Pietrasanta Sviluppo spa. Allegato n. 1

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1 SPECIFICA TECNICA RELATIVA ALLA MODULISTICA PER LA GESTIONE DELLA FORNITURA Allegato n. 1 Al capitolato Speciale d Oneri per la fornitura di pasti crudi semilavorati per il servizio di refezione scolastica del Comune di Pietrasanta Gennaio 2012

2 Data di invio. Prot... Modulo 1 RICHIESTA DI APPROVVIGIONAMENTO Con la presente il sottoscritto... autorizzato alla Richiesta di approvvigionamento, comunica che nel giorno/i. del mese di 20. il numero di utenti sarà pari a n.. così suddivisi asili nido scuola dell infanzia scuola primaria scuola secondaria di primo grado personale docente e non docente Numero pasti crudi semilavorati da consegnare Numero merende da consegnare (timbro e firma)

3 Modulo 2 RICHIESTA DI APPROVVIGIONAMENTO PER DIETE SPECIALI, PER DIETE LEGGERE E PER DIETE ETICO RELIGIOSE Data di invio. Prot... Con la presente il sottoscritto autorizzato alla Richiesta di approvvigionamento, comunica che nel giorno/i. del mese di 20. il numero di utenti che usufruirà di diete sarà pari a n.. così suddivisi asili nido scuola dell infanzia scuola primaria scuola secondaria di primo grado personale docente e non docente n. diete speciali (*) n. diete leggere n. diete etico religiose (*) Si allega certificato medico (timbro e firma)

4 MODULO 3 RICHIESTA DI SOSTITUZIONE PRODOTTO Spett. Pietrasanta Sviluppo spa Duomo n Pietrasanta (Lu) c.a. Sig in qualità di. Della società (nome del Fornitore) Con sede in.... n. Loc. Prov. con riferimento al Contratto per la fornitura di pasti crudi semilavorati RICHIEDE la sostituzione del seguente prodotto Descrizione prodotto Prodotto da sostituire Prodotto proposto in sostituzione Codice del prodotto Denominazione di vendita Formato confezione primaria Unità di misura formato confezione primaria (kg /l / pz) Marca del prodotto Il prodotto proposto in sostituzione possiede caratteristiche qualitative equivalenti o superiori al prodotto, oggetto di sostituzione. Si allegano alla presente: - relazione sulle motivazioni della presente richiesta, - scheda tecnica del prodotto proposto in sostituzione, - copia dell etichetta del prodotto proposto in sostituzione (da cui si evinca l elenco degli ingredienti). Resta inteso che la sostituzione nell Elenco dei prodotti verrà eseguita solo a seguito di autorizzazione alla sostituzione da parte dell Addetto alla ricezione dei prodotti presso il Centro. per il Fornitore (timbro e firma)

5 MODULO 4 RICHIESTA DI SOSTITUZIONE DI PRODOTTO NON CONFORME Tel - Fax.. in qualità di Addetto alla ricezione dei prodotti presso il Centro Cottura Comunale di Pietrasanta In riferimento alla consegna effettuata in data.., documento di trasporto., contrassegnata dal numero identificativo della Richiesta di Approvvigionamento Contesta il prodotto di seguito descritto Descrizione prodotto Prodotto non conforme Descrizione della non conformità Codice del prodotto Denominazione di vendita Formato confezione primaria Quantità consegnata Marca della referenza n lotto / altre informazioni riportate in etichetta Pertanto ne richiede la sostituzione nei tempi previsti all articolo 15 del Capitolato Tecnico. Si informa che il prodotto è stato isolato in attesa di sostituzione. Firma di chi ha rilevato la non conformità

6 Modulo 5 RECLAMO AL FORNITORE Tel - Fax.. in qualità di Addetto alla ricezione dei prodotti presso il Centro Cottura Comunale di Pietrasanta In riferimento a quanto previsto dall Articolo 22 e seguenti del Capitolato Dichiara il verificarsi della/e seguente/i problematica/e (oggetti del reclamo) Mancata consegna Ritardata consegna Consegna parziale Non conformità dei prodotti rispetto ai requisiti indicati nell Elenco dei Prodotti Carenze inerenti le attività accessorie alla fornitura Altro (barrare l/e casella/e ) Descrizione sintetica del problema: Firma di chi ha rilevato la non conformità

7 Modulo 6 ACCERTAMENTO DI NON CONFORMITA Tel - Fax.. in qualità di Addetto alla ricezione dei prodotti presso il Centro Cottura Comunale di Pietrasanta In riferimento alla Richiesta di sostituzione di prodotto non conforme del. Prot., e alla non accettazione della medesima da parte di codesto Fornitore, si comunica che è stata avviata la procedura prevista dall articolo 22 e seguenti del Capitolato. Il campione di prodotto è stato identificato e i dati salienti sono riportati nel seguente Verbale di prelievo Descrizione del campione: data di consegna n lotto di produzione altre informazioni riportate in etichetta (data confezionamento, scadenza, TMC) Ora e data del prelievo del campione Prelievo campioni effettuato da Il campione prelevato è stato suddiviso nelle seguenti aliquote: - una aliquota di prodotto per l esecuzione delle verifiche analitiche di primo grado - una aliquota di prodotto per l eventuale revisione delle verifiche analitiche - due aliquote di prodotto da mettere a disposizione del Fornitore. Sulle suddette aliquote è stato riportato il seguente Codice identificativo:.. Si informa inoltre che il prodotto è stato isolato e vi è stata apposta l etichetta Prodotto in attesa di accertamento e conservato secondo le modalità previste dal Capitolato Tecnico. Firma di chi ha rilevato la non conformità