OFFRE. Prezzo Unitario, al netto di IVA, in cifre e in lettere. Numero Repertorio. Numero RDM. Codice Modello

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1 MODELLO 4 L1 - FAC-SIMILE DI OFFERTA PER IL LOTTO 1 MARCA DA BOLLO OGGETTO: OFFERTA PER IL LOTTO 1 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI "SISTEMI COMPLETI E SERVIZI PER IL TRATTAMENTO DIALITICO DEI PAZIENTI, NONCHE' PER LA GESTIONE DEL CENTRO SATELLITE RELATIVAMENTE ALL'ATTIVITA' INFERMIERISTICA" PER L'AZIENDA ULSS N. 9, PER IL PERIODO DI 5 ANNI. CIG: Il/La sottoscritto/a nato a Prov. il residente in Prov. Via/Piazza n. C.F. in qualità di titolare/legale rappresentante institore procuratore, giusta procura generale/speciale Rep. n. del (da allegare in copia conforme all originale) della Ditta con sede legale in Prov. Via/Piazza n. fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro delle Imprese N. di n. tel. [1] le seguenti quotazioni: OFFRE LOTTO N.1: BD - HDF ON LINE - AFB e/o AFBK cifre e in al Trattamenti di bicarbonato dialisi (BD) Filtro per bicarbonato dialisi in membrana altamente biocompatibile a base poliammidica e/o polisulfonica di ultima generazione a bassa, medio, alta permeabilità con superficie da 1,4-2,2 m2, sterilizzato non ad ossido di etilene Filtro bicarbonato dialisi in polimetilmetacrilato e/o in polisulfone modificato con vitamina E Coppia e/o Set di linee arteriose e venose per ago doppio e/o ago singolo ( 20 % del Totale) Set a T per infusione fisiologica qualora non inserito nella linee artero/venose Cartuccia di bicarbonato di sodio idonea per un procedura di almeno 4 ore Sacca di soluzione concentrata acida adatta per una applicazione dialitica di almeno 4 ore Dose di disinfettante /disincrostante preferibilmente adatta per una procedura Kit attacco stacco FAV Kit attacco stacco CVC ( 40 % del totale) Coppi aghi fistola di calibro variabile e/o ago fistola singolo " monoago " COSTO ANNUALE PER TRATTAMENTI ANNUALI BD COSTO QUINQUENNALE PER TRATTAMENTI ANNUALI BD COSTO A TRATTAMENTO BD 1 di 5

2 cifre e in al Trattamenti di emodiafiltrazione On line ad alta efficienza con re infusione (pre o post diluizione) Filtro per emodafiltrazione On line (per o post diluizione) in membrana a base poliamidica e/o polisulfonica con superficie variabile da 1,4-2,2 m2 con coefficiente di UF compreso tra 60 e 90 ml/h/mmhg sterilizzazione non ad ossido di etilene Coppia e/o Set di linee arteriose e venose per ago doppio e/o ago singolo ( se disponibile per la metodica offerta ) Set a T per infusione fisiologica qualora non inserito nella linee artero/venose e qualora necessario Linea di reinfusione soluzione, preferibilmente completa di tripla barriera monouso, qualora non inserito nella linee artero/venose Cartuccia di bicarbonato di sodio idonea per un procedura di almeno 4 ore Sacca di soluzione concentrata acida adatta per una applicazione dialitica di almeno 4 ore Dose di disinfettante /disincrostante preferibilmente adatta per una procedura Kit attacco stacco FAV Kit attacco stacco CVC ( 40 % del totale) 900 Coppi aghi fistola di calibro variabile e/o ago fistola singolo " monoago " COSTO ANNUALE PER TRATTAMENTI ANNUALI HDF ON LINE COSTO QUINQUENNALE PER TRATTAMENTI ANNUALI HDF ON LINE COSTO A TRATTAMENTO HDF ON LINE 2 di 5

3 cifre e in al Trattamenti di emodiafiltrazione con reinfusione in sacche senza tampone acetato nel dialisato : AFB e/o AFBK Filtro capillare idonei alla AFB e/o AFBK in membrana non polisulfonica preeparinizzata con superficie variabile da 1,3-2,2 m2, con coefficiente di ultrafiltrazione compresa tra 40 e 65 ml/h/mmhg, non sterilizzato ad ossido di etilene Coppia e/o Set di linee arteriose e venose per ago doppio e/o ago singolo ( se disponibile per al metodica offerta) Set a T per infusione fisiologica qualora non inserito nella linee artero/venose e qualora necessario Linea di reinfusione con connettore a prova di strappo Sacca di soluzione concentrata da almeno 5000 ml priva di tamponi, preferibilmente adatta alla profilazione del potassio nel bagno dialisi, sufficiente per almeno 4 ore di dialisi N 3 sacche di soluzione di reinfusione a base di bicarbonato di sodio da ml, per un infusione di N 9 litri per trattamento. Eventuali richieste di sacche/liquido di reinfusione oltre i 9 litri e fino a 12, dovranno essere ricomprese nella fornitura senza oneri aggiuntivi Dose di disinfettante /disincrostante preferibilmente adatta per una procedura Kit attacco stacco FAV Kit attacco stacco CVC ( 40 % del totale) Coppia aghi fistola di calibro variabile COSTO ANNUALE PER TRATTAMENTI ANNUALI AFB e/o AFBK COSTO QUINQUENNALE PER TRATTAMENTI ANNUALI AFB e/o AFBK COSTO A TRATTAMENTO AFB e/o AFBK 3 di 5

4 Canone ANNUALE, al cifre e in al CANONE DI NOLEGGIO (FULL - RISK *) MESSA A DISPOSIZIONE DI N apparecchi per emodialisi, escluse scorte che saranno da fornirsi gratuitamente. CANONE DI MANUTENZIONE (FULL - RISK) DI N apparecchi per emodialisi, escluse scorte che saranno da fornirsi gratuitamente. CANONE DI NOLEGGIO (FULL-RISK) MESSA A DISPOSIZIONE DI N letti bilancia. CANONE DI MANUTENZIONE (FULL - RISK) DI N letti bilancia. CANONE DI NOLEGGIO (FULL-RISK) MESSA A DISPOSIZIONE DI N 8 osmosi portatili. 8 CANONE DI MANUTENZIONE (FULL - RISK) DI N 8 osmosi portatili. 8 ESECUZIONE DEI CONTROLLI CHIMICO - FISICI E MICROBIOLOGICI su tutte le apparecchiature di dialisi fornite nei N 3 lotti, quantificate in complessive N 52, sulle eventuali apparecchiature fornite in scorta/muletto (circa 30 % del totale), sulle N 8 osmosi portatili e sui N 3 impianti acqua centralizzati. 1 ESECUZIONE MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEGLI IMPIANTI DI OSMOSI CENTRALIZZATI ( N 2 a Treviso e N 1 a Oderzo). 1 *Per full risk si intende senza nessun onere aggiuntivo per l'azienda U.L.S.S.. cifre e in al Fornitura di N 50 KIT cateteri permanenti tipo TESIO doppi/singoli in silicone/poliuretano di varia dimensione con brand a discrezione del centro dialisi. 50 Fornitura di N 30 KIT cateteri venosi temporanei retti in silicone/poliuretano di lungezza variabile, con brand a discrezione del centro dialisi LOTTO 1 In cifre e in In cifre e in - dichiara che la/le aliquota/e IVA applicata/e è/sono quella/e sopra indicata/e; INOLTRE - dichiara che i costi relativi alla sicurezza interna aziendale, ai sensi dell art. n. 87 comma 4 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., ammontano ad Euro (in cifre) (in ) ; - dichiara che si impegna a mantenere valida l offerta per il periodo indicato nel Bando; - dichiara che il valore commerciale della strumentazione data in uso gratuito ammonta ad Euro (in cifre) (in ). Letto, confermato e sottoscritto. (Luogo e data). Firma del Titolare/Legale Rappresentante/Institore/Procuratore [2] Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario - art. 38, comma 3, del DPR 445/2000 [2] Timbro della/e Ditta/e 4 di 5

5 [1] In Caso di RTI, GEIE, Consorzi non ancora costituiti, indicare le generalità di ogni sottoscrittore e di ogni singola ditta. [2] In Caso di RTI, GEIE, Consorzi non ancora costituiti, aggiungere le firme ed allegare i documenti di identità dei sottoscrittori di ogni singola ditta partecipante all'ati, GEIE o al Consorzio. L'offerta della Ditta, formulata come sopra, si indenderà omnicomprensiva di tutte le forniture/prestazioni previste dal Capitolato Speciale d'appalto. Nel caso di Raggruppamenti Temporanei d Imprese/GEIE/Consorzi di cui all art. 34, comma 1, d) e) ed f) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., già costituiti prima della gara, l offerta economica dovrà essere sottoscritta, pena l esclusione dalla gara, dall Impresa Capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti. Nel caso di Raggruppamenti Temporanei d Imprese/GEIE/Consorzi di cui all art. 34, comma 1, d), e) ed f) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., non ancora costituiti, l offerta economica dovrà essere sottoscritta congiuntamente dal titolare o legale rappresentante o institore o procuratore di ciascuna Ditta partecipante all ATI, GEIE o al Consorzio, pena l esclusione dalla gara. Nel caso di Consorzi di cui alle b) e c) dell art. 34 comma 1 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i., l offerta economica dovrà essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante o institore o procuratore del Consorzio, pena l esclusione. I prezzi/gli importi dovranno essere esposti con un massimo di 2 (due) cifre decimali dopo la virgola. I prezzi/gli importi dovranno essere espressi in cifre ed in ; in caso di discordanza tra i due sarà ritenuto valido quello scritto in. Non saranno accettate offerte condizionate, né offerte parziali; inoltre non saranno accettate offerte plurime, pena l'esclusione dalla gara. Per quanto qui non richiamato, si veda il disposto del Disciplinare di gara e del Capitolato Speciale d'appalto. 5 di 5