Comuni di Saccolongo, Rovolon, Veggiano e Cervarese S.C.

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1 Comuni di Saccolongo, Rovolon, Veggiano e Cervarese S.C. DOMANDA DI AMMISSIONE ASILO NIDO Al Caposettore Affari Generali del Comune di Veggiano Allegato A) Nido Collodi di Veggiano Nido La Casa dei Folletti di Cervarese Santa Croce Il/la sottoscritto/a residente nel Comune di in via n. Cell. in qualità di (specificare se genitore, tutore, ecc.) CODICE FISCALE CHIEDE che il minore nato a il Codice Fiscale e residente a via n sia ammesso per l anno educativo alla frequenza all Asilo Nido Comunale Collodi in Via Chiesa, 1 Veggiano o al micronido La Casa dei Folletti Cervarese Santa Croce (riferimento Bando Reg. Pubbl.ne n. 396 del 10/06/2019), consapevole che: - il funzionamento degli asili nido comunali è disciplinato dal Regolamento per il funzionamento delle strutture micronido La casa dei Folletti Cervarese e Asilo Nido Collodi - Veggiano approvato con deliberazione del Consiglio dell Unione Retenus n. 3 dell e Delibera Giunta Unione Retenus n 13/ l iscrizione all asilo nido è soggetta a normativa vigente in materia di obbligo di vaccinazione. Ai fini del requisito di accesso ai servizi educativi per l infanzia in materia di obblighi vaccinali (Decreto Legge n. 73 del 7 giugno 2017 convertito con modificazioni dalla Legge 31 luglio 2017, n. 119) - proroga dei termini previsti da disposizioni legislative (art. 6, comma 3, convertito nella legge 21 settembre 2018, n 108 il/la sottoscritto/a presenta la seguente documentazione (barrare la casella corrispondente alla documentazione allegata alla presente domanda di ammissione):

2 documentazione comprovante l effettuazione delle vaccinazioni obbligatorie: copia del libretto delle vaccinazioni vidimato dal competente servizio dell Azienda U.S.L, ovvero il certificato vaccinale, oppure attestazione datata rilasciata dal competente servizio della Azienda U.S.L. che indichi se il minore sia in regola con le vaccinazioni obbligatorie previste per l età; ovvero esonero, l omissione o il differimento delle vaccinazioni obbligatorie; ovvero presentazione di formale richiesta di vaccinazione all Azienda U.S.L., territorialmente competente, secondo le modalità consentite dalla stessa Azienda U.S.L. per la prenotazione; oppure autodichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 delle vaccinazioni effettuate: in tale caso il/la sottoscritto/a si impegna a produrre entro i termini previsti da disposizioni legislative (art. 6, comma 3, convertito nella legge 21 settembre 2018, n 108 documentazione comprovante l effettuazione delle vaccinazioni obbligatorie. Ai fini dell attribuzione dei punteggi per l inserimento nella graduatoria in relazione alla domanda di ammissione all Asilo Nido Comunale Collodi in Via Chiesa, 5 Veggiano o del micronido La Casa dei Folletti di Cervarese santa Croce per l anno educativo , consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità: CHIEDE L ammissione all Asilo Nido Nido Collodi di Veggiano Nido La Casa dei Folletti di Cervarese Santa Croce del/lla bambino/a nato/a a ( ) il residente nel Comune di in via a partire da: settembre/ottobre anno: gennaio/febbraio anno: altro: con frequenza: tempo ridotto (entrata ; uscita ) tempo normale (entrata ; uscita ) tempo lungo (entrata ; uscita ) solo per Veggiano altro orario previsto dalla sperimentazione (indicare) solo per Veggiano A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii. sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. di vincolarsi al servizio di tempo lungo e/o altro orario indicato nella richiesta per ogni giorno della settimana e per tutto l anno educativo; 2. di essere impossibilitato a ritirare il/la bambino/a entro le ore 16:30 causa orario di lavoro (produrre documentazione); causa situazioni particolari (specificare e produrre documentazione) Ai fini della partecipazione agli organi collegiali dell asilo nido il/la sottoscritto/a dichiara che il secondo genitore è:

3 (compilare il campo di seguito, solo se è presente l altro genitore) Nome e cognome CODICE FISCALE residente a via N Tel. Cell. Il Comune si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). Il/La sottoscritto/a allega la seguente documentazione: 1. fotocopia non autenticata di un documento d identità del dichiarante; 2. (eventuale documentazione attestante la disabilità specificare; 3. (eventuale documentazione attestante l affido specificare:) 4. (eventuale documentazione attestante l impossibilità al ritiro del/la bambino/a entro le ore 16:30 specificare:) documentazione in materia di obbligo vaccinale (barrare la/le caselle interessata/e) copia del libretto delle vaccinazioni vidimato dal competente servizio dell Azienda U.S.L; certificato vaccinale; attestazione datata rilasciata dal competente servizio della Azienda U.S.L. indicante che il minore è in regola con le vaccinazioni obbligatorie previste per l età; esonero o omissione o differimento delle vaccinazioni obbligatorie; formale richiesta di vaccinazione all Azienda U.S.L., territorialmente competente, secondo le modalità consentite dalla stessa Azienda U.S.L. per la prenotazione; autodichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 delle vaccinazioni effettuate. Data Firma del padre Firma della madre

4 DICHIARAZIONE ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 Il/la sottoscritto/a Nato/a il Residente in Cell. in qualità di (specificare se genitore, tutore, ecc.) consapevole che le false dichiarazioni sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali, nonché del fatto che qualora dai controlli emerga la non veridicità delle dichiarazioni rese, interverrà la decadenza dei benefici concessi; SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA, DICHIARA: 1. che il proprio nucleo familiare è così composto: COGNOME E NOME GRADO DI PARENTELA COL DICHIARANTE DATA DI NASCITA 2. che l occupazione dei genitori del bambino è la seguente: OCCUPAZIONE DEL PADRE: OCCUPAZIONE DELLA MADRE: SEDE: SEDE: ORARIO: ORARIO: 3. di rientrare nelle seguenti situazioni (barrare con una crocetta ) Secondo quanto stabilito dalla Deliberazione Giunta Unione Retenus n 13/2016: Precedenza (valide solo per i residenti nei Comuni di Cervarese S.Croce, Saccolongo, Rovolon e Veggiano) re residente nel Comune di : (indicare il proprio Comune di residenza) Il/la bambino/a per il/la quale si richiede l ammissione al nido presenta minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, attestate da idonea documentazione medica dell ULSS di appartenenza o di altra struttura riconosciuta competente in materia (allegare certificazione), è orfano di entrambi i genitori; è in affido pre -adottivo e/o affido familiare. Qualora l inserimento al Nido del bambino/a venga valutato elemento necessario al progetto dei Servizi Sociali competenti (ULSS, Comune). Allegare certificazione. Che per il/la bambino/a per il/la quale si richiede l ammissione al nido e micronido sia appartenente a nuclei familiari in cui uno dei coniugi o uno dei figli presenta invalidità del 100% e necessita di assistenza continua ; Allegare certificazione Punteggi Invalidità superiore ai 2/3 di uno o entrambi i genitori (il punteggio viene attribuito per ciascun 2

5 genitore). Allegare certificazione Malattia grave di uno o entrambi i genitori (il punteggio viene attribuito per ciascun genitore). 2 Allegare certificazione Presenza in famiglia di un solo genitore:vedovo/a; ragazza madre (figlio non riconosciuto e padre non convivente); separato/a; divorziato/a; orfano di entrambi i genitori; in affido preadottivo e/o affido familiare; famiglie in cui uno dei due genitori lavori stabilmente lontano dalla 3 città con permanenza diurno e notturna nel luogo di lavoro. Al lavoro stabile viene parificato il lavoro da effettuare in trasferta per periodi continuativi o cumulabili non inferiori a 6 mesi nel corso dell'anno. Nuclei familiari che richiedono l'inserimento al nido di due gemelli o fratelli in età inferiore ai 3 2 anni. Nuclei familiari con altri minori che frequentano il nido 0.5 Nuclei familiari in cui vi siano, oltre al bambino per il quale viene richiesto l inserimento, uno o più figli al di sotto dei 10 anni, cioè: * per ogni fratello di età inferiore ai 6 anni * per ogni fratello i età compresa tra i 6 e i 10 anni 4 2 Nuclei familiari che hanno oltre al bambino per il quale viene richiesto l'inserimento più di tre figli minori che abbiano dei punteggi previsti ai precedenti punti. Nuclei familiari che hanno oltre al bambino per il quale viene richiesto l'inserimento, vi siano fratelli di età superiore ai 10 anni 1 (per ogni fratello) Genitori entrambi lavoratori, studenti o svolgenti attività di tirocinio 2 Genitori di cui uno lavoratore, studente o svolgente attività di tirocinio 1 Carichi assistenziali in famiglia, come attestato dai servizi sociali del comune di residenza del nucleo famigliare del minore 1 Età inferiore e/o uguale ai 12 mesi al momento dell inserimento (solo per nido Collodi) 0,5 Nucleo familiare in cui la madre è in stato di gravidanza. Allegare certificazione. 1 A parità di punteggio la precedenza sarà determinata come segue: - data di presentazione della domanda; - nel caso in cui le domande siano pervenute nello stesso giorno si considerano le condizioni economiche del nucleo con riferimento all'attestazione ISEE ed in particolare con il valore ISEE più basso; - in caso di ulteriore parità si considera l'età del bambino, con precedenza al più giovane. Tutti i punteggi sono attribuiti sulla base delle dichiarazioni rese dal genitore e delle certificazioni, ove previste, prodotte all atto della domanda. Ai fini dell applicazione della tariffa e del punteggio relativo alla situazione economica familiare il/la sottoscritto/a: DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR 445/00 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, che l I.S.E.E. del proprio nucleo familiare determinato secondo l art. 7 del D.P.C.M. 159/2013 relativo alle prestazioni rivolte a favore di minori ed elaborato secondo la vigente applicazione normativa dal C.A.F. in data, ammonta a complessivi DICHIARA che ha presentato la D.S.U. in data.

6 DICHIARA di non aver richiesto nelle sedi preposte certificazione ISEE, consapevole che in tal caso è applicata la tariffa massima prevista per i residenti. DICHIARA inoltre di essere a conoscenza che potranno essere effettuati CONTROLLI SULLA VERIDICITA DELLE DICHIARAZIONI (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 art. 4 D.Lgs. n. 109/98 art. 6 D.P.C.M. n. 221/1999) e, in caso di non veridicità, vi sarà la DECADENZA DALLA PRESTAZIONE AGEVOLATA OTTENUTA e la DENUNCIA ALL AUTORITA GIUDIZIARIA (artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000); che l applicazione della tariffa agevolata nel corso dell anno educativo è soggetta a quanto disposto dalla normativa vigente e dal D.P.C.M. n. 159/2013 in materia di modalità di determinazione e campi di applicazione dell indicatore della situazione economica equivalente ISEE Di aver letto dettagliatamente il bando soprattutto alla sezione rette di frequenza INFORMATIVA - COMUNICAZIONE AI SENSI DEL D.G.P. R. N 679/2016 Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 e ss. Regolamento UE n. 2016/679 (G.D.P.R.), relativo alla protezione del dato personale L intestato Ente Locale, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali dei propri utenti nell espletamento dei compiti, dei servizi e delle funzioni tipiche della Pubblica Amministrazione, ai sensi degli artt. 13. Reg. UE 16/679, con la presente informa l utente che al fine dell adempimento di tutti i servizi erogati, l Ente riceve, conserva, comunica, raccoglie, registra e dunque tratta dati personali dell utente che siano necessari al corretto svolgimento dei compiti attribuiti alla Pubblica Amministrazione, nel rispetto del principio di legalità, legittimità, correttezza e trasparenza. Le categorie dei dati trattati potranno comprendere dati anagrafici, dati sanitari, dati patrimoniali ed ogni altro dato personale rilevante per l adempimento del servizio dell Ente specificamente esercitato. Il trattamento dei dati del destinatario utente potrà essere effettuato sia attraverso supporti cartacei sia attraverso modalità automatizzate atte a memorizzarli, gestirli, comunicarli e trasmetterli ed avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza tramite l utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di perdita, accesso non autorizzato, uso illecito e diffusione. Inoltre, tali dati saranno trattati per tutto il tempo necessario allo svolgimento del servizio specificamente richiesto, e potranno successivamente essere conservati se funzionali ad altri servizi. Allo stesso modo L Intestato Ente informa l utente interessato che lo stesso ha il diritto di chiedere in ogni momento all intestato Ente l'accesso ai propri dati personali, la rettifica degli stessi qualora non siano veritieri, nonché la loro cancellazione. Potrà poi chiedere la limitazione del trattamento che la riguarda. L'apposita istanza relativa all esercizio dei sopracitati diritti potrà essere presentata o al sottoscritto Titolare del trattamento o al Responsabile della protezione dei dati designato, ai recapiti sottoindicati (ex artt. 15 e ss. GDPR 2016/679. L utenza è infine libera di fornire i dati personali richiesti da ogni singolo servizio dell Ente, evidenziando in tale sede che il rifiuto di comunicare informazioni obbligatoriamente dovute e necessarie potrebbe comportare l impossibilità della corretta erogazione del servizio specificamente richiesto o dovuto. Titolare del Trattamento Comune di Veggiano Piazza F. Alberti, Veggiano Tel: protocollo@comune.veggiano.pd.it. PEC: veggiano.pd@cert.ip-veneto.net

7 D.P.O Responsabile della protezione dei dati: Boxxapps S.r.l. nella persona di Davide Simionato, via Torino, 180/A Mestre (VE) Tel: PEC: Finalità del Trattamento Iscrizione e/o rinnovo iscrizione frequenza asilo nido Collodi anno educativo 2019/2020 Base giuridica e consenso Considerata la natura del servizio richiesto, la base giuridica del trattamento è identificata nel consenso del richiedente, in assenza del quale il trattamento, e dunque l erogazione del servizio diviene impossibile. La sottoscrizione della presente, oltre che per presa visione dell informativa, costituisce espressione di libero, informato ed inequivocabile consenso al trattamento dei dati per le finalità descritte, ai sensi di quanto previsto dall art. 7 GDPR 2016/679. data il dichiarante Le dichiarazioni potranno essere oggetto di indagine da parte della Guardia di Finanza per verificare le posizioni reddituali e patrimoniali Allega: Attestazione ISEE altre certificazioni dichiarazione con fotocopia documento d identità dichiarazione vaccinale con fotocopia documento di identità N.B. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero inviata unitamente all istanza ed alla fotocopia non autenticata di un documento d identità del dichiarante, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. (Riservato all Ufficio Comunale) Si attesa che in data odierna il/la sig./sig.ra ha presentato domanda di ammissione all Asilo Nido Comunale Collodi Via Chiesa, 5 Veggiano al Micronido La Casa dei Folletti Cervarese Santa Croce Veggiano, lì.. Firma