APPROCCIO RIABILITATIVO NEI TRAUMI DA SPORT

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1 APPROCCIO RIABILITATIVO NEI TRAUMI DA SPORT

2 LESIONI MUSCOLARI Il calcio è lo sport più popolare in Europa: si stima infatti che sia praticato da circa 22 milioni di persone. Di conseguenza la maggior parte delle lesioni sportive in Europa si verifica giocando a calcio (circa il 50-60% di tutte le lesioni sportive) (Medical Field). Il calcio è cambiato molto, specie negli ultimi anni ha comportato un aumento di "velocità" in forma complessa: reattività, rapidità di movimento, di interpretazione della situazione di gioco; oltre a questo c'è stato un aumento degli impatti, dei contrasti (di media 60 a partita), diventando, questi, anche un aspetto tattico. Aumenta la possibilità di incorrere in lesioni da over-use ed in particolare quelle a carico dell'apparato muscolo-tendineo. Marella, Bacconi, Ducci, Risaliti - Gli infortuni nel calcio, come e perché - Notiziario Sett. Tec. FTGC, 4/1998, pp Bacconi, Cazzulli - Gli infortuni negli ultimi quattro campionati di Serie A - Notiziario Sett. Tec. FIGC, 4/1999, pp

3 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI Un primo elemento da considerare nelle classificazioni è rappresentato dalla natura diretta o indiretta del trauma (Craig, 1973). 1. Lesioni muscolari da TRAUMA DIRETTO, che secondo l'interpretazione classica, implicano l'esistenza di una forza agente direttamente dall'esterno; 2. lesioni muscolari da TRAUMA INDIRETTO, che presuppongono l'azione di meccanismi più complessi, e chiamano in causa forze lesive intrinseche, che si sviluppano nell'ambito del muscolo stesso o dell'apparato locomotore.

4 TRAUMA DIRETTO: l'azione contusiva si esplica, di fatto, sulle masse muscolari TRAUMA INDIRETTO: la forza lesiva si estrinseca più spesso in prossimità della giunzione muscolo-tendinea, pur essendo possibili anche localizzazioni a livello del ventre muscolare. In ogni caso, la conseguenza anatomo-patologica dei traumi muscolari, tranne che per la contrattura e lo stiramento, è rappresentata sempre da un danno anatomico della fibra muscolare, con frequente coinvolgimento della parte connettivale ed eventualmente tendinea e delle strutture vascolari. La diversità delle espressioni anatomopatologiche e cliniche è data, quindi, dall'entità del danno strutturale prodotto dal trauma.

5 LESIONI DA TRAUMA DIRETTO (contusione) - contrattura - stiramento - strappo: - grado lieve - grado moderato - grado severo LESIONI DA TRAUMA INDIRETTO - strappo di primo grado - strappo di secondo grado - strappo di terzo grado (rottura parziale o totale)

6 LESIONI DA TRAUMA DIRETTO (contusione) Natura contusiva Condizioni patologiche di secondaria importanza, destinate a guarire in tempi brevi, senza lasciare reliquati Dal punto di vista anatomo-patologico, la rottura muscolare prodotta da tali traumi, seppure rara, non differisce sostanzialmente da una lesione muscolare dovuta ad altro meccanismo

7 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA TRAUMA DIRETTO (contusione) Poiché, dal punto di vista funzionale, il trauma provoca uno stato patologico di contrazione muscolare, si verificherà una riduzione dell escursione articolare, e pertanto le lesioni muscolari da trauma diretto possono essere classificate in tre stadi in base all'arco di movimento effettuabile (Reid 1992) : 1. lesione muscolare di grado LIEVE: è consentita oltre la metà del range di movimento; 2. lesione muscolare di grado MODERATO: è concessa meno della metà, ma più di 1/3 del range di movimento; 3. lesione muscolare di grado SEVERO: è permesso un range di movimento inferiore ad 1/3.

8 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA TRAUMA INDIRETTO Si parla di: contrattura, elongazione, stiramento, distrazione, strappo, rottura, lacerazione. Tali termini si riferiscono, in ogni caso, a livelli diversi di gravità, identificabili dalle differenti manifestazioni anatomo-patologiche e cliniche della lesione. La suddivisione in tre livelli di gravità delle lesioni muscolari è proposta dall'american Medical Association (Craig, 1973): 1. Primo Grado: è dovuta allo stiramento dell'unità muscolotendinea che provoca la rottura di solo alcune fibre muscolari o tendinee 2. la lesione di Secondo Grado è più severa della precedente, ma non vi è interruzione completa dell'unità muscolo-tendinea 3. la lesione di Terzo Grado si configura come una rottura completa dell'unità muscolo-tendinea.

9 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI SECONDO MULLER-WOLFART (1992) A seconda dell'unità strutturale interessata, distinguono: 1. Stiramento muscolare; 2. Strappo delle fibra muscolare; 3. Strappo del fascio muscolare; 4. Strappo muscolare. La differenza fra stiramento e strappo sarebbe di tipo qualitativo e non quantitativo; in pratica, nello stiramento non c'è mai rottura, anche se piccola, di fibre muscolari

10 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI ATTUALMENTE PIU USATA Si distinguono i traumi muscolari che originano da un meccanismo indiretto, in cinque livelli di gravità che vengono definiti: CONTRATTURA STIRAMENTO STRAPPO di 1, 2 e 3 grado I criteri adottati per distinguere i cinque livelli di gravità sono contemporaneamente di ordine anamnestico, sintomatologico ed anatomopatologico.

11 DOLORE: CONTRATTURA insorge a distanza dall attività sportiva (1-24 ore dopo) mal localizzato CAUSA del DOLORE: alterazione diffusa del tono muscolare dovuto ad affaticamento del muscolo LIVELLO di LESIONE: assenza di lesioni anatomiche muscolari

12 DOLORE: acuto, insorge durante l attività sportiva, tanto da costringere l atleta a sospenderla non comporta necessariamente un'impotenza funzionale immediata CAUSA del DOLORE: ipertono muscolare STIRAMENTO LIVELLO di LESIONE: lesioni sub-microscopiche a livello del sarcomero (alterazione funzionale delle miofibrille)

13 DOLORE: acuto, violento, insorge durante l attività sportiva, con immediata sospensione dell attività stessa comporta un'impotenza funzionale immediata CAUSA del DOLORE: marcato ipertono muscolare STRAPPO LIVELLO di LESIONE: lacerazione di un numero variabile di fibre muscolari è sempre accompagnato da uno stravaso ematico (più o meno evidente dal punto di visto clinico)

14 STRAPPO La distinzione in gradi viene riferita alla quantità di tessuto muscolare lacerato (criterio anatomo-patologico) e comprende: STRAPPO di 1 grado lacerazione di poche miofibrille all'interno di un fascio muscolare, ma non dell'intero fascio STRAPPO di 2 grado lacerazione di uno o più fasci muscolari, che coinvolge meno dei 3/4 della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto STRAPPO di 3 grado rottura muscolare, che coinvolge più dei 3/4 della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto e che può essere distinta in parziale (lacerazione imponente, ma incompleta della sezione del muscolo) o totale (lacerazione dell'intero ventre muscolare).

15 DIAGNOSTICA STRUMENTALE NELLE LESIONI MUSCOLARI ECOGRAFIA Va eseguita dopo ore dal momento del trauma. Identifica l entità della lesione, cioè la distinzione tra strappo di 1, 2 o 3 grado. Meno sensibile nel quantificare la gravità di una lesione "intermedia" che coinvolge più di un solo fascio muscolare, ma meno dell'intero muscolo.

16 CAUSE DELLE LESIONI MUSCOLARI 1. Scarsa elasticità 2. Deficit di forza 3. Sovraccarico 4. Scarsa resistenza allo sforzo 5. Insufficiente riscaldamento 6. Inadeguato trattamento di una pregressa lesione.

17 TRATTAMENTO DELLE LESIONI MUSCOLARI Nelle lesioni muscolari si possono individuare 3 fasi, la cui durata dipende dal grado di lesione. In genere si definisce: 1. Fase Acuta: prime ore 2. Fase Subacuta: 3-10 giorni 3. Fase di Guarigione: giorni

18 Fase Acuta si consiglia al paziente: 1. riposo, ghiaccio, elevazione e compressione muscolare (P.R.I.C.E) 2. deambulazione con l'uso di due antibrachiali fino a quando il passo non sarà libero da dolore 3. il recupero dell'articolarità sarà attivo e graduale e si associerà al rinforzo attivo solo quando il dolore lo consentirà Fase Sub-Acuta Terapie antalgiche precoci quali laser e crioterapia, ipertermia. Dopo la fase acuta del trauma, eventualmente onde d'urto per migliorare la flessibilità tendinea durante l'esecuzione di esercizi di stretching Il massaggio viene praticato solo prossimalmente e distalmente alla sede della lesione.

19 Fase di Guarigione 1. Attività aerobica che può essere inserita precocemente, se non comporta dolore, attraverso esercizi in acqua e corsa lenta sul tapis roulant o su terreni morbidi 2. Il rinforzo muscolare, determinante per un completo recupero, dovrà essere inserito in un secondo momento e prevedere un progressivo allenamento in catena cinetica aperta e chiusa 3. Progressivamente vengono suggerite attività via via più complesse fino a giungere ai balzi e al ritorno al gesto atletico, attività queste che richiedono forza esplosiva, coordinazione ed elevata flessibilità, requisiti indispensabili per il ritorno allo sport.

20 Fase Acuta TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLE LESIONI MUSCOLARI P.R.I.C.E.: bendaggio compressivo con Eparina Gel Escina Gel Ossido di Zinco 1. F.A.N.S. I più usati sia per os che per via parenterale sono: DICLOFENAC, PIROXICAM, KETOPROFENE, NIMESULIDE 2. MIORILASSANTI: TIOCOLCHICOSIDE, PIRIDINOLO MELISATO, TIZANIDINA 3. ANTIEDEMA SERRATIO PEPDIDASI, FIBRINOLITICI, BROMELAINA 4. MESOTERAPIA Questi farmaci vengono usati spesso in associazione.

21 Fase Sub-Acuta 1. F.A.N.S: DICLOFENAC, PIROXICAM, KETOPROFENE, NIMESULIDE 2. MIORILASSANTI: TIOCOLCHICOSIDE, PIRIDINOLO MELISATO, TIZANIDINA 3. MESOTERAPIA Fase di Guarigione 1. MESOTERAPIA

22 TEMPI DI RECUPERO DELLE LESIONI MUSCOLARI I tempi di recupero variano in rapporto all'entità e alla sede di lesione. Si devono programmare tempi di recupero più lunghi per le lesioni di II grado del terzo prossimale del bicipite femorale, che difficilmente consentono la ripresa agonistica prima di due mesi dal trauma e che statisticamente presentano una maggiore incidenza di recidive. È stato dimostrato che quando la lesione muscolare si estende per più del 50% della superficie di sezione anatomica, la riparazione avviene in non meno di 5 settimane (Pomeranz, 1993). Il test isocinetico, accompagnato alla clinica (articolarità completa, flessione attiva senza dolore) permette di iniziare la fase del recupero sul terreno di gioco, quando la forza muscolare dell'arto leso raggiunge valori superiori all'80% rispetto all'arto controlaterale.

23 COMPLICANZE DOPO LESIONE MUSCOLARE Le evoluzioni sfavorevoli delle lesioni muscolari possono essere raggruppate in quattro quadri principali: 1. fibrosi post-traumatiche 2. falde liquide 3. cisti siero ematiche 4. miositi ossificanti e calcificazioni. Tali patologie, anche se curate correttamente, molte volte non guariscono completamente, si possono ridurre o a loro volta lasciare esiti di altro tipo, quasi sempre portano ad un costante disturbo di funzione piccolo o grande, ma tale da impedire un completo recupero a sua volta elemento garante di un ritorno alle prestazioni atletiche precedenti all'infortunio.

24 TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE DOPO LESIONE MUSCOLARE Fibrosi post-traumatiche E in fase di studio l'utilizzo della fibrolisi diacutanea. Tale metodica, definibile come trattamento parachirurgico, è basata sul principio dello scollamento delle aderenze o della frammentazione dei noduli fibrotici sino al loro completo riassorbimento. I mezzi di applicazione sono i "fibrolisori", strumenti di acciaio a forma curva ad uncino con un terminale piatto e tagliente responsabile dell'azione meccanica, all'applicazione della fibrolisi diacutanea. A tale trattamento deve fare seguito un accurato programma di terapia e di riabilitazione finalizzati a facilitare il riassorbimento dei corpuscoli fibrotici, il recupero degli scorrimenti fasciali ed il recupero della funzionalità.

25 Miosite ossificante e calcificazioni Si possono usare: le onde d'urto; l'infiltrazione con farmaci; la jonoforesi e hydroelettroforesi, capace di trasportare nei tessuti farmaci ad elevato peso molecolare. Attualmente non ci sono evidenze scientifiche di efficacia.

26 PREVENZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI 1. l'allenamento alle alte velocità angolari di movimento risulta di particolare importanza perché aumenta la flessibilità muscolare; 2. indispensabile risulta la valutazione chinesiologica che deve escludere la presenza di blocchi articolari dell'articolazione tibio-peroneale prossimale o dell'articolazione sacroiliaca, che, se bloccate, devono essere sottoposte a manipolazione; 3. allungamento muscolare settoriale e globale: è importante che vi sia una visione generale d'insieme, sia nella tonificazione, sia nel rendere più flessibili i distretti muscolari, per ottenere articolazioni più libere, questo in un'ottica di globalità, allungando prima distretti singoli, poi via via piccole catene, per terminare con grandi catene rispettando logiche posturali, garanzia unica di equilibri che consentono di prevenire sovraccarichi localizzati;

27 ESEMPIO DI PROTOCOLLO RIABILITATIVO PER LESIONI DEL M. TRICIPITE SURALE 1 fase (2 settimane) (S. RESPIZZI) 1. limitare il danno e controllare l'emorragia e l'edema: - riposo - ghiaccio - compressione - elevazione 2. alleviare il dolore e la contrattura muscolare - FANS - miorilassanti - massoterapia riflessa sulle aree circostanti - linfodrenaggio - terapie fisiche 3. favorire la guarigione e ridurre la formazione di fibrosi cicatriziale - deambulare con due canadesi in scarico - introdurre cauti esercizi passivi in allungamento

28 2 fase (dalla 3 settimana) recuperare la forza e l'elasticità muscolare - cercare di ritornare ad un ROM completo - introdurre contrazioni isometriche sottomassimali - recuperare il controllo neuromotorio - introdurre esercizi propriocettivi - recuperare il carico completo - rieducazione del passo e quindi della deambulazione - introdurre esercizi isotonici ed isocinetici concentrici ed eccentrici sempre più intensi ritorno all attività agonistica -recupero del gesto atletico -adeguata forza e resistenza -adeguato fitness cardiovascolare -discreto livello di benessere psico-fisico