SISTEMA SANITARIO REGIONAL E

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1 SISTEMA SANITARIO REGIONAL E UOSD Fisiopatologia della Riproduzione e Andrologia Centro per Terapia della Sterilità, la Salute Sessuale e la Crioconservazione dei Gameti Responsabile Dott. Rocco Rago ASL Roma B - Ospedale Sandro Pertini Roma

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3 INDICE: PRESENTAZIONE DELLA UOSD 5 ORGANIGRAMMA 6 COME RAGGIUNGERCI 7 COME ACCEDERE ALLE PRESTAZIONI 7 PRESTAZIONI EROGATE 8 POSSIBILI RISCHI PER LA DONNA E PER IL NASCITURO 20 COSTI DELLE PRESTAZIONI 22 3

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5 PRESENTAZIONE DELLA UOSD Gentilissimi Signori, La crescente esigenza di una Struttura che assista la coppia nel suo iter diagnostico e terapeutico all interno del Sistema Sanitario Nazionale e la necessità di offrire elevati standard assistenziali in luoghi geografici facilmente raggiungibili per tutti gli utenti, hanno fornito le profonde motivazioni per creare questo centro. Pertanto, nel 2004 è stata istituita, presso l Ospedale Sandro Pertini di Roma, la UOSD Fisiopatologia della Riproduzione e Andrologia con la finalità di fornire, anche nel pubblico, tutte le metodiche più avanzate finalizzate allo studio e alla terapia dell infertilità di coppia. Tale UOSD è censita fin dal 2005 nel Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita del Istituto Superiore di Sanità con il codice identificativi Questa Carta dei Servizi è stata elaborata dal personale medico, biologico e paramedico al fine di fornirvi tutte le informazioni necessarie relative ai servizi offerti. 5

6 ORGANIGRAMMA Dott. Rocco RAGO (Endocrinologo Andrologo Fsiopatologo della Riproduzione) Responsabile UOSD EQUIPE MEDICA: Dr. Marcello AMODEI (endocrinologo-andrologo) Dr.ssa Cristina FABIANI (ginecologa) EQUIPE BIOLOGICA: Dr. Emanuele LICATA (Responsabile Laboratorio PMA) Dr.ssa Caterina MENEGHINI (ginecologa) PERSONALE SANITARIO: Dr.ssa Sabrina STRANO (Coordinatrice ostetrica) Dr.ssa Deborah AQUILANTI (ostetrica) Dr.ssa Alessandra IORIO GNISCI (ostetrica) Dr.ssa Laura MAZZAFOGLIA (ostetrica) Sig.ra Nadia CARDIA (ausiliaria) Sig. Alessandro COLARULLI (OSS) LA ASL Roma B garantisce alla UOSD, attraverso percorsi dedicati, il supporto aziendale per le consulenze urologiche, psicologiche e genetiche che si rendano necessarie. 6

7 COME RAGGIUNGERCI: La UOSD Fisiopatologia della Riproduzione e Terapia della Sterilità si trova all interno dell Ospedale Sandro Pertini, nell Edificio B al 1 piano. L Ospedale si trova in Via dei Monti Tiburtini, n ; è raggiungibile con la metropolitana (linea B, Monti Tiburtini) e con Autobus pubblico linee 499 (fermata all interno dell ospedale), 61, 542. COME ACCEDERE ALLE PRESTAZIONI Centralino Ospedale Sandro Pertini: 06/ /41439 Sito internet: CUP Regione Lazio: Segreteria della UOSD: 06/ fax 06/ La segreteria è aperta al pubblico dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle ore per informazioni relative all acceso al Centro, appuntamenti successivi alla 1 a visita e ritiro referti. Telefonicamente, dalle alle solo per informazioni e prenotazione visite successive. Dalle alle il numero della segreteria è a disposizione dei pazienti in trattamento che necessitano di un colloquio telefonico con i medici per comunicazioni urgenti, chiarimenti relativi a dubbi terapeutici, informazioni varie relative al percorso clinico e terapeutico in atto. Prestazioni prenotabili tramite CUP SONO PRENOTABILI ATTRAVERSO RECUP (NUMERO VERDE ) o presentandosi personalmente agli sportelli della ASL ROMA B, LER PRESTAZIONI DI SEGUITO ELENCATE. PER LA PRENOTAZIONE MUNIRSI DI IMPEGNATIVA RECANTE LA PRESTAZIONE SPECIFICA: 1 a VISITA GINECOLOGICA PER STERILITA 1 a VISITA ANDROLOGICA PER STERILITA 1 a VISITA ANDROLOGICA ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE ECOGRAFIA TESTICOLARE ED ECOCOLORDOPPLER SCROTALE SONOISTEROSALPINGOGRAFIA Tutte le altre PRESTAZIONI (VISITE SUCCESSIVE ALLA 1 a, PROCEDURE DI PMA, COLLOQUI POST TRAMMENTO DI PMA, DIAGNOSTICA ECOGRAFICA FEMMINILE) vengono prenotate PRESSO IL CENTRO direttamente E/O telefonicamente. Esami ematochimici ormonali: vengono eseguiti direttamente negli ambulatori della UOSD Istruzioni per la PRIMA VISITA: La coppia infertile accede alla prima visita congiuntamente con doppia impegnativa: visita GINECOLOGICA per sterilità e visita ANDROLOGICA per sterilita; è 7

8 necessaria, per entrambi i partner, l esibizione della tessera sanitaria e di un documento in corso di validità. Istruzioni per lo SPERMIOGRAMMA: astinenza da rapporti sessuali per un minimo di 3 un massimo di 5 giorni, il campione deve essere raccolto per masturbazione in un contenitore sterile per urine e consegnato al laboratorio entro 1 ora dalla raccolta qualora la raccolta non avvenga all interno del Centro. Istruzioni per la DIAGNOSTICA ECOGRAFICA FEMMINILE LA SONOISTEROSALPINGOGRAFIA va eseguita TRA IL 7 al 10 giorno ciclo, previa esecuzione di tamponi vaginali e cervicali PER CLAMIDYA E MYCOPLASMA con esito negativo. A differenza della isterosalpingografia che è una metodica radiologica, essa consiste in una ecografia transvaginale funzionale che consente la visualizzazione di irregolarità della parete uterina e valutazione della pervietà tubarica. LO STUDIO della RISERVA OVARICA va eseguita TRA IL 2 Il 5 gg del ciclo. Consiste nella valutazione ecografica transvaginale delle ovaie finalizzata alla conta dei Follicoli Antrali a cui viene associato un prelievo ematico per il dosaggio dell ormone FSH. PRESTAZIONI EROGATE Il centro eroga prestazioni ambulatoriali cliniche, strumentali e di laboratorio relativamente a: ~ ~ DIAGNOSI E TERAPIA DELL INFERTILITÀ MASCHILE E FEMMINILE ~ ~ DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE ENDOCRINE RESPONSABILI O CORRELATE ALL INFERTILITÀ ~ ~ DIAGNOSI E TERAPIA DEI DISTURBI DELLA SFERA SESSUALE MASCHILE E FEMMINILE Diagnostica strumentale per: Studio ecografico della pervietà tubarica e della cavità Uterina mediante Sono-isterosalpingografia Monitoraggio ecografico ed ormonale dell ovulazione studio ecografico ed ormonale della riserva ovarica ecotesticolare ed ecocolordoppler scrotale Diagnostica di laboratorio per Esame del liquido seminale (spermiogramma) Capacitazione materiale seminale (Swim-up) Ricerca spermatozoi nelle urine PROCEDURE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) I LIVELLO: IUI (inseminazione intrauterina) II LIVELLO: FIVET (fertilizzazione in vitro e trasferimento embrionario); ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo e trasferimento embrionario). III LIVELLO: agospirato testicolare ed epididimario diagnostico e per PMA (TESA, PESA), biopsia testicolare (TESE). CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI ed EMBRIONI 8

9 PERCORSO COPPIA INFERTILE L infertilità, o sterilità di coppia, è intesa come l incapacità al concepimento entro uno-due anni di rapporti volutamente fecondanti. Allo stato attuale l incidenza di tale condizione è in lieve aumento, ed è stimata a livello mondiale tra il 10 ed il 20% delle coppie in età riproduttiva (OMS). Si tratta quindi di un problema di dimensioni sociali che oltre alla valenza sanitaria ne possiede altre di ordine psicologico, familiare e relazionale. L infertilità di coppia è legata nel 35% circa dei casi al fattore femminile, nel 30% circa dei casi al fattore maschile; nel 20% dei casi si rilevano problemi in ambedue i partner e nel 15% dei casi l infertilità rimane sconosciuta (infertilità inspiegata). Nel corso degli anni tale fenomeno ha avuto un importante ma non completa soluzione con l adozione della procreazione medicalmente assistita (PMA). Detta metodica è costituita da un complesso di interventi diagnostico-terapeutici caratterizzati da un alto contenuto tecnologico, che offre possibilità di gravidanza superiori rispetto al concepimento spontaneo. La coppia accede al nostro Centro, attraverso un percorso diagnostico-terapeutico sia andrologico che ginecologico, viene studiata sia da un punto di vista Funzionale (esami ormonali, test infettivologici ecc) che strumentale (ecografie e altre indagini) al fine di poter diagnosticare la causa di infertilità e stabilire se trattasi di una infertilità maschile, femminile o di coppia. Gli esami a cui la coppia viene in genere sottoposta possono essere distinti in obbligatori e facoltativi in relazione alla fase di studio con cui arriva al centro ed alle notizie riportate in anamnesi. La UOSD è funzionalmente incardinata nel dipartimento Materno Infantile con una particolare collaborazione con il DH Ginecologico - Ostetrico e con il reparto degenza della UOC Ostetricia e Ginecologia. In caso di primo accesso della coppia alla UOSD è unificato ed avviene tramite prenotazione al CUP regionale per una prima visita ginecologica per sterilità (a nome della partner femminile) e/o prima visita andrologica per sterilità (a nome del partner maschile). La coppia viene informata già all atto dalla prenotazione che dovrà presentarsi munita di due impegnative (una per Lei e una per Lui) a prescindere dalla titolarità dell appuntamento. La coppia viene informata altresì circa l obbligo di presentarsi, nel giorno e all orario stabilito, munita di entrambe le tessere sanitarie in corso di validità e di entrambi i documenti di identità in corso di validità. Qualora si tratti di stranieri temporaneamente presenti in Italia sarà necessario avere, oltre ai documenti di identità, le tessere STP di entrambi i partner. Il limite di accesso della coppia alle tecniche di PMA è stabilito ai 43 anni compiuti della partner femminile. Nel corso del primo colloquio vengono generate due IdentyCard (una per Lui e una per Lei) contenenti Foto, Nome e Cognome e un Codice a Barre con relativo numero seriale. L ID card accompagnerà la coppia per tutto l iter diagnostico terapeutico e rappresenterà la modalità di riconoscimento dei due partner nonché lo strumento di accesso alla relativa cartella attraverso un lettore di codice a barre. Il numero e il codice a barre generati dall applicativo ed identificativi della coppia, saranno utilizzati per ogni procedura che li 9

10 riguarda nonché per etichettare, tramite apposita etichettatrice, tutti i campioni biologici appartenenti alla stessa. Successivamente alla Prima visita, qualora i componenti della coppia necessitino di ulteriori approfondimenti diagnostici e terapeutici, la coppia verrà indirizzata verso visite successive ( Percorso Andrologico e Percorso Ginecologico ) per poi giungere all epicrisi del processo dove verrà generato un Certificato di Sterilità, presupposto per accedere ad una Tecnica di PMA. 10

11 Per accedere ad un programma di PMA, nella tutela e sicurezza della coppia e del nascituro e nel rispetto della legge vigente in materia di Procreazione Assistita (legge 40/2004), verranno proposti una serie di accertamenti per escludere patologie che possano rendere rischiosa una eventuale gravidanza e per procedere ad una loro correzione laddove possibil: ; esami infettivologici a tutela della coppia e del prodotto del concepimento; esami strumentali (se necessari) per diagnosticare patologie femminili e/o maschili che ostacolino la gravidanza o che ne rendano pericoloso l instaurarsi o difficoltoso il proseguimento. E tuttavia fondamentale sottolineare come il percorso diagnostico e terapeutico, pur seguendo protocolli stabili e accettati a livello internazionale, sia sempre e assolutamente personalizzato per la coppia in base alle condizioni cliniche di entrambi i partner ma anche alle aspettative e ai desideri inerenti la problematica e le possibili soluzioni. Si sottolinea, inoltre, come la scelta tra le tecniche di PMA viene sempre concordata con la coppia che deve fornire consenso informato per tutte le procedure, venendo via via informata dei rischi e delle complicanze delle tecniche stesse. 11

12 TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) TECNICHE DI I LIVELLO: v INSEMINAZIONE INTRAUTERINA Le indicazioni cliniche per cui una coppia viene indirizzata ad un percorso di inseminazione intrauterina sono le seguenti: 1) Fattore maschile lieve 2) Disfunzione erettile 3) Fattore cervicale 4) Endometriosi minima 5) Sterilità idiopatica 6) Fattore tubarico monolaterale L inseminazione intrauterina può essere effettuata su un ciclo spontaneo o a seguito di stimolazione ovarica. L IUI prevede un monitoraggio ecografico della crescita follicolare eseguito per via transvaginale che permette una corretta programmazione della procedura. L esecuzione della IUI prevede, tramite un sottile catetere, la deposizione nella cavità uterina del liquido seminale del partner maschile opportunamente preparato in laboratorio, al fine di favorire l avvicinamento dei gameti (spermatozoi e ovociti). La preparazione del liquido seminale ha lo scopo di selezionare gli spermatozoi migliori ai fini della fecondazione (capacitazione). 12

13 La procedura è ambulatoriale, è indolore e non prevede particolari accorgimenti da parte della donna. I risultati dipendono dall età della donna, dalla risposta farmacologica alla stimolazione ormonale, dalla causa e dalla durata della sterilità e dalle caratteristiche del liquido seminale dopo la preparazione. I risultati che si possono ottenere in termini di tasso di gravidanza variano tra il 5-25% (per 3 cicli di trattamento). Attualmente, il nostro tasso di gravidanza è per singolo ciclo di inseminazione intrauterina pari all 13 % tra i 35 e i 38 aa (per tutte le classi di età, età media delle pazienti 37 aa). TECNICHE DI II LIVELLO v FIVET Fertilizzazione In Vitro e Trasferimento Embrionario v ICSI Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo Le due procedure differiscono per la modalità di inseminazione degli ovociti, mentre la fase preparatoria è la stessa per entrambe. Le principali indicazioni sono: Patologia tubarica Endometriosi Riduzione della riserva ovarica Fattore maschile moderato (FIVET) o grave (ICSI) Sterilità inspiegata con fallimento di tecniche minori. Tale trattamento prevede una preparazione ovarica con induzione di una ovulazione multipla ottenuta con farmaci ormonali. La terapia prescritta prevedere somministrazione di farmaci per via orale, o più spesso per via sottocutanea che le Pazienti possono autosomministrarsi a domicilio senza alcun disagio. Poche donne riferiscono lieve tensione addominale, cefalea, nausea ma la maggior parte non segnala effetti collaterali degni di rilievo. La terapia farmacologica può essere diversa e va personalizzata a seconda delle condizioni cliniche della paziente, la durata è variabile ma mediamente va dai 10 a 20 giorni complessivi. In alcuni casi, o per controindicazioni assolute all utilizzo dei farmaci ormonali e per precedente fallimento di tali terapie, viene eseguita tale procedura seguendo il ciclo ovarico spontaneo della paziente. Durante la terapia (o il ciclo spontaneo) la paziente viene monitorizzata con ripetuti controlli ecografici e dosaggi ematici ormonali, entrambi eseguiti presso l ambulatorio della UOSD, i risultati dei quali permettono di modificare la terapia in base alla risposta. Quando lo sviluppo follicolare risulta adeguato, viene prescritto un farmaco per indurre e temporizzare la fase finale di maturazione dell ovocita, e circa 36 ore dopo verrà effettuato 13

14 il prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario). Il pick-up ovocitario viene effettuato in regime ambulatoriale presso l ambulatorio chirurgico della UOSD previa sedazione (ovvero una blanda anestesia generale eseguita dall anestesista dedicato) o, anestesia locale. L aspirazione ovocitaria che viene effettuata per via transvaginale con un ago guidato dalla sonda ecografica. La procedura ha una durata variabile tra i 10 e i 20 minuti. Il liquido follicolare aspirato viene lavorato nell adiacente laboratorio embriologico per la verifica numerica e qualitativa degli ovociti recuperati. Nello stesso tempo il partner maschile provvede alla raccolta del liquido seminale che viene successivamente preparato nel laboratorio seminologico. In caso di assenza degli spermatozoi si procederà a prelievo direttamente dal testicolo mediante ago-aspirato (TESA/PESA) o prelievo chirurgico (TESE), qualora non sia già disponibile in laboratorio materiale testicolare crioconservato. Al termine del pick-up (prelievo ovocitario), dopo circa 2 ore di riposo e osservazione, la Paziente viene dimessa e può tornare alla sua vita normale, anche se è consigliabile riposo nel prosieguo della giornata. Gli ovociti prelevati vengono quindi sottoposti a inseminazione che può avvenire in due modi. La FIVET prevede che gli ovociti e gli spermatozoi fertilizzino spontaneamente in provetta, mentre la ICSI prevede l iniezione di un singolo spermatozoo all interno di un singolo ovocita, il tutto eseguito sotto microscopio mediante uno strumento noto come micromanipolatore. 14

15 Sebbene quest ultima tecnica sia nata per la risoluzione dei casi di grave infertilità maschile, oggi viene diffusamente utilizzata anche in casi di precedenti fallimenti con tecnica FIVET, oppure se sono disponibili pochi ovociti o pochi spermatozoi. Questo perché la percentuale di fertilizzazione (ovvero di ottenimento dell embrione) risulta maggiore rispetto alla FIVET. Infatti, la tecnica ICSI offre il grande vantaggio di poter selezionare sia gli ovociti che gli spermatozoi prima del loro utilizzo. Circa ore dopo la fertilizzazione i biologi valuteranno lo sviluppo cellulare che prevede il passagio da zigote ad embrione. Il controllo è costante e quotidiano al fine di verificarne il corretto sviluppo. 15

16 Infine, prima del trasferimento in utero, i biologi elaborano una valutazione morfologica dell embrione che ne evidenzi caratteristiche di qualità. Dopo un periodo variabile da 2 a 5 giorni si effettua il TRASFERIMENTO degli EMBRIONI (ET) prodotti: il numero degli embrioni da trasferire e la giornata migliore per farlo variano a seconda delle caratteristiche cliniche della coppia e delle caratteristiche biologiche degli embrioni, pertanto non sono programmabili all inizio della procedura ma vengono stabiliti giorno per giorno e possono variare anche per la stessa coppia in cicli di trattamento differenti. Qualora non si sia verificata la fertilizzazione e non si sia in grado di procedere al trasferimento, la coppia viene convocata per un colloquio allo scopo di concordare una strategia per il successivo tentativo e per individuare qualora possibile, la causa di tale evento. La procedura di embryo-transfer è totalmente indolore, con la paziente sdraiata sul lettino ginecologico, viene inserito in utero un sottile catetere, talvolta, se necessario, con guida ecografica transaddominale, e vengono depositati in utero gli embrioni preventivamente preparati nel catetere dai biologi. Dopo un breve riposo di alcuni minuti la paziente viene dimessa con la prescrizione della terapia domiciliare da effettuare, eventuali precauzioni e la data in cui effettuare il test di gravidanza (dosaggio ematico della bhcg) che avverrà presso il Centro insieme ad un colloquio di fine trattamento. 16

17 In genere, nei giorni che precedono tale dosaggio che darà l esito della procedura, salvo particolari condizioni (es. attività quotidiane molto faticose o fisicamente pericolose), la paziente potrà condurre una vita assolutamente normale. Di seguito sono riportati i dati relativamente ai soli cicli di PMA di II Livello in cui vengono presi in esami i tassi di fertilizzazione e le gravidanze ottenute. La probabilità di successo delle procedure dipendono strettamente dal buon esito delle varie fasi del programma che a sua volta dipendono dalla qualità dei gameti, dalla patologia di base e dall età dei partners. Il Registro PMA dell Istituto Superiore di Sanità riporta una percentuale di gravidanza media nazionale nell ordine del 20-25% (dati ISS). Ovviamente tale probabilità media non è generalizzabile e può variare fino a percentuali al di sotto del 5% o superiori al 40% in rapporto alla singola coppia. Il tasso cumulativo di gravidanza espresso in percentuale ottenuto presso il nostro centro nell anno 2015 a seguito di tecniche di procreazione assistita di II Livello effettuate in donne di età compresa tra i 30 e i 43 aa è pari al 29,3 %. Se andiamo a distinguere le gravidanze ottenute in relazione alle fasce di età otteniamo i seguenti dati: 1) Donne con età 35 aa: 41,4 % 2) Donne con età compresa tra 36 e 38 aa: 32,0 % 3) Donne con età compresa tra 39 e i 42aa: 26,0 % 4) Donne con età compresa tra i 43 e i 44 aa: 11,0 % 17

18 Nel caso in cui non si sia ottenuta la gravidanza al termine del primo tentativo verranno rivalutate le varie fasi della procedura e decise eventuali modificazioni della terapia e/o del tipo di procedura stessa. Va sempre ricordato che in natura una coppia giovane e fertile ha circa il 20% di probabilità di concepire dopo un mese di rapporti liberi e, quindi, con le tecniche di PMA che consentono di superare un ostacolo al concepimento, non è possibile modificare in modo sostanziale il potenziale di fertilità della singola coppia. E ovvio aggiungere che l insuccesso della metodica è valutabile solo dopo un ciclo di procedure (circa 3) e non successivamente al singolo tentativo, poiché è documentato come il 50% delle gravidanze si concentri nei primi 2-3 tentativi. TECNICHE DI III LIVELLO Le tecniche di III non rappresentano una pratica routinaria nell ambito della PMA e differiscono da quanto rappresentato solo relativamente al prelievo dei gameti che avviene mediante intervento chirurgico sotto anestesia generale. TESE: prelievo chirurgico degli spermatozoi dal testicolo MicroTESE: prelievo microchirurgico degli spermatozoi dall epididimo Prelievo degli Ovociti mediante Videolaparoscopia CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI ed EMBRIONI Ovociti Spermatozoi Embrioni v CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI e degli EMBRIONI Qualora le condizioni cliniche lo indichino è possibile presso la nostra UOSD Fisiopatologia della Riproduzione e Terapia della Sterilità procedere alla crioconservazione degli ovociti (mediante vitrificazione) e degli spermatozoi per successivo utilizzo per PMA. Le indicazioni alla crioconservazione degli OVOCITI sono: Impossibilità da parte del partner maschile alla produzione di un campione di liquido seminale Impossibilità o non volontà del partner maschile ad eseguire prelievo di spermatozoi dal testicolo Presenza di ovociti soprannumerari. Patologie pregresse o in atto che pongano a rischio la fertilità della donna Le indicazioni alla crioconservazione degli SPERMATOZOI nella nostra UOSD sono: difficoltà del partner maschile a produrre campioni di liquido seminale conservazione di spermatozoi prelevati dal testicolo (in caso di azoospermia). 18

19 Patologie pregresse o in atto che pongano a rischio la fertilità dell individuo La legge 40/2004, che in Italia regolamenta la procreazione medicalmente assistita, limita notevolmente la possibilità di crioconservazione degli EMBRIONI, rendendola possibile solo nei casi in cui non risulti possibile trasferire gli embrioni per grave e documentato stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione. Inoltre in deroga al principio generale di divieto alla crioconservazione degli embrioni, potranno essere crioconservati gli eventuali embrioni soprannumerari ove il loro trasferimento risulti contrario o alle esigenze di procreazione o all interesse della salute della paziente (Sentenza Corte Costituzionale n. 151/2009). Secondo questi limiti dettati dalla legge, nella nostra UOSD è possibile crioconservare gli embrioni. ualora non fosse possibile procedere al trasferimento in utero degli embrioni v PRELIEVO DI SPERMATOZOI DAL TESTICOLO tale procedura si rende necessaria in caso di azoospermia. Le azoospermie si dividono in: SECRETORIE (danno testicolare con ridotta o assente produzione di spermatozoi nel testicolo) e OSTRUTTIVE (danno nelle vie che conducono gli spermatozoi all esterno, es dotti deferenti). Le tecniche di recupero di spermatozoi dal testicolo sono le seguenti: TESA: agoaspirazione del testicolo PESA: agoaspirazione dell epididimo TESE: prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo MESA: prelievo microchirurgico di spermatozoi dall epididimo. La possibilità di trovare spermatozoi maturi con queste tecniche è strettamente legata alla patologia di base che determina l azoospermia, pertanto è maggiore nelle condizioni ostruttive rispetto alle secretorie. I prelievi con ago aspirato (TESA, PESA) si eseguono in ambulatorio chirurgico, in genere in anestesia locale, e prevedono, dopo disinfezione di uno o entrambi i testicoli, l inserimento di un piccolo ago-butterfly da 21 G e l aspirazione di tessuto testicolare o epididimario, che viene prontamente analizzato dal biologo per valutare la presenza di spermatozoi maturi. I prelievi chirurgici (TESE, MESA), invece, vengono effettuati in regime di day-surgery, nelle sale operatorie dedicate presenti al piano interrato della palazzina B dell ospedale, ad opera del medico urologo consulente e prevedono, in genere, una sedazione generale e un breve ricovero di alcune ore. In entrambe le procedure gli spermatozoi prelevati vengono utilizzati per la PMA (tecnica ICSI) oppure crioconservati per un utilizzo futuro. 19

20 ASPETTI PSICOLOGICI La PMA non va considerata esclusivamente da un punto di vista tecnico-scientifico. Le difficoltà incontrate dalla coppia durante il lungo iter che la porterà dalla fase diagnostica a quella terapeutica, dalla avvenuta fecondazione alla gravidanza, pongono la necessità di fornire un assistenza specialistica di tipo psicologico che, se richiesta, il Centro provvede a garantire. RISCHI PER LA DONNA E PER IL NASCITURO a) RISCHI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DI STIMOLAZIONE OVARICA - IPERSTIMOLAZIONE OVARICA: l uso dei farmaci per la stimolazione ovarica espone al rischio di insorgenza della sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) che determina squilibrio idroelettrolitico ed emocoagulativo, aumento importante del volume delle ovaie, versamento ascitico, raramente pleurico e pericardico, possibili trombo embolie; tale sindrome nelle fprme più severe può richiedere l ospedalizzazione. L incidenza descritta in letteratura oscilla tra lo 0,5%-5% (Hum Repr 2002, 8(6): ). Qualora il rischio di sviluppare tale sindrome sia elevato i medici possono decidere di sospendere il ciclo di PMA, oppure di procedere al prelievo ovocitario e crioceonservare gli ovociti, infine, procedere all inseminazione e criocenservare gli embrioni (art. 14, comma 3, legge 40/2004). - FENOMENI TROMBOEMBOLICI: in pazienti geneticamente predisposte l utilizzo dei farmaci per la stimolazione ovarica può scatenare dei fenomeni trombo-embolici. b) RISCHI DEL PRELIEVO OVOCITARIO: - oltre ai rischi connessi all anestesia, le possibili complicanze del prelievo ovocitario sono estremamente rare, tra queste infezioni pelviche (0,6%), complicanze emorragiche (0,07%), perforazione dei vasi sanguigni adiacenti all ovaio (0,04%), rottura di cisti ovariche o corpi lutei (0,008%) con conseguente emorragia addominale, o torsione ovarica con necessità di ricovero urgente e intervento chirurgico urgente laparoscopico o laparotomico (Arch Gynec Obstet 2002; 267(1): 4-.6). - Esiste, infine, la possibilità che il prelievo ovocitario non porti al recupero di nessun ovocita o comunque di nessun ovocita maturo, perciò utilizzabile per la PMA (0,4%). 20

21 c) RISCHI DEL TRASFERIMENTO EMBRIONARIO: - Eccezionalmente descritte complicanze infettive indotte dal trasferimento in utero degli embrioni - GRAVIDANZA MULTIPLA: il trasferimento in utero di due o più embrioni espone al rischio di gravidanza gemellare, trigemellare (occasionalemente multipla per divisione di un embrione) con maggiore insorgenza di patologie della gravidanza (parto prematuro, ipertensione, rottura prematura delle membrane). La legge 40/2004 vieta la riduzione embrionaria di gravidanze multiple, salvo nei casi previsti dalla legge 194/ ABORTO SPONTANEO: l incidenza è praticamente sovrapponibile a quella delle gravidanze insorte spontaneamente, ed è strettamente dipendente dall età materna. - GRAVIDANZE ECTOPICHE: il rischiodi gravidanze ectopiche è riportato in letteratura pari al 2,1% (Fertil Steril (5), ). d) RISCHI PER IL NASCITURO: - La valutazione del rischio di anomalie e malformazioni neonatali è molto difficile poiché ci sono alcuni fattori che possono condizionarlo es età materna maggiore rispetto alle donne che concepiscono spontaneamente, possibili cause genetiche dell infertilità, alterazioni gravi della spermatogenesi nel padre che si associano ad alterazioni genetiche trasmesse al feto (Bonduelle 2002). Secondo i dati di letteratura più recenti il rischio di malformazioni è lievemente aumentato rispetto ai bambini concepiti naturalmente: 4,6% contro 5,6% per quelli nati dopo tecniche di PMA (Hum Repr 2001), in un altro studio più recente 6,1% contro 8,7% (Fertil Steril 2004). Non ci sono, invece, dimostrazioni su eventuali danni nello sviluppo cognitivo e psicomotorio maggiori nei nati da FIVET/ICSI rispetto ai concepiti naturalmente (Hum Repr 2003). Tuttavia ad oggi non ci sono dati sufficienti che permettano di escludere danni a lungo termine nei soggetti nati in seguito a fecondazione assistita (FIVET e ICSI) COSTI DELLE PRESTAZIONI Le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita non sono totalmente inserite LEA Nazionali (Livelli Essenziali di Assistenza) anche se le Regioni e le Province Autonome hanno recepito un accordo che riconosce le tecniche di PMA quali LEA Regionali. Detto ciò, l attività di PMA relativamente alle tecniche di II e III livello prevedono una compartecipazione alla spesa da parte dell utenza mentre le visite specialistiche, la diagnostica strumentale e di laboratorio e le tecniche di I livello, vengono erogate secondo quanto previsto dal tariffario regionale delle prestazioni ambulatoriali pertanto previa ricetta rosa. 21

22 COSTI DELLE PRESTAZIONI ESEGUITE NELLA UOSD FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE E TERAPIA DELLA STERILITÀ VISITA GINECOLOGICA PER STERILITÀ (1 a VISITA): VISITA GINECOLOGICA PER STERILITÀ (SUCCESSIVA): VISITA ANDROLOGICA (1 a VISITA): VISITA ANDROLOCICA (SUCCESSIVA): ECOGRAFIA OVARICA (1 a PRESTAZIONE): INSEMINAZIONE INTRAUTERINA: CAPACITAZIONE LIQUIDO SEMINALE: SPERMIOCITOGRAMMA/SPERMIOGRAMMA: ECOGRAFIA TESTICOLARE: ECO-COLOR DOPPLER SCROTALE: SONOISTEROSALPINGOGRAFIA: EURO: (ticket) EURO: 26.91(ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) EURO: (ticket) NB: L esecuzione della prestazione INSEMINAZIONE INTRAUTERINA prevede il pagamento dei seguenti ticket: INSEMINAZIONE INTRAUTERINA SPERMIOGRAMMA CAPACITAZIONE del LIQUIDO SEMINALE Visita GINECOLOGICA per STERILITA (successiva) Le tariffe che riguardano gli interventi di procreazione assistita non previsti dai LEA della REGIONE LAZIO (ovvero non previsti nelle prestazioni convenzionate), vengono applicate secondo la delibera n 1 del 07/01/2005 della ASL ROMA B nella seguente misura: FIVET/ICSI PRELIEVO OVOCITARIO: EURO: 1400 TRATTAMENTO BIOLOGICO DEI GAMETI (OVOCITI E SPERMATOZOI) PER PMA: EURO: 700 PRELIEVO TESTICOLARE DEGLI SPERMATOZOI: EURO:

23 UOSD Fisiopatologia della Riproduzione e Andrologia Centro per Terapia della Sterilità, la Salute Sessuale e la Crioconservazione dei Gameti

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