ASSISTENZA PUBBLICA SALSOMAGGIORE TERME

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1 ASSISTENZA PUBBLICA SALSMAGGIRE TERME ENTE MRALE - Decreto P.R. n.925 del Parco Mazzini, Salsomaggiore Terme (Pr) Servizio Ambulanze Tel Segreteria Tel Fax apsalso@apsalso.191.it AL CNSIGLI DIRETTIV DELL ASSISTENZA PUBBLICA DI SALSMAGGIRE TERME DMANDA DI AMMISSINE SUBRDINATA ALLA FREQUENTAZINE E SUPERAMENT DELLE PRVE TERIC-PRATICHE DEL CRS DI FRMAZINE PER NUVI VLNTARI I STTSCRITT/A NAT_ IL / / A ( ) STAT CDICE FISCALE RESIDENTE A ( ) CAP VIA/PIAZZA N. Pagina 1 di 9

2 TELEFN CELLULARE PRFESSINE (FACLTATIVA) CHIED A CDEST CNSIGLI DIRETTIV DI PTER FREQUENTARE IL CRS BBLIGATRI PER NUVI VLNTARI E DI ENTRARE A FAR PARTE DELL ASSISTENZA PUBBLICA DI SALSMAGGIRE TERME, CNSAPEVLE CHE LA MIA PERA SARÀ PRESTATA GRATUITAMENTE. A TAL FINE, STT LA MIA RESPNSABILITÀ, CNSENTEND L AUTRIZZAZINE AL TRATTAMENT DEI DATI PERSNALI FRNITI IN TTEMPERANZA ALLA LEGGE 196/03, DICHIAR DI CNSCERE L STATUT E IL REGLAMENT DELL ASSCIAZINE, AVENDNE PRES VISINE E DI IMPEGNARMI A RISPETTARLI (CPIA DI QUESTI DCUMENTI SN VISINABILI IN SEDE) DI NN AVERE IN CRS PRCEDIMENTI PENALI CIVILI A CARIC DI ESSERE TITLARE DELLA PATENTE DI GUIDA CATEGRIA Pagina 2 di 9

3 N. SCADENZA / / SALSMAGGIRE TERME, LI / / IN FEDE L ASSCIAZINE PRESTA LA PRPRIA PERA NEL RISPETT DELLE NRMATIVE REGINALI IN MATERIA DI ACCREDITAMENT CHE LE RICNSCN L ESERCIZI DI ATTIVITÀ SANITARIE NELL AMBIT E PER CNT DEL SERVIZI SANITARI NAZINALE. QUEST RICNSCIMENT CMPRTA PER L ASSCIAZINE UN CNTINU MNITRAGGI DEI LIVELLI DI FRMAZINE DEI PRPRI VLNTARI. QUESTI DEVN FREQUENTARE PERIDICI CRSI DI AGGIRNAMENT PER UN MNTE RE DECRETAT DALLE AUTRITÀ SANITARIE REGINALI, SECND IL LR INQUADRAMENT PERATIV. IL PERCRS FRMATIV SI ARTICLA IN UNA SERIE DI CRSI, PREVISTI DALL ACCREDITAMENT ANPAS, CHE PERMETTERANN IL TU INSERIMENT IN ASSCIAZINE, ATTENTAMENTE SEGUIT DAGLI ISTRUTTRI INTERNI. SPAZI RISERVAT AL CNSIGLI DIRETTIV DELL ASSISTENZA PUBBLICA DI SALSMAGGIRE TERME IL CNSIGLI DIRETTIV, NELLA SEDUTA DIERNA, SULLA BASE DELLA RELAZINE DEL RESPNSABILE DELLA FRMAZINE, SULL ESIT DEL CRS BBLIGATRI E SENTIT I PARERI DEL DIRETTRE SANITARI, IN MD INSINDACABILE, DECIDE DI ACCGLIERE LA DMANDA D AMMISSINE E DI ISCRIVERE IL NMINATIV DEL NUV VLNTARI NELL ALB DELL ASSCIAZINE DI NN ACCGLIERE LA DMANDA D AMMISSINE Pagina 3 di 9

4 IL SEGRETARI IL PRESIDENTE DATA / / PUI INDICARE IL GIRN DELLA SETTIMANA CHE SCEGLIERESTI PER SVLGERE IL TURN DI SERVIZI? LUNEDÌ MARTEDÌ MERCLEDÌ GIVEDÌ VENERDÌ SABAT DMENICA IN QUALI RE DEL GIRN INTENDI DARE LA TUA DISPNIBILITÀ? MATTIN (6.30/13.00) PMERIGGI (13.00/20.00) NTTE (20.00/6.30) TUTTI E TRE ALTR SARESTI EVENTUALMENTE DISPNIBILE A SVLGERE IL TURN DI SERVIZI NEL GIRN IN CUI L ASSCIAZINE HA MAGGIR BISGN? Pagina 4 di 9

5 SI N CN UNA PRGRAMMAZINE ALMEN SEMESTRALE, SARESTI DISPNIBILE A SVLGERE IL TURN DI SERVIZI IN U GIRN FESTIV? SI N ATTENZINE: ALL ATT DELLA PRESENTAZINE DELLA DMANDA D AMMISSINE DVRAI ALLEGARE I SEGUENTI DCUMENTI CHE FRMERANN PARTE INTEGRANTE DEL FASCICL - FTCPIA DELLA CARTA D IDENTITÀ IN CRS DI VALIDITÀ - PER I CITTADINI STRANIERI NN CMUNITARI, FTCPIA DEL PASSAPRT E DEL PERMESS DI SGGIRN IN CRS DI VALIDITÀ - CPIA DELLA PATENTE DI GUIDA - N. 2 FT IN FRMAT TESSERA - FAR CMPILARE DAL PRPRI MEDIC CURANTE, L ALLEGAT MDUL NTIZIE SULL STAT DI SALUTE, CHE DVRÀ ESSERE CNSEGNAT IN BUSTA ALL ASSCIAZINE E LA CUI APERTURA SARÀ EFFETTUATA ESCLUSIVAMENTE DAL DIRETTRE SANITARI DELL ASSCIAZINE DR.SSA MARIA CHIARA RMANINI - INFINE, RITRNARCI UNA CPIA STTSCRITTA DELL AUTRIZZAZINE AL TRATTAMENT DEI DATI PERSNALI INFRMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS. 30 GIUGN 2003, N. 196, CHE TRVERAI ALLEGATA ALLA PRESENTE Pagina 5 di 9

6 NELLA SPERANZA DI PTERTI AVERE TRA IN NSTRI VLNTARI, SEGN CHE AVRAI MATURAT UNA SCELTA DI IMPEGN SCIALE DI INDUBBI VALRE, RESTIAM A TUA DISPSIZINE PER GNI ULTERIRE CHIARIMENT E CGLIAM L CCASINE PER SALUTARTI CRDIALMENTE. IL CNSIGLI DIRETTIV SPETT.LE ASSISTENZA PUBBLICA DI SALSMAGGIRE TERME P.C MAZZINI, SALSMAGGIRE TERME (PR) CN LA PRESENTE, I STTSCRITT DTT. D I C H I A R CHE IL/LA SIG./SIG.RA NATA A IL E RESIDENTE A IN VIA Pagina 6 di 9

7 DA ME VISITAT/A IN DATA DIERNA, È FISICAMENTE E PSICLGICAMENTE IDNE/A ALL SVLGIMENT DELL ATTIVITÀ DI SCCRRITRE-AUTISTA VLNTARI A BRD DI AMBULANZA. DISTINTI SALUTI. SALSMAGGIRE TERME, LI (TIMBR E FIRMA) INFRMATIVA SUL TRATTAMENT DEI DATI PERSNALI ART. 13 D.LGS. 30 GIUGN 2003, N. 196 "CDICE IN MATERIA DI PRTEZINE DEI DATI PERSNALI" I SERVIZI PRESTATI DALL ASSCIAZINE ASSISTENZA PUBBLICA SALSMAGGIRE TERME, TITLARE DEL TRATTAMENT, CMPRTAN PSSN CMPRTARE IL TRATTAMENT DI DATI PERSNALI, ANCHE SENSIBILI (AD ES. RELATIVI ALL STAT DI SALUTE) DEGLI UTENTI TRASPRTATI. I DATI PSSN ESSERE FRNITI, A SECNDA DEI CASI, DIRETTAMENTE DALL INTERESSAT E/ DA ENTI (PUBBLICI PRIVATI) CHE RICHIEDN IL SERVIZI E SN DI REGLA TRATTATI SIA CN STRUMENTI ELETTRNICI (ANCHE TELEMATICI) SIA SU SUPPRT CARTACE DA SPECIFICI INCARICATI DELL ASSCIAZINE. VE STRETTAMENTE INDISPENSABILE PER L ESPLETAMENT DEL SERVIZI PER BBLIGHI NRMATIVI I DATI ANCHE SENSIBILI- PTRANN ESSERE CMUNICATI: NELL AMBIT DEL SERVIZI DI TRASPRT DI EMERGENZA AL SERVIZI 118 AD ASL SPEDALI ALL UTIF RELATIVAMENTE ALL SGRAVI FISCALE SUL CARBURANTE NELL AMBIT DEL SERVIZI DI TRASPRT RDINARI (ATTIVAT DA PRIVATI, SPEDALI, CASE DI RIPS/CURA, STRUTTURE SANITARIE IN GENERE, ALTRE PUBBLICHE ASSISTENZE) ALL UTIF RELATIVAMENTE ALL SGRAVI FISCALE SUL CARBURANTE ALLE CASE DI RIPS/DI CURA, AUSL, SPEDALI ECC. PER BBLIGHI FISCALI E CNTABILI. Pagina 7 di 9

8 I DATI NN SARANN IN NESSUN CAS DIFFUSI AL DI FURI DEI CASI SPRA SPECIFICATI DI ALTRI SPECIFICI BBLIGHI DI LEGGE. IL SU CNSENS, DA RESTITUIRE IN CALCE ALLA PRESENTE, DEVE CNSIDERARSI CNDIZINE NECESSARIA PER IL TRATTAMENT DEI DATI. LE RICHIESTE DI ESERCIZI DEI DIRITTI PREVISTI DAL CDICE A FAVRE DELL INTERESSAT (ART. 7 E SS D.LGS. 30 GIUGN 2003, N. 196: AD ESEMPI, ACCESS, CANCELLAZINE, AGGIRNAMENT, RETTIFICA, INTEGRAZINE, ECC) PSSN ESSERE RIVLTE AL TITLARE DEL TRATTAMENT, RMANINI DTT.SSA MARIA CHIARA IN QUALITÀ DI PRESIDENTE PR-TEMPRE DELL ASSCIAZINE PUBBLICA ASSISTENZA SALSMAGGIRE TERME, CN SEDE IN SALSMAGGIRE TERME, PARC MAZZINI N.11, TEL , FAX , apsalso@apsalso.191.it. E ALTRESÌ DESIGNAT IL RESPNSABILE DEL TRATTAMENT (SAGLIA GIVANNI), CHE PUÒ ESSERE CNTATTAT AI RECAPITI SUINDICATI. AI MEDESIMI RECAPITI PUÒ ESSERE RICHIEST L ELENC CMPLET ED AGGIRNAT DI TUTTI I RESPNSABILI DEL TRATTAMENT EVENTUALMENTE NMINATI. CNSENS AL TRATTAMENT DEI DATI PERSNALI ART. 23 DLGS 30 GIUGN 2003, N. 196 "CDICE IN MATERIA DI PRTEZINE DEI DATI PERSNALI" PRESA VISINE DELL INFRMATIVA, I STTSCRITT ESPRIM IL CNSENS AL TRATTAMENT DEI MIEI DATI PERSNALI E SENSIBILI. Pagina 8 di 9

9 SALSMAGGIRE TERME, / / IN FEDE. Pagina 9 di 9