ALLEGATO 3A CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
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- Renata Baldi
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1 ALLEGATO 3A CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO LAVORATORE.sesso M F LUOGO E DATA DI NASCITA... Codice fiscale Domicilio (Comune e Prov.). Via Tel.. Medico curante Dott... Via Tel. Datore di lavoro Attività dell Azienda pubblica o privata. Data di assunzione. Sede/i di lavoro La presente cartella sanitaria e di rischio è instituita per: prima istituzione esaurimento del documento precedente altri motivi.. La presente cartella sanitaria e di rischio è costituita da n pagine. Data
2 VISITA MEDICA PREVENTIVA DATI OCCUPAZIONALI (1) Destinazione lavorativa Mansioni... Fattori di rischio (specificare quali).... Tempo di esposizione (giorni/anno) Note: I dati di questa sezione sono forniti dal datore di lavoro (indicare n degli allegati) ANAMNESI LAVORATIVA Esposizioni precedenti no si ANAMNESI FAMILIARE ANAMNESI PERSONALE Infortuni Traumi (lavorativi o extralavorativi) Invalidità riconosciute (I. civile, INPS, INAIL, Ass. Private) Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma no sii Altre notizie utili a fini anamnestici lavorativi
3 Per presa visione il lavoratore Data...
4 1. Programma di sorveglianza sanitaria (protocolli, periodicità) 2. Esame clinico generale 3. Accertamenti integrativi specialistici e/o di laboratorio (indicare gli accertamenti eseguiti e il n di riferimento dei referti allegati) 4. Valutazioni conclusive (dei dati clinico anamnestici e dei risultati degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali). 5. Giudizio di idoneità: idoneo idoneo con prescrizioni idoneo con limitazioni inidoneo temporaneamente inidoneo permanentemente Data Avverso il giudizio di inidoneità è ammesso ricorso all Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell art. 41 del D. Lgs, entro il termine di 30 giorni Il lavoratore per presa visione. 6. TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ AL DATORE DI LAVORO effettuata il. a mezzo.
5 Da consegnare al datore di lavoro Il lavoratore.. in data... è stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio) con il seguente esito: idoneo idoneo con prescrizioni idoneo con limitazioni inidoneo temporaneamente inidoneo permanentemente Da sottoporre a nuova visita medica il previa esecuzione di seguenti accertamenti Data....
6 VISITA MEDICA motivazione: Periodica idoneità alla mansione specifica cambio mansione su richiesta fine rapporto di lavoro 1. DATI OCCUPAZIONALI (1) Variaz. destinazione lavorativa o mansione Eventuale uso di dispositivi di protezione personale Fattori di rischio (specificare quali) Tempo di esposizione giorni/anno. Note: 1) Questa sezione va compilata in caso di variazione rispetto all ultima visita medica con i dati forniti dal datore di lavoro (indicare n degli allegati). 2. ANAMNESI INTERCORRENTE Infortuni Traumi (lavorativi o extralavorativi) Riconoscimenti di invalidità Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma (indicare gli agenti) no si Per presa visione il lavoratore
7 3. Esame obiettivo (con particolare riferimento ad eventuali modificazioni rispetto alla visita precedente) 4. Accertamenti integrativi specialistici e/o di laboratorio (indicare gli accertamenti eseguiti e riportare il n di riferimento dei referti allegati) 5. Valutazione conclusive (dei dati clinico anamnestici e dei risultat degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali) 6. Giudizio di idoneità idoneo idoneo con prescrizioni idoneo con limitazioni inidoneo temporaneamente inidoneo permanentemente Data.. Avverso il giudizio di idoneità è ammesso ricorso all Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell art. 41 del D.Lgs. 81/2008, entro il termine di 30 giorni. Il lavoratore per presa visione. il medico competente 7. TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ AL DATORE DI LAVORO effettuata il a mezzo..
8 Da consegnare al datore di lavoro Il lavoratore in data È stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio) Con il seguente esito: idoneo idoneo con prescrizioni idoneo con limitazioni inidoneo temporaneamente inidoneo permanentemente Da sottoporre a nuova visita medica il..previa esecuzione dei seguenti accertamenti Data..
9 CONSERVAZIONE DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO Cessazione dell attività dell azienda/risoluzione del rapporto di lavoro La presente cartella sanitaria e di rischio viene inviata all Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro ai sensi dell art. 25, comma 1, lett.f) del D.Lgs. 81/2008. Cessazione dell attività dell impresa, avvenuta il Risoluzione del rapporto di lavoro, avvenuta il La cartella sanitaria viene consegnata al lavoratore.completa di n.allegati Ai sensi dell art. 25, comma 1, lett. e) del D.Lgs. 81/2008. Il lavoratore è stato informato riguardo la necessità di conservazione della cartella sanitaria e all opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell attività lavorativa ai sensi dell art 25, comma 1, lett. h) del D.Lgs. 81/2008. Data Il lavoratore
10 CESSAZIONE DELL INCARICO DEL MEDICO Per cessazione dell incarico, avvenuta il la presente CARTELLA SANITARIA E DEI RISCHI, completa di n. allegati, viene consegnata al datore di lavoro nella persona di Data....
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