COMUNE DI GROSSETO DIREZIONE AMBIENTE U.O.S. BONIFICHE e RIFIUTI

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1 COSTRUZIONE e GESTIONE PERCOLATO E PUMP & TREAT DOMANDA PARTECIPAZIONE Mod. A Pag. 1 di 1 COMUNE DI GROSSETO DIREZIONE AMBIENTE U.O.S. BONIFICHE e RIFIUTI Modello A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ( da compilarsi da parte di ciascun concorrente ) Oggetto: SIN STRILLAIE CONCESSIONE PER COSTRUZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUMP & TREAT DI ACQUE DI FALDA e DI IMPIANTO DI DEPURAZIONE PERCOLATO IN GRADO DI TRATTARE ANCHE IL CONCENTRATO CON LINEA DI PROCESSO DEDICATA Il sottoscritto... in qualità di.... della Ditta/Consorzio... con sede in...cap...via..... Cod.Fisc... Part. IVA..... Tel.... Fax....cod. attività.. INPS: sede di matr. n.. INAIL: sede di..matr. n.. CASSA EDILE sede di. matr. n. di partecipare alla gara in oggetto come segue: 1) in forma singola CHIEDE 2) in forma associata/ in Consorzio di tipo.. in qualità di mandatario 3) in forma associata/ in Consorzio di tipo.. in qualità di mandante 4) in qualità di impresa cooptata ai sensi e per gli effetti dell art. 95, comma 4, DPR 554/99 ed a tal fine consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del DPR n.445 del , le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze previste dall art.75 del DPR n.445 del medesimo, ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR n.445 del DICHIARA - che la menzionata Ditta è iscritta all Ufficio del Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di...per la seguente attività di impresa:.; - che i dati di iscrizione sono i seguenti: (per le imprese stabilite in Stati stranieri, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) numero d iscrizione: data d iscrizione... durata della Ditta / data termine... forma giuridica - che il/i titolare/i o legale/i rappresentante/i è/sono il/i Sig/Sigg.ri... nato/i a..., residente/i a..., Via...,

2 COSTRUZIONE e GESTIONE PERCOLATO E PUMP & TREAT DOMANDA PARTECIPAZIONE Mod. A Pag. 2 di 2 - che i soci o i componenti l organo di amministrazione sono: (specificare quelli che sono muniti di potere di rappresentanza) il Sig... nato a... il.., residente a... Via... in qualità di.; il Sig... nato a... il.., residente a... Via... in qualità di.; il Sig... nato a... il.., residente a... Via... in qualità di.; - che Direttore/i tecnico/i dell impresa è/sono il/i Sig./Sigg.ri..., nato/i a..., residente/i a..., Via...; - che nei confronti dell impresa, del sottoscritto e dei soggetti di cui sopra, controllati ai sensi dell art.2, del DPR 252/98, NULLA OSTA ai fini dell art.10 L. n.575/65 e s.m; - che la medesima non si trova in alcuna delle condizioni previste dall art. 38, comma 1, lett.a, b, c, d, e, f, g, h, i, m- bis del D.Lgs n.163/2006 e che nei confronti della stessa non sussistono sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi provvedimenti interdettivi di cui all art.36-bis, c.1, del D.L. n.223/06, convertito con modificazioni dalla L. 248/06; - che il sottoscritto ed i soggetti cui all art.38, comma 1 lettere b) e c) non si trovano nelle condizioni di esclusione da esso previste; (Tale dichiarazione riguarda il titolare e il direttore tecnico in caso di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico, caso di società in accomandita semplice, gli amministratore muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società) - che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica il titolare, il socio o l amministratore o il direttore tecnico; in alternativa - che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono cessati dalla carica il/i Sig e che nei suoi/loro confronti non sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art.444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all art.38 lett.c); in alternativa - che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono cessati dalla carica il/i Sig, che nei suoi/loro confronti sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art.444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all art.38 lett.c) e che l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; (contrassegnare l ipotesi che interessa, tenendo presente che tale dichiarazione riguarda il titolare e il direttore tecnico in caso di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico, caso di società in accomandita semplice, gli amministratore muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società) - che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L.n.68/1999;

3 COSTRUZIONE e GESTIONE PERCOLATO E PUMP & TREAT DOMANDA PARTECIPAZIONE Mod. A Pag. 3 di 3 in alternativa - di non essere tenuta al rispetto degli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L.n.68/1999 in quanto impresa che occupa meno di quindici dipendenti o da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; (Contrassegnare l ipotesi corrispondente alla propria situazione) - che la Cooperativa/Consorzio di cooperative è iscritto all Albo previsto dalla vigente normativa come di seguito indicato: Albo (La dichiarazione è richiesta solo per le cooperative o i consorzi di cooperative) - che il Consorzio partecipa alla presente gara per le Ditte consorziate che sono in possesso dei requisiti generali di partecipazione alla presente gara; (La dichiarazione deve essere resa esclusivamente dai consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro e dai consorzi fra imprese artigiane) - che la Ditta non si trova in alcuna delle situazioni di controllo o di imputabilità dell offerta ad unico centro decisionale ex art. 34, comma 2, del D.Lgs n.163/2006 e dei divieti di cui all articolo medesimo ed ai successivi artt.36, 37, 49, comma 8, e 90, comma 8 ; - di essere in regola con quanto previsto dall art.1bis della L. 383/01, come modificata dalla L. 266/02 ; - di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; In caso di concorrente singolo, barrare e completare la dichiarazione sotto riportata - di possedere i seguenti requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi : a)fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando non inferiore ad ,00 e pari a ; b) capitale sociale non inferiore ad ,00 e pari a...; c) svolgimento negli ultimi cinque anni di servizi affini a quello previsto dall intervento per un importo medio non inferiore ad ,00 e pari a ; d) svolgimento negli ultimi cinque anni di almeno un servizio affine a quello previsto dall intervento per un importo medio pari ad almeno ,00 e pari a...; N.B. Il concorrente,in alternativa ai requisiti previsti dalle lettere c) e d) deve incrementare i requisiti previsti dalle lettere a) e b) in misura pari al doppio. In caso di concorrenti raggruppati o consorziati, ciascun soggetto deve barrare e completare le dihiarazioni sotto

4 COSTRUZIONE e GESTIONE PERCOLATO E PUMP & TREAT DOMANDA PARTECIPAZIONE Mod. A Pag. 4 di 4 riportate - di possedere nelle percentuali previste nel bando, in qualità di mandataria / mandante, i seguenti requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi: a) fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando non inferiore a ; b) capitale sociale non inferiore a...; N.B. Qualora il concorrente sia costituito da un raggruppamento temporaneo di soggetti o da un consorzio, i requisiti di cui lettere a) e b), devono essere posseduti dalla mandataria, dalle mandanti o dalle consorziate nella misura prevista dall articolo 95 del DPR 554/99 e cioè dalla mandataria o da una impresa consorziata nella misura minima del 40%, mentre la restante percentuale cumulativamente dalle mandanti o dalle altre imprese consorziate ciascuna nella misura minima del 10% di quanto richiesto all intero raggruppamento. L impresa mandataria in ogni caso possiede i requisiti in misura maggioritaria. Il concorrente raggruppato o consorziato, in alternativa ai requisiti previsti dalle successive lettere c) e d) deve incrementare i requisiti previsti dalle lettere a) e b) in misura pari al doppio. - di possedere in qualità di mandataria / mandante, i seguenti requisiti economico-finanziari e tecnicoorganizzativi: c)svolgimento negli ultimi cinque anni di servizi affini a quello previsto dall intervento per un importo medio non inferiore a. d) svolgimento negli ultimi cinque anni di almeno un servizio affine a quello previsto dall intervento per un importo medio pari a... N.B. Qualora il concorrente sia costituito da un raggruppamento temporaneo di soggetti o da un consorzio, i requisiti di cui lettere c) e d), possono essere posseduti da uno o più soggetti facenti parte del raggruppamento o consorzio. In caso di concorrente che intende eseguire direttamente i lavori oggetto della concessione, barrare e completare la dichiarazione sotto riportata - Che intende eseguire direttamente e cioè mediante la propria organizzazione di impresa o di altra impresa consorziata o raggruppata, o mediante imprese collegate ai sensi dell art.149 del D.lgs.n.163/2006, i seguenti lavori oggetto della concessione: e pertanto dichiara: di essere in possesso di attestazione di qualificazione SOA, in corso di validità, n.

5 COSTRUZIONE e GESTIONE PERCOLATO E PUMP & TREAT DOMANDA PARTECIPAZIONE Mod. A Pag. 5 di 5. del per progettazione e costruzione e per le seguenti categorie e classifiche:.. di essere in possesso della certificazione di cui all art.2, comma 1, lett.q) DPR n.34/2000 valida fino al.. e rilasciata da.. (in caso di esecuzione di lavori di importo pari o superiore alla classifica III); che le imprese collegate che eseguono i lavori sono di seguito indicate, con a fianco di ciascuna la qualificazione posseduta: Ditta/Consorzio... con sede in...cap...via.....attestazione di qualificazione SOA, in corso di validità, n.. del per progettazione e/o costruzione e per le seguenti categorie e classifiche...; Ditta/Consorzio... con sede in...cap...via.....attestazione di qualificazione SOA, in corso di validità, n.. del per progettazione e/o costruzione e per le seguenti categorie e classifiche.. In alternativa - che intende eseguire i lavori tramite affidamento a terzi in possesso dei requisiti generali e speciali richiesti dal bando per gli esecutori dei lavori in conformità alla normativa di cui al D.lgs.n.163/2006 e smi; - che essendo in possesso di attestazione SOA per sola costruzione o non intendendo eseguire direttamente i lavori oggetto della concessione si avvale /associa per la progettazione ; - che i seguenti documenti allegati sono conformi all originale: attestazione/i di qualificazione SOA n.. del.;(eventuale) certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 n.

6 COSTRUZIONE e GESTIONE PERCOLATO E PUMP & TREAT DOMANDA PARTECIPAZIONE Mod. A Pag. 6 di 6.. del ;(eventuale) (in alternativa la dichiarazione di conformità all originale, resa ai sensi dell art.47 del DPR 445/2000, può essere apposta in calce alla copia del documento, con allegato documento di identità del sottoscrittore, o l autenticazione può essere effettuata ai sensi dell art.18 del decreto.) di essere in grado di comprovare quanto dichiarato con la documentazione indicata nel bando di gara e chiede altresì che tutte le comunicazioni vengano effettuate al seguente n. di fax: (in ipotesi di avvalimento) e inoltre DICHIARA - Che intende avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell art.49 del D.Lgs n.163/2006, del requisito...richiesto al punto del bando di gara o dell attestazione SOA per la categoria. classifica..della ditta.. con sede in...cap...via..... Cod.Fisc... Part. IVA..... Tel.... Fax....cod. attività.. ( N.B. il concorrente puo' avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito o categoria) ed a tal fine allega: - dichiarazioni sostitutive della ditta ausiliaria MOD A1 AVVALLIMENTO - il contratto in originale o copia autentica con il quale l impresa ausiliaria si obbliga nei propri confronti a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata della concessione oppure (in caso di avvalimento nei confronti di impresa che appartiene al medesimo gruppo del concorrente) - dichiara che esiste nel gruppo il seguente legame giuridico ed economico, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5, dell art.49. (contrassegnare l ipotesi corrispondente alla propria situazione) Luogo e data Firma del LEGALE RAPPRESENTANTE allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido Ai sensi del D.Lgs 196 del , i dati forniti dalle imprese concorrenti sono trattati per le finalità connesse alla presente gara e per l eventuale successiva stipula e gestione del contratto, il loro conferimento è obbligatorio per le ditte che vogliano partecipare alla gara e l ambito di diffusione dei dati medesimi è quello definito dalla L.n.241/1990 e dalla normativa vigente in materia di contratti pubblici. NB. Il modello deve essere compilato contrassegnando le dichiarazioni che sono alternative o eventuali.