Al Responsabile Azienda ASL Roma 2 (ex ASL Roma C) Il sottoscritto. Dirigente Responsabile della UO/UOC

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1 UOSD Frmazine e rapprti cn l Università (ex ASL Rma C) Via Mnza, Rma - t f frmazine.qualita@aslrmc.it (partecipazine a seminari, cngressi, masters, ecc.) Al Respnsabile Azienda ASL Rma 2 (ex ASL Rma C) SEDE Il sttscritt Dirigente Respnsabile della UO/UOC ritiene pprtun che il dipendente matricla n. partecipi all iniziativa frmativa Il cui cst presunt è di, per la quale allega la dcumentazine/descrizine dei csti di cui all ALLEGATO 1 alla presente. La suddetta richiesta è mtivata dalle seguenti specifiche esigenze di servizi indicate nell ALLEGATO 2 alla presente (da cmpilarsi a cura del Direttre UOC/UOC del partecipante all iniziativa) nnché per le mtivazini indicate nell ALLEGATO 3 (da cmpilarsi a cura del Direttre del Dipartiment/Presidi spedalier/direttre Area). La suddetta richiesta è integrata cn l ALLEGATO 4 cmpilat e sttscritt dal Respnsabile UOSD Frmazine e rapprti cn l Università. AUTORIZZAZIONE DEL DIRETTORE SI AUTORIZZA NON SI AUTORIZZA (specificare) DATA TIMBRO E FIRMA ASL Rma 2 - P.Iva: Sede Legale: Via Filipp Meda, Rma Sede perativa: Via Prim Carnera, Rma

2 UOSD Frmazine e rapprti cn l Università (ex ASL Rma C) Via Mnza, Rma - t f frmazine.qualita@aslrmc.it (partecipazine a seminari, cngressi, masters, ecc.) ALLEGATO 1 Il sttscritt partecipante all iniziativa frmativa dichiara stt la prpria respnsabilità che il crs presunt per la partecipazine a tale iniziativa è di, csì cme sttspecificat: Qute iscrizine (allegare cpia prgramma) EURO Trasprt EURO Sggirn alberghier EURO TOTALE EURO TIMBRO E FIRMA IL PARTECIPANTE ALL EVENTO TIMBRO E FIRMA IL DIRIGENTE RESPONSABILE UO/UOC ASL Rma 2 - P.Iva: Sede Legale: Via Filipp Meda, Rma Sede perativa: Via Prim Carnera, Rma

3 UOSD Frmazine e rapprti cn l Università (ex ASL Rma C) Via Mnza, Rma - t f frmazine.qualita@aslrmc.it (partecipazine a seminari, cngressi, masters, ecc.) ALLEGATO 2 Il sttscritt Dirigente Respnsabile della UO/UOC relativamente alla richiesta di partecipazine del dipendente all iniziativa frmativa dichiara che la stessa è mtivata dalle seguenti specifiche esigenze di servizi: TIMBRO E FIRMA IL DIRIGENTE RESPONSABILE UO/UOC ASL Rma 2 - P.Iva: Sede Legale: Via Filipp Meda, Rma Sede perativa: Via Prim Carnera, Rma

4 UOSD Frmazine e rapprti cn l Università (ex ASL Rma C) Via Mnza, Rma - t f frmazine.qualita@aslrmc.it (partecipazine a seminari, cngressi, masters, ecc.) ALLEGATO 3 Il sttscritt Direttre del Dipartiment Direttre del Presidi spedalier Direttre del Distrett Direttre dell Area relativamente alla richiesta di partecipazine del dipendente all iniziativa frmativa esprime parere: NON FAVOREVOLE FAVOREVOLE (cmpilare anche le vci sttstanti) sulla necessità della specifica frmazine richiesta in relazine agli biettivi di servizi, di seguit indicati: sulla necessità della specifica frmazine richiesta, in relazine al mancat inseriment tra le prpste nel Pian Frmativ Aziendale, per le mtivazini di seguit indicate: TIMBRO E FIRMA IL DIRIGENTE RESPONSABILE UO/UOC ASL Rma 2 - P.Iva: Sede Legale: Via Filipp Meda, Rma Sede perativa: Via Prim Carnera, Rma

5 UOSD Frmazine e rapprti cn l Università (ex ASL Rma C) Via Mnza, Rma - t f frmazine.qualita@aslrmc.it (partecipazine a seminari, cngressi, masters, ecc.) ALLEGATO 4 Il sttscritt Respnsabile della UOSD Frmazine e rapprti cn l Università, relativamente alla richiesta di partecipazine del dipendente all iniziativa frmativa dichiara, sulla base degli atti presenti press la citata UOSD, che il dipendente di cui trattasi (cancellare la vce di interesse): ha partecipat nel crs del crrente ann ai seguenti Crsi (specificare data e lug) cn spese a caric dell Amministrazine (specificare l imprt cmplessiv), cme di seguit indicat: nn ha partecipat nel crs del crrente ann a Crsi cn spese a caric dell Amministrazine ha partecipat nel crs degli anni precedenti (fare riferiment agli ultimi due anni) ai seguenti Crsi (specificare data e lug) cn spese a caric dell Amministrazine (specificare l imprt cmplessiv), cme di seguit indicat: nn ha partecipat nel crs degli anni precedenti (fare riferiment agli ultimi due anni) a Crsi cn spese a caric dell Amministrazine Dichiara inltre che (cancellare la vce di interesse); nn sn in previsine in ambit aziendale iniziative frmative analghe a quelle di cui spra sn in previsine in ambit aziendale iniziative analghe a quelle di cui spra (specificare sede e data presunte) TIMBRO E FIRMA ASL Rma 2 - P.Iva: Sede Legale: Via Filipp Meda, Rma Sede perativa: Via Prim Carnera, Rma