ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ED ULTERIORI DICHIARAZIONI

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1 ALLEGATO A1 AL DISCIPLINARE DI GARA GARA CON PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA, COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA, DIREZIONE DEI LAVORI, COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE, CON OPZIONE DI AFFIDAMENTO DELLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E DEL COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ESECUTIVA PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVO OSPEDALE GALLIERA, VARIANTE 1 1 LOTTO. CUP: J39H C.I.G: AE0 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ED ULTERIORI DICHIARAZIONI Avvertenze: 1. Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando e del disciplinare di gara a cui è allegato. 2. Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici. 3. Ai sensi del combinato disposto degli articoli 13, comma 1, e del Titolo III, Capo II del Decreto Legislativo 30/6/2003, n. 196, si forniscono le informazioni di seguito indicate. a. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l affidamento di appalti pubblici. b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa che: - per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell ammissione alla gara, il concorrente è tenuto a rendere i dati e la documentazione richiesta, a pena di esclusione dalla gara medesima; - per i documenti da presentare ai fini dell eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, il concorrente che non presenterà i documenti o non fornirà i dati richiesti, sarà sanzionato con la decadenza dall aggiudicazione. c. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: - al personale dipendente dell Amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni e del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, e successive modifiche ed integrazioni; - ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di contratti pubblici. d. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. e. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell Autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti. f. I diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all articolo 7 del Decreto Legislativo 30/6/2003, n g. Il soggetto responsabile del trattamento dei dati è la dott.ssa Cinzia Cravisana, Dirigente amministrativo della Struttura complessa Macroarea tecnico-contrattualistica dell Ente. 1

2 Spett.le Ente ospedaliero Ospedali Galliera di Genova Mura delle Cappuccine, n GENOVA OGGETTO: GARA CON PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA, COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA, DIREZIONE DEI LAVORI, COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE, CON OPZIONE DI AFFIDAMENTO DELLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E DEL COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ESECUTIVA PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVO OSPEDALE GALLIERA. VARIANTE 1 1 LOTTO Presentata da (detto anche il concorrente ) Il sottoscritto nato a il residente in via CF in qualità di: (compilare nelle sezioni di pertinenza) professionista singolo legale rappresentante di studio associato legale rappresentante di società di ingegneria legale rappresentante di società di professionisti legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria; legale rappresentante di consorziata; altro ed (eventualmente) come: capogruppo mandataria di Raggruppamento Temporaneo mandante di Raggruppamento Temporaneo 2

3 già costituito da costituire con i seguenti altri operatori economici: CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto e, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del d.p.r. 28/12/2000 n.445, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato, SI IMPEGNA in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici, (nel caso) anche con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti. in relazione all'istanza di partecipazione alla gara di cui in oggetto, ed ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1. (per libero professionista) di essere regolarmente iscritto all Ordine degli di al numero e di avere il proprio recapito professionale in, via, tel., fax ; 2. (per legale rappresentante di studio associato di professionisti) che lo studio associato che rappresenta è il seguente: denominazione 3

4 con sede in con Codice Fiscale: Partita IVA Tel. Fax PEC ; oltre al sottoscritto iscritto all ordine degli di al numero, gli altri componenti dello studio associato sono i sigg: cognome nome nato a il iscritto all Ordine degli di al numero cognome nome nato a il iscritto all Ordine degli di al numero cognome nome nato a il iscritto all Ordine degli di al numero 3. (per legale rappresentante di società di professionisti) che la società di professionisti che legalmente rappresenta è la seguente: denominazione con sede in con Codice Fiscale: Partita IVA Tel. Fax PEC ; che gli altri soggetti muniti di poteri rappresentanza sono i sigg: cognome nome nato a il iscritto all ordine degli di al numero, cognome nome nato a il iscritto all ordine degli di al numero, cognome nome nato a il iscritto all ordine degli di al numero, 4. (per legale rappresentante di società di ingegneria) che la società di ingegneria che legalmente rappresenta è la seguente: 4

5 denominazione con sede in con Codice Fiscale: Partita IVA Tel. Fax PEC ; che gli altri soggetti muniti di poteri rappresentanza sono i sigg: cognome nome nato a il cognome nome nato a il cognome nome nato a il che il direttore tecnico è, con il seguente titolo di studio, abilitato all esercizio della professione dal, iscritto all Albo: 5. (per legale rappresentante di Consorzio) che il Consorzio che legalmente rappresenta è il seguente: denominazione con sede in con Codice Fiscale: Partita IVA Tel. Fax PEC e partecipa alla gara al fine di eseguire in proprio l appalto (ovvero) e indica i seguenti consorziati esecutori dell appalto: (fornire gli stessi dati richiesti ai precedenti punti per le diverse tipologie di soggetti rilevanti) 5

6 6. (in caso di GEIE) che il GEIE che rappresenta è il seguente: denominazione con sede in con Codice Fiscale: Partita IVA Tel Fax PEC e indica i seguenti componenti quali esecutori del servizio: (fornire gli stessi dati richiesti ai precedenti punti per le diverse tipologie di soggetti rilevanti): Per ogni società indicata in uno qualunque dei precedenti punti è facoltà del concorrente precisare, l Agenzia delle entrate di competenza, la Cancelleria fallimentare di competenza, nonché i riferimenti INPS/INAIL/INARCASSA/ALTRO: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città PEC Tel. Matricola Azienda 6

7 INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città PEC Tel. Codice Ditta INARCASSA: Ufficio/Sede indirizzo CAP Città PEC Tel. Matricola Altra cassa: (specificare) ai sensi del d.p.r. 28/12/2000 n.445 ALTRESI DICHIARA Referente per la gara (nome e cognome) Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo PEC Si autorizza l Ente ospedaliero a trasmettere le comunicazioni di cui all art. 76 del d.lgs. 50/2016 per posta elettronica certificata al suddetto indirizzo PEC 1) di accettare, ai sensi dell art. 23, comma 12, del D.lgs.50/2016, la progettazione preliminare del Nuovo Ospedale Galliera svolta in precedenza; 2) di aver preso esatta cognizione della natura dei servizi da prestare e di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla loro esecuzione e sulla quantificazione dell offerta presentata; 7

8 3) di aver proceduto alla verifica dello stato, delle circostanze e delle condizioni dei luoghi di intervento; 4) di essere pienamente edotto di tutte le circostanze di fatto e di luogo riguardanti l esecuzione delle prestazioni oggetto dell appalto; 5) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di Gara, nel Progetto Preliminare, nel Disciplinare di Gara, nel documento EIR, nel documento AIR e nello schema di disciplinare d incarico e nei loro allegati; 6) di giudicare remunerativa l offerta economica presentata, avendo tenuto conto degli obblighi relativi alla norma in materia di sicurezza del lavoro, valutando il costo dei rischi specifici della propria attività; 7) di non essersi accordato e che non si accorderà con altri partecipanti alla gara; 8) di impegnarsi a denunciare ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ad essa formulata prima della gara e/o dell affidamento o nel corso dell esecuzione del contratto, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti e comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione del contratto; 9) di impegnarsi a denunciare, dandone notizia alla Stazione Appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualunque forma si manifesti; 10) di assumersi l obbligo di effettuare le comunicazioni di cui all art. 105, comma 7, ultimo capoverso, del D.Lgs. n. 50/2016, prima dell effettiva prestazione, ivi comprese quelle relative ai subcontratti posti in essere dal subappaltatore; 11) di essere edotto che la Stazione Appaltante potrà procedere alla risoluzione del contratto in caso di informazioni antimafia interdittive anche emesse successivamente alla stipula, ai sensi dell art. 94 del D.Lgs. 159/2011; 12) di assumersi l obbligo di inserire nei subappalti e nei subcontratti sopra individuati clausola risolutiva espressa nella quale è stabilita la risoluzione del subappalto e del subcontratto, in caso di informazioni antimafia interdittive anche emesse successivamente alla stipula del contratto ai sensi dell art. 94 del D.Lgs 159/2011, qualora le verifiche Prefettizie diano esito positivo; 13) di aver preso atto dell obbligo, in caso di aggiudicazione, di rimborsare le spese per la pubblicità legale sui quotidiani, stimate in circa euro 5.000,00, entro 60 giorni dalla data di aggiudicazione definitiva efficace; 14) che in base all informativa sulla tutela dei dati personali (Legge 196/2003), acconsente al trattamento degli stessi, limitatamente agli scopi per cui vengono forniti; 15) indicazione di un indirizzo pec al quale potranno essere fatte tutte le comunicazioni inerenti alla procedura, senza successivo invio postale; 16) di essere a conoscenza degli obblighi derivanti dal Codice di Comportamento adottato dall Ente con provvedimento n. 475 del e pubblicato sul sito web dell Ente ospedaliero, che per 8

9 quanto compatibili si applicano ai collaboratori a qualsiasi titolo dell impresa appaltatrice. Di impegnarsi, altresì, in caso di aggiudicazione, a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto ai sensi dell art del codice civile; 17) che, ai sensi dell art. 24, comma 5, del Codice, l'incarico oggetto di gara sarà espletato da professionisti, in possesso dei requisiti di cui all art. 1 del decreto Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti 2 dicembre 2016, n. 263, iscritti negli appositi albi previsti dai vigenti ordinamenti professionali, personalmente responsabili (indicare nominativi, dati anagrafici, codice fiscale, iscrizione albo, numero qualificazione professionale) e che nei confronti degli stessi non sussistono cause di esclusione di cui all art. 80 del D. Lgs. 50/2016: (rimane ferma la necessità di fornire, nel DGUE, le indicazioni richieste dal disciplinare sub relativamente alla parte IV, Sez. C dello stesso DGUE); 18) che la persona fisica incaricata dell'integrazione tra le varie prestazioni specialistiche, ai sensi dell art. 24, comma 5, del Codice (indicare nominativo, dati anagrafici, codice fiscale, numero iscrizione albo): Nome Cognome Data di nascita Codice fiscale N di iscrizione ad Albo professionale ; 19) di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo ovvero di non partecipare alla gara anche in forma individuale qualora partecipi alla gara medesima in raggruppamento temporaneo o di un consorzio stabile; 20) (solo per le società di ingegneria) di essere dotato di almeno un direttore tecnico, in possesso dei requisiti di cui all art. 3 del decreto Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti 2 dicembre 2016, n. 263 (indicare nominativo, dati anagrafici, codice fiscale, numero iscrizione albo) Nome Cognome Data di nascita Codice fiscale N di iscrizione ad Albo professionale ; 21) (solo per il concorrente avente diritto alla riduzione della garanzia provvisoria ai sensi dell art. 93, comma 7, del Codice) di aver diritto, con riferimento ai soggetti che effettueranno le prestazioni di Direzione lavori e Coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione, alla riduzione dell importo della cauzione provvisoria, ai sensi dell art. 93, comma 7 del Codice (precisare motivazione della riduzione e le modalità di computo) ; 9

10 Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Note: Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti. Data IL DICHIARANTE Sig.... in qualità di... FIRMA