Manifestazioni Cliniche

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2 La Sclerosi Multipla Sclerosi Multipla è una malattia infiammatoria cronica che colpisce il SNC (encefalo e midollo spinale) ed è una delle principali cause di disabilità del giovane adulto.

3 Epidemiologia Esordisce mediamente tra i 20 ed i 40 anni (solo eccezionalmente al di sopra dei 70 e sotto i 12). Interessa prevalentemente giovani donne (rapporto di 3 : 2 con gli uomini). Ogni anno in Italia si hanno 1800 nuove diagnosi.

4 Manifestazioni Cliniche disturbi motori (paresi o plegia di uno o piu arti), sensitivi (ipoestesia, parestesie, disestesie, dolore, nevralgie del trigemino). visivi (neurite ottica, diplopia). disturbi cerebellari (tremore, atassia, parola scandita, vertigini). disturbi urinari, sessuali, intestinali. crisi epilettiche.

5 Tipologia clinica Si possono distinguere diverse forme di malattia a seconda dell andamento clinico nel tempo dei sintomi: RECIDIVANTE REMITTENTE SECONDARIAMENTE PROGRESSIVA SECONDARIAMENTE PROGRESSIVA CON REMISSIONI PRIMARIA PROGRESSIVA BENIGNA

6 Recidivante Remittente Interessa la maggior parte dei pazienti. E caratterizzata da una fase acuta con sintomi che durano inizialmente più di 24 ore e che, giunti successivamente al culmine, vanno gradualmente in remissione più o meno completa. Prevale la componente infiammatoria della malattia, anche se è già dimostrabile una iniziale neurodegenerazione.

7 Secondaria Progressiva Segue generalmente una forma R-R. E caratterizzata da una lenta e continua progressione in assenza di ricadute e spesso anche di nuove lesioni documentabili con neuroimmagini. In questa fase di malattia prevale la componente degenerativa sul tessuto nervoso ed è quasi assente l infiammazione vera e propria.

8 Secondaria Progressiva con ricadute Molto simile alla forma precedentemente descritta ma ancora con evidenza di ricadute clinicamente e radiologicamente documentabili.

9 Primaria Progressiva L andamento è progressivo già dall esordio, con lento e progressivo accumulo di disabilità senza evidenza clinica di vere e proprie ricadute.

10 Benigna Forma molto discussa di Sclerosi Multipla. La diagnosi è fatta a posteriori, a distanza di 15 anni dall esordio, periodo durante il quale il paziente presenta solo minimi segni clinici e radiologici di attività di malattia e non ha accumulo di disabilità.

11 Diagnosi Per poter far diagnosi di certezza di Sclerosi Multipla occorre dimostrare una disseminazione nel TEMPO e nello SPAZIO della patologia come previsto dai criteri di Mc Donald revisionati nel 2005 da Pollmann. (Polman et all- Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revision to the McDonald Criteria-Ann. Of Neurology, Vol 58, Issue 6 p ) Se uno di questi 2 criteri fondamentali viene a mancare ci troviamo davanti ad una diagnosi di possibilità di malattia.

12 Diagnosi Si tratta di una diagnosi di esclusione per cui vanno innanzi tutto ricercate tutte quelle patologie vascolari (vasculiti, ictus giovanili), infettive (neuroborreliosi) ed immunitarie (lupus, Sjogren, connettiviti ecc) che possono dare lesioni al SNC confondibili con le classiche lesioni di natura demielinizzante.

13 Esami Strumentali RMN encefalo e midollo cervicale con MdC per dimostrare la presenza delle lesioni di natura demielinizzante e la loro disseminazione. PEV per ricercare il frequente interessamento anche subclinico del nervo ottico già nelle fasi precoci di malattia Prelievo del liquor per ricerca di Bande Oligoclonali indice di una anomala attività immunitaria all interno del SNC

14 Disabilità Nel paziente con SM è parametro valutato per quantificare la progressione della malattia. Per far questo si usa nella pratica clinica la scala di EDSS o scala di Kurtzke che indaga i principali sistemi funzionali che possono essere interessati dalla malattia (motorio, sensitivo, cerebellare, visivo, sfinteriale, tronco encefalico)

15 Come è facilmente intuibile il parametro che maggiormente influenza il punteggio EDSS è il sistema motorio che tiene conto dell autonomia nella deambulazione della persona valutata

16 Terapia e gestione degli effetti collaterali Della fase acuta (corticosteroidi) Di prevenzione da una possibile evoluzione di malattia 1. Immunomodulanti 2. Immunosoppressori Terapia sintomatica

17 Terapia della fase acuta METILPREDNISOLONE (SOLUMERDOL) dose: 1000 mg ev per 3-5giorni Non viene usato nella fase cronica di malattia, ne per prevenirne le riacutizzazioni. Effetti collaterali: ulcera gastroduodenale, turbe dell umore, insonnia, bradicardia, ipertensione, rialzo glicemico transitorio.

18 Terapia cronica FARMACI IMMUNOMODULANTI (interferoni e glatiramer acetato) Riducono del 30-40% il rischio di formazione di nuove lesioni in RMN nonchè il numero, la frequenza e la gravità delle possibili ricadute. Non efficaci in forme progressive di malattia Indicati nel trattamento precoce della forma R-R con EDSS<5.5

19 Glatiramer Acetato (Copaxone) Somministrazione giornaliera, sottocute, possibile con autoiniettore. Effetti indesiderati: Reazioni cutanee Sintomatologia simile ad un attacco di panico (tachicardia, mancanza d aria, sensazione di costrizione toracica) della durata di pochi minuti privo di significativo correlato ECG o di laboratorio.

20 Reazioni cutanee Dolore, prurito, tumefazione, lipoatrofia prevenibili spesso con adeguato addestramento del paziente, che tenga conto di: 1. Adeguato schema di rotazione 2. Controllo dell integrità della zona di iniezione 3. Corretta profondità ed inclinazione dell iniezione (con aiuto dell autoiniettore) 4. Preparazione adeguata ed accurata della cute: non frizionare, lasciare asciugare il disinfettante prima della procedura 5. Utilizzo sempre di aghi asciutti e puliti 6. Conservazione del farmaco a temperatura ambiente prima della somministrazione, se conservato in frigorifero

21 Interferoni Presenti nelle seguenti formulazioni: AVONEX (beta 1a 30 microgrammi), somministrazione i.m. monosettimanale REBIF (beta 1a 22 o 44 microgrammi) somministrazione s.c. trisettimanale, BETAFERON (beta1b 8 milioni di UI) somministrazione s.c. a giorni alterni, prescrivibile anche in pazienti con forma secondaria progressiva ed EDSS tra 3 e 6.5

22 Effetti collaterali Sindrome simil-influenzale (febbre, dolori articolari, cefalea): compare nel 50% dei casi all inizio della terapia dopo qualche ora dall iniezione e fino a 24 ore dopo. Controllabile con somministrazione serale (facendo coincidere la reazione con le ore del sonno), assunzione preventiva di paracetamolo o ibuprofene, inizio con dosi gradualmente crescenti per le prime 2-4 settimane.

23 Effetti collaterali Reazioni cutanee nel sito di iniezione (arrossamenti, ecchimosi, dolore, indurimento locale, fino alla rara necrosi). Prevenibili con adeguato schema di rotazione delle sedi di iniezione, selezione di zone cutanee integre ed adeguatamente preparate, utilizzo dell autoiniettore per mantenere correttamente profondità ed inclinazione della siringa, farmaco somministrato alla temperatura corretta.

24 Altri effetti indesiderati DEPRESSIONE AUMENTO DELLA SPASTICITÀ PER AUMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA SECONDARIO ALLA SINDROME SIMIL-INFLUENZALE INSONNIA ALTERAZIONE DEGLI INDICI EMATOCHIMICI (FUNZIONALITÀ EPATICA, TIROIDEA, LEUCOPENIA CON NEUTROPENIA E LINFOPENIA RELATIVE) : NECESSARIO ATTENTO MONITORAGGIO DI TALI PARAMETRI OGNI MESE PER I PRIMI MESI, OGNI TRE-QUATTRO MESI SUCCESSIVAMENTE

25 FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI Mitoxantrone Ciclofosfamide Tysabri Azatioprina

26 Mitoxantrone Dose: 8mg\m2 ogni 2 mesi e.v. Utilizzato nelle forme RR con rapida evoluzione e nelle forme SP con accumulo di disabilità Nadir al 10