CONGRESSO NAZIONALE ACEMC 2018

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1 CONGRESSO NAZIONALE ACEMC NOVEMBRE AUDITORIUM CNR AREA DELLA RICERCA DI PISA

2 RICONOSCIMENTO PRECOCE E PROGNOSI NELLA SEPSI DANIELE COEN GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA MILANO

3 NON SIAMO COSÌ BRAVI

4 Chamberlain DJ,et al. Emerg Med J 2015;32:

5 Pochi strumenti Accuratezza diagnostica non ottimale

6 Strumenti per la diagnosi precoce SIRS SOFA Procalcitonina Altri marcatori

7 SIRS

8 The SIRS criteria do not necessarily indicate a dysregulated, life-threatening response. SIRS criteria are present in many hospitalized patients, including those who never develop infection and never incur adverse outcomes (poor discriminant validity). SSC Guidelines 2012

9 The sensitivity of SIRS criteria for critical illness was 52% (95% confidence interval [CI], 46%-58%) in all patients, 66% (95% CI, 56%-75%) in patients with presumed infection, and 43% (95% CI, 36%-51%) in patients without presumed infection Liao MM, et al. Am J Emerg Med 2014;32:

10 The need for two or more SIRS criteria to define severe sepsis excluded one in eight otherwise similar patients with infection, organ failure, and substantial mortality and failed to define a transition point in the risk of death ( ) Our findings challenge the sensitivity, face validity, and construct validity of the rule regarding two or more SIRS criteria in diagnosing or defining severe sepsis in patients in the ICU. Kaukonen KM, et al. N Engl J Med 2015;372:

11

12 Procalcitonin (the champion so far)

13 Lancet Infect Dis 2013;13:

14 Lancet Infect Dis 2013;13:

15 In conclusion, procalcitonin is a helpful marker for diagnosis of sepsis in critically ill patients. However, it cannot be recommended as the single definitive test for sepsis diagnosis, but rather it must be interpreted in context with information from careful medical history, physical examination, and when feasible, microbiological assessment. Lancet Infect Dis 2013;13:

16 Lippi G, et al. ECJ 2017

17 E SE FOSSIMO VITTIME DI UN BBAGLIO?

18 «Nella clinica come nella vita, bisogna dunque avere un preconcetto, uno solo, ma inalienabile il preconcetto che tutto ciò che si afferma e che par vero può essere falso.» Augusto Murri ( )

19 EARLY GOAL DIRECTED THERAPY (RIVERS 2001) «Early» si riferiva al fatto che i pazienti venissero trattati in Pronto Soccorso prima del trasferimento in terapia intensiva I pazienti erano pazienti in shock (>50%) o con sepsi e lattati > 4 mmol/l

20 STUDI SULLA PRECOCITA DEL TRATTAMENTO CON FLUIDI Risultati variabili da studio a studio Alta prevalenza dei pazienti con shock Non differenze significative prima dei 120 Leisman CCM 2017; Seymour Crit Care 2014; Lee Chest 2014

21 STUDI SULLA PRECOCITA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Numerosi studi favorevoli con efficacia dell intervento molto variabile Difficoltà nell identificare un «time frame» (<1 ora? <3 ore? < 6 ore?) Vantaggio molto più evidente nei pazienti in shock che in quelli con sepsi

22 Using the available pooled data, we found no significant mortality benefit of administering antibiotics within 3 hours of emergency department triage or within 1 hour of shock recognition in severe sepsis and septic shock. These results suggest that currently recommended timing metrics as measures of quality of care are not supported by the available evidence. Sterling et al, Crit Care Med 2015; 43:

23 The primary outcome was in hospital mortality. Of 291 included patients, mortality did not change with hourly delays in antibiotic administration up to 6 hrs after triage: 1 hr (odds ratio [OR], 1.2; ), 2 hrs (OR, 0.71; ), 3 hrs (OR, 0.59; ). Mortality was significantly increased in patients who received initial antibiotics after shock recognition (n 172 [59%]) compared with before shock recognition (OR, 2.4; ); however, among patients who received antibiotics after shock recognition, mortality did not change with hourly delays in antibiotic administration. Puskarich MA, et al. Crit Care Med 2011; 39:

24 La precocità della diagnosi e dell intervento è probabilmente meno rilevante per i pazienti che non sono in shock e che non richiedono un immediato intervento rianimatorio Quando i tempi per il riconoscimento si dilatano dalle decine di minuti ad alcune ore, tutto diventa più semplice e il problema della difficoltà diagnostica si riduce ad un numero relativamente modesto di casi

25 DOVE CONCENTRARE LA NOSTRA TTENZIONE?

26 More than one third of patients with septic shock presented to the emergency department with vague symptoms that were not specific to infection. These patients had delayed antibiotic administration and higher risk of mortality even after controlling for demographics, illness acuity, and time-to-antibiotics in multivariate analysis. These findings suggest that the nature of presenting symptoms is an important component of sepsis clinical phenotyping and may be an important confounder in sepsis epidemiologic studies. Filbin MR, et al. Crit Care Med 2018;46(10):

27 45% dei pazienti in shock settico non hanno febbre I pazienti in shock settico senza febbre Iniziano gli antibiotici più tardi Fanno meno liquidi nelle prime ore Muoiono di più (33% vs 11%) Henning DJ, et al. Crit Care Med 2017;45(6):e575-e582

28 The identification of patients at risk causes activation of the septic cognitive process. The possibility of a septic process induces a series of immediate physician actions with subsequent ramifications to be considered. Sprung CL. CCM 2017;45:

29 IPOPERFUSIONE/SHOCK INFEZIONE DANNO D ORGANO

30 POCUS-implemented diagnosis (T1) identified 130/178 septic sources with a sensitivity of 73 % (95 % CI %). Among the 48 sources not immediately identified by POCUS, 30 were urinary tract infections (UTI). Cortellaro, et al. Intern Emerg Med 2017 ;12(3):

31

32 Prognosi

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34 Rischio di morte o terapia intensiva (%) qsofa e rischio di outcome negativo Serie 1 10 Serie Punteggio qsofa Ann Emerg Med. 2017;69:

35 Am J Resp Crit Care Med 2017;195(7):

36 Shankar-Hari M, et al. Crit Care Med 2016; 44:

37 Mikkelsen ME, et al Crit Care Med 2009; 37: )

38 Mikkelsen ME, et al Crit Care Med 2009; 37: )

39 The observation of a better outcome associated with decreasing blood lactate concentrations was consistent throughout the clinical studies, and was not limited to septic patients. In all groups, the changes are relatively slow, so that lactate measurements every 1 2 hrs are probably sufficient in most acute conditions. The value of lactate kinetics appears to be valid regardless of the initial value. Vincent JL, et al. Critical Care (2016) 20:257

40 E poi anche Età Copatologie Immunodepressione Sito di infezione Ipoglicemia Ipoalbuminemia Ipovitaminosi D Basso numero di monociti circolanti Caratteristiche del microbiota Uso di sartani nei pazienti con BPCO

41 Non lasciamoci confondere Un paziente con sepsi merita un monitoraggio attento e un trattamento precoce e appropriato tanto che abbia una mortalità prevista del 15% o del 30%.

42 Per concludere Concentriamo precocità e aggressività in primo luogo sui pazienti più critici Impariamo a «pensare sepsi» Cerchiamo la fonte settica con l ecografo Misuriamo i lattati e controlliamoli nel tempo Monitoriamo attentamente i pazienti meno critici nelle prime 24 ore con attenzione (meglio se con il NEWS)

43 La sepsi è una sindrome

44 GRAZIE!

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