Mod Gen. 12 Presentare in bollo da 16,00

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1 N.B. il presente modello è utilizzabile esclusivamente per le richieste di sospensione attività che non superino il termine annuale previsto dall art. 22, commi 4 e 5, D.L.gs 114/1998 per le attività commerciali in sede fissa e dall art. 4, comma 1, sub lett. a), L. 287/1991, per i pubblici esercizi. Mod Gen. 12 Presentare in bollo da 16,00 AL SINDACO DEL COMUNE DI TERNI Ufficio Commercio Oggetto: domanda di autorizzazione alla sospensione dell attività. Il sottoscritto, nato a il Cittadinanza Sesso M F e residente in, Via, n., in qualità di, della, con sede in, Via, n., c.f. e P.IVA, recapito telefonico in relazione all attività di (barrare con X la voce che ricorre e completare) esercizio commerciale in sede fissa di (indicare se esercizio di vicinato, media struttura di vendita, grande struttura di vendita o centro commerciale) pubblico esercizio sito in Terni, Via, n., di cui a (indicare gli estremi dell autorizzazione e/o la data della presentazione della comunicazione di apertura/subingresso) CHIEDE di essere autorizzato a sospendere tale attività sino al SI IMPEGNA a comunicare per iscritto al Comune di Terni, entro il termine del periodo assentito di sospensione, la data di riattivazione, dichiarando di essere a conoscenza dell esistenza di disposizioni che prevedono, in caso contrario e qualora vengano superati i termini di legge, la revoca del surriportato titolo abilitativo/la chiusura dell esercizio. Terni, lì FIRMA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13, L. 196/2003 Informativa in formato esteso disponibile sul sito e c/o Ufficio Commercio, C.so Tacito 146. Il trattamento può ricomprendere dati personali inclusi quelli sensibili o giudiziari in misura strettamente necessaria per adempiere a compiti istituzionali. L interessato ha i diritti ex art. 7, L. 196/2003. Titolare trattamento dati: Comune di Terni; responsabile tenuta dati Ufficio Commercio: Dott. Maurizio Pertichetti. INFORMAZIONI SUL PROCEDIMENTO AI SENSI ART. 4 E SS. L. 241/1990 E S.M.I. Amm.ne competente: Comune Terni; oggetto procedimento: come da modello; ufficio competente: Dir. Sviluppo Economico e Alta Formazione -Uffici Commercio e Gestione Albo Artigiani- Terni, C.so Tacito 146, aperti lunedì, mercoledì e venerdì ore ; data presentazione dia/comunicazione coincidente con quella di presentazione al protocollo o di invio tramite posta. Responsabile procedimento: Dott. Maurizio Pertichetti 1 di 2

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3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000) Il/La sottoscritt BEIUIURUI nat a il residente a via nella sua qualità di della Impresa D I C H I A R A che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione: Forma giuridica: Sede: Codice Fiscale: Data di costituzione: CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: COLLEGIO SINDACALE Numero sindaci effettivi: Numero sindaci supplenti

4 OGGETTO SOCIALE: TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE: COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA RESPONSABILI TECNICI*: COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA *Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici.

5 SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI: SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI Dichiara, altresì, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna., lì IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE