NEOPLASIE ED INFERTILITA

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1 NEOPLASIE ED INFERTILITA

2 NEOPLASIE E FERTILITA UN TEMA DA AFFRONTARE INSIEME

3 CONOSCERE IL PROPRIO PROBLEMA Ogni anno circa persone in età riproduttiva si ammalano di tumore. Per queste persone affrontare un tumore è sempre difficile e lo è particolarmente quando la malattia e i trattamenti possono colpire organi legati alla sfera sessuale e riproduttiva. Improvvisamente ci si trova a dover gestire non solo la paura della malattia e dei trattamenti necessari alla guarigione, ma anche le inevitabili conseguenze sulla sfera sessuale e sulla fertilità. I disturbi della fertilità rappresentano un area della qualità di vita di crescente interesse a causa del costante aumento delle guarigioni legate alla maggiore efficacia dei protocolli terapeutici e all incremento delle diagnosi precoci. La sterilità o la difficoltà nel concepimento sono molto difficili da accettare serenamente. Questa perdita risulta essere grave a tutte le età ed è avvertita per lo più come la perdita di una parte di se stessi. Può compromettere la stima di sé, provocando un sentimento di inadeguatezza che può risultare ancora più gravoso soprattutto se si associano cambiamenti su base ormonale (insorgenza precoce della menopausa). La scelta di avere un figlio durante o dopo la malattia oncologica può essere accompagnata da paure e timori rappresentati dalla ripresa della malattia, dalle possibili conseguenze sul feto dei trattamenti per il cancro, dalla trasmissione genetica della malattia, dalla paura di una morte prematura e quindi dall impossibilità di accompagnare la crescita del figlio, dai disturbi della fertilità legati alla malattia ed al trattamento.

4 Nonostante ciò, il desiderio di avere un figlio rappresenta un obiettivo naturale del proprio ciclo di vita ed un completamento della propria esistenza. Durante il percorso della malattia oncologica una pianificazione familiare consapevole può derivare dalla presenza e dalla possibilità di discutere a fondo il problema con equipe mediche impegnate a rilevare precocemente l insorgenza dell infertilità e del suo impatto emotivo, al fine di mettere a punto interventi di preservazione e recupero della propria capacità riproduttiva. DA COSA DIPENDE LA NORMALE FERTILITA MASCHILE E QUAL E L IMPATTO DEL TUMORE E DEI SUOI TRATTAMENTI? La fertilità maschile dipende da: un'adeguata produzione di spermatozoi da parte dei testicoli (spermatogenesi), dalla libera circolazione del liquido seminale nelle vie genitali maschili, e infine da un adeguato deposito di spermatozoi all'interno della vagina della donna.

5 Tumori e fertilità: Alcuni tipi di tumore possono essere associati ad una diminuzione della qualità dello sperma anche prima dell inizio di qualsiasi trattamento. Circa la metà degli uomini con linfoma di Hodgkin e con cancro del testicolo hanno un numero di spermatozoi minore rispetto ai maschi sani al momento della diagnosi di tumore. Chemioterapia La chemioterapia agisce distruggendo le cellule in rapida divisione. Le cellule tumorali rappresentano il principale bersaglio di un trattamento chemioterapico tuttavia nel corpo umano esistono altre cellule che fisiologicamente si dividono rapidamente e putroppo anche queste subiscono gli effetti della chemioterapia. Tra queste vi sono anche le cellule germinali (spermatozoi e ovuli) e la loro distruzione può causare oligospermia (bassa quantità di spermatozoi nell eiaculato) o azospermia (mancanza di spermatozoi nell eiaculato) e quindi infertilità. È molto difficile prevedere l impatto sulla fertilità e se questa sarà temporanea o permanente a causa di un trattamento chemioterapico, in quanto gli effetti dipendono dalle diverse combinazioni di farmaci somministrati, dal loro dosaggio, ma anche dalla fertilità prima della chemioterapia e dall influenza del cancro in sé. In molti casi l azoospermia o la oligospermia sono condizioni temporanee, e la produzione di spermatozoi (spermatogenesi) riprende spontaneamente nei mesi o negli anni successivi alla terapia. Tuttavia, secondo recenti studi, il danno che la chemioterapia può provocare alla struttura genetica degli spermatozoi viene riparato dall organismo nel giro di due anni, per cui si suggerisce di aspettare almeno due anni prima di pensare a un figlio. La normale attività sessuale, è invece raramente compromessa dalla chemioterapia poiché le cellule di Leydig, responsabili della produzione del testosterone, sono molto più resistente agli effetti del trattamento chemioterapico. Negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi farmaci antitumorali, detti biologici, con un meccanismo differente dai chemioterapici i cui effetti sulla fertilità non sono noti. Radioterapia Il tipo e la dimensione del cancro determinano l area del corpo che deve essere irradiata e il dosaggio delle radiazioni. Per la radioterapia la probabilità di infertilità dipende dal dosaggio, dalla protezione, dal frazionamento della dose e dall area di irradiazione. Le cellule germinali che formano gli spermatozoi, sono molto sensibili agli effetti della radioterapia e dosaggi anche molto bassi possono causare danni

6 irreversibili. Una total body irradiation (TBI) o una irradiazione testicolare diretta può causare un danno diretto alle cellule germinali e quindi sterilità. Anche una radioterapia sul cervello può indirettamente provocare infertilità a causa di un possibile danneggiamento della ghiandola pituitaria, responsabile del rilascio degli ormoni necessari per la formazione degli spermatozoi e la produzione di testosterone, Chirurgia Nel tumore del testicolo, se diagnosticato in uno stadio iniziale, l asportazione del testicolo malato in sé non modifica la vita sessuale del paziente, in quanto lo squilibrio ormonale è rapidamente compensato dal testicolo sano. Dopo l asportazione del testicolo, si può procedere all inserimento di un testicolo artificiale che preserva l aspetto estetico dello scroto facilitando nel paziente il recupero della stima di sé e del proprio corpo. Nel caso in cui il tumore invece sia diagnosticato in una fase più avanzata si può rendere necessaria un intervento chirurgico sui linfonodi addominali. L asportazione dei linfonodi può provocare infertilità in quanto l intervento può andare a coinvolgere i nervi responsabili dell erezione e delle funzioni eiaculatorie. Oggi grazie a nuove sofisticate tecniche chirurgiche, come il nerve sparing (risparmio dei nervi) è possibile preservare la fertilità e ridurre al minimo il rischio di disfunzioni erettili ed eiaculatorie.

7 OPZIONI PER LA PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA MASCHILE Banca del seme: Il liquido seminale viene conservato anche per molti anni in contenitori di azoto liquido a 273.E il modo piu semplice e comune per preservare la fertilità maschile. Non esiste un tempo massimo per il congelamento degli spermatozoi ( è stata descritta una gravidanza ottenuta a 15 anni dal congelamento del seme) ed anche se il paziente ha un ridotto numero di spermatozoi questi potranno essere utilizzati per le tecniche di fecondazione in vitro in particolare per la ICSI (intracytoplasmatic sperm injection ) con la quale un singolo spermatozoo è utilizzato per inseminare un ovocita. Il campione di liquido seminale deve essere depositato presso la banca del seme prima di sottoporre il paziente a qualsiasi tipo di terapia medica e/o chirurgica Testicular sperm extraction (TESE) : Questa tecnica viene utilizzata quando non si ritrovano spermatozoi nel liquido seminale. In anestesia locale si pratica una biopsia testicolare e gli eventuali spermatozoi recuperati potranno essere congelati o utilizzati immediatamente nei trattamenti ICSI

8 OPZIONI PER LA PATERNITA Numerosi pazienti possono riacquistare la propria naturale fertilità. La produzione di liquido seminale compare normalmente entro due anni dalla fine del trattamento. I pazienti divenuti sterili dopo il tumore,ma che hanno congelato il proprio seme potranno utilizzarlo tramite l applicazione di tecniche di fecondazione assistita TESE: la biopsia testicolare puo essere eseguita nei pazienti post-trattati ed azoospermici per verificare se nel tessuto testicolare è possibile recuperare alcuni spermatozoi.

9 COS E LA NORMALE FERTILITA FEMMINILE E QUAL E L IMPATTO DEL TUMORE E DEI SUOI TRATTAMENTI? Feritilità femminile: Il sistema riproduttivo femminile comprende una serie di strutture ed organi tra loro intimamente collegate che rendono possibile l incontro dei gameti (cellula uovo e spermatozoo), la fecondazione, l impianto dell ovulo fecondato e lo sviluppo della gravidanza. L utero è l organo che ha la funzione di accogliere l uovo fecondato e la successiva gravidanza. La cavità uterina è rivestita dall endometrio, tessuto che va incontro a modificazioni cicliche ad opera degli ormoni prodotti dalle ovaia durante il ciclo mestruale. Le tube (o salpingi) sono strutture di collegamento tra l utero e le ovaia.

10 Le ovaie sono due piccoli organi localizzati ai lati dell utero in prossimità dell apertura delle tube di Falloppio, che contengono i gameti femminili cioè le cellule uovo (ovociti) e producono ciclicamente gli ormoni sessuali estrogeno e progesterone. La fertilità femminile non viene alterata dalle neoplasie,come invece puo avvenire negli uomini mentre le terapie chirurgiche,chemioterapiche o radioterapiche potrebbero comportare sterilità,menopausa precoce e ridotta capacità di portare a termine una gestazione in seguito al danno subito a livello dell utero Tumori e fertilità: Mentre negli uomini, oltre ai trattamenti, il cancro stesso può essere causa di un calo della fertilità, nella donna invece sono esclusivamente i trattamenti a causare infertilità. La chemioterapia, la radioterapia e la chirurgia possono danneggiare l apparato riproduttivo ed il rischio è in funzione del età e dello stato di fertilità pretrattamento. Non tutte le terapie per il cancro provocano infertilità, tuttavia è importante conoscere i propri rischi soggettivi.

11 I trattamenti antitumorali come la chemioterapia e la radioterapia possono accelerare il processo fisiologico di progressiva perdita di ovociti e provocare o sterilità immediata o una menopausa precoce. Chemioterapia: Può danneggiare o distruggere gli ovociti. e comportare menopausa immediata o menopausa precoce qualche anno dopo la fine dei trattamenti.. Purtoppo recuperare la capacità di mestruare non significa sempre anche aver recuperato la capacità riproduttiva. In realtà esistono accertamenti laboratoristici che sono in grado di valutare la riserva ovarica ed il potenziale riproduttivo di tali donne L età della donna, il tipo di chemioterapia e il dosaggio dei farmaci possono influenzare questo rischio. Radioterapia: Gli ovociti sono cellule particolarmente sensibili ad un trattamento radiante e come nell uomo la probabilità di infertilità dipende dal il tipo, dal dosaggio e dall area del corpo che deve essere sottoposta a radioterapia. L irradiazione addominale diretta o in prossimità delle ovaie o la total body irradiation possono causare sterilità in un alta percentuale di casi, poiché provocano un danno diretto sulle cellule uovo. Anche l irradiazione cerebrale può causare indirettamente sterilità andando a danneggiare la ghiandola pituitaria responsabile della produzione degli ormoni coinvolti nel normale ciclo riproduttivo.. Chirurgia: I tumori ovarici, della cervice uterina, e dell endometrio, spesso richiedono una chirurgia radicale con rimozione dell organo riproduttivo e quindi successiva Tuttavia negli stadi molto precoci di alcune di queste malattie, l affinarsi delle tecniche chirurgiche ha permesso di eseguire trattamenti conservativi con preservazione dell organo e della feritilità.

12 OPZIONI PER PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA E PER LA MATERNITA A seguito dei trattamenti spesso la l infertilità è solo temporanea e l'ovulazione e il ciclo mestruale potranno riprendere spontaneamente dopo alcuni mesi o anni dal termine del trattamento chemioterapico rendendo possibili concepimenti spontanei Tuttavia attualmente non è possibile prevedere con certezza l impatto sulla fertilità di un trattamento anti-tumorale. Congelamento ovocitario: Tale tecnica richiede un periodo di preparazione di circa quindici giorni a partire dal primo giorno di un ciclo mestruale Viene indotta farmacologicamente la crescita di piu follicoli,cioè le strutture che contengono gli ovociti e,tramite monitoraggi ecografici ed ormonali viene stabilito qual è il giorno piu idoneo per la raccolta ovocitaria. Tale procedura richiede il ricovero in ambiente ospedaliero per poche ore.gli ovociti raccolti saranno poi congelati in azoto liquido e scongelati su richiesta della paziente. Utilizzando protocolli particolari potranno essere trattate anche pazienti affette da tumori ormono-sensibili come le neoplasie mammarie

13 Alternative alla induzione dell ovulazione e prelievo ovocitario Maturazione in vitro degli ovociti : gli ovociti vengono prelevati ancora immaturi e la loro maturazione viene indotta in laboratorio. Di seguito possono essere congelati e conservati. Tale tecnica puo essere applicata nelle pazienti affette da neoplasie ormono sensibili. Congelamento di tessuto ovarico : E una procedura ancora in via sperimentale.il tessuto ovarico viene prelevato per via laparoscopica e successivamente viene congelato in azoto liquido. Il trapianto tardivo viene per lo piu eseguito nella sede originaria del tessuto ovarico. L intervento puo essere eseguito rapidamente e non richiede somministrazione ormonale. Transposizione ovarica : è una tecnica chirurgica che comporta il posizionamento delle ovaia il più lontano possibile dalla zona pelvica che dovrà essere irradiata. Come illustrato nelle pagine precedenti i progressi conseguiti dalla medicina nel campo dell oncologia e della medicina della riproduzione umana possono rendere oggi realizzabile il sogno di avere un figlio anche dopo l esperienza del tumore. Perché cio avvenga si sono formate nuove professionalità mediche in grado di fornire adeguate informazioni e trattamenti finalizzati alla preservazione della fertilità maschile e femminile. I pazienti affetti da tumore potranno discutere con gli oncologi sui rischi per la loro fertilità legati alla chemio e radioterapia mentre con gli specialisti in medicina della riproduzione potranno essere discusse le tecniche ideali per preservare la propria fertilità. Non deve capitare a nessuno di essere privati di una delle piu entusiasmanti esperienze della vita a causa di una mancata informazione nel momento in cui doveva essere fornita. Heidi,39 anni,sarcoma di Ewing

14 Servizio di riferimento per la preservazione della fertilità presso l AUSL di Ravenna Servizio di Fisiopatologia della Riproduzione Umana Responsabile Dr.ssa Tiziana Bartolotti Viale Dante 10 Lugo di Romagna Tel