DOMANDA DI AMMISSIONE ALLOGGI PROTETTI PER ANZIANI

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE ALLOGGI PROTETTI PER ANZIANI LA/IL SOTTOSCRITTA/O OPPURE LA/IL SOTTOSCRITTA/O DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA... PROV.. RESIDENTE A... PROV... CAP.... VIA.. N.... RECAPITI TELEFONICI... IN QUALITÀ DI DELLA SIG.RA/ SIG.... PRESENTA DOMANDA DI AMMISSIONE PRESSO GLI ALLOGGI PROTETTI PER ANZIANI. NEL CASO IL RICHIEDENTE SIA PERSONA DIVERSA DALL INTERESSATO/I ALL AMMISSIONE, LA PRESENTE DOMANDA È DA INTENDERSI EFFETTUATA CON IL CONSENSO DI QUEST ULTIMO/I. DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA INTERESSATA ALL AMMISSIONE MINI ALLOGGI PROTETTI ARCOBALENO COGNOME... NOME.... DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA. PROV.... RESIDENTE A PROVINCIA.... CAP... VIA.... N.... RECAPITI TELEFONICI... STATO CIVILE. N. FIGLI MASCHI... N. FIGLI FEMMINA. CODICE FISCALE.. A.S.L. DI APPARTENENZA. TESSERA SANITARIA.

2 Dati relativi alla richiesta di ammissine SITUAZIONE ABITATIVA VIVE SOLO VIVE SOLO CON BADANTE VIVE CON ALTRE PERSONE NON PARENTI E NON PARTNER VIVE CON ALTRO FAMILIARE/CONVIVENTE VIVE CON FAMILIARE/CONVIVENTE E BADANTE INFORMAZIONE NON NOTA SITUAZIONE ASSISTENZIALE ALLA DATA DELLA DOMANDA A DOMICILIO SENZA ALCUNA ASSISTENZA A DOMICILIO CON ASSISTENZA DOMICILIARE SAD A DOMICILIO CON ASSISTENZA DOMICILIARE ADI/VOUCHER SOCIO SANITARIO A DOMICILIO CON FREQUENZA STRUTTURA SOCIALE DIURNA SEMIRESIDENZIALE A DOMICILIO CON FREQUENZA STRUTTURA SOCIO SANITARIA DIURNA SEMIRESIDENZIALE BENEFICIARIO DI BUONO SOCIO-SANITARIO RICOVERATO PRESSO:... INFORMAZIONE NON NOTA MOTIVO DELLA DOMANDA HA PERSO L AUTONOMIA PSICOFISICA VIVE SOLO DATO NON RILEVATO LA FAMIGLIA NON È IN GRADO DI PROVVEDERE L ALLOGGIO NON È IDONEO ALTRO.. DATI ANAGRAFICI DEL GARANTE (FAMILIARE/TUTORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO) COGNOME... NOME.... DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA. PROV.... RESIDENTE A PROVINCIA.... CAP... VIA.... N.... RECAPITI TELEFONICI... CODICE FISCALE.

3 ALTRI REFERENTI DELLA PERSONA DA CONTATTARE 1) Grad di parentela:... COGNOME... NOME.... DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA. PROV.... RESIDENTE A.. PROVINCIA..... CAP... VIA.... N.... RECAPITI TELEFONICI... CODICE FISCALE.. 2) Grad di parentela:... COGNOME... NOME.... DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA. PROV.... RESIDENTE A PROVINCIA.... CAP... VIA.... N.... RECAPITI TELEFONICI... CODICE FISCALE.. 3) Grad di parentela:... COGNOME... NOME.... DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA. PROV.... RESIDENTE A.. PROVINCIA CAP... VIA.... N.... RECAPITI TELEFONICI... CODICE FISCALE..

4 Dati relativi alle risrse ecnmiche dell interessat all ammissine Intestatari di indennità di accmpagnament: NO SI Situazine Pensinistica : nessuna pensine anzianità/vecchiaia sciale speciale (guerra, infrtuni sul lavr, ecc) invalidità Dati relativi alla tiplgia del ricver richiest reversibilità Tiplgia: - a temp determinat (slliev) per n. mesi - a temp indeterminat Necessità di ingress urgente breve termine lung termine Elenc dei dcumenti da prdurre al mment della presentazine della dmanda di ingress: 1. ftcpia della carta di identità; 2. ftcpia tessera sanitaria/carta reginale dei servizi; 3. ftcpia del verbale della dmanda di invalidità; 4. ftcpia tesserin esenzine ticket; 5. scheda assistenziale e scheda sanitaria allegate. Cntrllare la validità dei dcumenti Data.. Firma del sttscrittre. Per ricevuta ed accettazine: Firma referente M.A.P.

5 Gentile Signre/a, INFORMATIVA ALL OSPITE PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI - D.Lgs. 196/03 La Legge n.196/2003 garantisce che il trattament dei dati persnali si svlga nel rispett dei diritti, delle libertà fndamentali, nnché della dignità delle persne fisiche, cn particlare riferiment alla riservatezza e all identità persnale. Da parte di quest Ente le assicuriam che tale trattament sarà imprntat alla liceità e nella piena crrettezza, dei diritti ed in particlare della riservatezza degli utenti. La stessa Legge spraindicata individua una particlare categria di dati, definiti dati sensibili, cnsistenti nei dati persnali idnea a rilevare l rigine razziale ed etica, le cnvinzini religise, filsfiche di altr genere, le pinini plitiche, l adesine a partiti, sindacati, assciazini ed rganizzazini a carattere religis, filsfic, plitic sindacale, nnché nei dati persnali idnei a rilevare l stat di salute e la vita sessuale; tali dati pssn essere ggett di trattament sl cn il cnsens dell interessat e previa autrizzazine del Garante. Ai sensi dell Articl 13 della Legge predetta, le frniam quindi le seguenti infrmazini: 1) Il trattament che intendiam effettuare: a) riguarda la seguente categria di dati sensibili : dati persnali idnei a rilevare l stat di salute; b) ha le seguenti finalità: frnire all utenza le migliri prestazini sci sanitarie assistenziali/educative pssibili; c) riguarda qualunque perazine e cmpless di perazini, svlti cn senza l ausili di mezzi elettrnici cmunque autmatizzati, cncernenti la racclta, la registrazine, l rganizzazine, la cnservazine, l elabrazine, la mdificazine, la selezine, l estrazine, il raffrnt, l utilizz, l intercnnessine, il blcc, la cmunicazine, la diffusine, la cancellazine e la distribuzine dei dati. d) ptrà cmprtare la cmunicazine dei dati ad altri sggetti, sl se da parte Sua verrà rilasciat il previst cnsens; 2) Il cnferiment dei dati ed il rilasci del cnsens da sttscriversi in calce alla presente sn facltativi. Si evidenzia, peraltr, che il lr mancat cnferiment, csì cme la mancata sttscrizine della frmula di cnsens, ptrebber impedire la crretta valutazine della dmanda di ammissine e precludere la pssibilità di essere inseriti press la Residenza Sanitaria Assistenziale; 3) In relazine al trattament, lei ptrà esercitare, press le cmpetenti sedi, i diritti dell Art.7 della Legge 196/03; 4) Il Titlare del trattament dei dati è l Ente Gestre Cperativa Sciale Arcbalen s.p.a. cn sede legale in Cava Manara PV in via F. Belli 8 Rappresentante Legale: Cav. Naplitan Carmine; 5) Il Respnsabile del trattament dei dati è il Direttre dell Ente: Rendina Dmenic, dmiciliat a tale riguard press la sede dell Ente. Il presidente Cav. Carmine Naplitan

6 DIRITTI DELL'INTERESSATO Art. 7 D.Lgs. 196/2003 (Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti) 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. FORMULA DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI IL SOTTOSCRITTO COGNOME NOME NATO A PROV. Il / / RESIDENTE A PROV. CAP VIA N IN QUALITA DI Acquisite le infrmazini cntenute nell infrmativa prevista dal D.Lgs 196/2003 e pres att dei diritti dell interessat, accnsente al trattament dei dati persnali del/lla sig./ra e dichiar di ricnscere che i medesimi rientran nel nver dei dati sensibili. Cava Manara, lì / / FIRMA LEGGIBILE

7 RELAZIONE ASSISTENZIALE (Da cmpilarsi da parte di chi assiste la persna) Cgnme e Nme assistit.. TRASFERIMENTO LETTO-SEDIA E VICEVERSA Necessarie due persne per il trasferiment cn senza sllevatre meccanic Cllabra ma richiede massim aiut da parte di una persna Necessaria la cllabrazine di una persna per una più fasi del trasferiment Necessaria la presenza di una persna per maggire fiducia E indipendente DEAMBULAZIONE Dipendenza rispett alla lcmzine Necessaria la presenza cstante di una più persne per la deambulazine Necessari l aiut di una persna per raggiungere manvrare gli ausili Autnm nella deambulazine ma necessita di supervisine, nn riesce a percrrere 50 metri senza bisgn di aiut Cammina senza aiut LOCOMOZIONE SU SEDIA A ROTELLE Paziente in carrzzina, dipendente per la lcmzine Paziente in carrzzina, può avanzare per prpri cnt sl per brevi tratti in pian Indispensabile la presenza di una persna ed assistenza cntinua per accstarsi al tavl, al lett ecc. Riesce a spingersi per durate raginevli in ambienti cnsueti, necessita di assistenza per i tratti difficltsi Autnm, è in grad di girare intrn agli spigli, su se stess, di accstarsi al tavl; è in grad di percrrere almen 50 metri IGIENE PERSONALE Incapace di prvvedere all igiene persnale, dipende stt tutti gli aspetti Necessita di assistenza in tutte le circstanze dell igiene persnale Necessita di assistenza per una più circstanze dell igiene persnale E in grad di prvvedere alla cura della prpria persna ma richiede un minim di assistenza prima e/ dp l perazine da eseguire E capace di lavarsi mani e vis, pettinarsi, lavarsi i denti, radersi ALIMENTAZIONE Deve essere imbccat Riesce a maniplare una psata ma necessita dell aiut di qualcun che frnisca assistenza attiva. Riesce ad alimentarsi stt supervisine; l assistenza è limitata ai gesti più cmplicati. Paziente indipendente nel mangiare salv che in perazini quali tagliare la carne, aprire cnfezini, ecc.. La presenza di un altra persna nn è indispensabile Ttale indipendenza nel mangiare

8 CONFUSIONE E cmpletamente cnfus, csì che sn cmprmesse le capacità di cmunicare e le attività cgnitive E chiaramente cnfus e nn si cmprta, in determinate situazini, cme dvrebbe Appare incert e dubbis nnstante sia rientat nell spazi e nel temp E in grad di pensare chiaramente IRRITABILITA Qualsiasi cntatt è causa di irritabilità Un stiml estern che nn dvrebbe essere prvcatri, prduce spess irritabilità che nn sempre è in grad di cntrllare Mstra gni tant segni di irritabilità, specialmente se gli vengn rivlte dmande indiscrete. Nn mstra segni di irritabilità, è calm IRREQUIETEZZA Cammina avanti e indietr incessantemente: è incapace di stare ferm persin per brevi peridi; Appare chiaramente irrequiet: nn riesce a stare sedut e/ tcca gli ggetti, si muve cntinuamente durante la cnversazine; Mstra gni tant segni di irrequietezza; Nn mstra segni di irrequietezza mtria, è nrmalmente attiv cn peridi di tranquillità. ALTRE SEGNALAZIONI Incntinenza: Gestine incntinenza: Assente Presidi assrbenti Sl urinaria An artificiale Sl fecale Catetere Dppia Ausili per il mviment: Bastne/deambulatre Carrzzina Nessun Il cmpilatre: Cgnme. Nme... In qualità di.. Data Firma....

9 RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE Cgnme e Nme assistit.. M F Data di nascita Data cmpilazine. LEGENDA A: assente; L: lieve trattament facltativ; prgnsi eccellente; M: mderata trattament necessari; prgnsi buna; G: grave, è invalidante trattament necessari cn urgenza; prgnsi riservata; MG: mlt grave trattament di emergenza; può essere letale; prgnsi grave. AREA Gravità (barrare la casella che interessa cme da legenda) sl per la patlgia più grave PATOLOGIE CARDIACHE A L M G MG Diagnsi:..... IPERTENSIONE (si valuta la severità) A L M G MG Diagnsi:.... APPARATO VASCOLARE (sangue, vasi, midll, sistema linfatic) A L M G MG Diagnsi: APPARATO RESPIRATORIO A L M G MG Diagnsi: OCCHI/ORL (recchi, nas, gla, laringe) A L M G MG Diagnsi: APPARATO DIGERENTE SUPERIORE A L M G MG (esfag, stmac, duden, vie biliari, pancreas) Diagnsi:.....

10 APPARATO DIGERENTE INFERIORE (intestin, ernie, segnalare anche stipsi ed incntinenza fecale) A L M G MG Diagnsi:... FEGATO A L M G MG Diagnsi:.. RENE A L M G MG Diagnsi: APPARATO RIPRODUTTIVO E PATOLOGIE GENITO-URINARIE (mammelle, ureteri, vescica, uretra, prstata, genitali; segnalare anche incntinenza urinaria) A L M G MG Diagnsi:..... APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO E CUTE A L M G MG 8segnalare anche le ulcere da decubit) Diagnsi:.... PATOLOGIE SISTEMA NERVOSO (nn include la demenza) A L M G MG Diagnsi:.. PATOLOGIE SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO A L M G MG (diabete, infezini, sepsi, stati tssici) Diagnsi:... STATO MENTALE E COMPORTAMENTALE A L M G MG (demenza, depressine, ansia, agitazine, psicsi) Diagnsi:.....

11 ALTRI PROBLEMI CLINICI Descrizine NO SI Se SI indicare: Lesine da decubit NO SI Sede: Stadi: Dialisi NO SI Dialisi peritneale: Dialisi extracrprea: Frequenza settimanale dialisi: Insufficienza respiratria NO SI Ossigenterapia: Ventilatre: Durata rari ssigenterapia: Alimentazine artificiale NO SI SNG: PEG: Parenterale ttale: Gestine incntinenza NO SI Presidi assrbenti: An artificiale: Catetere vescicale: Tip catetere: Data ultim psizinament catetere: Ausili per il mviment NO SI Bastne e/ deambulatre: Carrzzina: Prtesi NO SI Dentale: Acustica: Occhiali: Altr: Disrientament temp/spazi NO SI Nte: Vagabndaggi NO SI Nte: Agitazine psic-mtria NO SI Nte: Inversine ritm snn-sveglia NO SI Nte: Stat nutrizinale insddisfacente NO SI Obesità: Sttpes: Allergie a farmaci NO SI Specifica:

12 TERAPIA IN ATTO DOCUMENTAZIONE SANITARIA PER AMMISSIONE Tutta la dcumentazine sanitaria in pssess (lettera dimissine spedale, visite specialistiche, esami ematici,.). Elencare dcumentazine prdtta: Recapit telefnic del Medic.. Timbr e Firma del Medic....