MARCA DA BOLLO euro 14,62

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1 MARCA DA BOLLO euro 14,62 Al Comune di Venezia Direzione Mobilità e Trasporti Settore Mobilità San Marco, Venezia OGGETTO: Domanda di ammissione al bando di Pubblico Concorso per la formazione di graduatorie utili per l assegnazione di posti di ormeggio per unità di navigazione a motore a uso commerciale che si renderanno disponibili presso la nuova darsena comunale dell Isola Nova del Tronchetto. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a a Prov. il / / / Residente in Prov. in via n. CAP Telefono fax In qualità di 1 dell ente/impresa 2 Codice Fiscale Partita IVA Sede Legale in Prov. in via n. CAP Telefono fax Indirizzo di posta certificata 1 indicare se: titolare, socio amministratore, amministratore unico, rappresentante legale, ecc.; 2 indicare l esatta ragione sociale o denominazione; in caso di ditta individuale, indicare solo cognome e nome; CHIEDE di partecipare al bando di Pubblico Concorso per la formazione di graduatorie utili per l assegnazione di posti di ormeggio per unità di navigazione a motore a uso commerciale che si renderanno disponibili presso la nuova darsena comunale dell Isola Nova del Tronchetto, e precisamente alla tipologia di ormeggio tipo sotto indicata: tipologia di ormeggio ingombro barca max posto barca (mq.) Sbarrare la voce tipo A m.16,00 x 3,30 ca. 60 mq tipo B m. 13,00 x 2,80 ca. 43 mq tipo C m. 21,00 x 4,80 ca. 113 mq tipo D m. 10,00 x 2,45 ca. 28 mq pag. 1 di 5

2 A conoscenza di quanto previsto dal bando di concorso e consapevole che le dichiarazioni rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R , n. 445, qualora false, nonché la falsità degli atti e l uso di atti falsi, comportano l applicazione delle sanzioni penali previste all art. 76 del medesimo decreto e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle medesime dichiarazioni ai sensi di quanto stabilito dall art. 75 del decreto medesimo, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA 1) che il sottoscritto, o nel caso di rappresentanza, l ente/impresa rappresentato, a) è titolare, con riferimento all unità per cui chiede l assegnazione del posto di ormeggio, della concessione per occupazione di spazio o specchio acqueo, con unità di navigazione, n rilasciata in data / / / dal Comune di Venezia, obbligandosi irrevocabilmente alla rinuncia della stessa, o alla revisione in riduzione dello specchio acqueo relativamente all unità, qualora assegnatario del posto di ormeggio; o, in alternativa di un contratto di ormeggio presso la struttura denominata: sita nel Comune di Venezia in località ; b) non è titolare di altra concessione di spazio o specchio acqueo rilasciata da autorità diversa dal Comune di Venezia, con riferimento all unità per la quale viene richiesta l assegnazione del posto di ormeggio, alla data di pubblicazione del bando; c) ha almeno una sede operativa o unità locale nel territorio comunale di Venezia, e precisamente in località, via n. ; d) è, in alternativa, proprietario e armatore armatore non proprietario socio titolare della cooperativa tra titolari di licenza o autorizzazione, armatrice o, in assenza di dichiarazione di armatore, proprietaria dell unità tipo, per la quale chiede l assegnazione del posto in ormeggio, la quale: ha ingombro massimo pari a m. (lungh.), x (largh.),, pescaggio massimo a pieno carico pari a m.,, e altezza massima a vuoto in ordine di navigazione pari a m., sul m.m.; è iscritta nei registri del Circondario Marittimo/Ispettorato di Porto di Venezia con sigla e n. ; è dotata, in alternativa, di: licenza/autorizzazione n. per il servizio di contrassegno identificativo trasporto conto proprio con sigla CP e n., con porto di attracco situato nel Comune di Venezia in località pag. 2 di 5

3 rilasciata/o dal Comune di Venezia in capo al richiedente; 2) che l unità di cui sopra, con riferimento alla tabella seguente: ha la destinazione di cui al cod. A; ha le caratteristiche tecniche di cui al cod. B; effettua la tipologia di trasporto o servizio di cui al cod. C; occupa lo spazio o specchio acqueo localizzato come al cod. D1 che presenta le eventuali difformità rispetto alle norme vigenti indicate al cod. D2 Cod. n Elemento Punti A Destinazione d uso unità (barrare una sola casella) 1 servizi di trasporto pubblico di cose e di rimorchio per conto terzi con unità a 10 motore B C D 2 servizi di trasporto pubblico non di linea di persone con unità a motore; 10 3 trasporti di cose e rimorchio e altri servizi per conto proprio 5 4 trasporti di persone per conto proprio 1 5 servizio funebre (L.R. 63/93 art.30c4bis); idroambulanze (Reg.Prov. art. 25) 1 Caratteristiche tecniche dell unità 1 Lunghezza 1 fino a mt da mt a mt da mt a mt da mt a mt Larghezza 1 fino a mt. 2, da mt a mt da mt a mt da mt fino a 3.80 m 7 5 larghezza da mt fino a 5.40 m 10 3 Portata massima di cose (solo per unità adibite al trasporto di cose) 1 fino a 60 q.li 4 2 da 61 q.li a 90.q.li 6 3 da 91 q.li a 120 q.li 8 4 oltre 121 q.li 10 4 Portata massima persone (solo per unità adibite al trasporto di persone) 1 fino a 20 persone compreso conducente 5 5 Materiale di costruzione dello scafo 1 metallo 10 2 vetroresina o altro materiale composito diverso dal legno 5 3 legno 2 6 Presenza di sovrastrutture metalliche eccedenti la sagoma dello scafo 1 cassoni isotermici 5 2 elevatori 5 Tipologia del trasporto o servizio effettuato con l unità 1 Trasporto di cose 1 merci pericolose 10 2 rifiuti speciali (escluso espurgo pozzi neri) materiali di risulta 5 Localizzazione dei posti di ormeggio in concessione 1 Sestieri 1 Sestiere di S. Marco 6 2 Sestiere di Castello 4 3 Sestiere di Cannaregio 4 4 Sestiere di S.Polo 2 5 Sestiere di S.Croce 2 pag. 3 di 5

4 6 Sestiere di Dorsoduro 2 2 Rii e canali 1 Rii S.Luca, Barcarolo,Moisè,Fuseri, Scoacamini, Bareteri,Fava- S. Zulian, 6 Guerra, Palazzo 2 Rii S. Marina, Pestrin, S.Giov. Laterano, 6 3 Rii Greci S. Lorenzo- Pietà, S. Antonin, Mendicanti, 4 4 Canale di Cannaregio, SS. Apostoli, S. Girolamo, Ormesini, Misericordia, Noal, 4 Sensa, 5 S. Alvise, Madonna Dell Orto 4 6 Rii di S. Polo, S. Agostin, Marin, S. Giacomo dell Orio, S. Zan Degolà 4 7 Rio Novo, Cà Foscari, Canal Grande 10 8 Rii di S.Vio, S. Trovaso 4 9 Rio dei Carmini, Briati, S. Baseggio, 2 3 Difformità della concessione rispetto alle norme successive al rilascio (max 5 punti) 1 larghezza dell unità superiore alla larghezza massima consentita per il transito nel canale o rio 2 larghezza libera del canale a senso unico per unità a motore inferiore a 2/3 3 distanza da intersezioni inferiore a 3 m 5 4 Spazio acqueo ubicato in prossimità di riva pubblica inferiore a mt Altro: specificare TOTALE PUNTEGGIO N.B. sbarrare con x la casella corrispondente alla voce interessata 3) di presentare complessivamente n. richieste di posti di ormeggio per unità distinte, per complessivi punti (1 punto per richiesta di posto di ormeggio, con un massimo di 5 punti). ALLEGA - fotocopia dei documenti di bordo dell unità (licenza di navigazione; certificato di classe o di navigabilità e annotazioni di sicurezza per le unità iscritte nei registri delle navi minori e dei galleggianti della navigazione marittima; certificato di navigabilità o di idoneità per le unità iscritte nei registri delle navi e dei galleggianti della navigazione); - fotografia dell unità della quale si chiede l accoglienza; - fotocopia contratto di ormeggio (se dichiarato); - fotocopia del certificato di assicurazione; - fotocopia di entrambi i lati di un valido documento di identità personale del richiedente; nel caso la residenza riportata sul documento non sia aggiornata, è necessario produrre un autocertificazione della propria nuova residenza. DICHIARA INOLTRE sempre ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del DPR 445/2000, che i documenti, allegati in copia fotostatica, sono conformi all'originale; di aver preso visione del bando di concorso e del regolamento di esercizio della darsena e di accettarli integralmente; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese; che l indirizzo cui inviare eventuali comunicazioni relative al concorso, è il seguente: pag. 4 di 5

5 residenza come sopra indicato sede legale come sopra indicato altro: presso a Prov. in via n. CAP Luogo e data * Firma * sottoscrizione non autenticata ma corredata da copia fotostatica di valido documento di identità del firmatario (art. 38, c.3, D.P.R. 445/2000) pag. 5 di 5