CHIEDO. dichiarazioni mendaci ai sensi all'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

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1 AL PRESIDENTE DEL COLLEGIO GEOMETRI DELLA PROVINCIA DI CROTONE Io Sottoscritto Geom. in possesso dei requisiti previsti dalle direttive del Consiglio Nazionale Geometri del 05 aprile 2002 emanate in adempimento al disposto di cui all'art.2 della ~ eg@ 7 marzo 1985 n.75 CHIEDO di essere iscritto al Registro dei Praticanti istituito presso questo Collegio. Al tal fine, ai sensi del D.P.R. 20 ottobre 1998 n.403 che emana il regolamento di attuazione degli art della Legge 15 maggio 1997 n. 127, consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi all'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARO con le modalità previste all'art.2 commi 10 e 1 1 della legge 16 giugno 1998 n. 191 Di essere nato a il Di essere residente in cap. ViaIPiazza n. te1 Di essermi stato attribuito il Codice Fiscale di essere cittadino dello Stato della C.E. o di essere cittadino extracomunitario dello Stato in possesso dei requisiti previsti dal D.Lgs e D.P.R permessi di soggiorno - di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso l'istituto di nell'anno con votazione m di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di a) (non iscritto per i seguenti motivi A m di godere dei diritti civili e politici dello Stato b m di trovarsi, per quanto attiene agli obblighi di leva, nella seguente posizione rinviato ti - esente O - assolto0 In attesa di chiamata O - o altro m di non aver subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso C)

2 a) se non iscritto indicare i motivi b) se cittadino di Stato della C.E. o extracomunitario indicare anche lo Stato di provenienza C) si precisa che deve risultare : "Nulla" dal Certificato Generale del Casellario Giudiziale e "Ne~ativo" dai certificati dei carichi vendenti presso la Procura della Repubblica presso il Tribunale e presso la Pretura Dichiaro altresì : - di non essere iscritto contestualmente al Registro dei praticanti di altro Ordine o Collegio - di essere disponibile allo svolgimento della pratica attraverso l'espletamento di attività formativa ai sensi dell'art. 18 delle Direttive Nazionali Autorizzo il Collegio dei Geometri della Provincia di CROTONE al trattamento dei dati personali nell'ambito delle finalità e modalità previste dalla legge sulla Privacy n e successive modificazioni ed integrazioni. Data Firma Allego alla domanda i seguenti documenti : l. Dichiarazione del professionista - allegato A - 2. N.l foto tessera 3. Fotocopia del diploma o certificato sostitutivo di maturità 4. Fotocopia del congedo militare o sostitutivo dello stesso Tassa di iscrizione di Euro 500,OO da versare sul c/c postale n intestato a: Collegio Provinciale Geometri di Crotone causale: iscrizione registro praticanti

3 Parte riservata al1 'Uffio Ai sensi dell'art.2 comma 10 della L sostitutivo dell'art.3 comrna 1 1 della L la dichiarazione è stata sottoscritta alla presenza dell'incaricato al ritiro della documentazione del Collegio Geometri di Crotone previa esibizione del seguente documento di riconoscimento t Crotone lì * il documento, non scaduto, se esibito in fotocopia, va tenuto agli atti COLLEGIO DEI GEOMETRI PROVINCIA DI CROTONE CONSIGLIO DEL VERBALE n. DECORRENZADAL PARERE : IL PRESIDENTE

4 Allegato A Al Presidente del Collegio dei Geometri Provincia di CROTONE I1 Sottoscritto nato a i l residente (domiciliato) in c.a.p. - Via No Tel. l iscritto all' Albo professionale (Se iscritto all'ordine degli Ingegneri specificare "Ingegnere Civile") della Provincia di con il no dal consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi all'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA con le modalità previste all'art.2 commi 10 e 1 1 della L. 16 giugno 1998 n. 191 che in data Via Tel. I1 Geom. presso lo studio sito in CaP ha ammesso all'esercizio della pratica professionale nato il Con la presente il sottoscritto, a conoscenza delle direttive emanate dal Consiglio Nazionale in ordine al disposto di Legge , le accetta espressamente e si impegna a sviluppare durante il periodo di praticantato un programma di insegnamento tale da consentire al geometra una adeguata preparazioiie sia sotto il profilo deontologico che tecnico professionale finalizzata al superamento dell'esame di Stato. timbro e firma

5 IMPORTANTE l. COMUNICARE L'EVENTUALE SERVIZIO MILITARE SVOLTO OD IL SOSTITUTIVO DI QUESTI 2. PRESENTARE REGOLARMENTE (ENTRO UN MESE DALLA SCADENZA) IL LIBRETTO DI TIROCINIO SUL QUALE VERRAI STILATA DETTAGLIATA RELAZIONE SOTTOSCRITTA DAL PROFESSIONISTA 3. L'OMISSIONE OD ANCHE IL RITARDATO INVIO OLTRE I TERMINI PREVISTI DI QUANTO PRESCRITTO AL PUIVTO 2 NON PERMETTERAI IL RILASCIO DELLA CERTIFICAZIONE DI REGOLARE PRATICANTATO E QUINDI DI SOSTENERE L'ESAME DI ABILITAZIONE LA SEGRETERIA