INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (CON IL SEME DEL PARTNER) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ

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1 INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (CON IL SEME DEL PARTNER) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ Sig.ra... maggiorenne, Documento d'identità/passaporto num..., stato civile..., e Sr/ Sig.ra... maggiorenne, Documento d'identità/passaporto num...., stato civile..., domicilio in... via... numero... C.P.... Paese... In qualità di (matrimonio / partner / donna single)... I. Che cos'è? Questa tecnica prevede l'introduzione del seme, precedentemente trattato in laboratorio, nella cervice o all'interno della cavità uterina della donne durante il periodo prossimo all'ovulazione. II. Quando è indicata? Diminuzione del numero o della mobilità degli spermatozoi, e/o anomalie degli stessi. Difficoltà della penetrazione degli spermatozoi nella cavità uterina. Causa sconosciuta di infertilità o sterilità. Disturbi ovarici. Altre cause. III. Procedura. La inseminazione artificiale può essere effettuata durante il ciclo naturale, oppure dopo il processo di stimolazione ovarica. Il tasso di gravidanza è significativamente maggiore nei cicli indotti che negli spontanei.

2 La stimolazione delle ovaie si realizza mediante l'uso di farmaci che agiscono in modo simile a quello di alcuni ormoni prodotti dalla donna. I farmaci usati includono un prospetto informativo che il paziente deve consultare con la possibilità di chiedere ulteriori chiarimenti al personale medico del centro. Lo scopo di questo trattamento è quello di sviluppare uno o più follicoli, al cui interno si incontrano gli ovuli. Il processo di stimolazione ovarica è regolarmente verificato per l'ecografia vaginale che permette osservare il numero e le dimensioni dei follicoli in via di sviluppo, completato a volte con certe determinazioni ormonali. Una volta raggiunto il corretto sviluppo, si somministrano altri farmaci per raggiungere la maturazione finale degli ovuli e determinare il momento migliore per l'inseminazione. Il giorno stabilito per l'inseminazione, il campione del seme procedente dalla banca passa per un processo di selezione degli spermatozoi di migliore qualità. Successivamente, si introducono questi spermatozoi all'interno dell'utero mediante un catetere sottile e flessibile; questa procedura è indolore e non richiede anestesia ne ricovero. Dopo l'inseminazione può essere consigliato un ulteriore trattamento ormonale, cercando di favorire la possibilità di gravidanza. IV. Risultati. Dipendono in gran parte dell'età della donna e dall'esistenza di cause aggiunte di infertilità. Nel Registro della Società Spagnola di Fertilità, 2004, il tasso di gravidanza è del 20,5% per ciclo completato.

3 V. Rischi. I principali rischi di questo trattamento sono: 1)Gravidanza multipla: E 'una complicazione grave, che comporta rischi fisici per la madre ed il feto, soprattutto quando la gravidanza supera i due feti. 2)Sindrome di iperstimolazione ovarica: A volte la risposta ovarica al trattamento è eccessiva, si sviluppano un gran numero di follicoli, aumenta la dimensione ovarica e aumenta notevolmente la quantità di estradiolo nel sangue. Inoltre, lo sviluppo di questa sindrome è direttamente correlata al farmaco necessario per la maturazione finale degli ovociti (HCG) e il raggiungimento della gestazione. È classificata come lieve, moderata o grave. Quest'ultima è rara, meno del 2%, ed è caratterizzata dall'accumulo di liquido nell'addome e anche nel torace, così come dall'insufficienza renale e/o di fegato. In casi critici può essere associata ad insufficienza respiratoria o alterazioni della coagulazione. Può richiedere ricovero e trattamento chirurgico e solo eccezionalmente si consiglia interrompere di la gravidanza. 3)Gravidanza ectopica. Comporta l'impianto embrionale al di fuori dell'utero, in genere nelle tube di Falloppio. Eccezionalmente può coesistere con una gravidanza nell'utero. 4)Altri rischi si possono verificare eccezionalmente : Infezione del tratto genitale femminile, causata da germi propri o procedenti dallo sperma. In casi estremi, questa complicazione può compromettere la fertilità futura della donna. Torsione ovarica, che si manifesta con un dolore pelvico acuto e il trattamento può essere chirurgico.

4 Rischi specifici legati all'età matura della donna: aumenta il rischio di complicazioni durante la gestazione e anche alla progenie. Rischio di trasmissione di malattie alla progenie: pazienti con malattie genetiche, infettive o altro, il rischio di trasmissione di questi problemi alla progenie deve essere verificato prima del trattamento d'inseminazione artificiale. Quando la gravidanza è ottenuta mediante inseminazione artificiale, il rischio di difetti alla nascita, di malattie ereditarie, di complicazioni durante la gravidanza e durante il parto, risulta essere simile alla popolazione generale. 5) Rischi psicologici: Il disturbo psicologico può manifestarsi con sintomi di ansia e sintomi depressivi tanto negli uomini come nelle donne. In alcuni casi, possono sorgere difficoltà nel rapporto (sessuale ed emotivo) ed alti livelli di ansia durante il periodo di attesa tra l'applicazione della tecnica e la conferma del raggiungimento o meno della gravidanza, nonché per reiterati fallimenti della tecnica. VI. Rischi personalizzati: Le particolarità mediche, sociali o professionali di ogni paziente possono portare ad una modifica dei rischi generali e possono apparire rischi specifici. In questo caso sono:... VII. Informazione economica (se applicabile). I prezzi prevalenti in questo centro sono dettagliati nel preventivo allegato, il che significa l'impossibilità di specificare in anticipo esattamente il costo totale, perché i trattamenti variano per ogni paziente e, in particolare, in funzione della risposta alla stimolazione ovarica di ogni donna.

5 VIII. Aspetti legali generali legati alla procreazione. Il quadro giuridico che disciplina la Procreazione Medicalmente Assistita si basa prevalentemente sulla Legge 14/2006 del 26 maggio su tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita. Queste tecniche sono rivolte principalmente a risolvere i problemi di infertilità umana e a facilitare la procreazione quando altre terapie non sono valide o inefficaci. Potendo anche essere utilizzate e particolarmente indicate nella prevenzione e nel trattamento di malattie genetiche o ereditarie, con sufficienti garanzie diagnostiche e terapeutiche. Questo sarà effettuato solo nel caso esistesse una ragionevole possibilità di successo e non comportando gravi rischi per la salute fisica o psichica della donna e la possibile progenie; e sempre in donne mature, con piena capacità di agire, indipendentemente dal loro stato civile e orientamento sessuale, che dovranno essere state debitamente informate a priori della loro possibilità di successo, così come i loro rischi e le modalità di tale applicazione. Le donne che applicano tecniche riproduttive possono chiedere di sospendere in ogni momento la sua realizzazione e la richiesta dovrà essere eseguita. Il consenso dell uomo (sposato o non) il cui seme sarà utilizzato nel trattamento deve essere comunicato prima dell applicazione delle tecniche, a meno che non siano separati è legalmente dimostrabile. IX. Alternative al fallimento della tecnica. Se dopo aver effettuato uno o più tentativi di cicli di inseminazione artificiale (di solito fra 3 e 6 cicli) non è stata raggiunta nessuna gravidanza può essere opportuno adottare, dopo la riflessione dovuta, alcune di queste opzioni:

6 -Iniziare di nuovo il trattamento. - Approfondire altri trattamenti complementari. -Applicare modifiche della tecnica utilizzata. -Indicare altri trattamenti per la fertilità come la Fecondazione In Vitro. -Considerare le alternative DICHIARIAMO: 1. Ci è stato detto che al nostro processo di sterilità o infertilità coniugale o del partner, è adatto il trattamento di inseminazione artificiale con seme di donatore, oppure ciò è necessario per la mia condizione di donna single. 2. Nella visita medica ci siamo dichiarati indenni da malattie congenite, ereditarie o infettive che possono portare a possibili rischi gravi per la progenie. 3. Secondo l'equipe medica, la indicazione viene per e che la migliore è quella a cui do/diamo il consenso, nota come inseminazione artificiale con lo sperma del partner (...cicli). 4. Abbiamo capito il contenuto di questa informazione e avuto l'opportunità di chiedere ulteriori chiarimenti. AUTORIZZIAMO: L'applicazione delle prassi di trattamento e di controllo necessarie per essere soggetti a una procedura di inseminazione artificiale con sperma del partner. Il contenuto di questo documento riflette lo stato attuale della scienza, ed è quindi soggetto a modifiche, se lo richiedono le nuove scoperte e progressi scientifici.

7 Come indicato nella Legge Organica 15/1999, relativa alla protezione dei dati personali, i miei dati personali e sanitari saranno registrati in un file di proprietà del centro potendo essere utilizzati e trasferiti solo per il proposito a cui sono destinati, avendo diritti di accesso, rettifica e cancellazione. Tutta la informazione ottenuta dal processo si rifletterà nella Cartella clinica in questione, che sarà conservata nelle strutture dell'ente per garantire la buona conservazione e recupero. In... il... di... del... Firmato. Il Dottore (numero...) Firmato Sig. Firmato Sig.ra ALLEGATO di REVOCA del presente consenso Sr/ Sig.ra... maggiorenne, Documento d'identità/passaporto numero... indirizzo Via / Piazza... di... in questo atto sollecito la SOSPENSIONE dell'applicazione della tecnica di Procreazione Assistita che sto seguendo. In... il... di... del... Firmato. Il Dottore (numero...) Firmato Sig. Firmato Sig.ra