RETE MATERNO-INFANTILE REGIONALE

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1 RETE MATERNO-INFANTILE REGIONALE 1

2 INDICE Percorso nascita pag. 3 Promozione dell allattamento al seno pag. 4 Dimissione precoce della puerpera e del neonato sano e continuità assistenziale post-dimissione pag. 5 Dimissione del neonato con problemi pag. 7 Servizio di Trasporto Materno Assistito pag. 7 Servizio di Trasporto Emergenza Neonatale pag. 7 Riduzione del numero di parti cesarei sul totale parti pag. 8 Parto-analgesia pag. 8 Attivazione/miglioramento della gestione interculturale dell evento nascita pag. 8 La Formazione pag. 9 Punti nascita pag. 12 Area pediatrica pag. 21 Promozione della dimissione protetta e della dimissione precoce del paziente pediatrico pag. 30 Riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso pediatrico od al Pronto Soccorso Generale pag. 31 Attività assistenziali e preventive in adolescentologia pag. 32 Promozione di percorsi integrati per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento delle patologie neurologiche e psichiatriche della infanzia e dell adolescenza pag. 33 Potenziamento dell assistenza territoriale in particolare per pazienti con patologie croniche o in evoluzione terminale pag. 34 Dipartimento interaziendale tecnico-professionale materno-infantile di Area Vasta pag. 35 Coordinamenti regionali di alta specialità pag. 36 2

3 PERCORSO NASCITA I CONCETTI CHIAVE Sicurezza del neonato Fisiologia degli eventi Allattamento al seno Parto-Analgesia Gestione interculturale della nascita Formazione Obiettivo principale dell intervento della sanità pubblica toscana, sulle tecnologie per la nascita, deve essere quello di garantire cure non invasive alla grande parte delle gravidanze che sono fisiologiche ed un adeguata identificazione e monitoraggio della piccola quota di gravidanze a rischio. Però, in quasi tutti i paesi con sistemi sanitari sviluppati, compreso il nostro territorio toscano, si assiste ad un progressivo aumento della frequenza di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse ed invasive estese alla totalità delle gravidanze. Tutto ciò, oltre ad indurre un aumento dei costi, costituisce un possibile incremento dei rischi di problemi iatrogeni e di ridotta qualità delle prestazioni sanitarie. La maggiore consapevolezza della donna ed il recupero del suo ruolo di soggetto attivo nella gestione dell evento nascita (opportunità di empowerment), sono invece condizioni essenziali per una pratica ostetrica meno invasiva e per una riduzione del fenomeno dell ostetricia difensiva. Nell ambito dell assistenza al percorso nascita, il Progetto Obiettivo Materno Infantile (D.M ), identifica quali prioritari gli obiettivi di: 1. Umanizzazione del percorso nascita, attraverso la promozione dei corsi pre-parto, la qualificazione del personale, la sperimentazione di percorsi di demedicalizzazione del parto, la presenza di una persona scelta dalla donna durante il travaglio ed il parto, l attivazione di percorsi facilitanti il contatto madre-bambino, la promozione del rooming-in e l assistenza in puerperio. 2. Favorire l avvicinamento e contatto puerpera-neonato (anche patologico), attraverso il collegamento funzionale-strutturale tra area ostetrico-ginecologica ed area pediatriconeonatologica. 3. Realizzare dimissioni protette e dimissioni precoci attraverso l attivazione della rete sanitaria ospedaliera, territoriale e sociale, per il rientro a domicilio della madre e del bambino. 4. Promuovere l inizio ed il mantenimento dell allattamento al seno, attraverso specifiche informazioni nei corsi pre-parto, un attenzione dedicata subito dopo la nascita ed il sostegno continuativo da parte dai servizi territoriali offerti dalle ostetriche e dai Pediatri di Famiglia. 3

4 Un piano moderno per la salute del neonato e della sua famiglia non può non associare la sicurezza e la qualità della cure, all esigenza di rivedere il percorso nascita in un ottica di maggior garanzia della fisiologia degli eventi legati al parto ed al puerperio e di un più facilitato sviluppo della relazione neonato-madre-famiglia. Pur essendo previsti in molte realtà servizi dedicati alla gestante, all assistenza alla puerpera ed al neonato, non sempre questi sono stati attivati o, se esistono, vengono spesso sotto utilizzati, anche per scarsa informazione. Per gli stessi motivi la presa in carico da parte del pediatra di famiglia avviene in maniera disomogenea ed in certi casi tardiva. I seguenti punti rappresentano i passaggi più significativi di questo percorso: Corsi di preparazione alla nascita Promozione dell allattamento al seno Continuità assistenziale post-dimissione Si ritiene che il livello più idoneo per l attuazione di tale percorso sia rappresentato da un Gruppo tecnico Materno-Infantile, a valenza zonale, che coordini le iniziative tese al raggiungimento dei punti di cui sopra ed in particolare: - il raccordo tra ospedale territorio, - la integrazione tra le varie professionalità, - la continuità del percorso.. Il Gruppo di coordinamento avrà la funzione di verificare il raggiungimento degli obiettivi fissati, in armonia con le disposizioni maturate in sede di dipartimento tecnicoprofessionale materno infantile di Area Vasta e con gli indirizzi regionali riportati nel presente documento. Il Gruppo di Lavoro, coordinato da un Pediatra di LS, comprende le seguenti figure: pediatra ospedaliero, ginecologo, ostetrica, NPI, Ass. sociale (vedere anche la sezione Area Pediatrica). A. Promozione dell allattamento al seno La prevalenza dell allattamento al seno rappresenta un indicatore straordinario della disponibilità culturale e organizzativa degli operatori al tema della salute e della naturalità. Estendere l abitudine alla più corretta alimentazione del neonato significa di fatto, utilizzare la collaborazione di diverse professionalità, riqualificare i corsi pre-parto, le immediate attenzioni alla coppia madre/bambino ed i sostegni successivi alla dimissione. Anche per questo valore aggiunto si ritiene necessario investire sulla promozione dell allattamento al seno in tutto il percorso nascita, proponendo un osservatorio dedicato. MODALITÀ OPERATIVE Definizione e sorveglianza degli indicatori di processo in tutta la Regione (es. prevalenza dell allattamento al seno al 6 mese ), 4

5 Inserimento delle tematiche relative all allattamento al seno nei corsi pre-parto (partecipazione attesa: almeno 80% delle primipare), Istituzione del rooming-in in ogni Punto Nascita, Iniziative dedicate di formazione e/o aggiornamento. STRUMENTI ORGANIZZATIVI Costituzione di un Osservatorio Regionale, inteso come gruppo di lavoro dedicato al coordinamento delle iniziative a favore dell allattamento al seno. L Osservatorio Regionale coinvolge nel progetto rappresentanti dei Pediatri di LS, dei Punti Nascita, delle Ostetriche, della Regione, delle Associazioni, dell Utenza. Considerazioni a sostegno della proposta di costituzione di un Osservatorio Sono parte integrante del presente documento l allegato relativo a: * Promozione dell allattamento al seno La promozione dell allattamento al seno è chiaramente espressa nel PSR, condivisa dagli operatori sanitari, sostenuta da varie agenzie qualificate (OMS/UNICEF, ISS ecc.). La Regione Toscana conta nel suo territorio di un Ospedale, riconosciuto dall UNICEF, Amico dei Bambini ed una rete di operatori attenta a questo tema. Centrale è la disponibilità e la collaborazione dei Pediatri di LS. Si avverte tuttavia il bisogno di fare di più, dando concretezza e coordinamento alle iniziative. L Osservatorio Regionale può contribuire allo scopo attraverso queste funzioni: 1-Dare visibilità e spessore regionale all iniziativa, 2-Coordinare e valorizzare i diversi contributi (pediatri, ostetriche, Regione, ISS, UNICEF, Associazioni ecc.) evitando dispersioni o sovrapposizioni, 3-Verificare e monitorizzare lo stato dell arte nei Punti Nascita e nei Servizi Territoriali, 4- Migliorare e uniformare gli standard assistenziali, 5-Offrire un sostegno alle realtà locali e proposte di auto-verifica continua, 6-Coordinare e garantire un programma formativo regionale autonomo, 7-Aiutare tutti gli ospedali/territori per il riconoscimento OMS/UNICEF, Baby Friendly Hospital. In ultima analisi tali progettualità ed impegni assolti a tutti i livelli, da quello territoriale a quello regionale, passando attraverso le azioni di coordinamento e promozione dell Osservatorio, potranno creare le condizioni per la candidatura della Toscana quale Regione Amica dei Bambini. B. Dimissione precoce della puerpera e del neonato sano e continuità assistenziale post-dimissione La dimissione precoce del neonato rimane tema discusso. Ma c è bisogno di linee di comportamento definitive e condivise. Tali linee scaturiscono dalle seguenti affermazioni: 5

6 a- la sicurezza del neonato e la serenità della famiglia rimangono criteri guida fondamentali, b- l assistenza al puerperio ed al neonato non è limitata al periodo ospedaliero e deve proseguire per le prime settimane, c- è opportuno tenere conto della volontà e delle esigenze della madre, nonché di situazioni personali particolari, d- I vantaggi economici e socioculturali e la ridotta capienza dei reparti rappresentano criteri di cui tenere conto, ma secondari. Piuttosto che di dimissione precoce della puerpera e del neonato sano da parto eutocico, si adotta il termine di dimissione concordata ed appropriata, intendendo come momento consigliato le ore. La dimissione è preceduta da alcune iniziative: In occasione dei corsi pre-parto e prima della dimissione saranno date ai genitori informazioni puntuali relative all offerta dei servizi territoriali ed alle normali competenze di puericultura, Prima del ritorno a casa è garantita l assegnazione del Pediatra di LS, tramite un ufficio dedicato, preferibilmente presente nel presidio ospedaliero, Particolare attenzione sarà posta al tempestivo riconoscimento e trattamento della depressione puerperale. Dopo la dimissione l assistenza al neonato, in armonia con il PSR, compete ai servizi territoriali (pediatri LS e servizi distrettuali). I servizi sono offerti attivamente a tutta la popolazione, tenendo conto di quanti presentano fattori di maggior rischio sociale e psicorelazionale. L ostetrica del consultorio, nella fisiologia, è l operatrice privilegiata per costituire il riferimento della continuità assistenziale tra l ospedale ed il territorio, in stretto raccordo con il Punto Nascita e con il pediatra di LS. Nell ambito del servizio puerperio a domicilio l ostetrica del distretto di competenza garantisce una visita domiciliare entro 48 ore, Il pediatra di LS, nell ambito degli accordi FIMP/Regione, si rende disponibile per una prima visita entro la prima settimana, Le successive osservazioni e valutazioni del neonato (fino ad 1 mese dalla nascita) saranno offerte dai servizi territoriali con scadenze personalizzate, Verranno attivate iniziative di educazione sanitaria multidisciplinari (scuola per genitori di bambini 0-3 anni). Il conclusione La Dimissione precoce della puerpera e del neonato sano ( tra le ore ) dovrà essere effettuata con garanzia di visita dell ostetrica del distretto entro 48 ore dalla dimissione e del pediatra di libera scelta entro un periodo di tempo da concordare con lo stesso e comunque non superiore a quanto stabilito dall accordo regionale per la pediatria ( Delib.n 685 del 18/06/2001 ). Nel caso di mancato accordo la visita di controllo della dimissione precoce potrà essere effettuata entro 5 giorni dal pediatra di distretto di 6

7 competenza o in caso di impossibilità da personale medico dell U.O. di pediatria dimettente anche attraverso l utilizzo dello strumento della incentivazione. C. Dimissione del neonato con problemi Le complesse tematiche legate alla dimissione del neonato critico sono oggetto di un percorso definito da un Gruppo di Lavoro di Area Vasta dedicato e formato da pediatra neonatologo, pediatra di LS, ostetrica ed infermiera di distretto. Questo percorso specifico è parte integrante delle attività di Assistenza Domiciliare Integrata. D. Servizio di Trasporto Materno Assistito Il trasporto materno nell ambito dell Area Vasta verrà comunque garantito dal servizio dell Emergenza-Urgenza territoriale (Servizio 118) anche se, in un secondo momento, è da prevedere la partecipazione attiva di una ostetrica e se necessario di un ostetricoginecologo fornito dal punto nascita trasferente. Il Trasporto Materno dovrà comunque essere sempre privilegiato rispetto al Trasporto Protetto Neonatale che dovrà essere riservato ai casi eccezionali nei quali non sia stato possibile attivare il trasporto in utero. MODALITA OPERATIVE In ogni Area Vasta viene individuato un Gruppo di Lavoro con il compito di identificare le possibili modalità organizzative per l attivazione di un trasporto materno assistito a livello di Area Vasta con successiva definizione del protocollo operativo per l attuazione di tale trasporto. STRUMENTI GESTIONALI ED ORGANIZZATIVI Il coordinamento Gruppo di Lavoro viene affidato al Responsabile della Clinica Ostetrico- Ginecologica del Centro di 3 livello. E. Servizio di Trasporto Emergenza Neonatale Tutto il territorio della Regione Toscana deve essere coperto dallo STEN. Per le Aree Vaste di Pisa e di Siena lo STEN fa capo al Punto Nascita di 3 livello. Per l Area Vasta Fiorentina lo STEN fa capo alla AO Meyer. Deve essere predisposto apposito regolamento valido per tutta la Regione Toscana. Nell immediato ciascun titolare dello STEN d Area Vasta, dovrà predisporre atto regolamentale, qualora già non esistente, relativamente alle patologie neonatali per le quali il servizio deve essere attivato e le relative priorità d accesso, i rapporti tra I, II e III livello e le conseguenti modalità di trasferimento e quant altro necessario per il migliore funzionamento del servizio. Per i neonati trasferiti deve essere prevista l accoglienza delle madri e la possibilità del back-trasport. Per l A.O.U.P. l organizzazione dello STEN è condizionata dall adeguamento del n dei PL di 3 livello e del relativo personale della T.I.N. In tal modo l attivazione del servizio non richiede un ulteriore potenziamento delle risorse professionali dedicate. 7

8 F. Riduzione del numero di parti cesarei sul totale parti L obiettivo, in ciascun punto nascita deve essere quello di ricondurre il numero di parti cesarei agli standard raccomandati dal Ministero della Salute (vedi nota). Una valutazione particolare meritano i Centri di 3 livello che per la quota relativa alla gestione della patologia ad alto rischio intervengono più spesso con l attuazione di tale pratica operatoria. Il Ministero della Salute raccomanda valori <20%. I parti cesarei in Toscana sono attestati sul valore del 23% con una forbice tra il 38% ed il 14%. MODALITÀ OPERATIVE Valutate le problematiche organizzative e tecnico-professionali esistenti a livello aziendale, dovranno essere assegnate, in sede di contrattazione di budget, soglie massime per anno, che riconducano i valori al limite raccomandato. Dovranno essere previste forme di riconoscimento formale, anche mediante il ricorso ad incentivi, per le realtà virtuose. Alla riduzione del numero dei cesarei corrisponderà un monitoraggio dell outcome neonatale. G. Parto-analgesia Si ritiene opportuno valutare e promuovere la possibilità d attivare in ciascuna Azienda la parto-analgesia. MODALITÀ OPERATIVE Un Gruppo Tecnico di Area Vasta valuterà le realtà locali e fornirà indicazioni alla Direzioni Aziendali, per la predisposizione di progettualità sperimentali. H. Attivazione/miglioramento della gestione interculturale dell evento nascita L aumento della popolazione extracomunitaria che si rivolge ai servizi di maternità pone grossi problemi sia in termini di accoglienza che di gestione dell evento. Si auspica un attenzione dei Punti Nascita al fine di garantire la migliore assistenza e sensibilità agli aspetti culturali e religiosi delle singole popolazioni. MODALITÀ OPERATIVE Predisposizione di Convenzioni Aziendali o di Area Vasta per l erogazione del servizio di mediazione culturale presso i punti nascita dell Area Vasta, Formazione del personale alla gestione dei problemi connessi alle diversità culturali. 8

9 LA FORMAZIONE L attività di formazione deve essere finalizzata a garantire una sempre più diffusa integrazione professionale fra gli operatori coinvolti e nel contempo favorire l adozione di percorsi specifici per ciascuna delle realtà interessate. Inoltre la capillare coesistenza fra le componenti ospedaliera ed universitaria rappresenterà, nel rispetto dei reciproci ruoli istituzionali, una concreta possibilità di valorizzazione delle competenze specifiche di entrambe potendo favorire, da una parte l assunzione da parte delle strutture ospedaliere, del ruolo di ospedale di formazione e dall altra garantire al contempo il ruolo di riferimento culturale proprio dei Dipartimenti di Pediatria delle tre Facoltà di Medicina e Chirurgia delle Università di Firenze, Pisa e Siena. Tale sistema formativo, affinché sia rappresentativo della rete materno-infantile regionale, dovrà coinvolgere e valorizzare anche tutte le professionalità operanti nel territorio. Dovrà, inoltre, assumere carattere propedeutico all avvio della rete stessa e si articolerà in due fasi consecutive: 1) la fase dall elaborazione delle linee guida e delle procedure operative che è necessariamente finalizzata a garantire l omogeneizzazione delle procedure diagnostiche e dei percorsi terapeutici messi in atto da parte delle figure professionali mediche e non mediche. 2) la fase della formazione professionale che presuppone l'identificazione del personale coinvolto medico e del personale addetto all assistenza dei presidi ospedalieri e del territorio interessati e la formalizzazione degli specifici bisogni formativi. Al fine di razionalizzare l attività in questione è necessario garantire: 1) la gestione delle attività formative da parte dei Centri di III livello di ciascuna Area Vasta, che dovrà avvenire in stretta collaborazione ed in modo particolare con i II livelli, con modalità che verranno definite e concordate preliminarmente all avvio dei singoli progetti. 2) la costituzione, in ogni Area Vasta, di un pool di formatori selezionati fra medici specialisti e personale addetto all assistenza con specifiche competenze professionali e/o documentato curriculum formativo in ambito neonatologico. La formazione professionale svolta sarà formalmente certificata e riconosciuta ai fini ECM secondo modalità operative che verranno specificamente definite e formalizzate in via preliminare all avvio dei progetti. 9

10 Formazione del personale addetto all assistenza, con particolare attenzione alla neonatologia Allo stato attuale le neonatologie della Toscana vivono situazioni di alto turn over del personale addetto all assistenza in parte dovuto anche ad una parziale carenza formativa scolastica e/o lavorativa. Per ovviare a tale difficoltà, in tutti i punti nascita, con particolare riferimento alle neonatologie, dovrà essere applicata e periodicamente valutata una procedura di inserimento dei nuovi assunti. E' indispensabile che detta procedura preveda un periodo di affiancamento e dei momenti intermedi di valutazione del neo assunto, da parte di personale addetto all assistenza e medico specialistico, esperto nel settore, che faciliti il raggiungimento dell'autonomia operativa. Contemporaneamente le tre Sedi Universitarie devono inserire, nei loro piani di programmazione didattico-formativi, corsi di laurea di Infermiere Pediatrico e/o corsi di perfezionamento in Neonatologia, per personale addetto all assistenza, mediante l attivazione di specifici master. Le Aziende Sanitarie, infine, dovranno prevedere appositi piani di lavoro che permettano, al personale operante in detti reparti, di frequentare tali corsi. I programmi di studio saranno orientati a far acquisire le competenze specifiche in conformità al profilo e alle responsabilità che ne derivano sul piano professionale. L'obiettivo da raggiungere, con la formazione specifica, è quello di poter disporre di personale esperto nell'assistenza al neonato e alla famiglia nei contesti più significativi quali: 1. Assistenza al momento della nascita, 2. Assistenza nei primi giorni di vita, 3. Assistenza al neonato che necessita di cure intensive. 10

11 L ambito d azione su cui si sviluppa la seconda parte del documento è relativo ai seguenti temi centrali di un piano per la salute dell infanzia: 1-l emergenza-urgenza neonatale e pediatrica, 2-la patologie croniche, 3-l alta specialità. Le condizioni per la piena realizzazione di questi temi sono * l integrazione tra le diverse competenze in una prevalente ottica preventiva, * la continuità dei percorsi assistenziali, * le pari opportunità in tutto il territorio regionale. Gli stessi temi dovranno necessariamente tenere conto di: - indicazioni del PSR, - accordi regionali già esistenti, - il rapporto costi-benefici, in una cornice di risorse limitate, - soglie minime di utenza tali da condizionare la qualità delle prestazioni, - situazioni geografiche particolari, - prospettiva di una rete territorio-ospedale-alta specialità. 11

12 PUNTI NASCITA Riorganizzazione dei punti nascita secondo gli standard assistenziali di qualità e le funzioni a questi collegati. Sono parte integrante del presente documento gli allegati relativi a: * Standard di qualità e requisiti assistenziali delle UUOO di Pediatria, Neonatologia e di Ostetricia e Ginecologia di 1 2 e 3 livello, * Gestione delle gravidanze ad alto rischio nel percorso nascita di Area Vasta. Le pediatrie ospedaliere toscane per quanto riguarda l assistenza sia neonatale che pediatrica presentano ancora sensibili differenze. E prioritario lo sforzo di dare omogeneità e qualità alle varie realtà ospedaliere nel rispetto delle indicazioni del Piano Sanitario Regionale 2002/2004 e delle raccomandazioni delle Società Scientifiche. La riorganizzazione in rete delle funzioni Punti Nascita di di 1 1 livello Punti Nascita di di 3 3 livello Punti Nascita di di 2 2 livello AO AO Meyer Caratteristiche dei punti nascita di I livello Nell ambito dei punti nascita del territorio regionale, le strutture di I livello assumono significativa importanza per le particolari condizioni geografiche del bacino di utenza che si trovano a servire e per il più stretto rapporto con la popolazione. 12

13 Allo stesso tempo rappresentano una delle maggiori criticità della rete ospedaliera per la disomogeneità dei bacini di utenza, delle dotazioni, e delle prestazioni che, in certi casi, non consentono il rispetto degli standard qualitativi ed assistenziali. Al fine di portare un contributo di qualità ed omogeneità si precisa che: nati/anno rappresentano il livello minimo di attività che il Punto Nascita di 1 livello deve possedere; a questo requisito, facendo proprie le indicazioni delle Società scientifiche, si ritiene debbano essere aggiunti la guardia attiva pediatrica 24/24 ore e la valorizzazione di percorsi formativi. - I Punti Nascita di 1 livello che non possiedono tali requisiti non garantiscono standard accettabili - Il requisito dei 500 nati/anno non risulta esaustivo, per il mantenimento dell apertura di un Punto Nascita di 1 livello, qualora lo stesso sia ubicato vicino ad un Punto Nascita di 2 livello. 2. il Punto Nascita di riferimento rimane quello di 2 livello, in rapporto con una Struttura complessa pediatrica di 2 livello, con bacino di utenza provinciale e n di nati/anno > Nel Punto Nascita di 1 livello le unita funzionali ostetriche e neonatologiche, in assenza di patologie accertate, controllano la gravidanza ed assistono il parto di donne in età gestazionale > 34 settimane. In tutti i Punti Nascita il servizio di guardia attiva è garantito, oltre che dal pediatra, dallo ostetrico-ginecologo e dall anestesista. L équipe pediatrica medica ed infermieristica avrà adeguate competenze neonatologiche. In ogni équipe si prevedono almeno 2 neonatologi. (Una indagine SIP eseguita nel 2002 nella Regione Toscana ha evidenziato che su 30 Punti Nascita ospedalieri: in 7 manca la figura del neonatologo ed in 8 c è una sola figura di neonatologo). La rianimazione e la stabilizzazione del neonato sofferente devono essere considerate competenze intensive e devono essere garantite in ogni Punto Nascita! Il mantenimento e l aggiornamento di tali competenze rappresentano un impegno prioritario nei percorsi di formazione delle équipe medico/infermieristica. Si ritiene che un n di nati/anno >1000 rappresenti la soglia utile a mantenere le migliori competenze neonatologiche e quindi il rispetto di un rapporto costi/benefici ideale. Tuttavia, su alcuni Punti Nascita di 1 livello, valutate le peculiarità geografiche, di utenza e di attività ed in armonia con i piani aziendali, si ritiene di poter investire in termine di qualificazione professionale e di integrazione con le competenze esistenti presso i livelli di riferimento di 2 e 3. Tale circostanza è rivolta essenzialmente a realtà ubicate geograficamente lontane da punti nascita di 2 livello. Per questi Punti Nascita si prevede l assegnazione di posti letto di patologia neonatale e verifiche biennali sui carichi di lavoro. 13

14 La sofferenza della ridotta casistica viene compensata da: - continuità dei percorsi formativi, - mobilità incentivata di carattere temporaneo o definitivo dei professionisti operanti in strutture di livello superiore verso la struttura di livello inferiore e viceversa al fine di una più continua formazione e integrazione culturale e professionale tra gli operatori, - adeguamento a protocolli operativi condivisi in collaborazione con i Punti Nascita di 2 livello e con il Centro TIN di riferimento nell ambito dell Area Vasta. I Punti Nascita di 1 livello con nati/anno sono 5 in Toscana: Barga di Lucca, Borgo S.Lorenzo, Cecina, Montepulciano, Montevarchi. Tenuto conto delle caratteristiche locali, il Gruppo Tecnico propone una dotazione di posti letto di patologia neonatale ai seguenti Punti Nascita di 1 livello: Borgo S.Lorenzo Cecina Montepulciano Montevarchi 2 PL 2 PL 2 PL 3 PL Casi particolari: Portoferraio Considerate le peculiarità geografiche, e nonostante un n di nati/anno <500, si ritiene necessario un investimento professionale e l assegnazione di 1 PL di patologia neonatale. Sul territorio toscano sono attualmente presenti ulteriori Punti Nascita con un numero di nati annuo inferiore a 500 e con caratteristiche diversificate, per i quali dovranno essere adottate a livello di programmazione aziendale e di Area Vasta, le determinazioni più opportune al fine di garantire, nel rispetto delle esigenze territoriali, la sicurezza nell'assistenza al parto e il mantenimento della necessaria professionalità degli operatori. Per tali realtà pertanto, in previsione delle specifiche progettualità di livello aziendale, dovrà essere effettuato un attento monitoraggio, da parte del gruppo tecnico materno infantile di Area Vasta, relativamente alla tipologia delle gravidanze trattate, perché le situazioni più complesse vengano opportunamente indirizzate e assistite nei Punti nascita in grado di garantire il livello di assistenza necessario, e in relazione alle azioni da assumersi per garantire il mantenimento costante delle competenze tecnico-professionali, mediante unificazione del personale medico ed infermieristico in ruolo tra tali punti nascita e quelli di riferimento aziendale di 2 livello, al fine di condividere un numero di parti adeguato agli standard regionali. Qualora la programmazione aziendale, nell'ambito della programmazione complessiva di Area Vasta, determini la cessazione dell'attività istituzionale di un Punto Nascita, dovrà comunque essere assicurata una Struttura Ostetrico-Pediatrica di 1 livello ( vedere dopo) che svolga attività a ciclo diurno di appoggio ai servizi territoriali e sia collegata con la struttura di 2 livello di riferimento. Caratteristiche del Punto Nascita di 2 livello: Il Punto Nascita di 2 livello preferibilmente associato ad una Struttura complessa di Pediatria di 2 livello, con bacino di utenza provinciale, rappresenta il nodo principale della rete neonatologica ospedaliera. 14

15 Per il Punto nascita di 2 livello si considera ottimale un n di nati/anno > I Punti Nascita di 2 livello sono identificati nel numero di 14 in Toscana: Arezzo, Grosseto, Torregalli, S.S.Annunziata, Empoli, Prato, Pistoia, Lucca, Pontedera, Massa e Carrara*, Livorno, Versilia, Pescia **, Poggibonsi ***. * Prossima apertura in sede OPA(Montignoso MS) del punto nascita di 2 livello Materno Infan. dell ASL 1. ** A questo Punto Nascita, in relazione alle peculiarità geografiche, di utenza e di attività (circa 1000 nati/anno), alla contestuale attività di pediatria propria di una U.O., in armonia con i piani aziendali, viene garantito un investimento professionale e strumentale adeguato a standard assistenziali di II livello. *** A questo Punto Nascita, in relazione alle peculiarità geografiche, di utenza e di attività (circa 1000 nati/anno), anche se la Struttura di Pediatria permane zonale, con attività a ciclo diurno, in armonia con i piani aziendali, alla Struttura di Ostetricia e Ginecologia, viene garantita una dotazione strumentale e di personale adeguata e proporzionata ai carichi di lavoro ostetrico-neonatologici tali da classificarla di II livello, nonché vengono assegnati 4 p.l. di patologia neonatale. La definizione delle competenze materno-neonatali affidabili al Punto Nascita di 2 livello sono riepilogate di seguito e tengono conto delle differenze relative alle casistiche, allo storico degli standard assistenziali ed a considerazioni di prospettiva: Il Punto Nascita di 2 livello rappresenta il nodo principale della rete neonatologica regionale ed in questa prospettiva deve essere progressivamente valorizzato; Il primo obiettivo è verificare l omogeneità dei Punti Nascita di 2 livello della Regione, riconoscendo in tutti le dotazioni di personale e attrezzature nonché le competenze idonee alla migliore gestione del neonato con le caratteristiche previste dal Piano Sanitario Nazionale: peso fino a 1500 gr ed età gestazionale fino a 32 settimane. Laddove già esistano condizioni ottimali e verificate, in termini di casistica, attrezzature, organici e competenze, tali limiti diventano: 1250 gr e 31 settimane. (nati <32/31 settimane rappresentano lo 0.5% dei nati) L acquisizione di tali competenze viene posta come prospettiva per tutti i 2 livelli, ma è subordinate a specifici investimenti aziendali e ad un percorso formativo concluso e formalmente certificato. In questo caso il punto nascita viene accreditato come Centro neonatale idoneo alla gestione di patologia neonatale complesse Per la parte specifica, la verifica delle competenze, dei Punti Nascita e la definizione del livello di intensità di cura è affidata al Centro T.I.N. referente, in accordo con ciascun Direttore delle UU.OO. delle Aree Vaste e d intesa con i provvedimenti emanati ed adottati in ambito di Commissione Regionale per l Accreditamento. Le verifiche saranno formali e con cadenza biennale. Le dotazioni di risorse umane, strutturali e tecnologiche necessarie, conformi agli standard qualitativi e funzionali riportati nel presente documento, dovranno essere inserite nei singoli PAL, in relazione al singolo livello di completezza raggiunto. Dato il ruolo nodale di questi Punti Nascita, a seguito della predisposizione di specifici progetti formativi, si prevede la integrazione dei professionisti operanti in strutture di 15

16 livello superiore e di livello inferiore al fine di garantire una formazione continua tecnicoculturale tra gli operatori in un ottica di accreditamento professionale. Le strutture di Neonatologia di 2 livello possono accogliere, per le patologie di competenza, i neonati che provengono da Punti Nascita di 1 livello, situati nel bacino territoriale di riferimento, ed i neonati ritrasferiti (back-trasport) dalle strutture di 3 livello. I Punti Nascita di 2 livello garantiscono gli standard previsti per il II livello e l applicazione dei protocolli relativi alla gestione diagnostica e clinica della gravidanza patologica concordati con il 3 livello. Nel Punto Nascita di 2 livello la competenza neonatologica dell'équipe medica è requisito indispensabile, legato a percorsi formativi specifici. Nel Punto Nascita di 2 livello, inserito in una Struttura complessa di Pediatria di 2 livello, può essere prevista una organizzazione funzionale specifica dedicata all assistenza neonatale ed un doppio servizio di guardia attiva. Per le dotazioni organiche i posti letto di cure intermedie sono equiparati a quelli di cura sub-intensiva. E importante sviluppare un forte coordinamento tra le strutture operative ospedaliere di 1,2 e 3 livello, fortemente integrate con i servizi territoriali specifici esistenti nell Area Vasta, onde garantire adeguati standard assistenziali su tutto il territorio di riferimento, comprese le zone montane, ferma restando la necessità di assicurare livelli di attività tali da garantire la qualità delle prestazioni. I Punti Nascita di 3 livello sono 3 in Toscana AOU Careggi, AOU Pisa, AOU Siena I punti Nascita di 3 livello assistono gravidanze e parti a rischio elevato; i soggetti in-born di qualsiasi peso o età gestazionale e tutti neonati che comunque non rientrano tra le competenze del Punto Nascita di livello inferiore. Collaborano con le strutture di 2 livello per l effettuazione del back-trasport. Le AOU di Pisa, Siena e Meyer coordinano il servizio di trasporto emergenza neonatale (STEN) AOU Careggi L AOU di Careggi garantisce l attività intensivologica e sub-intensiva per i neonati del proprio punto nascita (in-born) nonché per i neonati dell area vasta in collaborazione con la TIN del Meyer. La sua dotazione di posti letto è: 12 di terapia intensiva, 24 di terapia sub-intensiva, 10 di cure intermedie. AOU Pisa Stesse funzioni specifiche descritte per l AOU Careggi. La sua dotazione in p.l. è: 10 di terapia intensiva, 20 di terapia sub-intensiva, 8 di cure intermedie. 16

17 AOU Siena Stesse funzioni specifiche descritte per l AOU Careggi. La sua dotazione in p.l. è: 7+2 ( 2 ad Arezzo) di terapia intensiva, 14 di sub-intensiva, 4 di cure intermedie. Le condizioni che giustificano l assegnazione di posti letto TIN ad Arezzo sono sottoposte a verifica biennale. MODALITA OPERATIVE (PER AREA VASTA) Riconduzione delle strutture di Ostetricia e Ginecologia e di Neonatologia di Area Vasta secondo gli standard di qualità e le funzioni a questi collegati, Definizione dei protocolli operativi a livello di Area Vasta prodotti da Gruppi di Lavoro appositamente costituiti, in particolare: - Protocollo per la selezione delle gravidanze e dei parti fisiologici, - Protocolli per la gestione delle gravidanze a rischio selezionate secondo la patologia, - Protocollo per il trasporto in utero, - Protocollo per il trasporto neonatale protetto, - Protocolli diagnostico-terapeutici materno-fetali funzionali alla concentrazione delle prestazioni più complesse presso la struttura di 3 livello, - Protocolli diagnostico-terapeutici neonatali che rendano più sicuro il percorso assistenziale neonatale. - Applicazione dei protocolli operativi a livello di Area Vasta. Il Coordinamento dei Gruppi di Lavoro per la stesura dei protocolli viene affidato al Responsabile della U.O. Ostetrica di 3 livello ed al Responsabile della Neonatologia di 3 livello di ciascuna Area Vasta. STRUMENTI GESTIONALI ED ORGANIZZATIVI I documenti elaborati dai Gruppi di Lavoro, 1 di cui sopra, permetteranno la identificazione delle risorse umane necessarie per ciascun livello assistenziale sulla base delle funzioni e degli standard di qualità che devono essere garantiti. Istituzione, presso ciascuna Azienda Sanitaria, di Coordinamenti tecnico-professionali Materno-infantili, (quali anelli essenziali di raccordo con il Dipartimento interaziendale tecnico-professionale di ciascuna Area Vasta), costituiti da rappresentanti delle Strutture organizzative ospedaliere e territoriali, con il compito di promuovere l applicazione dei protocolli sopra descritti, verificarne la congruità ed il conseguente miglioramento assistenziale e di funzionalità organizzativa. Verifica in ciascuna Azienda della produttività e dei carichi di lavoro del personale in dotazione con possibilità di applicazione delle seguenti soluzioni, anche dopo specifica concertazione con le rappresentanze sindacali di categoria e per gli ambiti di pertinenza: 1 La supervisione è affidata al Direttore Sanitario Aziendale dell A.O.U. di Area Vasta. 17

18 * Riallocazione funzionale del personale che risulta disponibile a seguito della riorganizzazione per funzioni e standard di qualità; * Mobilità degli operatori nell ambito delle strutture dell Area Vasta; * Attivazione di contratti di lavoro autonomo e/o di borse di studio, per lo sviluppo di specifiche progettualità a cadenza temporale; * Eventuali assunzioni a tempo indeterminato; * Previsione da parte delle Direzioni Aziendali di progetti incentivanti per il personale che si rende disponibile a sviluppare progettualità organizzative innovative; * Integrazione incentivata di carattere temporaneo dei professionisti operanti in strutture di livello superiore verso strutture di livello inferiore ai fini delle realizzazione di percorsi di formazione continua e di qualificazione dei professionisti dei livelli inferiori, nel rispetto dei requisiti qualitativi ed assistenziali previsti. AOU Meyer In ambito regionale l Ospedale Pediatrico Meyer riveste il ruolo di Ospedale Pediatrico Regionale di terzo livello. I posti letto intensivi neonatali dell AOU Meyer garantiscono l assistenza richiesta per neonati post-chirurgici e l assistenza in regime di ricovero ordinario connessa all attività per il Centro regionale di riferimento per la SIDS e per l assistenza neonatale di tipo medico derivante dagli impegni più generali cui il Meyer è chiamato nella sua attività quotidiana e di emergenza. Svolge altresì attività assistenziale per i neonati dei punti nascita dell Area Vasta Centro, in stretta collaborazione con la TIN dell A.O.U. Careggi. All AOU Meyer fa riferimento il servizio STEN per l Area Vasta Centro. Dovrà essere sviluppata l integrazione per le patologie cardiochirurgiche tra AOU Meyer e OPA di Montignoso (MS). L AOU Meyer e l AOU Careggi, ciascuno svolgendo prioritariamente la propria funzione, lavoreranno in tandem, rappresentando il più alto livello di competenza specialistica per l area di competenza. La sua dotazione in p.l. è: 8 di terapia intensiva, 10 di terapia sub-intensiva. Sulla base dei parametri indicati dal PSR e delle linee guida delle Società Scientifiche SIN, SIP e SIMP, la ridistribuzione dei posti letto è rappresentata nella seguente tabella: - per il 3 livello: n 1 posto letto di terapia intensiva/750 nati e n doppio di posti letto di terapia subintensiva, - per il 2 livello: n 4-5 posti letto/1000 nati di patologia neonatale (cure intermedie) secondo le situazioni territoriali. AREA VASTA CENTRO Azienda Cure Intermedie Sub Intensiva Intensiva ASL Firenze 2* ASL Empoli ASL Pistoia 4 ** ASL Prato AOU Meyer AOU Careggi *Borgo S.Lorenzo **Pescia 18

19 AREA VASTA NORD-OVEST Azienda Cure Intermedie Sub Intensiva Intensiva ASL Massa e Carrara ASL Lucca ASL Pisa ASL Livorno 1* ASL Versilia AOU Pisa * Portoferraio AREA VASTA SUD-EST Azienda Cure Intermedie Sub Intensiva Intensiva ASL Siena 2* + 4 ** - - ASL Arezzo 3*** ASL Grosseto AOU Siena *Montepulciano, ** Poggibonsi, ***Montevarchi, Arezzo Punti nascita di 1 livello* Punti nascita di 2 livello 14 Punti nascita di 3 livello 3 Ospedale Pediatrico Regionale N Dislocazione N p.l. di patologia neonatale Barga di Lucca Borgo S. Lorenzo Cecina Montepulciano Montevarchi Portoferraio Arezzo Grosseto Firenze (N.S.G.D.) Firenze (S.M.A.) Empoli Prato Pistoia Lucca Pontedera Massa e Carrara Pescia Livorno Versilia Poggibonsi AO Careggi AO Pisa AO Siena N p.l. Sub Intensivi N p.l. Intensivi AO Meyer TOTALE * Per i punti nascita con un numero di nati annui inferiore a 500 vedere a pag

20 Riduzione del livello di inappropriatezza dei DRG neonatologici La constatazione di un numero troppo elevato di DRG relativi al neonato con patologia lieve (390 e 389) o comunque di un numero superiore all atteso (20%), nonché la notevole disomogeneità tra le codifiche nei vari Punti Nascita, impongono iniziative che portino ad una più corretta e appropriata codifica in tutta la regione. Al fine di evitare errori e/o strumentalizzazioni, si ritiene necessario semplificare la codifica per evidenziare solo quelle patologie che meritano un carico assistenziale consistente. La rinuncia alla codifica delle patologie lievi sarà compensata da una valorizzazione del DRG del neonato sano, sostenuta anche da iniziative di promozione della salute (sostegno all allattamento al seno, prevenzione SIDS et.). MODALITÀ OPERATIVE Definizione di un Gruppo di Lavoro regionale con il compito di identificare e condividere le patologie neonatali di media intensità meritevoli di codifica e di motivare la valorizzazione del DRG neonato sano. Predisposizione di un sistema di sorveglianza annuale relativo all appropriatezza delle codifiche dei DRG neonatale. I CONCETTI CHIAVE Competenze intensive Accreditamento professionale Appropriatezza dei DRG Livelli di intensità di cura 20

21 AREA PEDIATRICA Si indica come area pediatrica l ambito in cui il Sistema Sanitario Nazionale si prende cura dell infanzia con caratteristiche peculiari per il neonato, il bambino e l adolescente, cioè tutti i minori di anni 18 La classificazione dei ricoveri per DRG dovrà coerentemente comprendere tutti i minori <18 anni, anziché l attuale < 17. Tuttavia, osservate le attuali difformità nella pratica clinica, l adeguamento a tale obiettivo avverrà in modo progressivo, rispettando le peculiarità organizzative, normative e formative. Come obiettivo intermedio si formalizza subito l età <16 anni come età di accettazione per tutte le strutture pediatriche di ricovero in Toscana. Su questo tema le Direzioni Sanitarie delle tre Aree Vaste hanno la competenza di promuovere confronti/verifiche tra area di degenza, pronto soccorso 118 ed assistenza territoriale. Riorganizzazione in rete delle strutture ospedaliere pediatriche di Area Vasta La messa in rete delle strutture ospedaliere pediatriche esistenti, al fine di raggiungere un assetto organizzativo adeguato, prevede: Struttura di pediatria presso stabilimento ospedaliero di I livello; Struttura di pediatria presso stabilimento ospedaliero di II livello (Unità Operativa Pediatrica); Centro Pediatrico di III livello. 21

22 La classificazione delle strutture ospedaliere pediatriche tiene conto delle caratteristiche del punto nascita. Nella generalità dei casi vi è omogeneità di livello tra Struttura Pediatrica e Punto Nascita. In alcune zone della Toscana, esistono realtà operative che si discostano sostanzialmente da tale indicazione. Ciò trova il suo razionale nella constatazione che, sulla base di riferimenti aziendali consolidati di programmazione sanitaria, ampiamente condivisa dalle Istituzioni locali e dalla Comunità nella sua interezza, esistono modalità organizzative che prevedono soprattutto la presenza di attività propria del punto nascita, affiancata da un attività pediatrica solo diurna. A fronte pertanto di importanti investimenti in termini di risorse umane, tecnologiche, strutturali e formative per dare vera dignità di II livello ad un punto nascita, una scelta di organizzazione in rete, ha permesso di ricondurre l attività di ricovero pediatrico ordinario in altra sede. E ad esempio il caso del Punto Nascita di Poggibonsi, che realizza da anni tale modello, perfettamente integrato negli standard generali qualitativi e funzionali espressi nel presente documento. E auspicabile che Struttura Pediatrica e Punto Nascita abbiano omogeneità di livello: laddove questo non avviene sono valutate le peculiarità locali. Al fine di richiamare alcune soglie di compatibilità tra livelli neonatologici e pediatrici si ricorda che: - il punto nascita di 1 livello ha una soglia minima di qualità se garantisce: a) >500 nati/anno, b) un servizio di guardia attiva pediatrica 24/24ore; c) Tali criteri non sono sufficienti, per il mantenimento di una struttura pediatrica presso uno stabilimento di 1 livello, qualora sussista una distanza territoriale minima tra questa e la struttura pediatrica complessa di riferimento provinciale. eventuali giustificate deroghe al punto a) non possono compromettere il punto b) - La U.O. di Pediatria ha la sua naturale collocazione in un bacino di utenza provinciale, insieme al punto nascita di pari livello. Tenuto conto delle condizioni geografiche, demografiche e di attività e compatibilmente con i piani aziendali, alcune Strutture Pediatriche, con Punto Nascita di 1 livello, possono meritare un investimento tecnico-professionale che le faccia assimilare ad una Struttura pediatrica Complessa (U.O. Pediatriche). In queste realtà la dotazione organica adeguata risulta essere di 7+1. In tutte le strutture pediatriche si lavorerà per la completa applicazione della Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale. Struttura Pediatrica di 1 livello (attività a ciclo diurno) Garantisce : - attività diagnostica di base (prelievo e strumentale), - attività ambulatoriali di specialità pediatriche, che non richieda l uso di apparecchiature complesse, - osservazione breve, - supporto al pronto soccorso. Nella Struttura Pediatrica non è previsto di norma il punto nascita. Laddove questo avvenga viene comunque garantito il servizio di guardia attiva pediatrica 24/24 ore. 22

23 I pediatri ospedalieri che lavorano funzionalmente nella Struttura Pediatrica, presso uno stabilimento ospedaliero di I livello, sono assegnati al Centro di 2 livello di riferimento (Unità Operativa di Pediatria ). Le Direzioni Aziendali prevedono progetti di mobilità per la formazione professionale e per la proiezione di attività ambulatoriali specialistiche. La Zona-Distretto assicura il coordinamento tra la Struttura Pediatrica zonale, pediatri di famiglia ed altri operatori territoriali, anche attraverso la costituzione di Gruppi di coordinamento zonali materno-infantile. Componenti certi del Gruppo sono: - Pediatra LS - Pediatra ospedaliero - Neuropsichiatria Infantile - Ostetrica - Ass. Sociale Struttura Pediatrica presso stabilimento ospedaliero di 2 livello (Unità operativa di Pediatria) Il ruolo nodale delle UU.OO di Pediatria Struttura di di Pediatria Pediatria presso ospedale di di 1 1 livello livello Struttura di di Pediatria Pediatria presso presso ospedale ospedale di di 2 2 livello livello Centro Centro Pediatrico Pediatrico di di 3 3 livello livello Coordinamento zonale E collocato negli ospedali di 2 livello e garantisce, oltre alle attività previste per il livello inferiore, quelle tradizionali di Unità Operativa di Pediatria con Punto Nascita: * assistenza neonatale e pediatrica 0-18 anni (<18), * ricovero tradizionale, day-hospital, osservazione breve, * attività di pronto soccorso pediatrico, * diagnostica complessa e prestazioni ambulatoriali di specialistica pediatrica. Le competenze del 2 livello pediatrico riguardano quindi quanto sopra elencato, con particolare attenzione alle procedure dedicate alla emergenza-urgenza ed alle più comuni specialità: allergologia, endocrinologia, gastroenterologia, nefrologia, neurologia et. 23

24 Per le attività specialistiche non direttamente presenti nel presidio si attivano rapporti convenzionali con il Centro di riferimento di Area Vasta o con l Ospedale Pediatrico Regionale. La U.O. di Pediatria è collegata in rete con i servizi del proprio territorio, con i Centri Pediatrici di 1 livello del proprio bacino di utenza e con l AOU della propria Area Vasta. La U.O. di Pediatria è orientata alla gestione delle patologie acute in rapporto di rete con la pediatria di famiglia, i Centri di Riferimento di Area Vasta e l Ospedale Pediatrico Regionale. Nei confronti della patologie croniche garantisce i supporti ambulatoriali a competenze integrate, anche con i Pediatri di famiglia, e la continuità con i servizi territoriali. La Struttura Pediatrica di 2 livello deve rappresentare, inoltre, il riferimento ospedaliero per tutte le necessità di ricovero per i soggetti in età evolutiva realizzando concretamente spazi e competenze dedicati all adolescente, al paziente chirurgico/ortopedico e per l attività di pronto soccorso pediatrico. L équipe pediatrica deve essere sufficiente a garantire il servizio di guardia attiva 24/24 ore e le competenze necessarie alla condivisione delle linee guida, alla discussione dei casi, alla effettuazione dell attività professionale quotidiana nelle aree di degenza pediatrica e neonatale, nel supporto al pronto soccorso e nelle prestazioni ambulatoriali. Pertanto le dotazioni medico/infermieristica delle Strutture pediatriche di 2 livello dovranno essere correlate ai carichi di lavoro realmente prodotti e dimensionate progressivamente in relazione al completamento delle competenze specialistiche proprie del livello. (Riferimenti autorevoli sono le indicazioni espresse nell allegato 3 del Progetto Obiettivo Materno Infantile nazionale). Tra le varie competenze professionali, mediche e infermieristiche, vengono prioritariamente assicurate quelle dedicate alla neonatologia ed all emergenza-urgenza pediatrica. Nelle Unità Operative di 2 livello, a collocazione provinciale e comprensivi di Punti Nascita di 2 livello, la dotazione organica definitiva tiene ulteriore conto di: a) n dei nati, b) livello qualitativo e quantitativo delle prestazioni neonatali effettivamente erogate, c) n di prestazioni di pronto soccorso pediatrico. 24

25 Nella Regione Toscana la mappa delle Unità Operative prevede: Area Vasta Centro Unità Operative: Empoli, Pistoia, Prato, S.M. Annunziata, Torregalli (per queste due ultime strutture vedere la sperimentazione attuata dal D.I.M.I. fiorentino). Pescia (considerate le peculiarità locali: geografiche, demografiche e di attività, viene riconosciuto, in armonia con i piani aziendali, un investimento professionale e tecnologico proprio degli standard di una Unità Operativa). Strutture Pediatriche in stabilimento ospedaliero di I livello: Borgo San Lorenzo*, Figline Valdarno. *Alla Struttura Pediatrica di Borgo San Lorenzo, considerate le peculiarità locali: geografiche, demografiche e di attività, viene riconosciuto, in armonia con i piani aziendali, un investimento tecnico professionale che permetta di operare su casistica neonatologica di 1 livello, attività ambulatoriale e di pronto soccorso pediatrico e degenziale in ricovero diurno ed ordinario, in stretta relazione organizzativa e professionale con la struttura complessa pediatrica aziendale. N Dislocazione Strutture di pediatria di 1 livello 2 Borgo San Lorenzo Figline Valdarno Strutture di pediatria di 2 livello Empoli Pistoia SM Annunziata Torregalli Prato Pescia Centro Pediatrico di 3 livello 1 AO Meyer 25