertini Roma S. Mariani, Endocrinologo, Ospedale S.Spirito Roma G. Monti, Endocrinologo, Ospedale Sant Andrea Roma A. Palermo, Endocrinologo, Campus Biomedico Roma G. Reda, Endocrinologo, Ospedale S. Pertini Roma R. Tozzi, Fisiatra, Ospedale S.M.Goretti Latina S Vottari, Endocrinologo, Ospedale Sant Andrea Roma M. Zini, Endocrinologo, Arcispedale Reggio Emilia