Novitàin tema di IVU, enuresi e disturbi minzionali. Roberto Del Gado

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1 Novitàin tema di IVU, enuresi e disturbi minzionali Roberto Del Gado

2 INCONTINENZA CONTINUA - Malformazioni congenite (Spina bifida, uretere ectopico, ecc.) - Danno iatrogeno sfintere uretrale INTERMITTENTE INCONTINENZA DIURNA ENURESI

3 INCONTINENZA ORGANICA MALFORMAZIONI VIE URINARIE (valvole uretra posteriore, epispadia, estrofia vescicale, ecc.) MALFORMAZIONI COLONNA VERTEBRALE O MIDOLLO (spina bifida, agenesia sacrale, ecc.) TRAUMI MIDOLLARI

4 Il Il termine disturbi minzionali è diventato relativamente NON SPECIFICO essendo spesso utilizzato per per caratterizzare un un QUALSIASI BAMBINO con sintomi minzionali o incontinenza urinaria. condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile: ridurre confusione rendere confrontabili i dati SCOPO: Aggiornare la terminologia nell ambito dell urologia pediatrica RISULTATI E CONCLUSIONI: Nuove definizioni e una terminologia standardizzata sono stati identificati, considerando sia i cambiamenti nell ambito dell urologia degli adulti sia le nuove ricerche.

5 AUMENTATA FREQUENZA MINZIONALE VESCICA IPERATTIVA (URGENZA) MANOVRE SOSTEGNO PIANO PERINEALE INCONTINENZA DA URGENZA GOCCIOLIO POST-MINZIONALE MINZIONE DIFFERITA DIMINUITA FREQUENZA MINZIONALE VESCICA IPOATTIVA (PIGRA) MINZIONE FORZATA MITTO ESITANTE MITTO DEBOLE MITTO INTERMITTENTE SENSAZIONE SVUOTAMENTO INCOMPLETO > 8 minzioni/die condizione che riguarda pazienti che soffrono di urgenza. Sostituisce termine instabilità vescicale manovre attivate per rimandare la minzione o contrastare l urgenza l (saltelli su punta dei piedi, incrocio forzato gambe, accovacciamento spesso con calcagno premuto su perineo) incontinenza in pazienti che avvertono urgenza. E E sinonimo di incontinenza nei bambini con vescica iperattiva perdita involontaria di gocce di urina dopo che la minzione è terminata. Ll incontinenza da reflusso vaginale si presenta analogamente (>5aa.) incontinenza in presenza di abituali manovre di sostegno piano perinenale < 3 minzioni/die riguarda pazienti con bassa frequenza minzionale.necessit.necessità di usare il torchio addominale per svuotare la vescica. Sostituisce il termine vescica pigra minzione iniziata o mantenuta utilizzando torchio addominale difficoltà ad iniziare minzione o lunga attesa prima di iniziare minzione (>5aa.) mitto emesso con poca forza mitto emesso a scatti subentranti sintomo non rilevante prima dell adolescenza

6 INCONTINENZA CONTINUA perdita continua di urina in maniera consistente. Indica una malformazione o danno iatrogeno INCONTINENZA INTERMITTENTE perdita di urina in episodi tra di loro distinti durante il giorno, la notte o in entrambe INCONTINENZA NOTTURNA sinonimo di enuresi ENURESI MONOSINTOMATICA enuresi presente in un bambino che non presenta nessun altro sintomo di disfunzione vescicale ENURESI NON- MONOSINTOMATICA enuresi in un bambino che presenta anche sintomi di disfunzione vescicale come incontinenza urinaria diurna, urgenza, manovre di sostegno del piano perineale ENURESI PRIMARIA ENURESI SECONDARIA NICTURIA enuresi in un bambino che non è mai stato asciutto per almeno di 6 mesi enuresi in un bambino è stato precedentemente asciutto per almeno 6 mesi risveglio notturno per urinare (>5aa.)

7 CARTA FREQUENZA- VOLUME strumento raccolta dati su funzione vescica compilato dai genitori o dal bambino. Non include tutti i dati richiesti dal diario minzionale DIARIO MINZIONALE strumento di raccolta dati compilato dalla famiglia o dal bambino. Usato per valutare la funzione vescicale. Dati minimi richiesti: volumi vuotati frequenza minzioni introito di liquidi nicturia episodi di incontinenza ed enuresi VOLUME VUOTATO volume diurno emesso durante la minzione documentato nel diario minzionale.. Sostituisce termine capacità vescicale MASSIMO VOLUME VUOTATO CAPACITA VESCICALE ATTESA POLIURIA POLIURIA NOTTURNA maggiore volume emesso con la minzione desumibile dal diario minzionale.. Sostituisce il termine capacità funzionale vescicale massimo volume vuotato correlato all et età calcolato [30+(età x 30)] ml. Max 12 aa = 390 ml; <65% inadeguato; >150% eccessivo emissione > 2 L di urina per m 2 superficie corporea/ 24h volume urine notturne > 130% capacità vescicale attesa per l etl età. RESIDUO URINARIO > a ml indica svuotamento vescicale incompleto

8 STIPSI ritardo o difficoltà nella defecazione presente per 2 o più settimane e sufficiente a causare disagio al paziente Soc. Nord Am. Gastr. Nutr. Ped. oltre alla bassa frequenza devono coesistere segni e sintomi aggiuntivi come: defecazione dolorosa masse addominali palpabili presenza di fecalomi durante l esplorazione l rettale dolore addominale reperti patognomici ecografici come diametro rettale aumentato e una impronta retrovescicale. ENCOPRESI passaggio di feci in un luogo inappropriato sia volontariamente che involontariamente in un bambino > 4 anni, dopo che ogni tipo di causa organica sia stata esclusa. La frequenza deve essere di almeno 1 volta al mese per una durata di 6 mesi (ICD-10) o di 3 mesi (DMS-IV).

9 ANAMNESI Prematurità e patologie perinatali Sviluppo neuropsichico Età prima richiesta controllo minzionale Notizie sull alvo Frequenza minzionale Urgenza minzionale Manovre di controllo

10 ANAMNESI Corretta raccolta è pigro! aspetta sempre l ultimo momento per andare in bagno 40 % di genitori e bambini intervistati separatamente, confermano le dichiarazioni 60 % no : rischio di errore classificativo

11 INCONTINENZA FUNZIONALE INFEZIONI URINARIE VESCICA IPERATTIVA MINZIONE DISFUNZIONALE VESCICA IPOATTIVA ( pigra( pigra ) ENURESI

12 INFEZIONI URINARIE CISTITI Pollachiuria,, incontinenza lieve-moderata, disuria, dolore sovrapubico Frequenti soprattutto nelle bambine Le cistiti ricorrenti possono mimare una vescica iperattiva

13 VESCICA IPERATTIVA URGENZA desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile di andare a urinare URGE-INCONTINENZA perdita involontaria di urina (poche gocce/intera minzione) preceduta da urgenza NECESSARI PER LA DIAGNOSI

14 INFEZIONI URINARIE CISTITI Pollachiuria,, incontinenza lieve-moderata, disuria, dolore sovrapubico Frequenti soprattutto nelle bambine Le cistiti ricorrenti possono mimare una vescica iperattiva

15 VESCICA IPERATTIVA URGENZA desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile di andare a urinare URGE-INCONTINENZA perdita involontaria di urina (poche gocce/intera minzione) preceduta da urgenza NECESSARI PER LA DIAGNOSI

16 MINZIONE DISFUNZIONALE Ridotta frequenza minzionale I muscoli perineali e lo sfintere uretrale esterno si contraggono per rimandare la minzione A lungo andare diventano incapaci di rilassarsi completamente durante la minzione

17 X LAZY BLADDER VESCICA IPOATTIVA minzioni rare (< 4 /die/ die) difficoltà a iniziare la minzione con necessità di attivare i muscoli addominali ( si( preme, si sforza ) mitto debole e interrotto capacità vescicale aumentata per l etl età incontinenza da sovradistensione (overflow( overflow)

18 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Ecografia renale e vescicale (residuo post-minzionale > 20%) Uroflussometria (pattern flusso staccato, interrotto,, picco flusso debole, tempo svuotamento allungato) Cistomanometria + EMG (attivazione dello sfintere interno e del pavimento pelvico durante la minzione)

19 Incoordinazione detruso-sfinterica sfinterica (ostacolo funzionale alla minzione) Valutazione diagnostica e gestione più impegnative centro specialistico

20 Una vescica iperattiva,, non trattata o non adeguatamente trattata, può evolvere in una vescica ipoattiva (più pericolosa anche per la funzione renale)

21 TRATTAMENTO Rieducazione minzionale - minzioni ogni due ore - correzione della stipsi Alfa-litici litici Biofeedback - riabilitazione del pavimento pelvico - agisce solo sullo sfintere esterno Cateterismo intermittente

22 Alfa-litici litici (doxazosina) 0,5-1 1 mg (max( 2) alla sera per minimo 6 mesi fino al miglioramento dello svuotamento (riduzione del residuo post-minzionale all ecografia) rilassano lo sfintere interno inibendo i recettori stimolanti alfa-adrenergici adrenergici rilassano in parte anche lo sfintere esterno agendo sui recettori vasali e tramite l aumento l del flusso ipotensione posturale e vertigini ben tollerati

23 α-antagionisti E DOSAGGIO NEI BAMBINI Husman Da. Curr Opin Urol 2006; 16: TAMSULOSINA <12yrs: 0,2 mgr >12yrs: 0,4 mgr DOXAZOSINA 0,5 4 mgr/day TERAZOSIN A 0,5 5 mgr/day SINDROME DI HINMAN Bogaert G, et et al. Int Braz J Urol 2004; 30: EFFETTI COLLATERALI: ipotensione posturale sincope palpitazioni Durata: > 30 mesi Somministrazione:serale

24 DISTURBI MINZIONALI REFRATTARI NEI BAMBINI PTNS minuti con sessioni settimanali 80% miglioramento dei sintomi vescicali 62.5% mostrava una normalizzazione della capacità vescicale cistometrica De Gennaro M, et et al. J Urol 2004; 171: BOTULINUM-A A toxin U. iniezione transperineale a livello del piano pelvico e/o dello sfintere vescicale esterno. Biofeedback B 15 giorni dopo 14 mesi. Effetto transitorio Radojicic ZI, et et al. J Urol 2006; 176(1); BOTULINUM-A A toxin 100 U. in bambini resistenti alla terapia e con iperattività detrusoriale non-neurogena neurogena (durata media del trattamento meno di 45 mesi). 6 mesi. Risultati a lugo termine nel 70% dei casi dopo 1 iniezione Hoebeke P, P, et et al. J Urol 2006; 176(1):

25 Possibili (e frequenti) associazioni STIPSI- ENCOPRESI (contrazione perineo = contrazione sfintere anale) INFEZIONI URINARIE (incompleto svuotamento vescicale)

26 DYSFUNCTIONAL ELIMINATION DISTURBI MINZIONALI STIPSI-ENCOPRESI IVU

27 ENCOPRESI (ICD-10 e DMS-IV) Passaggio volontario o involontario di feci in luoghi e/o occasioni inappropriate Bambini di età 4 anni 1 volta/ mese negli ultimi 6 mesi (ICD 3 mesi (DMS-IV) Escludere le cause organiche (ICD-10) o

28 ENCOPRESI Può associarsi o meno a STIPSI Può essere Primaria o Secondaria X SOILING!

29 GIGGLE INCONTINENCE Completo svuotamento vescicale durante o immediatamente dopo una risata Colpisce per lo più le bambine La funzione vescicale è normale Normale riflesso minzionale che sfugge al controllo inibitore superiore Di solito sporadica e transitoria

30 RELAZIONI RELAZIONI INTERPERSONALI INTERPERSONALI IMMAGINE CORPOREA LE ENURESI AUTOSTIMA DINAMICHE E RELAZIONI FAMILIARI QUALITA DELLA VITA VITA Mutilazione percorso crescita PROBLEMI PROBLEMI PSICOLOGICI PSICOLOGICI EVERY DAY LIFE

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32 SE AL CONTRARIO SI APPLICA GOOD DOCTORING PRENDENDO QUINDI IN CARICO IL BAMBINO

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48 I GENITORI E L ENURESIL

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56 STUDI EPIDEMIOLOGICI X CAPIRE, ESAMINARE, QUANTIZZARE ED AFFRONTARE IL FENOMENO PROBLEMI : DIFFICILE CONFRONTO FRA STUDI PERCHE : o Area geografica o Definizione e standardizzazione o Carenza metodologie standardizzate o Selezione casistiche o Underreporting

57 ALCUNI DATI DI FATTO o 9.4% (6 aa) 2.3% (11 aa); M/F ~ 2 o Seconda solo all allergia allergia o Guarigione spontanea = 14-15%/ 15%/anno o Adolescenti enuretici = 0.8-3% o Adulti enuretici = 0.5% o Bambini infelici = 35% o Bambini molto infelici = 25%

58 LE DEFINIZIONI Criteri temporali DSM III : una volta al mese negli ultimi tre mesi DSM IV : due volte a settimana negli ultimi tre mesi un impostazione da rivedere infatti porta a non considerare enuretico quel soggetto che, pur avendo episodi notturni più sporadici, può presentare importanti ripercussioni negative sul piano psico- relazionale (P.L. Giorgi) a qualunque livello ha diritto ad essere preso in carico e trattato (ICCS) effetto sorpresa!!- roulette russa minzionale

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61 STANDARDIZATION AND DEFINITIONS IN LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION IN CHILDREN JP NORGAARD, JD van GOOL, K HJALMAS, JC DJURHUUS AND AL HELLSTROM for the International Children Continence Society (ICCS) BRITISH JOURNAL OF UROLOGY (1998), 81, SUPPL 3,

62 CLASSIFICAZIONE DELL ENURESI ENURESI MINZIONE NORMALE IN LUOGO E TEMPO INAPPROPRIATO O SOCIALMENTE INACCETTABILE IL B. CON ENURESI URINA A LETTO MENTRE DORME E GENERALMENTE NON E RISVEGLIATO DAL BAGNATO. QUESTA CONDIZIONE E E GENERALMENTE MONOSINTOMATICA ED HA CHIARO CARATTERE FAMILIARE.

63 QUANTIFICAZIONE DEL FENOMENO ETA > 5 AA FREQUENZA : N DI NOTTI BAGNATE/MESE O SETTIMANA; MOMENTO DELLA NOTTE : PRECOCE (PRIME 2 ORE DI SONNO), TARDIVO (2 ORE PRIMA DEL RISVEGLIO), RANDOM (> 1 EPISODIO IMPREVEDIBILE COME ORARIO) <1/MESE NON PROBLEMA CLINICO. PER TEENAGERS ED ADULTI INACCETTABILE ANCHE 1NOTTE/MESE QUANTITA DEL BAGNATO : NORMALMENTE IL LETTO E INZUPPATO CAPACITA DI RISVEGLIO : MANCANO STUDI APPROPRIATI

64 NON MONOSINTOMATICA

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69 POLIURIA POLIURIA: emissione urina 24 ore > 2 litri per m 2. Dato applicabile ai bambini di qualunque età. Produzione urina durante la notte: esclude ultima minzione serale include prima minzione del mattino. Nei bambini con enuresi le urine emesse nel sonno pesare il panno sottrarre peso del panno asciutto. POLIURIA NOTTURNA: produzione urina > 130% capacità vescicale attesa per l etl età. Una eccessiva produzione di urina è rilevante solo se posta in relazione con la capacità della vescica. Una poliuria notturna non può che esitare in: enuresi nicturia.

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75 Le conoscenze relative al fine equilibrio che favorisce il riassorbimento passivo di NaCl - meccanismo controcorrente - (Kokko, Rector e Stephenson 1972) sono state recentemente integrate dalla scoperta delle Acquaporine.

76 ACQUAPORINE Famiglia di proteine deputate ai movimenti dell acqua di cui si conoscono 5 componenti AQP2 e AQP6 = selettiva espressione a livello renale AQP2 AVP

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78 PROSTAGLANDINE PGE2= riassorbimento Na ed Mg AVP Questo sbilanciamento provocherebbe variazioni nella risposta delle cellule tubulari all AVP Popolazioni con AVP e poliuria notturna

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99 Enuresi: Disturbi del sonno Popolazione Pediatrica normale presenta disturbi del sonno nel 6% Enuresi Monosintomatica presenta disturbi del sonno nel 65% Enuresi Non-monosintomatica presenta disturbi del sonno nel 65% Del Gado R, 2005

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109 OBIETTIVO: condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile tra tutti gli operatori coinvolti nella diagnosi e cura di queste disfunzioni così da ridurre attuale confusione rendere confrontabili dati ricerca. BUONA ANAMNESI BUON DIARIO MINZIONALE sufficienti ad inquadrare il problema senza ricorrere ad indagini complicate o invasive. Nevéus T, el al. J Urol Jul;176(1):

110 ANAMNESI Prematurità e patologie perinatali Sviluppo neuropsichico Età prima richiesta controllo minzionale Notizie sull alvo Frequenza minzionale Urgenza minzionale Manovre di controllo

111 ANAMNESI Corretta raccolta è pigro! aspetta sempre l ultimo momento per andare in bagno 40 % di genitori e bambini intervistati separatamente, confermano le dichiarazioni 60 % no : rischio di errore classificativo

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113 La capacità vescicale attesa va comparata con il massimo volume vuotato riportato nel diario minzionale.. Se è presente un volume residuo questo va sommato. CAPACITÀ VESCICALE ATTESA [30 + (età x 30)] ml valore valido fino ai 12 anni (max( 390 ml). Massimo volume vuotato: inadeguato < 65% eccessivo > 150%

114 Residuo post-minzionale I bambini normali non svuotano completamente la vescica ad ogni minzione ma almeno 1 volta in 4 ore. I bambini più grandi svuotano completamente la loro vescica ad ogni minzione. 0-5 ml: valore limite di residuo minimo non associato a infezioni delle basse vie urinarie 5-20 ml: possibile svuotamento incompleto. Ripetere. > 20 ml: alterato o incompleto svuotamento. Verificare: 1. non siano intercorsi > 5 m tra svuotamento ed esecuzione dell ecografia ecografia 2. non ci sia stato dilazionamento volontario delle minzioni da parte del bambino. In caso ritardo esecuzione ecografia post-minzionale minzionale: : sottrarre 1-22 ml ogni minuto dopo i 5 concessi.

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126 COMPRESSE SUBLINGUALI:1cp=60 µg; 1cp=120 µg DOSE TERAPEUTICA :120: µg

128 Quale terapia scegliere in base alla diagnosi non-monosintomatica? differenziale tra enuresi monosintomatica e ENURESI NON-MONOSINTOMATICA

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136 Quale terapia scegliere in base alla diagnosi non-monosintomatica? differenziale tra enuresi monosintomatica e Successo iniziale NON RESPONDER GUARIGIONE PARZIALE GUARIGIONE GUARIGIONE COMPLETA Successo a lungo termine RECIDIVA SUCCESSO DURATURO SUCCESSO COMPLETO pazienti che a fine terapia continuano a bagnare > 50% notti riduzione da 50 a 89% n notti bagnate riduzione 90% o più episodi notturni registrati prima trattamento riduzione completa episodi enuretici (< 1 episodio/mese) a fine trattamento presenza più di un sintomo arco 1 mese. nessuna recidiva nei sospensione terapia. 6 mesi da nessuna recidiva nei sospensione terapia. 2 anni da Nevéus T, el al. J Urol Jul;176(1):

139 TAKE HOME MESSAGES 1. L enuresi vede sempre coinvolti 2 fattori: poliuria notturna disturbi del sonno Nel 60% dei pazienti e e coinvolto un 3 3 fattore: iperattivita detrusoriale 2. La terapia va: iniziata dopo accurata diagnosi e personalizzata per ogni paziente protratta per almeno 6 mesi monitorata con controllo al 3 3 mese ridotta gradualmente ogni 4 settimane asciutte 3. Nei non-responder dosare il calcio urinario ( ) ( ) 4. L enuresi va trattata perche mina l autostima dei pazienti e aumenta il rischio di incontinenza in età adulta

140 .. Vi abbiamo presentato l HydrURESI