Un lavoro di squadra Plantari di qualità e qualità dei plantari

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1 Inchiesta Materiali e dispositivi Luigi Marafante Un lavoro di squadra Plantari di qualità e qualità dei plantari Per poter esplicare la loro funzione, i plantari devono essere basati su un attenta analisi oggettiva e strumentale del paziente e devono essere realizzati da tecnici competenti con tecniche e materiali di qualità. Ma nella realtà è sempre così? Q uando parliamo della salute, ovvero di aspetti della salute che influenzano profondamente il nostro benessere quotidiano, dovremmo essere sempre attenti a riconoscere l importanza della qualità, espressa attraverso la cura e l attenzione a comprendere le cause di ciò che ha compromesso un nostro stato di benessere e attraverso la realizzazione dei rimedi che possono essere d aiuto a ritrovare detto benessere. I plantari ortopedici sono uno di questi rimedi, essendo infatti in grado di restituire serenità e normalità nel contesto in cui quotidianamente ci troviamo. Per questa ragione, la qualità nella realizzazione dei plantari è importante e dobbiamo porvi grande attenzione. Proviamo a chiedere a Gianni Sulas, dell Ortopedia Subema di Milano, di definire cosa sia un plantare: «Le ortesi del piede, comunemente chiamate plantari, consistono in presidi medici che consentono di compensare, correggere, ottimizzare l appoggio del piede, influenzando in positivo non solo il piede stesso, ma tutto l apparato locomotore e la postura dell individuo quando presenta un assetto biomeccanico alterato a seguito di deformità strutturali non conclamate, limitandone successivamente la vita lavorativa, sociale o sportiva. Sono presidi che devono necessariamente essere prescritti da un medico specialista (ortopedico, fisiatra, reumatologo, angiologo, sportivo, diabetologo) e devono quindi essere realizzati sulla base di un progetto redatto dal tecnico ortopedico, che è l unica figura professionale sanitaria preposta a stilarlo. A questo riguardo, la legge è infatti molto chiara ed è definita dal decreto legge 332 del 27/8/1999 del ministero della Sanità: L applicazione e la fornitura di questi ausili è fatta dal tecnico ortopedico abilitato. Dato che nessun piede è uguale all altro, i plantari devono essere approntati su misura. Ci sono tecniche differenti che ogni specialista adotta a seconda degli strumenti che utilizza e a seconda della patologia del paziente, nel rispetto della prescrizione». L importanza del progetto Definito quale sia l oggetto del quale intendiamo trattare e quale sia il ruolo del tecnico ortopedico, abbiamo realizzato una veloce carrellata di opinioni da parte di alcuni operatori del settore. Iniziamo con Marco Lanieri Milazzo, di Protesi Ortopediche Romane: «Prima di tutto va fatto un inquadramento serio del problema di cui soffre il paziente, ovverosia sono necessarie una valutazione e una diagnosi. È bene sottolineare che non può essere realizzata nessuna ortesi che abbia pretese di correzione, compensazione o quant altro se non c è a monte una valutazione approfondita delle problematiche di cui 28

2 soffre il paziente. Quando si è definita la valutazione riguardo a quale deve essere l obiettivo funzionale del plantare, si può procedere alla progettazione dell oggetto stesso. Per creare un ortesi di qualità bisogna realizzare un dispositivo che risponda alle esigenze del paziente: la qualità reale e la qualità percepita non sono legate esclusivamente alla bontà dei materiali con cui è costruito il plantare. Potrebbe, infatti, capitare che, nonostante l ottima qualità dei prodotti e della lavorazione, il plantare non risponda alle esigenze del paziente, rivelandosi in tal modo inutile. Al contrario, un prodotto più economico ma che risponda alle esigenze vissute, viene percepito come eccelso. Possiamo dire pertanto che, per creare un ortesi di qualità, è necessario effettuare una corretta progettazione del dispositivo affinché risponda esattamente agli obiettivi funzionali e alle caratteristiche competenti e pertinenti alle sollecitazioni cui dovrà essere sottoposto. Se il paziente, cioè, è uno sportivo il plantare dovrà prevedere caratteristiche differenti rispetto a quelle che dovrà avere, per esempio, se è destinato a una donna e quindi a calzature più alla moda. In quest ultimo caso è necessario un dispositivo il più sottile possibile. È importante quindi, come detto, una presa in carico del paziente, dialogare con lui e capire esattamente quali siano le sue attese e in quali calzature intenda utilizzare il dispositivo. Infatti, se noi gli fornissimo un plantare eccelso, ma per lui scomodo da utilizzare nelle calzature che solitamente indossa, il dispositivo finirebbe per essere lasciato in disparte. Al momento della progettazione è a volte anche necessario, parlando con il paziente, scendere a compromessi che permettano d ottenere un dispositivo utilizzabile. Personalmente ritengo che in una grande quantità di casi i plantari vengano costruiti La corretta progettazione del dispositivo è necessaria affinché questo soddisfi gli obiettivi funzionali ricercati in maniera inadeguata, non rispondendo a quelle che sono le attese del paziente e neppure ai principi biomeccanici cui dovrebbe rispondere. Questo perché progettare un ausilio in modo corretto richiede molto tempo uomo che, come sappiamo, è oneroso. Oggi sono disponibili strumenti di elevata qualità tecnologica che ci permettono di produrre dispositivi a costi sostenibili, ma il problema è che, utilizzando solo ed esclusivamente sistemi meccanici, si rischia di creare una standardizzazione del problema e del prodotto. Si rischia, in questo modo, di affrontare con maggior superficialità proprio la fase più importante di tutto il procedimento di realizzazione, in cui l occhio e l esperienza umana devono continuare ad avere un peso rilevante anche se supportati da una tecnologia all avanguardia. Se, viceversa, fosse soltanto la tecnologia a governare si perderebbe assolutamente tutto il valore aggiunto legato alla personalizzazione dell ausilio in base alle caratteristiche e allo stile di vita del paziente». Interagire con il paziente La necessità di un rapporto approfondito è naturalmente sottolineata da tutti gli operatori. Abbiamo raccolto la posizione al riguardo di Sandra Cosentino, di Sanitar Farma di Paternò (CT): «Il plantare è un dispositivo necessario per risolvere i problemi che possono presentarsi in fase di deambulazione o in fase statica, quindi deve senz altro essere costruito prestando grande attenzione. Il primo aspetto che ci si trova ad affrontare è il rapporto con il paziente: è imprescindibile una buona comunicazione al fine di comprendere le sue problematiche ed esigenze. Successivamente, solo dopo avere controllato di persona il piede, eseguo una valutazione baropodometrica - esame che viene fatto con il computer analizzando il piede del paziente sia in statica sia in dinamica. Anche un controllo con il podoscopio è importante, per verificare se vi sono delle pressioni o delle cheratosi particolari. Oltre ai controlli eseguiti con i macchinari, per analizzare al meglio la deambulazione del paziente, mi è molto d aiuto l osservazione delle calzature che indossa: queste rivelano infatti tanto circa il modo di camminare di una persona ed è importante ricordarsi che la fase più critica che un plantare deve sostenere è proprio quella del movimento, piuttosto che quella statica. Solo una volta terminata l analisi del paziente, procedo alla preparazione del calco con schiuma fenolica e da lì della colata in gesso, lavorandola attentamente con la limetta; in fase successiva passo a realizzare il plantare. Una volta pronti, consegno i plantari al paziente lasciandoglieli per giorni, affinché possa provarli e indicarmi eventuali ritocchi da eseguire. Inoltre, i plantari sono spesso percepiti come corpi estranei dal paziente 29

3 Inchiesta Materiali e dispositivi che deve abituarsi a camminare con essi, specie se non ne ha mai fatto uso. Poiché il piede è una parte percettiva, è importante che sia concesso al paziente un periodo d adattamento, anche perché un ausilio di questo tipo va comunque a influire sull equilibrio del piede e, di conseguenza, di tutto il corpo. Il piede è una parte molto importante del corpo umano in quanto base della deambulazione e della stabilità: un plantare eseguito malamente rischia di provocare problemi posturali e, più in generale, influire sul senso di benessere del paziente. Come già detto, infatti, i plantari servono anche a stabilizzare la postura, quindi se non sono fatti prestando cura al sostegno o al tipo d alloggio al tallone che devono fornire, possono creare fastidi anziché benessere. Penso che la differenza tra la realizzazione di un plantare di qualità e un plantare eseguito in modo approssimativo stia proprio nell attenzione a quei particolari che, benché quasi impercettibili, possono migliorare la calzata. Fondamentale è anche il tipo d utenza che si sta servendo: le differenti età e stili di vita richiedono soluzioni personalizzate. Io realizzo plantari anche per gli sportivi e con loro devo lavorare in modo diverso, tenendo conto del tipo di sport che praticano e, quindi, del diverso utilizzo che faranno dell organo. Vi sono discipline sportive nelle quali il piede viene più stressato attraverso la corsa, piuttosto che l atterraggio o lo scivolamento, attuando movimenti meccanici e mettendo in atto un equilibrio ogni volta diverso. L aspetto più importante è l osservazione attenta del piede e il confronto con il paziente per capire quale intervento possa essere il più adeguato: se, per esempio, mi trovo di fronte una persona di 40 o 50 anni con un piede valgo, non vado a modificare la sua postura in quanto, dopo una vita passata così, la sua struttura si 30 È bene lasciare i plantari al paziente per giorni, perché possa provarli e indicare eventuali ritocchi da eseguire è adattata alle caratteristiche del piede e sconvolgere il suo equilibrio potrebbe creare più che altro disagi. Quello che invece mi sentirei di fare è fornire sostegni che consentano di sovraccaricare maggiormente. Altro aspetto fondamentale è il tipo di calzatura che il paziente indossa: l ideale sarebbe indossare scarpe a pianta larga con un tacco di 2 o 3 centimetri, in questo caso anche un plantare semplice può essere molto efficace e il paziente sarà sicuramente ben equilibrato. Una volta curati quindi questi due elementi (valutazione del piede e calzatura), il resto verrà da sé». Si parte dalla specificità Disponibilità al confronto con le varie tecniche e i vari materiali, nonché professionalità estrema sono invece sottolineati da Alessandro Lubello dell Ortopedia Laboratorio Ortopedico Senago (MI): «Vi sono oggi diversi sistemi innovativi per la costruzione di plantari, che si affiancano ai sistemi tradizionali. Tutti possono essere validi oppure un fallimento, dipende da chi li mette in pratica. Molto spesso, nel momento in cui si progetta e si realizza un plantare, si dimentica che questo sarà un dispositivo medico. Intelletto, inventiva e manualità possono elevare al massimo qualsiasi tecnica. Al nostro paziente verrà proposto il plantare più indicato per il suo problema, gli verranno illustrate l importanza e le caratteristiche opportune che la calzatura dovrà avere e, non ultime, le funzioni che il plantare dovrà svolgere attivamente, che si tratti di un bambino o di un adulto, di uno sportivo o di un anziano. Non si può pensare che un solo sistema possa essere indicato per tutti: la specificità è sempre il primo elemento da considerare. Oggi i materiali proposti sono i più svariati e hanno molteplici caratteristiche: lavabili, ad assorbenza d urto, malleabili, indeformabili, soffici, colorati, ignifughi, atossici un bravo tecnico ortopedico sarà in grado di selezionare ciò che renderà di più, a seconda del problema che il paziente sottoporrà alla sua attenzione. Da parte mia mi permetto di criticare chi considera un sistema migliore di un altro: mai chiudersi agli scambi di parere tra colleghi, ma cogliere sempre il meglio e il peggio da tutto. Questo arricchisce la nostra professionalità. Ben venga la tecnologia, dunque, ma senza mai dimenticarsi della tradizione, della buona manualità e di quella fantasia che fa sì che

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5 Inchiesta Materiali e dispositivi Un plantare eseguito malamente rischia di causare problemi posturali e influire sul senso di benessere un plantare possa costituire una sinergia tra calzatura, piede e corpo. Tutto ciò che fa sì che si possa migliorare la qualità della vita. Non ci s improvvisa esperti costruttori di plantari, un buon professionista tecnico ortopedico dovrà avere, oltre alle proprie doti esecutive, spazi adeguati, laboratori propri con relativi macchinari e strumenti a norma di legge, così come dipendenti regolarmente aggiornati». Ricerca e collaborazione Predilige un approccio artigianale, che sottolinei cioè l importanza della capacità professionale, Massimo Giammicchia del Centro Ortopedico Piemontese di Settimo Torinese (TO): «Fondamentale per la ricerca della qualità è una valutazione accurata del problema del paziente e tocca a noi tecnici ortopedici comprendere quale esso sia. Il nostro approccio alla produzione dei plantari è decisamente artigianale, previo naturalmente l utilizzo di tecnologie diagnostiche come la pedana baropodometrica. Per la realizzazione, però, non utilizziamo frese o sistemi cad, bensì schiuma fenolica e impronta cartacea, operando con gesso o resine per il calco positivo e poi manualmente per la fabbricazione. Solo così riteniamo di poter raggiungere il livello di qualità del prodotto finito che vogliamo garantire al paziente, per cui non riteniamo utile per la nostra realtà fare gli investimenti richiesti dai sistemi fresa/cad-cam. Purtroppo riscontriamo anche che, a pazienti che si rivolgono a noi per sostituire un plantare già in uso e prodotto da altri, a volte siano stati venduti come plantari su calco prodotti che sono invece predisposti, cioè realizzati adattando un semilavorato, una scelta guidata dal risparmio sui costi che noi riteniamo non soddisfi né la ricerca della qualità né la correttezza nei confronti del paziente, nostri obbiettivi primari. Naturalmente viviamo anche noi la difficile situazione dei costi previsti dal Nomenclatore tariffario imposto dall Asl che, come noto, non tiene in considerazione i continui aumenti di costo dei materiali, né i costi di produzione, né il tempo necessario alla realizzazione di un prodotto di qualità. Ci sembra importante evidenziare un confronto periodico costante che abbiamo con alcuni colleghi, insieme con i quali analizziamo i casi affrontati, in uno scambio costruttivo e non concorrenziale d esperienze che aiuta tutti noi a crescere professionalmente. Così come abbiamo potuto sviluppare negli anni un ottimo rapporto lavorativo anche con i medici prescrittori, in uno spirito d équipe che ci permette d affrontare insieme i problemi che si presentano». Grande importanza viene attribuita da Lorenza Flaviani, della Orthesys di Milano, a uno studio della storia del paziente basato su esami e orientato alle comprensione della vera origine del problema che il paziente manifesta: «Realizzare un plantare non è eccessivamente complesso: il problema non è tecnico, l aspetto importante è decidere se costruire un plantare e come farlo. Personalmente ritengo necessario che sia ciò che definirei un plantare dinamico e non, come si potrebbe pensare, perché finalizzato al cammino, bensì perché deve mettere in moto, ma nel tecnico ortopedico una dinamica mentale che lo porti a capire quale tipo di plantare realizzare. Un esempio concreto può essere considerare se si tratta di un plantare per un bambino piuttosto che per un adulto oppure per un anziano, infatti una talalgia (o tallonite o tallodinia: patologia infiammatoria e dolorosa a carico del tallone, anche detto retropiede) può manifestarsi in queste tre fasi della vita come problema che richiede interventi diversi e quindi plantari diversi. Per costruire un buon plantare è necessario innanzitutto avere esami strumentali, una clinica a monte, sapere cosa il paziente abbia, avere ben chiaro chi ci troviamo davanti perché, per restare nell esempio, quella talalgia potrebbe avere una causa lontana da essa: il dolore è l effetto di ciò 32

6 che possiamo chiamare un disordine, una disfunzione meccanica che può anche essere remota rispetto al piede. Quindi è necessario riflettere molto bene, naturalmente avallati dagli esami strumentali, quali radiografie, risonanza magnetica ed ecografia, tridimensionale non invasivo e baropodometria. Quest ultima, per esempio, permette di quantificare le pressioni e i tempi di carico. Anche questi dati strumentali vanno ovviamente utilizzati con criterio, poiché per esempio un esame baropodometrico riferito a un paziente che ha un forte dolore può descrivere una deambulazione falsata. Bisogna dunque saper leggere l esame baropodometrico, unendolo all anamnesi, alla clinica che sta alle spalle del paziente, riconoscendo se il paziente sta caricando in supinazione, perché ha dolore oppure perché ha una scoliosi con una gamba più corta che lo porta a supinare (in tal caso non si potrà utilizzare un cuneo pronatore, anti-supinazione, perché questa supinazione non è causativa ma adattativa). Alla base di un simile approccio c è naturalmente un rapporto stretto con il medico, che deve far superare rigidità diffuse nella definizione e nelle competenze dei diversi ruoli, mettendo in campo una collaborazione e una curiosità che porti a conoscere meglio gli elementi clinici in gioco. Questo approccio - ossia l analisi approfondita della situazione, anche con esami strumentali, l attenzione estrema alla storia del paziente e la ricerca della soluzione migliore, con disponibilità anche a rifare il prodotto che abbia dimostrato di non essere il più adatto - mal si rapporta però con la politica di costi riconosciuti dal Ssn, problema del resto ben noto a tutta la categoria». 33