OR todonzia TEC nica EDITORIALE ORTEC INFORMA REPORT HISTORY SAVE THE DATE di Patrizio Evangelista...pag 4

Transcript

1 OrganoUficialeOrtec AssociazioneTecniciOrtodontistiItaliani ISSN PeriodicoQuadrimestrale AnnoXXI-Numero1/2014 OrtodonziaTecnica

2

3 Sommario EDITORIALE 2014 di Patrizio Evangelista...pag 4 ORTEC INFORMA Costruzione e prescrizione clinica del regolatore di funzione Frankel: Chris Koebel...pag 6 Tutti a Rimini 2014: programma ventunesimo convegno OR-TEC...pag 27 Il Bio bite corrector (BBC) con ancoraggio scheletrico: un nuovo dispositivo per il trattamento efficace delle Classi II senza collaborazione : Odt E. Paoletto, G. Maino... pag 30 REPORT Congresso GK...pag 38 Congresso Ortec 2013 Roma...pag 39 Expo d Autunno Milano...pag 44 Corso Liberty Bielle...pag 46 HISTORY OR todonzia TEC nica Metodo combinato di terapia ortodontica funzionale e fissa per il trattamento della II classe 11 divisione di Angle...pag 56 Valutazione della dinamica e degli effetti della placca Bassani per il trattamento della seconda classe seconda divisione di Angle...pag 59 Una suggestiva ipotesi nel determinismo dell Overbyte... pag 61 SAVE THE DATE Percorso Formativo in tecnica ortodontica di laboratorio. Principi di funzionamento e costruzione pratica dei dispositivi...pag 67 XLVI Congresso Ortec Firenze...pag 67 3

4 Editoriale OR todonzia TEC nica 2014 Patrizio Evangelista Come nelle piu classiche delle regate, viriamo alla prima boa e facciamo rotta verso la linea d'arrivo. Sicuramente sapete che il mio mandato alla presidenza or-tec si concluderà alla fine del 2014, credo sia giusto quindi approfittare di questo spazio per fare un piccolo bilancio sull'anno appena trascorso, e presentare per sommi capi gli impegni futuri di or-tec, prima di passare il timone a Stefano Negrini a cui và un grandissimo in bocca al lupo, per questa esperienza che sono certo svolgerà nel migliore dei modi. Abbiamo iniziato a marzo 2012 con un evento formativo in ortodonzia funzionale, tenuto presso l'istituto odontotecnico De Amicis in Roma, in soluzione di continuità con il nostro percorso formativo di base in tecnica ortodontica di laboratorio. Ci teniamo particolarmente a questo progetto in quanto a mio modo di vedere esalta al massimo la sinergia tra la parte formativa della filiera odontotecnica/ odontoiatrica e quella produttiva. L estate è arrivata con il convegno di giugno che senza falsa modestia ci ha inorgoglito particolarmente per l esito che ha avuto. A settembre di nuovo a scuola, Udine nella fattispecie per un ulteriore passo verso la formazione d eccellenza. Dopo settembre Novembre ci ha visto impegnati nel nostro quaranticinquesimo congresso,in parallelo con quello s.i.d.o. in nome di quella sinergia collaborativa tecnico clinica di cui siamo fermamente convinti. I progetti futuri sono tanti e corposi come potete trà l altro verificare nella sezione save the date di questo magazine digitale che state sfogliando, e che possiamo considerare un altro obiettivo raggiunto da questo direttivo. Questo è quanto con il duro lavoro cerchiamo di mettere a disposizione dei nostri associati, vi invito pertanto per quanto vi è possibile a partecipare attivamente alla vita associativa, con vostri feedback e lavori da presentare. Considerate che i canali per la divulgazione delle nostre applicazioni in tecnica ortodontica sono molti : relazioni in convegni e/o congressi, poster divulgativi e articoli su questa stesso house organ. Ricordandovi che la libertà è partecipazione. Vi aspetto a Rimini! 4

5

6 Regolatore di funzione Fraenkel tipo 3 Filosofia, management clinico e indicazioni per la costruzione. Dr Chris Koebel Professore presso la Poliklinik fuer Kieferorthopaedie, Università di Heidelberg. Responsabile laboratorio Ortodontico, Zwickau. 1. Introduzione ORTEC INFORMA OR todonzia TEC nica Questo articolo intende esporre lo stato attuale nello sviluppo del regolatore di funzione Fraenkel tipo 3. Esattamente 45 anni dopo la prima descrizione dell apparecchio vale la pena ripercorrere le modifiche che nel frattempo sono state effettuate e chiarire il ruolo del regolatore di funzione nell ortodonzia moderna. In particolare secondo Fraenkel, il successo del trattamento ortodontico dipende da una corretta procedura sia clinica che tecnica.questo articolo descrive gli effetti, le indicazioni e i tempi di trattamento del regolatore di funzione Fraenkel 3. Verranno esaminate dettagliatamente: la preparazione clinica, con particolare considerazione per la presa delle impronte dei due mascellari e la preparazione del morso di costruzione. Si procederà poi ad esaminare i singoli passi della realizzazione dell apparecchio in laboratorio. In fine si spiegherà quali attenzioni occorre avere nella consegna al paziente dell apparecchio, nelle istruzioni al paziente e nei controlli clinici periodici. 2. Basi - istruzioni fondamentali 2.1 Tipi base del Regolatore di Funzione Originariamente secondo Frankel i tipi base del regolatore di funzione erano quattro. Il tipo viene specificato con la numerazione araba mentre nel passato in vecchi testi si usavano i numeri romani, il che talvolta ha indotto in errore gli operatori nel caso di prescrizioni compilate a mano. L acronimo FR è l abbreviazione di Functional Regulator e NON apparecchio di Fraenkel. E solo un caso che anche il nome Fraenkel cominci per Fr. I regolatori di funzione FR-1 e FR-2 vengono usati nella cura dell arretramento mandibolare con Overjet aumentato (Classe II/1). L FR3 viene adoperato nella casistica di progenismo, in particolare nello sviluppo insufficiente del mascellare. Il campo d azione dell FR4, cioè il trattamento del paziente che presenta valori di iperdivergenza scheletrica associata a un open bite frontale, viene sostituito con l utilizzo di un FR-1 modificato. A seguito di questa considerazione è lecito limitare a solo tre tipi base di regolatori di funzione. Negli ultimi anni non è più consueto ricorrere ad una divisione in sottotipi, i quali prima si designavano con lettere minuscole. Tuttavia singole modifiche dei tipi base possono essere indicate in certi casi e verranno specificate caso per caso tra clinico e tecnico. 2.2 Effetti generali del Regolatore di Funzione Il regolatore di funzione (indifferentemente FR1, FR2 o FR3) è un apparecchio ortodontico di trattamento col quale il concetto di una Ortopedia Funzionale secondo Roux viene realizzato in campo orofacciale. Il nostro obiettivo sarà rimuovere quei difetti posturali e quello scorretto funzionamento tonico della muscolatura che potranno essere messi in stretta relazione con la disgnazia in questione. Il regolatore di funzione segue in questo il principio della Ginnastica forzata, cioè si tratta di un apparecchio di esercizio, il quale, dopo l inserimento in bocca, deve costringere all apprendimento di nuovi comportamenti masticatori (nuovo Pattern Funzionale). Questo innesca un effetto fisioterapeutico che induce cambiamenti strutturali della porzione molle della capsula suscitando un prolungamento e un espansione. Mascellare superiore e mandibola non si allungano tramite un aumento dello spazio intertiziale ma tramite Displacement e Remodelling. Uno sviluppo scorretto nella zona della capsula circum-orale si risolve secondo Fraenkel durante la modificazione della stessa. Siccome la porzione molle della capsula è costituita principalmente da muscoli, il suo tono influenza la posizione sia dei denti sia dei mascellari, poichè una porzione molle rimpicciolita può, per esempio, diventare limitante. Lo spazio tra le strutture circostanti, in particolare tra gli scudi vestibolari dovranno rimuovere queste restrizioni strutturali e funzionali creando le condizioni per lo spostamento e di conseguenza per la crescita fisiologica dei mascellari. 6

7 3. Regolatore di Funzione tipo Fase di Contenzione ORTEC INFORMA 3.1 Indicazioni e momento di intervento L FR3 viene adoperato nella casistica di progenismo, in particolare nel caso di uno sviluppo insufficiente del mascellare superiore. Nella letteratura nazionale ed internazionale un discreto numero di ricerche dimostra che si può ottenere uno sviluppo tardivo sia trasversale che sagittale, con un influsso positivo sulle strutture molli del mascellare superiore. Al contrario gli effetti terapeutici sulla mandibola si possono considerare modesti. Un vero e proprio arresto e controllo della crescita mandibolare è improbabile. Si può piuttosto ottenere una certa crescita guidata in senso orizzontale della mandibola. 3.2 Trattamento Precoce Come apparecchio nel trattamento precoce, in dentizione mista,il FR3 diventa utile nel caso di disallineamento di ambedue i mascellari durante la crescita, cioè con uno sviluppo insufficiente (micro- /retrognazia) del mascellare superiore e/o un sovrasviluppo (macro- /prognazia) della mandibola.. Puo essere inolotre utilizzato in vari casi di alterato sviluppo verticale; in presenza quindi di iperdivergenza scheletrica e protrusione mandibolare (crescita in avanti ed in basso) o di una post-rotazione mandibolare. L effetto terapeutico ottenuto con FR3 viene attribuito, sia all aumento dello spazio funzionale nella zona orale del mascellare superiore che genera uno sviluppo posteriore, trasversale e sagittale, della base apicale dello stesso mascellare con conseguente riposizionamento,sia ad un inibizione della traslazione mandibolare o una deviazione nella crescita dorsale. Per quanto riguarda il timing terapeutico dobbiamo tener presente che con disfunzioni/disgnazie di Classe III i migliori risultati terapeutici-scheletrici si ottengono con un inizio precoce del trattamento. Così si dovrà procedere a una compensazione terapeutica dello sviluppo abnorme della mandibola precocemente cioè durante il periodo dei denti da latte o nel primo periodo della dentizione permanente. Il trattamento con FR3 dovrebbe idealmente iniziare dopo l eruzione completa dei molari permanenti. In generale uno spostamento ortodontico dei denti comporta un cambiamento di un equilibrio pre-esistente. Perciò a un cambiamento meccanico di posizione dei denti o delle arcate, in particolare quando si tratta di una misura espansiva, deve seguire una variazione dello stato di questo equilibrio nel senso di una profilassi nel controllo della recidiva. Il regolatore di funzione risulta utile come apparecchio di contenzione del trattamento, sostiene il risultato, perchè rimuove comportamenti funzionali negativi e così previene la recidiva. E particolarmente valido in seguito a un buon trattamento combinato chirurgicomeccanico poichè in questo caso,l intervento chirurgico genera una forte alterazione nel posizionamento delle arcate, che a sua volta interferisce pesantemente nel preestistente equilibrio delle porzioni molli. Ma anche con un inizio precoce del trattamento si può per esempio stabilizzare molto bene una protrusione mascellare superiore, la quale è stata raggiunta tramite una maschera Delaire. Nel caso di sviluppo trasversale del mascellare superiore ottenuto con apparecchi ortodontici attivi (per esempio placca trasversale ecc.) l FR3 rappresenta ugualmente un apparecchio di contenzione indicato per l influsso favorevole sulla base apicale. 4. Preparazione Clinica 4.1 Presa delle impronte. Profitt divide gli apparecchi funzionali in toothborne (ancoraggio dentale) e tissue borne ( ancoraggio sui tessuti). Nel caso del regolatore di funzione Fraenkel si tratta di un apparecchio principalmente tissue borne. Questo significa che il regolatore di funzione utilizza, contrariamente agli apparecchi toothborne, il vestibolo come base di ancoraggio. Questo principio non è rilevante solo nell utilizzo clinico ma deve già essere tenuto presente nella fabbricazione del regolatore di funzione. Perciò insieme alle arcate dentali e alle superfici alveolari occorre prendere l impronta completa delle pieghe del fornice. FIG Trattamento Tardivo In età avanzata il grado di riposizionamento mascellare è fortemente ridotto. Si può comunque esercitare un influsso positivo sul posizionamento osseo periostale e sulla porzione molle. Fig.2 a) Impronta in alginato del mascellare superiore. Il vestibolo deve essere fedelmente riprodotto, evidenzianto i l frenulo anteriore e quelli laterali. 7

8 ORTEC INFORMA del portaimpronte abbiamo a disposizione materiale sufficiente per un impronta estesa ed esatta del vestibolo. FIG.5 Fig.2 b) Impronta in alginato della mandibola. Insieme al vestibolo è molto importante l esatta riproduzione delle superfici vestibolari dei processi alveolari. Per l impronta sono indicati portimpronte anatomici perforati dell altezza di 15mm. FIG.3 Fig.5 a) e b): Posizionamento dell alginato e conformazione dello stesso. 4.2 Morso di costruzione Fig.3 a) e b): Portaimpronte anatomico forato. Altezza dei bordi di 15 mm Si consiglia nella preparazione dell alginato di variare la proporzione di miscelazione dei componenti in favore della polvere. Suggeriamo di utilizzare solo i tre quarti della quantità di acqua suggerita dal produttore. FIG.4 Siccome, per la costruzione del regolatore di funzione, i modelli vengono montati su un vertiocclusore, è necessario un morso di costruzione per la registrazione occlusale. Il morso deve essere bloccato solo fino al punto che un eventuale crossbite anteriore può essere compensato. FIG. 6 Fig.4: Per ottenere l ideale consistenza del materiale da impronta. Impastare quattro misurini di polvere di alginato con tre unità di acqua. In questo modo la pasta alginica acquisisce una consistenza pastosa. Adesso la miscela malleabile può essere applicata meglio al portimpronte. Con un dito inumidito si deve effettuare un solco di forma circolare. Questo ha il vantaggio che, quando si introduce l impronta in bocca, vengono in contatto con il materiale da impronta, contemporaneamente le superfici occlusali dei denti, il processo alveolare e la zona del fornice. Preparando in questo modo l alginato all interno Fig.6 a) e b): Occlusione abituale. Visione frontale e laterale. 8

9 ORTEC INFORMA Fig.7 b): Si misura la distanza dal fornice al bordo cervicale degli incisivi laterali. La misura viene annotata sulla scheda tecnica Fig.6 c) e d): Modelli posizionati sul morso di costruzione. Correzione del cross-bite. Se nessun crossbite frontale è presente, è sufficiente uno spazio intraocclusale di circa 1.5mm nella zona dei molari per il posizionamento dei fili. In ogni caso occorre evitare un eccessivo rialzo del morso nella regione dei denti anteriori. Bisogna evitare un eccessivo aumento della dimensione verticale anteriore perchè questo renderebbe difficile o addirittura impossibile chiudere le labbra. Tale situazione pregiudicherebbe il confort e la relativa compliance del paziente. Col FR3 (a differenza dal FR1o FR2) una eventuale deviazione laterale della mandibola può NON essere corretta, per cui nel posizionamento dei modelli nel verto-occlusore le linee mediane possono anche non essere coincidenti. Con uno strumento di misurazione adeguato si può calcolare lo spessore delle pieghe del fornice. Questo valore rilevato clinicamente serve all odontotecnico per regolarsi su quanto deve essere scartato il modello in gesso nella regione dei fornici anteriori, per poter i garantire il corretto posizionamento delle pelotte. 4.4 Effetti del Regolatore di Funzione FR3 Il Regolatore di Funzione tipo FR3 FIG.1 consiste in due scudi buccali, delle pelote labiali superiori, arco vestibolare inferiore, arco palatale, un arco di protrusione nel mascellare superiore retroincisale e anche fili supporto (di stop) dei molari sia superiori che inferiori. 4.3 Misurazione della profondità del vestibolo. Le pelote del labbro superiore devono essere inserite profondamente (in alto) nel vestibolo per ottenere, dopo l inserimento del Regolatore di Funzione, una trazione adeguata sui tessuti. FIG.7 Fig.1 Regolatore di Funzione Fraenkel tipo FR-3 A- Scudi buccali B- Pelotte superiori C- arco vestibolare inferiore D- Arco palatale E- Arco di protrusione F Fili molari mandibolari G Rest molari del mascellare superiore. 4.5 Scudi buccali e pelotte labiali Fig.7 a): Strumento di misura per la misurazione della profondità del vestibolo. La parte inferiore degli scudi buccali poggia strettamente sul processo alveolare e sulla superficie vestibolare dei denti laterali della mandibola. In questo modo si controlla uno sviluppo eccessivo della mandibola. FIG. 8 A.B. Inoltre si ha una tenuta stabile dell apparecchio sulla mandibola anche con la collaborazione dell arco vestibolare e dei rest dei molari inferiori. FIG. 8C Nel mascellare superiore gli scudi sono distaccati dalla superficie esterna dei processi alveolari. FIG. 8D 9

10 ORTEC INFORMA Fig.9 a): Inadeguato sviluppo della capsula circum orale Fig.8 a) e b): Distanza degli scudi labiali dal modello. La misura corretta è tra 2.0 e 3.0 mm. Nella mandibola gli scudi sono a stretto contatto. Fig.8 c): Pelotte vestibolari. Sono staccate dal processo alveolare del mascellare di mm Fig.9 b): Dopo inserimento del FR-3 tessuti correttamente trazionati e squlibrio sanato. Inoltre si crea una tensione attraverso il posizionamento delle pelotte superiori nella piega del fornice. FIG. 10 Fig.8 d): Grazie agli scudi della guancia e alle pelotte la pressione dei tessuti molli viene modificata. In tal modo si favorisce lo sviluppo trasversale e saggittale del mascellare. Hanno il compito, insieme alle pelotte labiali ugualmente distaccate, di distanziare le porzioni molli dei tessuti della capsula in modo da creare spazio per lo sviluppo successivo sia trasversale che sagittale del mascellare superiore. Contemporaneamente risulta un effetto di espansione e di allungamento delle porzioni molli della capsula. FIG.9 Fig.10 a) e b): Le pelotte sono posizionate in alto nel fornice. La posizione crea la trazione del tessuto periostale a labbra chiuse. 10

11 Così viene esercitata una trazione in avanti della muscolatura che poggia sulla base alveolare. Secondo Delaire la trazione dell inserzione dei tessuti molli, in particolare quella della muscolatura della zona, è molto importante per lo sviluppo sagittale del mascellare superiore. La porzione molle della capsula così stesa e tirata esercita una pressione in direzione posteriore sulle pelotte labiali e di conseguenza sull intero regolatore di funzione. Tramite l arco vestibolare e le parti degli scudi laterali a contatto con l arcata inferiore, questa spinta in direzione dorsale viene trasferita direttamente alla mandibola. FIG. 11 ORTEC INFORMA Fig.12 a): Incisivi da latte, gemme denti permanenti. età 5-6 anni. van der Linden FPGM, Duterloo HS: Die Entwicklung des menschlichen Gebisses. Ein Atlas. Quintessenz 1980 Fig.11) La fluttazione dinamica permette uno sviluppo saggittale del mascellare ed un contemporaneo controllo della posizione mandibolare. L arco di protrusione deve essere modellato, nella sua porzione occlusale, discosto dai denti. Ora, la controforza produce un effetto contrario a questa forza dorsale e la tensione viene applicata al mascellare superiore. Il risultato è un floating effect (doppio effetto) che si esprime con l accelerazione dello sviluppo del mascellare superiore e con il rallentamento dello sviluppo di quello inferiore. Se il trattamento con FR3 viene utilizzato direttamente in seguito alla nascita dei molari dei sei anni, le pelotte labiali, oltre all effetto fisioterapeutico, il quale viene conseguito tramite l espansione e l allungamento della porzione molle della capsula e la ginnastica forzata, hanno un ulteriore effetto. Al momento dell eruzione dei primi molari permanenti, gli incisivi superiori generalmente erompono successivamente. Nel momento dello sviluppo fisiologico del cambio degli incisivi superiori si accompagna un incremento nella lunghezza dell arco dentale. Poiché i margini delle corone degli incisivi permanenti si posizionano su un arco (circonferenza) e chiaramente di forma maggiore rispetto a quella degli incisivi da latte. Le pelotte labiali, distanti dal processo alveolare, hanno un effetto benefico e fondamentale in questa fase eruttiva in quanto trattengono la porzione molle della capsula e creano spazio per un eruzione degli incisiv icon un orientamento decisamente in senso anteriore-sagittale. FIG.12 A.B.C.D. Fig.12 b-d: Tragitto di eruzione. Bilder aus: Farbatlanten der Zahnmedizin Bd. 17, Kinderzahnmedizin, van Waes HJM, Stöckli WP, 2000) 5 Produzione del Regolatore di Funzione FR3 5.1 Preparazione dei Modelli Per la realizzazione dei modelli da lavoro si deve utilizzare gesso duro (classe III). Si sconsiglia l uso del gesso extraduro poiché i modelli debbono poi essere lavorati con strumenti 11

12 a mano. I modelli quando verranno preparati (fase di trimming) occorrerà prestare molta attenzione affinché il vestibolo sia completamente evidenziato. FIG. 13 ORTEC INFORMA In particolare nella zona frontale dei fornici superiori si dovrà scartare abbondantemente. Qui il tessuto è molto molle. E necessario inoltre eliminare nei fornici laterali e sul tuber retromascellare. I frenuli labiali e delle guance debbono essere conservati e non debbono essere alterati. FIG. 15 Fig.13: Modello di lavoro dopo il trimming il vestibolo deve essere largo circa 4-6 mm. I modelli dei due mascellari verranno bloccati nel fissatore con l ausilio del morso di costruzione. Una verifica dell altezza del morso di costruzione è essenziale. (COMPARARE FIG. 6C E 6D) Se risultasse un morso troppo ampio sarà necessario riferire al clinico questa caratteristica. In questo caso sarà necessario eseguire un nuovo morso di costruzione. 5.2 Scartatura/preparazione dei modelli di lavoro. Il regolatore di funzione utilizza il vestibolo come componente fondamentale per l apparecchio ortodontico cosìdetto tissue borne. Le pelotte labiali come anche i bordi superiori degli scudi laterali debbono essere posizionati strettamente e profondamente nei fornici. Per ottenere l effetto di trazione desiderato, dopo l applicazione del regolatore di funzione in bocca, il tecnico dovrà perfezionare i modelli, scartando in modo sapiente. Utilizzando i valori della profondità del fornice rilevati dal clinico, FIG.7B viene segnato sul mascellare superiore la quantità da scartare. FIG.14 Fig.15: sinistra: modello originale; destra: il vestibolo è stato aumentato in direzione verticale. Il processo alveolare non deve essere ridotto in senso trasversale. E importantissimo badare che il gesso venga tolto solo in direzione verticale. Le superficie esterne dei processi alveolari non devono essere modificate. Il gesso giudicato in eccesso deve essere preliminarmente rimosso con il trapano FIG.16 e poi rifinito e correttamente definito con gli strumenti a mano per ottenere la forma esatta del fornice. FIG.17 Fig.14: Disegno del corretto trimming sul modello superiore. Disegno della posizione dell arco labiale mandibolare. Fig.16: Asportazione del gesso in modo graduale e attento. 12

13 ORTEC INFORMA Fig.17: Strumenti manuali (Le Cron, Wachsmesser, etc ) Fasi di rifinitura. La forma del fornice del modello inferiore non viene modificata. Nel modello inferiore viene riprodotto un leggero solco a carico degli incisivi, FIG. 14 e FIG. 18 il quale facilita il posizionamento dell arco vestibolare e garantisce che esso più tardi aderisca strettamente ai denti frontali inferiori. Fig.19) Spessore della ceratura definisce la successiva distanza degli scudi buccali e delle pelotte del mascellare superiore. Nella zona dei denti laterali lo strato di cera arriva fino al punto più alto della gibbosità e qui forma un deciso angolo retto verso il piano occlusale. Così può verificarsi lo spostamento laterale dei denti senza impedimenti. FIG.20 Fig.20) La ceratura deve presentare un angolo retto a livello del piano occlusale. Le corone dei diatorici devono potersi espandere liberamente. Lo spessore dello strato di cera deve essere rispettato rigorosamente. FIG.21 Fig.18 a): con il bisturi si praticano delle incisioni a V all altezza delle papille. b): posizione corretta dell arco vestibolare 5.3 Ceratura del modello Per permettere lo sviluppo del mascellare superiore in senso sia trasversale che sagittale le pelotte labiali e gli scudi buccali sul mascellare superiore debbono essere distaccati dal processo alveolare. Lo strato di cera ha la funzione di riempire questo spazio FIG.19 a b durante la costruzione dell apparecchio. Fig.. 21a) Ceratura laterale il maggiore spessore è di circa mm, mentre nella zona del fornice è di mm 13

14 ORTEC INFORMA Tuttavia uno strato troppo spesso di cera avrebbe più tardi delle conseguenze sulla pelotte labiale superiore, questo impedirebbe la chiusura delle labbra e favorirebbe una nonfisiologica respirazione con la bocca. Sulla mandibola non c è uno strato standard da applicare come distanziatore. Certamente, per evitare eventuali pressioni, i sulci frenuli e la regione delle papille nelle zone laterali debbono essere leggermente protetti. FIG.24 Fig.21 b) visuale dopo la preparazione. Se gli scudi sono troppo distanti viene pregiudicato il confort del portatore e la compliance viene ridotta. Al contrario se gli scudi in acrilico fossero troppo aderenti, l effetto sarebbe presto raggiunto, avendo un contatto eccessivo sulle arcate. Anteriormente lo strato di cera avrà uno spessore di 2mm vicino alle pieghe del fornice. Siccome all apertura della bocca il regolatore di funzione scende in basso insieme alla mandibola, le pelotte labiali debbono stare a una distanza sufficiente dal tessuto. Sul bordo inferiore vicino alla gengiva lo spessore della cera sarà di 3mm. FIG. 22 Fig.24) Scaricare le papille con la cera, massimo un millimetro. Se superfici dei denti non vengono cerate. 5.4 Fili per il mascellare superiore Il regolatore di funzione tipo FR3 sul mascellare superiore FIG.25 ab possiede un arco di protrusione, un arco palatale (nei vecchi testi viene denominato D-Feder ), fili su entrambi gli ultimi molari e anche tre fili di legamento per le pelotte labiali. L arco di protrusione FIG. 25 FIG. 26 è l unico elemento di unione (federativo) dell FR3. Fig.22) Misurazione dello spessore della cera con una sonda paradontale millimetrata. Se le pelotte sono troppo aderenti ai processi alveolari sfregano contro la gengiva nella zona del sulci ogni qualvolta il paziente apre la bocca. Questo potrebbe causare irritazioni o addirittura lesioni al tessuto. FIG. 23 Fig.23) Posizione pelotte labiali, devono essere parallele al processo alveolare Fig.25 a) e b): Visione globale dei fili del mascellare FR-3 A Arco di Protrusione (Ø 0.7mm) B Arco Palatale (Ø 1.0mm (1.1mm)) C Rest occlusali (Ø 0.8mm) E filo di collegamento centrale (Ø 0.9mm) F fili di collegamento laterali (Ø 0.9mm) 14

15 Fig.26: Visione occlusale. A Arco di protrusione B Arco palatale, C Rest molari superiori, D Rest molari inferiori. Con esso nel caso di un crossbite frontale si riesce a effettuare un inclinazione labiale degli incisivi superiori ed avere in questo modo la correzione del Overjet degli incisivi. Il clinico potrà attivare la porzione orizzontale della zona delle anse ad U per indurre tale movimento. FIG. 27a ORTEC INFORMA In presenza di un crossbite frontale, il morso deve essere salvaguardato con fili (rest) sull ultimo molari superiori FIG. 25c FIG. 26c presente in arcata fino al punto che gli incisivi non entrino in conttatto reciproco. I fili che vengono piegati a U avranno lo spessore del diametro di 0.8mm. I rest assicurano l altezza verticale che è stato definito con il morso di costruzione. Una volta realizzato un Overjet sicuro si possono togliere i fili dai molari superiori. I rest poggiano sulla superficie occlusale delle gibbosità vestibolari FIG.28, in questo modo i molari superiori non vengono trattenuti nel loro movimento laterale. Questo movimento laterale mirato può essere perfino sostenuto. I bracci di ritenzione corrono paralleli alla ceratura a una distanza di circa mm. I fili debbono essere fissati molto bene sulla superficie occlusale in modo che non si distacchino durante la resinatura dell acrilico. Fig.27 a) Posizione iniziale della sezione orizzontale Fig.28) Rest del mascellare superiore del 16, visione posteriore. I fili del rest sono modellati paralleli. Le ritenzioni sono verticali e paralleli alla ceratura. Una volta risolto il crossbite frontale l arco di protrusione dovrà rimanere passivo in modo da consolidare la posizione conquistata dagli incisivi. L arco di protrusione deve essere realizzato con filo duro-elastico dello spessore di 0.7mm. La parte orizzontale deve poggiare sul terzo cervicale della superfice palatale degli incisivi superiori Siccome l allungamento non deve impedire l eruzione degli incisivi, l arco di protrusione non deve poggiare sulla Tuberkula/osso(?). La modellazione della ritenzione non deve entrare in contatto con le arcate dentali e non deve essere fatto passare fra dente e dente. FIG.27b A questo punto si può cominciare con la modellazione dell arco palatale. FIG.25 FIG.26 FIG.29b Fig.29: Regolatore FR-3 A.arco di protrusione b. Arco palatale C- rest per i molari superiori D- rest per molari inferiori. Siccome questo si incrocia distalmente FIG.30a con i rest, questi devono essere bloccati prima. Fig.27 b) Leggera piega (freccia gialla) segna il passaggio dall omega, alla porzione intra-occlusale passando distalmente al canino a poi si modella in direzione distale (freccia azzurra) 15

16 ORTEC INFORMA Esaminando sul piano orizzontale la forma dell arco palatale non deve essere modellata troppo in avanti per non disturbare il corretto posizionamento della lingua sul palato. FIG.31 Fig.30 a) Arco palatale passa a distale del molare (freccia azzurra) ed incrocia ambedue i bracci dei rest. (freccia gialla) L arco palatale è un elemento passivo. Serve a rafforzare l apparecchio trasversalmente e non viene mai attivato. Manipolazioni o attivazioni effettuate dopo la costruzione dell apparecchio hanno effetti negativi sulla precisione dello stesso. In particolare sarebbe erroneamente alterata la posizione corretta degli scudi vestibolari nella zona del processo alveolare della mandibola, il che pregiudicherebbe le funzioni dell FR3 e potrebbe causare delle indesiderate pressioni. L arco palatale in genere viene preparato con filo elastico del diametro di 1.0mm. Ma siccome conferisce al regolatore di funzione la corretta resistenza/stabilità nella zona degli scudi laterali (trasversalmente), si può anche utilizzare un filo più spesso del diametro di 1.1mm. Questo è particolarmente consigliabile quando è necessario aver più stabilità a causa di scudi laterali molto estesi e/o una forte muscolatura delle guance. L arco palatale viene inserito momentariamente dietro l ultimo molare, FIG.30a generalmente quello dei 6 anni. A seconda della fase di eruzione dei denti, l arco palatale può essere modellato distalmente al secondo molare da latte o il secondo molare permanente. Per non intralciare il libero movimento dell FR3 in direzione dorsale l arco palatale non deve essere fissato in nessun caso davanti a un dente nello spazio interdentale. Le ritenzioni corrono parallele alla ceratura FIG. 30b su ambedue i lati a una distanza di massimo 1,0mm. Fig.31) La porzione anteriore dell arco palatale è tangente alla linea tracciata dalle mesiali dei sesti supeirori. Sul mascellare superiore l FR3 ha vestibolarmente tre porzioni di filo di collegamento FIG.25e.f.. Per ottenere una certa stabilità anche anteriormente del Regolatore di Funzione e per garantire un buon posizionamento delle pelotte questi fili devono essere dello spessore di 0.9mm. Il filo centrale (FIG. 25 e) lega insieme le due pelotte. Gli si dà una forma a V e conseguentemente circonda il frenulo labiale FIG.32a. Fig.32 a) Il filo di collegamento centrale. L apice della forma a V non deve sporgere oltre la cera. Le estremità distali del connettore appena citato devono terminare non oltre gli apici degli incisivi laterali. La piega di ritenzione deve essere piegata a una distanza soddisfacente dal bordo superiore del vestibolo FIG.32b. Così, nel caso di una eccessiva pressione sul bordo superiore, le pelotte labiali possono essere un pò accorciate dal clinico senza scoprire il filo. Fig.30 b) Ritenzione dei rest (grigio) e quelli dell arco palatale arancio, si trovano su un piano verticale. Fig.32 b) La proiezione delle pelotte sul modello, rispecchia la proiezione finale. 16

17 I fili laterali FIG.25F uniscono le pelotte labiali agli scudi buccali. Il componente, che più tardi sarà inglobato dall acrilico degli scudi laterali, non dovrà essere piegato FIG.33a, altrimenti non sarebbe possibile introdurre le pelotte labiali in una fase successiva del trattamento. Siccome i fili di collegamento si trovano quasi completamente inglobati nell acrilico, offrono poche possibilità di essere fissati con precisione e saldamente al modello. Solamente una piccola parte di filo tra pelotte e scudo buccale a Regolatore di Funzione terminato rimane libera FIG.33a. A causa della lunghezza dei fili laterali di collegamento, esiste il pericolo che i fili si muovano al momento della resinature dell acrilico. Per questo motivo viene modellata all estremità distale una piccola piega a 90 che aiuterà la stabilizzazione del componente. ORTEC INFORMA Fig.33 a) i fili di collegamento laterali di dx, importante la sua collocazione il suo fissaggio. Sarà fissato tra pelotte e scudo laterale. (freccia ) La porzione di filo dopo la piega ad angolo retto viene alloggiato nel buco creato con una fresa nello spessore in cera FIG.33b. Fig.34) La parte del filo che era nella cera ora sporge. b) taglio c) rifinitura e lucidatura Tutti i fili sul mascellare superiore hanno una distanza di mm dalla ceratura FIG.35 abc. Bisogna avere spazio sufficiente perché l acrilico possa avvolgere il filo. Se questa distanza viene inopinatamente aumentata, aumenta anche lo spessore definitivo degli scudi in acrilic, per cui l apparecchio diventa più pesante e, come nel caso di una ceratura troppo spessa, diventa troppo grosso e il confort del portatore diminuisce. Fig.33 b) Estremità distale del filo di collegamento laterale sinistro. Piega verso l alto della ritenzione (freccia gialla) piega nella cera (freccia azzurra) da stabilità al filo durante la resinatura. Dopo la polimerizzazione del regolatore di funzione l estremità del filo viene eliminata. FIG.34abc 17

18 ORTEC INFORMA L arco labiale viene confezionato con filo dello spessore di 1.0mm. in questo modo rappresenta un collegamento stabile e adeguato degli scudi laterali sulla mandibola. L arco labiale non deve causare nessuna inclinazione degli incisivi inferiori. Per questo è importante che sia modellato all altezza delle papille FIG.37. Fig.35 a) e b) La distanza dei fili di collegamento dalla ceratura sarà di mm c) Le ritenzioni del dei fili posteriori scorrono paralleli alla cera ad una distanza di mm 5.5 Fili mandibolari Il regolatore di funzione tipo FR3 presenta sulla mandibola un arco vestibolare ed anche dei rest sui primi molari permanenti FIG.36. L arco vestibolare sulla mandibola FIG.36a è un elemento passivo. L arco vestibolare insieme alle parti inferiori degli scudi laterali circonda completamente la mandibola. Così l arco vestibolare dà il suo contributo per evitare un ulteriore sovrasviluppo della mandibola. Fig.37) L arco labiale ha una forma ad arco ideale, è a contatto con gli incisivi e canini ed è posizionato all altezza delle papille. Siccome durante l eruzione dei canini inferiori spesso bisogna fare i conti con una protrusione (bozza canina)fig.38ab, le anse di attivazione devono essere modellate con sufficiente spazio dal tessuto vestibolare. FIG.39 Fig.36: Visione d insieme dei fili del Regolarore FR-3 sulla mandibola A Arco Labiale (Ø 1.0mm) B Rest (Ø 1.0mm) Fig.38 a) Posizione delle gemme dei canini inferiori, nella fase di eruzione. b) Fenestrazione della corticale mandibolare all inizio della seconda fase, si riscontra in caso di affollamento. Illustrazioni da: van der Linden FPGM, Duterloo HS: Die Entwicklung des menschlichen Gebisses. Ein Atlas. Quintessenz

19 ORTEC INFORMA Fig.40 Rest del 46 a) La porzione occlusale viene modellata da mesiale a distale nel solco principale. b) Particolare della ritenzione distale che non deve essere troppo profonda nel fornice. 5.6 Resinature dell acrilico e rifinitura. Fig.39 a) A distale del canino si forma una morbida piega verticale a forma di baionetta rientra verso mesiale (freccia gialla) si modella una piega più stretta per inserirlo nello scudo. b) La piega inferiore deve essere distante dal processo alveolare almeno mm Prima della resinatura in acrilico dell apparecchio occorre chiudere lo spazio esistente occlusalmente fra mascellare superiore e mandibola FIG.41abcde. I fili di supporto sui molari inferiori sono obbligatori e non possono essere rimossi nel corso del trattamento, a differenza dei rest superiori. Questi componenti assicurano la tenuta del regolatore alla mandibola e impediscono l abbassamento dell apparecchiatura in direzione caudale FIG.36b. Siccome è questione di stabilità verticale anche qui si utilizza filo dello spessore 1.0mm. La parte orizzontale giace nella solco mesio distale dei molari FIG.40a. I bracci di ritenzione debbono avere una distanza da 1.0 a 1.5mm dalla cera FIG.40b. Il posizionamento delle ritenzioni dovrebbe d altronde facilitare la rifinitura del bordo della resina. Fig.41 a) e b) Le superfici occlusali non devono essere invase dall acrilico, vengono protette da uno spessore di cera. 19

20 ORTEC INFORMA Fig.41 c) il margine inferiore della ceratura deve essere a 90 d) La cera arriva fino alle punte delle cuspidi degli elementi inferiori. Fig.43: Si applica il polimero con una spatola in modo accurato senza abbondare con la quantità. Se sufficiente spesso l acrilico che è stato applicato, potrà essere modellato con una leggera pressione delle dita FIG.44. Fig.41 e) Fr-3 su modello inferiore. Lo scudo laterale è a stretto contatto. Durante la resinatura del regolatore, viene curata di modellazione dell acrilico. Per cui, in un contenitore idoneo, vengono miscelati monomero e polimero, si attende il giusto tempo per ottenere una consistenza cremosa dell impasto FIG.42 Fig.44: Si conforma l acrilico per facilitare la successiva rifinitura. Fig.42: preparazione dell acrilico. Ora l acrilico di tale consistenza può essere applicato con grande cautela nella zona della ceratura FIG.43. Dopo la polerimerizzazione, la cera viene rimossa e l apparecchio grezzo viene staccato dal modello (comparare FIG.34). Ora si dovrebbe smussare/eliminare la punta in eccesso del filo nella connessione laterale delle pelotte, che era servito da supporto durante il fissaggio delle stesse. A questo punto si inizia la fase di rifinitura FIG.45 ab. 20

21 ORTEC INFORMA Fig.47 a) b) verifica dei bordi, a volte bisogna ribasare (freccie) Segnare le estensioni degli scudi e pelotte. Durante questa fase occorre fare attenzione in modo tale che le due pelotte labiali e gli scudi laterali che lo spazio che li separi sia minimo FIG.48ab. Fig.45 a) Sgrossatura b) Rifinitura delle superfici laterali degli scudi. Lo spessore finale dell acrilico sarà di circa mm Bisogna dedicare particolare attenzione nel conformare le pelotte labiali. Occorre tener presente già durante la lucidatura delle superfici la forma e la posizione finale delle pelotte (FIG.46 e comparare FIG.23). Fig.46) Rifinitura e lucidatura delle pelotte. Dopo la prima sgrossatura si verifica l apparecchio sul modello. Se l inclinazione dell acrilico corrisponde all andamento del vestibolo, si possono segnare i contorni delle pelotte labiali e degli scudi vestibolari FIG.47ab. Fig.48 a) b) Con un bisturi viene perfezionata la forma delle pelotte e degli scudi. Un errore molto comune è una rifinitura errata degli scudi laterali. Se la porzione mesiale dello scudo laterale termina all altezza del frenulo laterale esso non sarà correttamente rifinito perchè ci sarebbe troppo spazio tra pelotte e lo scudo stesso FIG.49ab. 21

22 ORTEC INFORMA Fig.50 b) Bordo superiore dello scudo di destra. 6 Management clinico 6.1 Inserimento dell apparecchio Fig.49 a) Linea gialla è corretta!! La linea rossa è errata. I punti di repere per una corretta rifinitura sono le distali dei canini sia sup che inf. b) Estensione dello scudo laterale anteriormente al frenulo laterale (cerchio giallo). il bordo anteriore mandibolare dello scudo è in prossimità della piega dell arco labiale. Durante la lucidatura finale i bordi che si sono estesi nel vestibolo verranno arrotondati in modo deciso. FIG.50ab E meglio esercitarsi con il paziente davanti a uno specchio nell inserimento della porzione distale del primo scudo. Poi il paziente, con la bocca aperta e rilassata spinge il regolatore di funzione in senso laterale e in seguito terrà scostata la guancia contro-laterale col dito, in modo che si possa introdurre lo scudo buccale anche da questa lato. Il paziente viene invitato a chiudere la bocca ed a mordere. E importante controllare la posizione del regolatore di Funzione a bocca chiusa. Se il paziente non riesce a chiudere secondo il morso di costruzione, per cui abbiamo un aumentata dimensione verticale, la causa potrebbe essere che gli scudi buccali sono troppo lunghi, particolarmente nella zona distale. Il clinico deve verificare con il dito il bordo superiore dello scudo per localizzare i punti responsabili. Il bordo superiore dovrà poi essere accorciato con grande cautela. Le zone ritoccate dovranno indubbiamente essere nuovamente ben arrotondate e lucidate. Si indicherà al paziente, che a causa dell altezza delle pelotte e degli scudi buccali, è desiderabile avere una certa tensione nella zona delle pieghe del fornice superiore e che questo è un obbiettivo della terapia FIG.51. Fig.50 a) FR-3 lucidato Fig.51) La posizione alta e corretta delle pelotte, ma non deve creare una eccessiva pressione. 22

23 Se il paziente avverte dolore da pressione, i bordi debbono essere un pò accorciati. Il controllo da effettuare è quello della verifica dell esatta posizione l arco di protrusione, esso si dovrà trovare in riferimento degli incisivi superiori FIG.52. Fig.52) Arco di protrusione nello spazio intra-occlusale (freccia gialla) Filo labiale in posizione delle papille è posizionato in modo corretto. Posizionamento stabile dell FR-3 sulla mandibola Con il paziente a bocca aperta il Regolatore di Funzione viene spinto contro il mascellare superiore. A questo punto l arco di protrusione dovrebbe trovarsi in riferimento degli incisivi, ma non deve impedirne l estrusione. FIG.53 Fig.53) Posizione dell FR-3 sul mascellare superiore, l arco di protrusione di si trova ad una distanza di circa 1.5 mm dal bordo incisale. In ultimo si prova il posizionamento definitivo dell FR3 sulla mandibola, questa verifica la si fà a bocca aperta. Qui è particolarmente importante la corretta posizione dell arco labiale. Se tale componente è correttamente modellato e posizionato non sarà possibile spostare il Regolatore di Funzione sulla mandibola. FIG.54 ORTEC INFORMA 6.2 Tempi di trattamento e istruzioni al paziente. Al paziente occorrerà del tempo per abituarsi all apparecchio. Durante le prime quattro - sei settimane dopo l inserimento dell FR3 (se fosse il primo apparecchio) il regolatore dovrebbe essere portato esclusivamente il pomeriggio per circa 4-6 ore. Ad apparecchio inserito, sin dall inizio, si dovrebbero praticare esercizi di chiusura delle labbra. Occorre spiegare al paziente e sopratutto ai genitori l importanza di una corretta chiusura delle labbra e un corretto posizionamento della lingua a riposo. Per una buona riuscita del trattamento, questi movimenti, sono l indispensabile ginnastica labiale. Un diario dove il paziente stesso annota l andamento giornaliero del training può avere effetti positivi ed è d aiuto al professionista durante i controlli. Dopo sei - sette settimane il paziente viene chiamato al primo controllo per provare il suo adattamento all apparecchio. Gli si chiede se avverte punti di pressione, si esamina il vestibolo e anche le superfici vestibolari del processo alveolare mandibolare per la verifica di eventuali lesioni. Occorre fare particolare attenzione nella zona del fornice superiore mesiale. Nel caso di forte arrossamento o decubito gli scudi o le pelotte debbono essere accorciati e ben arrotondati. Per ottenere una buona compliance del paziente occorre maneggiare l apparecchio in modo disinvolto senza problemi quando lo si toglie o inserisce. Siccome il regolatore di Funzione essendo buon apparecchio tissue-borne i suoi componenti acrilici giacciono nel vestibolo, sia lo spazio sia la funzione della lingua sono minimamente litimati. In paragone ad altri apparecchi bimascellari rimovibili il regolatore di funzione offre il minore impedimento nel parlare e la più alta accettazione iniziale. A Regolatore di Funzione inserito, dopo la fase di adattamento, dovrebbe essere possibile una normale locuzione. Se tale risultato non è raggiunto, la compliance è stata inadeguata. Una eccessiva salivazione ad apparecchio inserito indica che il paziente l abbia portato troppo poco o che l adattamento è fallito. Se il paziente si è ben abituato all apparecchio si possono aumentare i tempi di collaborazione. Siccome si mira a portarlo giornalmente per ore, l FR3 sarà portato tutto il giorno e anche di notte. 6.3 Adattamento alla crescita Fig.54) Posizione del FR-3 sulla mandibola a. i rest nella fessura dei molari, contemporaneamente l arco labiale deve essere a contatto con i denti anteriori. Gli scudi laterali a stretto contatto con le vestibolari dei denti laterali. Ai controlli periodici occorre esaminare sempre la distanza delle pelotte dal processo alveolare superiore. All inizio questa distanza creata dalla ceratura sarà di circa mm. Se questa distanza come segno del successo del trattamento si è ridotta ed esiste il pericolo che le pelotte all apertura della bocca striscino sopra il bordo della gengiva degli incisivi superiori, si può procedere ad avanzare le pelotte. Attivazione in direzione sagittale. Per far avanzare le pelotte, 23

24 si asporta l acrilico della piega di ritenzione del filo di collegamento laterale FIG.55 ab. ORTEC INFORMA L attivazione delle pelotte nella direzione postero-anteriore dovrà essere al massimo 1.5mm. Infine i due scudi vengono nuovamente bloccati con l acrilico. Trasversalmente l FR3 non deve essere né adattato né attivato. Non si debbono praticare piegamenti all arco palatale nel senso di una attivazione trasversale. Una tale manipolazione avrebbe degli immediati effetti negativi sul corretto funzionamento del dispositivo venendo a mancare un corretto contatto degli scudi inferiori con il processo alveolare mandibolare. Se la distanza fra gli scudi buccali e il processo alveolare superiore viene a mancare, sarà necessario procedere alla costruzione di una nuova apparecchiatura. 6.4 Riparazioni Fig.55 a) Particolare della ritenzione del filo laterale delle pelotte (freccia azzurra) b) Rimozione dell acrilico. Con l ausilio di una pinza si stacca il filo di sostegno dalla resina degli scudi buccali FIG.55cd. Per eventuali riparazioni si consiglia di conservare sia i modelli, che il relativo morso di costruzione. Per la maggior parte delle riparzioni all FR3 si suggerisce di ricorrere ad una nuova articolazione nel fissatore. Per questo debbono essere utilizzati i modelli sui quali è stato realizzato. Nuove impronte dei mascellari non sono assolutamente utili/necessari poiché il regolatore di Funzione non è conforme al modello non preparato del mascellare superiore. (fase di trimming). Bibliografia 1 - Delaire J. The potential role of facial muscles in monitoring maxillary growth and morphogenesis. In Muscle Adaptation in the Craniofacial Region, Carlson DS and McNamara JA. Craniofacial Growth series Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth. Second Edition. Ann Arbor: Needham Press, Inc Falck F, Zimmermann-Menzel K. Cephalometric changes in the treatment of Class III using the Fränkel appliance. J Orofac Orthop 2008;69: Franci L, Baccetti T, McNamara JA. Postpubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliences. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(5): Fränkel C, Fränkel R. Der Funktionsregler in der orofazialen Orthopädie. Heidelberg: Hüthig Fränkel R, Fränkel C. Die klinische Bedeutung des Roux`schen Konzepts in der orofazialen Orthopädie. J Orofac Orthop 2001; 62: Fränkel R. Funktionskieferorthopädie und der Mundvorhof als apparative Basis. Volk und Gesundheit. Berlin 1969 Fig.. 55 c) attivazione con dei movimenti attenti ed oscillanti della pinza d.rappresentazione schematica dell attivazione 8 - Fränkel R. Technik und Handhabung der Funktionsregler. Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit Fränkel R. Technik und Handhabung der Funktionsregler. Berlin: 24

25 VEB Verlag Volk und Gesundheit 1976 ORTEC INFORMA 10 - Fränkel R. Technik und Handhabung der Funktionsregler. Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit Fränkel R. The treatment of Class II, Division 1 malocclusion with functional correctors. Amer J Orthodont 1969; 55: Kalavritinos M, Papadopoulos MA, Nasiopoulos A. dental Arch and Cephalometric Changes Following Treatment for Class III Malokklusion by Means of the Function Regulator (FR-3) Appliance. J Orofac Orthop 2005;2: Lang M, Droschl H. Progenie Frühbehandlung oder Spätbehandlung? Eine vergleichende Studie. Inf Orthod Kieferorthop 2001; 33: Levin AS, McNamara JA, Franchi L, Baccetti T, Fränkel C. Shortterm and long-term treatment outcomes with the FR-3 appliance of Fränkel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; Miethke RR, Lindenau S, Dietrich K. The effect of Fränkel's function regulator type III on the apical base. Eur J Orthod 2003;25: Morreess CA. The Dentition oft the Growing Child. Harvard University Press, Cambridge, Mass Morreess CA, Gron AM, Lebret LM, Yen PK, Fröhlich FJ. Growth studies of the dentition: A review. Am J Orthod 55: , Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. Fourth Edition. St. Louis: Mosby Elsevier, Inc Roux W. Gesammelte Abhandlungen über Entwicklungsmechanik der Organismen. Leipzig: W. Engelmann Saadia M, Torres E. Sagittal changes after maxillary protraktion with expansion in class III patients in the primary, mixed, and late mixed dentitions: a longitudinal retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jun; 117(6): Schroeder HE: Orale Strukturbiologie. 4.Aufl., Stuttgart: Thieme Sergl HG, Zentner A: A comparative assessment of acceptance of different types of functional appliances. Eur J Orthod 1998; 20: V. Pangrazio-Kulbersh, J. Berger, G. Kersten: Effects of protraction mechanics on the midface Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:

26 Cosa aspetti? FMA Avanzatore mandibolare su fusione o bande rinforzate Dispositivo di avanzamento mandibolare con regolazione alla poltrona

27 ORTEC INFORMA Tutti a Rimini! XXL Convegno Nazionale Or-tec La gestione tecnico clinica dei pazienti disfunzionali Rimini Giugno 2014 Hotel Le Méridien Lungomare A. Murri 13 Giovedi 19 Giugno Titolo: Disturbi dei muscoli e delle articolazioni temporo-mandibolari. Protocolli contemporanei interdisciplinari odontoiatrici di trattamento. Relatore: Gregor Slaviceck Gregor Slaviceck Venerdi 20 Giugno Titolo: " Utilizzo delle apparecchiature ortopedico funzionali, nelle patologie disfunzionale delle a.t.m. " Relatore: Edoardo Zaffuto, Pietro Paolo Chiechi Edoardo Zaffuto Pietro Paolo Chiechi Titolo: Ortodonzia ed a.t.m.: Protocolli operativi Relatore: Marco Pironi Marco Pironi 27

28 Titolo: La gestione ortodontica del paziente disfunzionale Relatori:Gabriele Galassini ORTEC INFORMA Gabriele Galassini Titolo: Le Asimmetrie craniche, le a.t.m. e i m.a.f.o. (modelli analitici della funzione occlusale). " Relatori: Giorgio Borin, Daniele Del Mestre Giorgio Borin Daniele Del Mestre Titolo: Il perchè di un indagine strumentale, per conoscere il percorso condilare Relatori: Giuseppe Cuman Giuseppe Cuman Titolo: Approccio semplificato alle problematiche disfunzionali Relatori: Manuela Tromba, Roberto Pietro Stefano Titolo: Il ruolo dell'indicatore di posizione condilare, nella valutazione dell'occlusione del paziente ortodontico. Relatore: Alessandro Carboni Alessandro Carboni 28

29 ORTEC INFORMA Sabato 21 Giugno Titolo: La gestione del paziente disfunzionale pre terapia ortodontica Relatore: Piero Biavati Silvestrini Piero Biavati Silvestrini Titolo: I dispositivi per le disfunzioni temporomandibolari: materiali e tecniche di costruzione. Relatore: Paul Mallet Paul Mallet Titolo: Trattamento gnatologico e posturale del paziente con disfunzione cranio-cervico-mandibolare Relatore: Jacopo Scarozza, Vittorio D'Ermes Jacopo Scarozza Vittorio D'Ermes Per iscrizioni rivolgersi alla segreteria OR-TEC inviando un fax al numero o una mail ad ortec@ortec.it. La segreteria é attiva tutti i giorni lavorativi dalle 15,00 alle 18,00 allo

30 Il Bio bite corrector (BBC) con ancoraggio scheletrico: un nuovo dispositivo per il trattamento efficace delle Classi II senza collaborazione ORTEC INFORMA OR todonzia TEC nica Introduzione Odt E. Paoletto Negli ultimi anni si è assistito all introduzione di numerosi dispositivi indicati per la correzione delle malocclusioni di classe II senza collaborazione. In base al tipo di ancoraggio e al meccanismo di azione generalmente questi sono classificati in intermascellari e intramascellari. I dispositivi intermascellari sono stati classificati e suddivisi in tre gruppi: (1) Dr.ssa G. Maino Specialista in ortognatodonzia inferiori riscontrabile più frequentemente con i dispositivi di tipo flessibile (6). E composto da un sistema multitelescopico munito di stop che impedisce al pistone di sfilarsi durante la massima apertura della bocca (Fig.1a,b). rigidi flessibili ibridi Recentemente, con lo scopo di prevenire la perdita di ancoraggio anteriore, frequentemente riscontrabile con l utilizzo di queste apparecchiature, è stato proposto il loro impiego in associazione agli ancoraggi scheletrici (2). Questo articolo descrive la combinazione del BBC (Bio Bite Corrector), un nuovo sistema per l avanzamento mandibolare, con l ausilio di TAD s per una maggiore efficienza nel trattamento delle Classi II scheletriche. Il Bio Bite Corrector(BBC) E un dispositivo intermascellare,rigido e di tipo fisso, che non richiede la collaborazione del paziente (3,4). Il meccanismo di azione e i principi funzionali sono analoghi a quelli che caratterizzano il dispositivo di Herbst, (5) rispetto al quale risulta più evoluto. Il meccanismo telescopico di tipo rigido consente il mantenimento di una posizione mandibolare avanzata stabile e costante.nello stesso tempo riduce la possibile proclinazione degli incisivi Fig.1a, b Alle estremità dei telescopi due snodi sferici consentono il fissaggio degli stessi agli attacchi puntati sulle bande, o direttamente all arco di lavoro qualora il dispositivo sia usato in abbinamento all apparecchiatura multibrackets (Fig.2). 30

31 ORTEC INFORMA Fig.2 Gli snodi sferici permettono una rotazione a 360 che consente una massima libertà di movimento laterale e anteriore della mandibola; questo assicura un maggior confort per il paziente e riduce gli inconvenienti frequentemente riscontabili con altri sistemi, quali decementazioni e fratture dei componenti propulsivi e/o delle bande. INDICAZIONI IL BBC è indicato per la correzione delle Classi II dentali e scheletriche. Può essere utilizzato sia nei pazienti in crescita, come dispositivo ortopedico-funzionale di tipo fisso abbinato a una struttura di supporto saldata su bande, che nei pazienti adulti, direttamente collegato alla apparecchiatura fissa multibrackets. (fig.3) Fig. 4a, b In base alle esigenze cliniche, sull arcata superiore, possiamo aggiungere un arco transpalatino di ancoraggio per controllare la posizione molare o, qualora necessario, un dispositivo di espansione. Un ulteriore modifica rispetto al disegno originale e costituita dall aggiunta di due uncini saldati alle bande dei primi premolari inferiori che verranno collegati agli ancoraggi scheletrici attraverso delle legature metalliche (Fig 4c). Fig.3 COSTRUZIONE Per la corretta esecuzione del dispositivo e preferibile il rilevamento delle impronte superiore e inferiore con le bande in posizione. Sull arcata superiore generalmente le bande sono posizionate solo nei primi molari (facoltativamente anche sui primi premolari) mentre, nell inferiore, le bande vanno inserite sui primi premolari e sui primi molari. Sulle bande dei sesti superiori e su quelle dei quarti inferiori vengono puntati degli attacchi specifici sui quali verrà poi fissato il sistema telescopico (Fig.4 a,b). Fig.4c ABBINAMENTO CON GLI ANCORAGGI SCHELETRICI Un punto cruciale da sempre al centro d interesse e la valutazione dell efficacia e dell efficienza dei propulsori mandibolari. L efficacia della terapia ortopedico funzionale puo dipendere da fattori quali: 1. il timing ideale: nei soggetti in crescita e collegato alla maturazione scheletrica (picco di crescita CS3) (7) 2. il pattern scheletrico (8, 9, 10, 11) 31

32 L efficienza si misura invece considerando i risultati della terapia e il tempo necessario per raggiungere l obiettivo. Questa puo essere tuttavia compromessa sia da una scarsa collaborazione del paziente, che dagli effetti indesiderati spesso associati all utilizzo di questi dispositivi come la proclinazione degli incisivi inferiori. ORTEC INFORMA Essendo il BBC un apparecchiatura fissa, il problema della compliance viene facilmante superato, mentre permane la difficolta di ottenere un controllo assoluto della posizione degli incisivi inferiori. A tal proposito, nei casi clinici di seguito riportati, abbiamo utilizzato gli ancoarggi scheletrici in abbinamento al BBC. Questo ci permette di ottenere un massimo effetto ortopedico, e un minimo movimento dentale a vantaggio di un miglior risultato estetico, funzionale e di salute parodontale. CASO CLINICO 1 Un paziente maschio di 12 anni che presenta una malocclusione di II Classe scheletrica con retrusione mandibolare. Dal punto di vista dentale si osserva un rapporto di II Classe completa bilaterale con retroclinazione degli incisivi superiori e morso profondo. (Fig. 5 a,b,c,d,e,f,g) Fig. 5a, b, c, d, e, f, g. 32 L analisi cefalometrica indica una II Classe scheletrica con retrusione mandibolare, una notevole retroclinazione degli incisive superiori, mentre gli inferiori si presentano in posizione pressoche ideale. Il piano di trattamento prevedeva l applicazione di brakets in entrambe le arcate per proclinare gli incisivi superiori, livellare e arretrare quelli inferiori creando cosi le condizioni ideali per ottimizzare l effetto ortopedico attraverso

33 l avanzamento mandibolare. (Fig 6 a,b c). DISEGNO DEL DISPOSITIVO ORTEC INFORMA Il diametro trasversale dell arcata superiore in massima intercuspidazione, appariva corretto, ma risultava notevolmente ridotto in previsione dell avanzamento mandibolare programmato (Fig. 6,a,b,c). E stato quindi progettato il dispositivo con l aggiunta di una vite di espansione saldata alle bande molari. (Fig.8a) Fig. 8a Fig. 6a, b, c La presenza di diastemi a carico dell arcata inferiore, ci ha suggerito un leggero arretramento degli incisivi per incrementare ulteriormnte l overjet, massimizzando quindi l effetto ortopedico di avanzamento. L arco linguale di ancoraggio e stato pertanto modellato ad una distanza di circa 1,5 mm dai colletti degli incisivi. (Fig.8b) Dopo 5 mesi di terapia fissa di preparazione, sono state rilevate le impronte di precision per la costruzione in laboratorio del BBC ancorato su bande (fig 7 a,b) Fig. 8b Dopo l applicazione del BBC, sono state inserite due miniviti Spyder Screw K1 (10 mm lunghezza, 1,5 mm diametro) (fig.9) in anestesia locale nella corticale vestibolare tra le radici dei canini e primi premolari da entrambe i lati. E stato prescritto l utilizzo di gel di clorexidina al 2% nella settimana successiva all applicazione. Fig. 7a, b Fig. 9 33

34 Le miniviti sono state quindi saldamente collegate agli uncini aggiunti al disegno orginale attraverso delle legature metalliche di.014 di spessore. ORTEC INFORMA Questa connessione serve a creare un ancoraggio indiretto all osso basale mandibolare con lo scopo di eliminare qualsiasi compensazione dento-alveolare a carico dell arcata inferiore durante il periodo di avanzamento. (Fig. 10 a,b,c) Fig. 11a, b, c e d CASO CLINICO 2 Una paziente femmina di 12 anni presenta un rapporto di II Classe completa bilaterale, mento retruso, overjet aumentato, morso profondo. (Fig. 12 a,b,c,d,e) Fig. 10a, b, c Il paziente e stato controllato mensilmente per verificare la tenuta delle legature metalliche e, dopo 6 mesi di terapia ortopedica, e stata raggiunta una completa correzione dei rapporti intermascellari da entrambe i lati e un notevole miglioramento del profilo. Il trattamento proseguira per il tempo necessario a consolidare la correzione e finalizzare il caso. (Fig. 11a,b,c e d) 34

35 ORTEC INFORMA Fig. 12 a, b, c, d,e L analisi cefalometrica indica una II Classe scheletrica con retrusione mandibolare, una notevole proclinzione degli incisive superiori e un valore pressoche ideale di quelli inferiori. Inizialmente la paziente ha effettuato una fase di espansione rapida palatale attraverso un RPE. Il BBC pertanto e stato abbinato ad un arco transpalatino che oltre a fornire l ancoraggio dei primi molari superiori manteneva invariati i diametri trasversali (Fig. 13 a) Il disegno della componente inferiore del dispositivo e di tipo classico,con l aggiunta, anche in questo caso, degli uncini a livello dei primi premolari inferiori a cui sono stati collegati gli ancoraggi scheletrici (Fig. 13 b) Fig. 14a, b, c, d Fig. 13a, b Dopo 6 mesi di trattamento i rapporti antero-posteriori sono stati corretti e il dispositivo verra mantenuto attivo ancora per qualche mese per consolidare i risultati ottenuti. Alla fine della fase ortopedica, si procedera alla finalizzazione del caso attraverso apparecchiatura fissa multibraket (Fig. 14 a,b,c d) Odt E. Paoletto: orthomodul@tin.it Dr.ssa G. Maino: bassano@mainog.com 35

36 BIBLIOGRAFIA 1. Moschos A. Papadopoulos.: Orthodontic Treatment of the Class II non compliant Patient. Current principles and techniques. MOSBY, Luzi C., Luzi V., Carletti P., Melsen B., The miniscrew anchored Herbst. J.Clin. Ortho , vol 46, Pasin E. Therapie von Klasse II-Fällen mit dem BioBiteCorrector, KN Kieferorthopädie Nachrichten Jahr 2011, Ausgabe 11, Seite Pasin E. Fixed functional-bbc mit und ohne Multiband, KN Kieferorthopädie Nachrichten Jahr 2012, Ausgabe 07_08, Seite 4, 5. Herbst Appliance : Pancherz H. Ruf. S. Quintessence Publishing Pancherz, H. : Treatmnet of Class II malocclusion by Jumping the bite with the herbst appliance, Am J Orthod. 79: , Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr.: The Cervical Vertebral Maturation (CVM). Method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in orthodontics 2005;11: Franchi L, Baccetti T.: Prediction of individual mandibular changes induced by functional jaw orthopedics followed by fixed appliances in Class II patients. Angle Orthod Nov;76(6): Lavergne J, Petrovic A.: Discontinuities in occlusal relationship and the regulation of facial growth. A cybernetic view. Eur J Orthod Nov;5(4): Björk A.: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod Jun;55(6): Björk A.: The use of metallic implants in the study of facial growth in children: method and application. Am J Phys Anthropol Sep;29(2): Maino BG, Maino G, Mura P. Spider Screw: skeletal anchorage system. Prog Orthod. 2005;6(1): B. Giuliano Maino, John Bednar, Paolo Pagin, Paola Mura The Spider Screw for Skeletal Anchorage J.Clin.Ortho.90-97,vol 37,

37

38 OR todonzia TEC nica Report Gli eventi Ortec del passato

39 Congresso GK REPORT Nel weekend del ottobre 2013 a Nurtingen si è svolto il 23 Congresso del GK. In rappresentanza della nostra associazione il Presidente ed il segretario hanno preso parte alla manifestazione che per antonomasia rappresenta lo spirito e la cultura tecnico ortodontica europea. Nella caratteristica cittadina tedesca di Nurtingen, situata nelle vicinanze di Stoccarda, alla presenza di circa 120 colleghi provenienti da varie nazioni europee sono state presentate interessanti relazioni sulle tecniche e materiali riguardanti la tecnica ortodontica. Come tradizione lo spazio espositivo è stato presenziato dalle aziende produttrici tedesche che sono indubbiamente leader nel nostro settore, proponendo alcune novità e i loro prodotti di largo consumo. Durante la nostra permanenza siamo stati accolti con moltissima attenzione e disponibilità da parte di tutto il Consiglio del GK in particolare dalla Segretaria Sig.ra Heike Pietack e dal nostro amico Roberto Grassi che incessantemente ha tradotto egregiamente per noi. Al Congresso GK siamo stati partecipi di un programma culturale ben strutturato, ma abbiamo avuto la conferma che tali eventi sono punto di aggregazione e festa della categoria. La rinomata organizzazione e puntualità congressuale si è estesa per tutti i partecipanti anche per gli eventi collaterali, tipo la visita culturale della città e le cene conviviali ed i festosi ritrovi con dei boccali in mano. A seguito di questa visita, al nostro XLV Congresso di Roma sono stati presenti la Sig.ra Pietack ed il socio Guido Pedroli, ci auguriamo che abbattendo le frontiere nazionali la tecnica ortodontica dei vari paesi possa amalgamarsi e produrre una grande famiglia europea. Roberto Giammarini Berit Junghanns Nurtingen Nurtingen Congresso GK 39 Il presidente Berit Junghanns e il segretario Heike Pietack

40 REPORT XLV Congresso Nazionale OR-TEC OR todonzia TEC nica La voglia di chiudere il 2013 alla grande c era tutta nelle intenzioni del consiglio perché il successo del Convegno di Rimini ha confermato la capacità organizzativa e aggregante dell Or-Tec insieme ad una competenza nella scelta di argomenti di grande interesse così da investire tutti noi del Consiglio del peso di questa responsabilità. A. Galeotti P. Festa S. Fiorelli G. Di Baise Quindi anche in questa occasione, l impegno è stato profuso al fine di organizzare un evento di livello culturale in linea con il nostro standard qualitativo in grado di soddisfare le aspettative dei soci e dei partecipanti. Nella sua ROMA venerdì 8 novembre il presidente Patrizio Evangelista ha dato inizio ai lavori del XLV Congresso Nazionale Or-Tec che, grazie ad un format ormai consolidato negli anni, si è svolto nell ambito del Congresso SIDO (Società Italiana di Ortodonzia) con cui si è consolidata un ottima sinergia. La prima sessione di lavori è stata presieduta dal Dott. G.Fiorillo e dal socio Nicola Lambini i quali hanno introdotto la prima presentazione, che ha visto protagonisti il Dott. S. Sambataro, e alla sua prima relazione, il socio straordinario Daniele Incardona, uno dei validissimi colleghi siciliani che in questi anni stanno emergendo. I relatori hanno focalizzato la loro attenzione sui pazienti affetti da problemi disfunzionali illustrando in maniera chiara e ben articolata tutte le indicazioni tecniche di costruzione del Biotemplate, un ortotico utilizzato per queste patologie. Camillo Viotti E stata poi la volta del socio Enzo Ciocci di Ancona che nella sua presentazione, frutto dell esperienza formativa acquisita, ha illustrato quelle che possono essere le prospettive di una nuova figura professionale: il Tecnico di Posturometria. Ultima della mattinata con la interessante dissertazione del socio esperto Marco Melegari di Parma e del Dott. A Di Blasio, che hanno illustrato scrupolosamente grazie anche ad immagini eccellenti un dispositivo funzionale utilizzato nei pazienti affetti da microsomia emifacciale. D. Lanzani Finita la prima sessione, abbiamo approfittato della pausa caffè per un giro nello spazio espositivo magari alla ricerca di qualche buona offerta commerciale che fa sempre piacere!!!!!! Ai soci Giuseppe Grimaldi e Marco Pardini il compito di presiedere la seconda sessione mattutina, iniziata con il Dott.T.Gallo, Dott F.Meneghini, e il Dott F. Sartorato con un argomento che fino a qualche anno fa sarebbe apparso futuristico : la programmazione tecnico clinica in 3D nelle osteotomie. Le tecniche progrediscono e bisogna stare al passo e per crescere non bisogna mai dimenticare la nostra storia, il nostro passato e da dove siamo partiti. Ecco quindi che ad un certo punto, quando i presidenti di seduta hanno presentato il relatore, tutti si sono alzati in piedi tributando allo stesso un caloroso applauso!!!! Cari amici non potrebbe non essere così annunciando la presenza del socio onorario nonché Past President, Dott.Nerio 40

41 Di Blasio, Melegari Pantaleoni, un uomo che ha fatto la storia della ortodonzia tecnica ma che ha ancora la voglia di insegnare a tutti noi. La sua LEZIONE MAGISTRALE su Antropometria, Ortognatodonzia, Ortodontotecnica, è stata accolta con entusiasmo grazie sempre alla sua spiccata eloquenza. Questo magistrale tuffo nel passato della nostra storia si è concluso con un applauso. GRAZIE NERIO!!!!!!! Si è ritornati al futuro (che è poi il nostro presente!) con la comunicazione del dinamico socio Fabio Fantozzi che ha illustrato le potenzialità di un suo progetto Tecnica Ortodontica che prevede l utilizzo del web per la comunicazione scientifica. Tra presente e futuro alle 13,00 si è conclusa la sessione mattutina del venerdì. tutti ci siamo ritrovati tra i tavoli del ricco buffet approfittando dell occasione per chiacchierare con i colleghi e magari incontrare i propri clienti presenti al Congresso SIDO. Dopo un immancabile caffè alle 14,15 è cominciata la sessione pomeridiana presieduta dal Dott. Roberto Uomo e dal socio Massimo Cicatiello, l argomento della prima presentazione ha riguardato l approccio ortodontico in età pediatrica alla Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) con un nuovo dispositivo, frutto del lavoro svolto tra la collaborazione dell ospedale Bambino Gesù di Roma e la Università FEDERICO II di Napoli. I Relatori: Prof.ssa A. Michelotti,Prof.ssa A Galeotti,dott.ssa P: Festa,i colleghi G. Di Biase e il socio Stefano Fiorelli durante l interessantissima lezione hanno evidenziato gli aspetti clinici relativi ai piccoli pazienti affetti da OSAS,focalizzando poi l attenzione dei presenti sulla parte tecnica relativa ad un dispositivo ideato dallo stesso gruppo di lavoro. REPORT E evidente che l aggiornamento professionale aiuta ad approfondire e migliorare la gestione e l organizzazione dei nostri laboratori,che sono piccole aziende, ed è in questa prospettiva che il Dott. Di Marco, un esperto del settore commerciale ed il socio Daniele Benatti, hanno illustrato nuove possibilità imprenditoriali: Cooperazione e Rete. Enzo Ciocci Dopo una breve pausa caffè, i presidenti di seduta,i soci Giuseppe Grimaldi e Riccardo Palla, hanno introdotto il secondo debuttante, il socio straordinario Giovanni Taglialatela di Napoli,che grazie alla sua esperienza ventennale con il reparto di Chirurgia Maxillo Facciale della SUN (seconda Università di Napoli) ha illustrato la tecnica di costruzione degli Splint Ortognatici. Conclusa la giornata congressuale, alle ore 18,00 si è svolta l assemblea dei soci,che è stata interessante per i vari argomenti trattati,ed ancora una volta ha dimostrato la costruttiva vivacità dei partecipanti permettendo come sempre un interessante scambio di idee. Il punto dell ordine del giorno più atteso era chiaramente l elezione del nuovo Consiglio. L assemblea all unanimità ha deliberato la proclamazione del socio Stefano Negrini di Ferrara come presidente per il biennio 2015/2016, altra novità è stato l intervento del rappresentante dei soci straordinari Ugolini, che ci ha illustrato l interesse di quest ultimi ad un maggiore coinvolgimento. Fabio Fantozzi La giornata si è conclusa con una cena dove abbiamo potute gustare le varie specialità che la cucina romana sa offrire e per finire un giro per le strade di una Roma che come città eterna non finisce mai di stupire per le sue bellezze e la sua immensità. 41

42 Fiorillo, Lambini, Incardona, Sambataro REPORT Siamo giunti alla seconda giornata congressuale del sabato che inizia con un riconoscimento alla carriera a due prestigiosi soci storici Or-Tec, Camillo Viotti,e Fulvio Tonesi presente per lui il figlio,ai quali il presidente Patrizio Evangelista ha attribuito il titolo di Socio Onorario.Hanno presenziato a questo cerimoniale i past president: Della Vecchia, Lanzani, Graziani, Benatti,e Pantaleoni. In un clima di grande partecipazione e commozione la sala ha ascoltato le bellissime parole che Camillo Viotti ha speso per l'ortec, e le parole di grande umanità di un Dario Lanzani, con gli occhi lucidi,al momento di consegnare la targa per l'amico Fulvio nelle mani del figlio. E toccato ai presidenti di seduta, il Dott.C. Lanteri e il socio Alessandra Viotti dare il via ai lavori introducendo i due relatori,il Dott. S Corti e Dott. M.Reali. Entrambi hanno saputo catturare l attenzione della sala con una interessante esposizione sulla riprogrammazione motoria. Il Dott.Corti ne ha approfondito il protocollo terapeutico in un trattamento intercettivo, illustrando i dispositivi da utilizzare,mentre il Dott. Reali ci ha illustrato aspetti clinici e tecnici relativi al by- Te Reali presidio terapeutico molto valido nei pazienti disfunzionali. L ultima dissertazione ha visto protagonista un ospite d eccezione,un amico della Or-Tec, il collega Guido.Pedroli da anni stretto collaboratore del Prof. Teuscher, che con la sua consolidata professionalità da relatore ha evidenziato pregi e difetti dei dispositivi di contenzione sia fissi che mobili,con particolare riferimento a quelli realizzati su impianti palatali. Alle 13,00 il presidente Patrizio Evangelista,coadiuvato dal consiglio tutto ha salutato e ringraziato tutti i presenti dichiarando concluso il XLV Congresso Or- TEC. Lanzani, Pianesi, Benatti Il congresso si è concluso, ed essendo quasi fine anno,mentre si sono spente le luci, ci si interroga su quanto si è fatto, sugli obbiettivi raggiunti,su quello da fare e sul da farsi. Non sarebbe giusto esprimere giudizi e valutazioni sul lavoro svolto in questo anno ma si possono serenamente analizzare i dati: partecipazione di circa 330 iscritti tra il convegno e il congresso; 3 incontro del percorso formativo di notevole interesse; Nuovo Format digitale della Rivista; patrocinio ORTEC del progetto SDT (Specialist Dental-Technician). Tutto ciò conferma che la strada che si sta percorrendo è quella giusta, Maurizio Reali ma nello stesso tempo la crescente voglia di partecipazione e di associazionismo che riscontriamo agli eventi Or-Tec dà a tutti noi la spinta per lavorare sempre con maggior impegno e serietà affinchè la Nostra Storia vada Avanti. Buon anno a tutti!!! MASSIMO CICATIELLO 42

43 REPORT Nerio Pantaleoni Pardini, Grimaldi,Gallo, Meneghini Guido Pedroli Past President per Pianesi G. Pedroli, P. Evangelista, A. Viotti, P. Ugolini Past President per Viotti Prossimo Consiglio Or-tec 43

44 REPORT Heike Pietack, R. Giammarini N. Pantaleoni, C. Viotti R. Uomo, D. Benatti, P. Di Marco G. Taglialatela, G. Grimaldi, R. Palla Stefano Corti Corti, Reali, Caria La sala 44

45 REPORT 7 Expo D Autunno Novembre Milano OR todonzia TEC nica Si è svolto presso ATA Hotel Milano con la collaborazione dell Università del Nord di Milano il 7 Expo D autunno del Collegio dei Docenti, un appuntamento importante nel panorama culturale universitario Italiano, che ha visto la partecipazione di docenti, e studenti da ogni parte d Italia. Diviso in varie sezioni un programma culturale molto ricco con relatori d importanza nazionale ed internazionale ha dato vita ad una due giorni veramente intensi. Dopo l inaugurazione in seduta plenaria dei lavori da parte della Dirigenza del Consiglio dei Docenti che ha sotto lineato l importanza della collaborazione e della comunicazione tra la filiera Odontoiatrica in questo momento economicamente molto incerto del nostro paese, ed un ricordo molto toccante del Prof. Giorgio Vogel, sono cominciate le sezioni specifiche. Per quello che ci riguarda più da vicino sia la sezione Odontotecnici che Tecnici Ortodontici era focalizzata sulle nuove tecnologia digitali (che poi tanto nuove non sono più), ma che sono entrate con prepotenza nel nostro settore. Per quello che ci riguarda direttamente le giornata relativa alle relazioni ortodontiche è cominciata con il saluto del coordinatore dell evento ortodontico Prof. Giampietro Farronato seguito dalla Prof. Ersilia Barbato dopo di che la presidente di seduta Prof. Piancino a dato il via hai lavori congressuali. La Dott. Antonella Costa ha delle misurazioni fatte in presentato una bella e completa relazione Acquisizione e gestione dei file DICOM facendo un excursus storico fino ad oggi sulla evoluzione di questo tipo di indagine e dei vantaggi che ha portato nel nostro settore. Successivamente è intervenuto Sdt Stefano Negrini con la relazione Ready for the digital workflow relazione sulla gestione ed elaborazione dei file ricevuti in laboratorio della scansioni intraorali, di seguito una splendida relazione della Dr. Bellincioni Francesca sulla Cefalometria 3D, una carellata molto dettagliata sulla cefalometria 3D con una ricerca fatta dall Università di Milano sulla precisione delle misurazioni cefalometriche fatte sul 2D e le stesse fatte in 3D evidenziando come queste ultime siano più precise. Il tecnico di Ortodonzia Gionni Duranti ha presentato Ortodonzia digitale e strumenti per diagnosi e terapia, tema della relazione l utilizzo del programma digitale Cadental per l approccio digitale nel 45

46 laboratorio. Dopo la pausa pranzo il Prof. Aldo Macchi ha relazionato sul tema Dal reale al virtuale e dal virtuale al reale, focalizzando tutta la sua relazione sulle nuove sistematiche di acquisizione digitale, scanner intraorali, foto 3D facciali, file Dicom e la loro integrazione sottolineando come questi nuovi scanner intraorali utilizzando sistemi HD sostituiranno le foto intraorali fatte fino ad oggi e come questi sistemi ci permetteranno di entrare definitivamente nel digitale a tutto tondo. Il Dr. Giuliano Maino e Odt. Emanuele Paoletto relazione Dal virtuale al reale con tecnologia laser applicata La presentazione ha evidenziato come, negli ultimi anni, la tecnologia digitale stia rivoluzionando il mondo dell odontoiatria. I sistemi di acquisizione delle immagini nonché di elaborazione ed esecuzione dei dati sono sempre più efficaci e completi, consentendo un applicazione clinica sempre più diffusa. I relatori hanno presentato una nuova tecnologia laser per la costruzione di dime chirurgiche che semplificano e rendono estremamente sicura l applicazione di ancoraggi scheletrici sulla volta palatina. Hanno concluso la giornata congressuale, Marco Tramolanti e Gabriele Rossini con la relazione Ortodonzia for a 3D Word, Massimiliano Ciravolo e Pisano Ciro con la relazione S.A.D System: il nuovo allineatore ibrido, Luca Manbretti con la relazione Evoluzione del bracket dalla produzione industriale della tecnica di laboratorio, Giovanni Maver con la relazione Occlusione e postura: riprogrammazione nell era del 3D e Dario Donataci con la relazione Programmazione ortodontica mediante splint virtuali. 46

47 REPORT Corso Udine Liberty Bielle OR todonzia TEC nica E' sempre complicato nel panorama tecnico ortodontico reperire interessanti novità da proporre agli associati, tuttavia quando abbiamo visto per la prima volta questa cerniera di avanzamento mandibolare ideata dal collega Francese F. M. Chaterine ci siamo subito interessati con l'intento di proporre l'opportunità di apprendere le modalità di costruzione dei dispositivi ad essa correlati. Come è nostra consuetudine da un pò di tempo lavoriamo per generare formazione tecnica ortodontica, cercando di coinvolgere gli elementi cruciali della filiera dentale: associazione, istituzione, industria. Assiociazione L'ortec dispone di un patrimonio umano fatto da soci storici dislocati su quasi tutto il territorio nazionale. Abbiamo pensato di realizzare questo corso a Udine per riportare un po di attività targata or-tec in questo territorio di cruciale importanza per la genesi e lo sviluppo della or-tec stessa. Udine uguale Pietro Driussi amico e storico associato, che appena consultato per una collaborazione organizzativa, si è immediatamente e generosamente messo a disposizone dell'associazione, con quello spirito tipico di chi con orgoglio rappresenta l' or-tec. Grazie davvero Pietro. Istituzione La sede è stata individuata nell istituto professionale IPSIA "G. CECONI" che a sua volta nella persona della Prof.ssa Elena Dalino ci ha ospitato con una accoglienza ed un entusiamo a dir poco commovente. Industria La novaxa orto nella persona del Sig Harari ci ha supportato nella gestione del Relatore, oltre che nell'approviggionamento del materiale di fornitura. Con questi ingredienti nei giorni 21 e 22 settembre 2013 abbiamo svolto il nostro corso, con la presenza di quindici colleghi provenienti da tutta italia, tenuto magistralmente dal relatore Franck Marie Chaterine e tradotto altrettanto magistralmente dall'amico Roberto Giammarini. A conferma del clima di amicizia, il venerdi sera si è svolta una cena conviviale esaltata dalle eccelenze enogastronomiche della terra friulana. Meglio di mille parole segue una fotogallery dell'evento. Patrizio Evangelista 47

48 REPORT Bellisima Udine Udine P. Evangelista, R. Giammarino, F. M. Chaterine, P. Driussi Foto di gruppo Partecipanti 48

49 REPORT Durante il corso Coffee break Franck Marie Chaterine, Patrizio Evangelista 49

50 REPORT Foto di gruppo Il relatore e il presidente Or-tec Le mani sanno 50

51 REPORT Relatore e traduttore Al lavoro 51

52 REPORT Partecipanti alla teoria Relatore e partecipanti I partecipanti 52

53 REPORT Brindisi A cena con il team Novaxaortho e il Sig. Harari 53

54

55 History OR todonzia TEC nica

56 HISTORY Dott. Professor Sergio Bassani Curriculum Vitae OR todonzia TEC nica Nato a Brisighella (Ra) il 22 marzo 1930 Laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università degli Studi di Bologna il 15 marzo Iscritto all Ordine dei Medici di Ravenna. Ha conseguito: Diploma in Stomatologia (malattie della bocca e protesi dentarie) il 28 luglio Libera docenza in Clinica Odontoiatrica il 7 novembre 1972 e confermata il 10 marzo 1979 dalla Università degli Studi di Bari. Specializzazione in Ortognatodonzia il 22 settembre 1977 a Cagliari. Idoneità al Primariato di Odontoiatria e Stomatologia il 12 marzo Assistente volontario nel reparto di Chirurgia Stomatologica dell Istituto per le Malattie della Bocca A. Beretta in Bologna (Primario Prof. Natale Calabò) nel triennio Assistente volontario, poi effettivo, del reparto di Ortognatodonzia dell Istituto per le Malattie della Bocca A. Beretta in Bologna, dal 1960 in poi (Primario Prof. Giorgio May). Aiuto, poi primario (facente funzione), nello stesso reparto fino all anno Docente di Ortognatodonzia alla Università degli Studi di Bari. Primario (per molti anni) del reparto di Ortognatodonzia alla Scuola di Odontoiatria e Stomatologia della Università di Bari. Ha partecipato a numerosi corsi di diagnosi e tecnica ortodontica fissa e mobile, in varie sedi europee e americane: Biork, Begg, Broussard, Tweed, Ricketts, Andrews, Activateur. Membro della Società Europea d Ortopedia dento-facciale dal 1975 e delle società italiane di Stomatologia e Ortognatodonzia. Ha svolto numerosi corsi teorici e pratici di Ortognatodonzia. Ha pubblicato molti lavori scientifici di ortognatodonzia e interdisciplinari sia in Italia che all estero (Spagna, Olanda, Grecia, Germania). Ha pubblicato assieme al Prof. Giorgio May il testo Tattamento ortodontico con estrazioni sistematiche, ed assieme al Prof. G. May e P. Lucchese, nel 1985, il Il volume: Manuale di Ortodonzia. Ha partecipato spesso attivamente a numerosissimi congressi nazionali ed internazionali. Svolge tuttora libera attività a Bologna, Faenza e Bari esclusivamente di ortognatodonzia, utilizzando apparecchiature fisse e mobili, molte delle quali di propria deduzione ed intuizione riferendosi costantemente anche all influenza che l apparato stomatognatico esercita su molte parti muscolo-scheletriche del paziente, specialmente se adulto. 56

57 HISTORY Metodo combinato di terapia ortodontica funzionale e fissa per il trattamento della II classe 11 divisione di Angle S. Bassani, N. Bolognesi, M. C. Santarisiero. Istituto A. Beretta : Reparto di Ortognatodonzia, Bologna Le caratteristiche facciali del paziente affetto da malocclusione diii classe Il divisione di Angle, sono così tipiche da permettere spesso la diagnosi anche senza esame endorale (Fig. l A e Fig. 1B): il terzo inferiore del viso appare notevolmente accorciato, il labbro inferiore estrofiesso, il mento sporgente quasi a sembrare una mensolina (anche perché esiste un ipertono del muscolo mentoniero) oltre ad una marcata orizzontalità del bordo inferiore della mandibola: naturalmente queste caratteristiche si ripercuotono sul profilo causandone notevole disarmonia tra i tre segmenti verticali. Appare evidente che, nell instaurarsi ditale anomalia giocano un forte ruolo le relazioni reciproche tra le due arcate, inferiore e superiore: nel caso in questione l arcata inferiore viene inscatolata dalla superiore e in tal modo ostacolata nel suo sviluppo in senso antero-posteriore. Rimane così frenato il suo accrescimento in lunghezza, pur conservandosi, almeno fino ad una certa età, il potenziale di accrescimento a livello condilare. Fig. 1A Caratteristiche facciali tipiche per i pazienti portatori di malocclusione di 11 divisione Fig. 2A Disposizione endorale tipica de/i anomalia di il e Il Fig. 2B Fig. 1B L esame endorale (Fig. 2A e Fig. 2B) completa la diagnosi evidenziando: I) marcato overbyte II) inclinazione linguale degli incisivi superiori specie centrali III) rapporti dei denti latero-posteriori di seconda classe IV) apparente iperespansione dell arcata superiore. Date queste premesse è logico per prima cosa mirare a svincolare l arcata inferiore, affinchè possano essere raggiunti quelli che sono gli obbiettivi terapeutici cioè: 1) vestibolarizzare o correggere l anormale inclinazione degli incisivi superiori (ed eventualmente inferiori), 2) raggiungere un normale overbyte, 3) favorire uno sviluppo mandibolare oil suo riposizionamento in avanti per ottenere rapporti di 57

58 normocclusione a livello denti dei settori laterali, 4) allo stesso scopo agire in senso distale su denti laterali superiori, 5) adeguare i rapporti trasversali tra le due arcate qualora l arcata superiore si dimostri trasversalmente scarsa, 6) correggere la disarmonia del profilo la quale è conseguente alla disarmonia occlusale. latente. HISTORY Questo apparecchio deve essere utilizzato costantemente dal paziente fino ad ottenere ipercorrezione dei rapporti mesiodistali dei denti latero-posteriori (Fig. 4A e Fig. 4B) con rapporti molari di terza classe. Per raggiungere tali obiettivi utilizziamo apparecchiature mobili, funzionali e fisse. Come prima fase terapeutica applichiamo una placca superiore (placca Bassani) stabilizzata con ali vestibolari in resina (Fig. 3A e Fig. 3B) fornita di piano inclinato anteriore inferiore modellato, in corrispondenza dei denti frontali, in combaciamento corretto verso l avanti di circa 2mm rispetto alla posizione di riposo della mandibola. Tale placca è fornita inoltre di un leggero piano di rialzo anteriore riguardante i soli incisivi e di una vite bidirezionale: sagittale e trasversale. Fig. 4A Ipercorrezione dei rapporti mesio-distali dei denti latero-posteriori Fig. 4B A questo punto sospendiamo l uso della placca e, come seconda fase, se necessario, completiamo il trattamento ortodontico mediante apparecchi fissi per ottenere il livellamento delle arcate utilizzando archi opportunamente modellati, in filo tondo di diametro crescente (O,14-O,16- O,lSfllm) con eventuale aggiunta di forze svolte da elastici, applicati in attività correttiva dell occlusione (Fig. 5A e Fig. 5B). Fig. 3A e 3B La vite sagittale ha funzione di spinta sulle corone degli incisivi, superiori e inferiori e facendo leva su di esse e sul settore anteriore della volta palatina, produce una spinta in direzione distale sui settori laterali dell arcata superiore ai quali la placca è stabilizzata; il piano inclinato inferiore, che fa parte del settore anteriore della placca, in quanto modellato in combaciamento modificato, determina ad ogni occlusione una notevole sollecitazione distale della placca, quindi dei denti laterali superiori e contemporaneamente svincola la mandibola che, liberata dall occlusione abituale, può completare il suo potenziale di crescita eventualmente Fig. 5B Fig. 5A Archi con trazione di Il classe 58

59 Se presente discrepanza dento-alveolare, si effettuano, durante la fase di livellamento, eventuali estrazioni di denti permanenti e chiusura guidata degli spazi residui. E essenziale inoltre la correzione dei rapporti di angolazione reciproca tra incisivi inferiori e superiori, applicando su archi modellati in anti-spee e con tip-baek distale, dispositivi per torque degli incisivi superiori (Fig. 6A e Fig. 6B) oltre, eventualmente, a trazione diii classe e dispositivo di forza extraorale sui molari superiori per impedire la recidiva. HISTORY Fig. 7B Profilo del volto di una paziente trattata col metodo ortodontico descritto. Fig. 6A Archi dei quali il superiore e fornito di dispositivo per torque linguo-radicolare degli incisivi Fig. 6B Visione frontale del volto e dei denti (Fig. 8A e Fig. 8B) della stessa paziente. Una volta raggiunti con tale terapia ortodontica gli obbiettivi desiderati (Fig. 7A e 7B - Fig. 8A e 8B) può essere valutato opportuno, come fase di contenzione, l utilizzo di un apparecchio mobile (placca Bassani), fornito delle stesse caratteristiche di quello precedentemente descritto, ma con rapporti di contenzione, sia sagittale che trasversale e verticale lasciando al contatto interincisale il compito a loro richiesto. Fig. 7A Arcata di una paziente trattata col metodo ortodontico descritto. 59

60 Valutazione della dinamica e degli effetti della placca Bassani per il trattamento della seconda classe seconda divisione di Angle S. Bassani, S. Sticconi Istituto A. Beretta : Reparto di Ortognatodonzia, Bologna HISTORY L apparecchio mobile che utilizziamo per il trattamento della 11 classe 11 divisione di Angle si compone schematicamente di due porzioni, anteriore e posteriore (Fig. 1): la porzione posteriore a sua volta è suddivisa sagittalmente al centro in due parti. Le tre porzioni descritte sono collegate tra loro da viti bidirezionali, una agisce in senso sagittale tra porzione anteriore e posteriore determinando l allungamento totale dell apparecchio, l altra agisce in senso trasversale determinando l espansione vestibolare della porzione latero posteriore. Il dispositivo in toto viene stabilizzato ai denti superiori latero-posteriori, premolari e molari, mediante ali vestibolari in resina; diamo la preferenza a questo sistema di stabilizzazione perché più idoneo, rispetto ai ganci metallici, a determinare spostamenti bodily degli elementi dentali. I denti latero-posteriori durante la terapia verranno sollecitati non solo in senso distale, dalla azione della vite sagittale, per il raggiungimento dei rapporti di prima classe di Angle, ma anche in senso vestibolare, mediante l azione della vite trasversale, per ottenere se necessario o mantenere rapporti trasversali corretti tra arcata superiore ed inferiore. Nella porzione anteriore della placca dobbiamo inoltre distinguere fondamentalmente quattro settori (Fig. 2). Fig. 2 Schema delle superfici di lavoro del settore anteriore della placca Bassani I settori i e 2, quando viene azionata la vite sagittale, determinano pressione sulla mucosa palatina e sulle faccie palatine degli incisivi superiori. In considerazione del fatto che la superficie di appoggio, mucosa palatina più faccia palatina degli incisivi superiori, è assimilabile grossolanamente ad un piano inclinato diretto dall alto in basso e dal palato al vestibolo, la scomposizione delle forze ci dice che detta pressione agisce sulle superfici su specificate sia in senso vestibolare sia in senso verticale, per cui i settori i e 2 della placca riceveranno sollecitazioni in addietro e in basso. La sollecitazione in addietro viene trasmessa alla porzione posteriore della placca tramite la vite sagittale, la sollecitazione in basso invece verrà scaricata sui denti frontali inferiori dai settori 3 e 4. Fig. 1) Schema della placca Bassani fonnato dalla porzione anteriore collegata con la vite sagittale (i) e le due porzioni posteriori collegate dalla vite trasversale (2). A colori le porzioni di placca che esplicano le forze nelle direzioni specifica te. Il settore 3 funge da arresto verticale agli incisivi inferiori ed è assimilabile ad un piano rialzato anteriore (byte). Il settore 4 è modellato in modo che, quando il paziente voglia chiudere i denti, gli incisivi inferiori siano costretti a spostarsi scivolando in avanti di 1,5 mm circa, a mano a mano che scivolano dalla punta del settore 4 verso il settore 3 sul quale 60

61 si arrestano. Queste propulsioni che servono a correggere l anomalia vengono mantenute immutate nel tempo dalla periodica attivazione della vite sagittale. La spinta in addietro sul settore 4 è conseguente allo scivolamento obbligato degli incisivi inferiori e avviene ogni qual volta, per motivi fisiologici, ci sarà una escursione verticale della mandibola verso la connessione delle arcate (circa 5 o 6 mila volte nelle 24 ore). In funzione dello scorrimento degli incisivi inferiori sul piano inclinato del settore 4 che cosa determina scomponendo la forza? 1) Una spinta in senso distale sul settore anteriore della placca che a sua volta si somma alle pressioni in egual senso ricevute nei settori i e 2 e inoltre, dallo stesso scivolamento sul piano inclinato parte una spinta in senso verticale verso l alto. 2) Una controspinta in senso vestibolare sugli incisivi inferiori che si traduce in uno stiramento in avanti della mandibola e dei condili, stiramento utile per favorire l eventuale sviluppo mandibolare residuo. Non dobbiamo assolutamente sottovalutare, tra le forze considerate, la componente verticale ver il basso che i denti frontali inferiori ricevono: infatti se il piano inclinato non è ben levigato oppure troppo orizzontale, l attrito e la scomposizione delle forze favoriscono la componente verticale di ritorno sugli incisivi inferiori anzichè la spinta in senso distale della placca. Se in seguito a questa forza verticale rivolta verso il basso scatta il meccanismo di inibizione sui muscoli elevatori della mandibola, gli incisivi non scivoleranno più lungo il piano inclinato che spinge in addietro la placca e il settore 4 diviene allora completamente inutile e ingombrante: viene meno cioè una notevole quantità della spinta in senso distale richiesta al dispositivo ortodontico per correggere l anomalia. Dalle osservazioni della anomalia di classe 11 divisione e del dispositivo mobile descritto, sono utili le seguenti osservazioni riguardanti gli incisivi inferiori (Fig. 3): HISTORY 1) I denti frontali inferiori ricevono sollecitazioni in senso linguale (A), come nel combaciamento incisale classico della anomalia della li classe li divisione di Angle, determinando un aumento del tono dei muscoli deputati alla retrusione mandibolare: se questo si protrae nel tempo si ha dapprima la coincidenza della posizione i e 2 del diagramma di Posselt poi lo scivolamento in alto e in avanti dei menischi condilari: ciò si verifica per liberare la mandibola dalla morsa che si forma in senso anteroposteriore tra cavità glenoide da una parte, e incisivi superiori dall altra e questo peggiora notevolmente la sintomatologia. 2) Se gli stessi denti ricevono dal piano inclinato sollecitazioni in senso vestibolare ma non verticale (B), come avviene con la placca da noi utilizzata per il trattamento della li classe Il divisione di Angle, nessun impulso nervoso parte da essi per influenzare verticalmente la muscolatura mandibolare e questa situazione anatomofisiologica trova sfruttamento fondamentale nel metodo terapeutico che noi utilizziamo. 3) Se infine gli incisivi inferiori ricevono prevalenti sollecitazioni in senso verticale (C), appena queste sollecitazioni raggiungono una determinata intensità, fanno partire, tramite il sistema propriocettivo insito nel periodonto sempre degli incisivi inferiori, impulsi che inibiscono tono e attività dei muscoli elevatori della mandibola per cui questa, non esercita più spinta in addietro sulla placca, quindi sui denti laterali superiori, alla quale la placca è stabilizzata: questa spinta è invece fondamentale ed essenziale per distalizzare i denti laterali superiori e passare dai supporti diii a quelli dii classe di Angle. Fig. 3 Direzione delle forze fondamentali che possono subire gli incisivi inferiori: A, in senso linguale; B, in senso vestibolare; C, in senso verticale 61

62 Una suggestiva ipotesi nel determinismo dell Overbyte S. Bassani Istituto A. Beretta : Reparto di Ortognatodonzia, Bologna HISTORY Uno dei problemi che assillano costantemente l ortodontista nell impostazione del piano terapeutico, durante lo svolgimento della terapia e ancora di più dopo il termine della fase attiva, è il mantenimento dell overbyte, cioè del rapporto di verticalità e angolazione corretta (normal byte) tra i denti frontali, considerati in condizioni di presunta idealità funzionale (Fig. 1). Fig. 1 Schema della monocclusione L occlusione cui dobbiamo tendere deve infatti permettere alla mandibola ed ai condili in particolare il loro gioco di equilibrio statico e dinamico entro quella complicatissima cavità che è la cavità glenoidea (Fig. 2). deve seguire e salvaguardare il condilo anche durante i suoi spostamenti funzionali per proteggerlo da eventuali traumi contro le pareti del suo excursus fisiologico. Ma chi, se non i vari muscoli collegati alla mandibola, mantiene in questa posizione di equilibrio verticale, anteroposteriore e trasversale, il condilo entro la cavità glenoide e chi se non ligamenti e fasci muscolari, mantengono il menisco in costante posizione utile per svolgere la sua attività anche durante le escursioni del condilo entro la cavità? Dato per noto questo meccanismo anatomo-funzionale ritorniamo ad esaminare l importanza dell overbyte e l overjet nel movimento di chiusura o serramento dei denti: il rapporto interdipendente di overbyte e overjet (Fig. 3), cioè la ben nota guida incisiva, regola la mandibola quindi i condili nella fase iniziale e finale dei suoi movimenti quando si discosta o ritorna nella posizione di riposo con spostamenti di protrusione e retrusione. Ricordiamo anche che per i movimenti di lateralità la guida è fornita dalla particolare formazione coronale dei canini e dal sistema propriocettivo, il quale traendo informazioni a livello periodontale dei canini inferiori, invia impulsi nervosi alla regolazione dei muscoli preposti. Fig. 2 Schema dei condili nella cavità glenoidea Entro la cavità glenoidea trovano alloggio il condilo ed il menisco: il condilo, rivestito della sua membrana cartilaginea, non dovrebbe avere rapporti diretti con la cavità nella quale è alloggiato né in fase di inerzia né in fase di attività della mandibola ed il menisco, in condizioni fisiologiche, funge da casco protettivo al condilo sia in condizioni statiche che dinamiche, vale a dire il menisco Fig. 3 Guida incisiva 62

63 Premessa quindi l importanza delle cosiddette guida incisiva e canina per i movimenti mandibolari, ho cercato di studiare il meccanismo attraverso il quale questi denti agiscono. Esaminando gli effetti che conseguivano dall uso della mia placca nella terapia delle II II, come focalizzato nei lavori precedenti presentati assieme ai colleghi Santarsiero, Bolognesi e Sticconi, ho potuto dedurre con prove e controprove escogitate di volta in volta (piano liscio o ruvido, piano inclinato in misura maggiore o minore, ecc. ecc.), che dagli incisivi inferiori (Fig. 4), quando sollecitati in senso intrusivo e in quanto forniti di un sofisticato sistema propriocettivo a livello periodontale, partono gli impulsi nervosi che governano il tono posturale dei muscoli agonisti e antagonisti deputati al determinismo della posizione verticale mandibolare, mentre a livello dei canini inferiori (Fig. 5) partono gli impulsi che, tramite i muscoli, regolano la mandibola quindi i condili nella posizione di lateralità. HISTORY congruenza (Fig. 7). A questo punto rimuovendo il byte (Fig. 8) notiamo essersi instaurato un mordex apertus anteriore ed un aumento della divergenza dei mascellari: questa situazione non è stabile e regredisce fino al punto in cui gli incisivi inferiori non potranno essere nuovamente sollecitati in senso verticale dalla battuta contro gli antagonisti, con una intensità sufficiente per fare partire quegli impulsi che regoleranno, come prima della applicazione del byte anteriore, il tono degli elevatori mandibolare nella posizione posturale o abituale (Fig. 9). Fig. 6 Dentizione con byte anteriore Fig. 4 Battuta sui bordi incisali dei 1 1 e collegamenti nervosi pericondilari Fig. 7 Occlusione dopo uso del byte anteriore Fig. 5 Battuta sui canini inferiori dai quali partono gli impulsi per la cavità glenoidea Dal punto di vista anatomo-fisiologico la giustificazione viene fornita dalla considerazione del comportamento di un piccolo fascio di fibre nervose. E noto a tutti che l uso prolungato di un byte anteriore (Fig. 6), che impedisca la usuale occlusione, determina una beanza bilaterale che, se non ostacolata dalla interposizione della lingua, favorisce l estruzione dei denti di settori laterali fino alla loro Fig. 8 Rimozione del byte anteriore 63

64 HISTORY Fig. 9 Ritorno alla occlusione normale Fig. 11B Occlusione con beanza laterale e contatto incisale. Rimuovendo il byte, si evidenzia la beanza laterale e il contatto incisale Se al contrario applichiamo un byte limitato ai settori laterali e lo manteniamo a lungo in situ: (Fig. 10), non determiniamo una inibizione degli elevatori perché i propriocettori di quei denti (lateroposteriori) sono scarsamente deputati a tale scopo quindi i denti laterali, sottoposti a continua pressione, si intruderanno fintantoché gli incisivi inferiori non saranno arrivati nella condizione di battuta tale e sufficiente a fare partire, per la muscolatura deputata all innalzamento mandibolare, il segnale opportuno di arresto (Fig. 11A- Fig. 11B). La posizione nella quale gli inferiori ricevono la pressione verticale sufficiente alla stimolazione dei propriocettori che inibiscono la ulteriore contrazione degli elevatori (Fig. 12), ho ritenuto opportuno definirla POSIZIONE DI STOP INCISALE e la forza utile forza di stop. Fig. 12 Contatto interincisale Fig. 10 Byte laterale (gli incisivi non si toccano!!!) Fig. 11A Occlusione con l uso del byte laterale e contatto incisale. Col byte latero posteriore, gli incisivi torneranno in contatto dopo la intrusione dei laterali Quando si esercita sugli incisivi inferiori tale situazione di stop?: tutte le volte che avvengono fenomeni fisiologici che comportano movimento verticale mandibolare e cioè deglutizione, fonazione, masticazione, etc. Quale è la forza verticale o forza di stop incisale necessaria per fare partire dal periodonto degli incisivi inferiori gli impulsi nervosi utili per l arresto verticale della mandibola? Questa forza di stop ritengo non sia standardizzabile e facilmente quantificabile in quanto condizionata da troppe variabili: prima da soggetto a soggetto, seconda nello stesso soggetto in funzione dell età, terza nella stessa età in funzione delle modificazioni dello stato psichico ed emotivo responsabili del livello di eccitabilità dei neuroni afferenti, quarta condizionata alle variazioni angolari intercisali e tra incisivi e le loro basi ecc. Quali sono i fattori od elementi in grado di determinare sul bordo incisale dei denti frontali inferiori la forza o spinta di 64

65 S T O P INCISALE? (Fig. 13) in comportamenti anomali come la suzione del dito o del succhiotto, è sufficiente la pressione che gli incisivi inferiori ricevono verticalmente dal dito o dal succhiotto durante il succhiamento prolungato nel tempo, oppure, nei casi di deglutizìone atipica o di postura linguale errata, la forza di spinta è data dalla pressione svolta sulla faccia inferiore della lingua, oppure dalla pressione sulla mucosa palatina nei casi di mordex profundus. Nei casi invece con comportamento normale delle parti molli, la pressione di stop incisale agli incisivi inferiori, è data dall urto che si verifica tra essi e la faccia palatina degli incisivi superiori (Fig. 14) durante i fisiologici movimenti mandìbolari. Fig. 15 Angolo interincisale HISTORY Come primo elemento cioè quello riguardante la forma della faccia palatina degli incisivi superiori (Fig. 16) è chiaro che quando il contatto pressorio avviene su un punto compreso nel tratto a) la pressione verticale di rimbalzo sull incisivo inferiore è minore di quella che lo stesso dente riceverebbe dal medesimo contatto pressorio su un punto compreso nel tratto di superficie b): sappiamo però che le forze applicate ai denti, tendono nel tempo a spostare i denti per cui, partendo da una certa angolarità di contatto gli incisivi superiori si inclinerebbero vestibolarmente e gli inferiori lingualmente. Fig. 13 Incisivi inferiori con lo schema della battuta verticale Fig. 16 Figura dell incisivo superiore con i tratti a e b Fig. 14 Superfi ce palatina 1 1 A questo punto è opportuno prendere in esame almeno quattro elementi fondamentali e cioè: la forma della faccia palatina degli incisivi superiori, le forze che le parti molli esercitano sugli incisivi superiori ed inferiori sul piano orizzontale ed in direzione opposta, l angolo intercisale (Fig. 15) cioè l angolo col quale entrano in contatto incisivi superiori ed inferiori durante i normali movimenti fisiologici e la quantità di carico sull incisivo inferiore indispensabile per fare partire gli impulsi nervosi afferenti deputati alla regolazione del tono e dell intensità di forza dei muscoli elevatori della mandibola. Entra in causa a questo punto un secondo elemento e cioè le forze svolte sugli incisivi dalle parti molli labbra e lingua (Fig. 17); tali forze quanto più sono contrastanti tra loro tanto più neutralizzano il vettore di, spinta che tenderebbe a spostare vestibolo-lingualmente i denti mantenendo costante il vettore verticale di forza sugli incisivi inferiori che a sua volta è il solo responsabile dello stop incisale. Se infatti esaminiamo come il cingolo labbra e lingua può agire sulla schematizzazione del contatto interincisale, si evidenzia facilmente che se labbra e lingua fossero inattive, l unica maniera costante nel tempo pe svolgere sugli incisivi inferiori una pressione verticale di stop sarebbe determinabile da un impatto novanta gradi contro la faccia palatina degli incisivi superiori (Fig. 18), diversamente la inclinazione dei denti 65

66 inferiori cambierebbe nel tempo, come conseguenza dell angolo di battuta interincisale. HISTORY Fig. 19 Cunei verticali contrapposti Fig. 17 Incisivi con la spinta vestibolare e linguale delle parti molli L entità della sovrapposizione verticale dei cunei è quindi chiaramente condizionata dalla fascia elastica che li pressa orizzontalmente, cioè labbra e lingua (Fig. 20). Fig. 20 Cunei con la fascia elastica orizzontali e incisivi di riferimento Fig. 18 Angolo a 90 tra gli incisivi In condizioni fisiologiche però gli incisivi superiori sono sospinti palatalmente dalla pressione centripeta delle labbra mentre gli incisivi inferiori sono sospinti vestibolarmente dalla pressione posturale e funzionale della lingua: queste due pressioni orizzontali contrapposte possono essere considerate come una fascia elastica che li avvolge. Il comportamento fi siologico degli incisivi superiori e inferiori è paragonabile allo scivolamento verticale di due cunei a contatto e opposti tra loro, pressati orizzontalmente l uno contro l altro da una fascia elastica (Fig. 19), supponiamo anche che il peso del cuneo superiore sia eguale alla spinta o forza indispensabile al cuneo inferiore per fare scattare il dispositivo di stop. Il cuneo superiore, trascurando per comodità il fattore attrito, si abbasserà fintantoché la fascia elastica, svolta dalla opposta pressione orizzontale di labbra e lingua sarà disposta ad allungarsi, dopo di che si fermerà trasferendo tutto il suo peso sul cuneo sottostante, il quale solo allora sarà probabilmente in grado di fare scattare il meccanismo di stop. Si deduce quindi che quanto più si stringe la fascia elastica sui cunei, tanto minore sarà la loro sovrapposizione verticale quindi, trascurando per comodità gli altri elementi, quanto maggiore è la spinta sui denti svolta da labbra e lingua tanto minore sarà l overbyte (Fig. 21). Fig. 21 Forze antero-posteriori svolte sugli incisivi (maggiore o minore) sul piano orizzontale e loro effetti Terzo elemento da considerare, sempre per il determinismo delle spinte di stop verticale sugli incisi inferiori, è l angolo di battuta interineisale o di impatto (Fig. 22) la cui maggiore o minore ampie condiziona, a parità di forza di urto, le componenti di scomposizione delle forze che agiscono sul bor incisale inferiore. Dì queste interessa essenzialmente la forza di ritorno Fr cioè quella diretta lun l asse interincisale 66

67 inferiore in senso apicale. Tale angolo interincisale a sua volta è condizionato d inclinazione degli incisivi superiori con la base mascellare, dalla inclinazione degli incisivi inferiori c la mandibola e dell angolo tra mascellare e mandibola. Fig. 22 Angolo interincisale La variazione anche di uno solo di questi elementi angolari è in grado di modificare la modalità di battuta interincisale: ne consegue variazione della pressione utile agli incisivi inferiori per lo stop verticale (Fig. 23). HISTORY Tale pressione inoltre, dalla osservazione di un numero immenso di pazienti e dalla osservazione di molti pazienti per lunghi periodi di tempo, ho dedotto essere molto variabile da soggetto a soggetto, nelle diverse età dello stesso soggetto e condizionato inoltre dallo stato psichico o emotivo dello stesso soggetto nella stessa età e corrisponde alla soglia di eccitabilità dei neuroni afferenti. Tutte le considerazioni brevemente esposte concorrono, secondo il mio parere, a determinare il meccanismo di STOP INCISALE verticale: questo stop sembra a sua volta il massimo responsabile dell instaurarsi e del mantenimento dell overbyte consequenzialmente dell overjet per la guida incisale la quale assieme ad altri elementi concorre a mantenere i condili nel loro olimpico equilibrio di sospensione. Quando questi equilibri vengono a mancare avviene il crollo progressivo di tutto il castello oeclusale. Con questo meccanismo di regolazione dell overbyte, che esula anzi respinge qualsiasi predeterminabilità angolare sia intercisale sia degli incisivi con le rispettive basi ossee, in quanto frutto di un elaborato estetico ma non funzionale, credo avere dato una spiegazione al fatto che tanti validissimi tori della materia abbiano fornito ciascuno indicazioni diverse per la soluzione del problema; la legge beregola il meccanismo dell overbyte è una legge squisitamente funzionale, che risente delle diversità he esistono da individuo a individuo e inoltre delle variazioni che si verificano, nello stesso individuo, funzione delle diverse tensioni psichiche che si possono instaurare nel medesimo periodo della vita (adolescenza, età adulta, senescenza) ed in funzione del susseguirsi cronologico delle varie fasi della vita nello stesso individuo. Questo meccanismo quindi si dimostra delicato e influenzabile da svariati fattori e ciononostante costituisce una legge che pretende di essere rispettata da chi interferisce per modificare o ripristinare una occlusione: non rispettarla significa provare in tempi più o meno lunghi il crollo dell equilibrio occ1usale a livello di uno qualsiasi dei suoi elementi chiave: muscoli, tessuti di sostegno degli elementi dentali, articolazione temporomandibolare. Fig. 23 Scomposizione dell angolo X con la forza 2 (Fr) Il crollo dell equilibrio occlusale a sua volta influisce, alterandolo, sull equilibrio naturale statico dinamico degli altri distretti somatici vicini e lontani ai quali il sistema stomatognatico funge da vertice e contemporaneamente da ago della bilancia algico-funzionale. Quarto elemento da considerare è la quantità di pressione necessaria per fare partire dalle terminazioni nervose dislocate nel periodonto degli incisivi inferiori gli impulsi afferenti che regolano il tono e le forze dei muscoli deputati al sollevamento della mandibola (impulso di stop ineisale ). 67

68 SAVE THE DATE Save The Date 2014 Percorso formativo in tecnica ortodontica di laboratorio 7/8 Marzo 2014 PALERMO XLVI Congresso Nazionale Ortec 9-11 Ottobre 2014 Firenze 68