Il/La sottoscritto/a, nato/a, (Prov. ), il / /, C.F., residente in, (Prov. ), Via/Piazza n., c.a.p., telefono, fax,

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1 A RISCOSSIONE SICILIA S.p.A. AGENTE DELLA RISCOSSIONE SEDE PROVINCIALE DI SPORTELLO DI ISTANZA DI RATEAZIONE IN PROROGA AI SENSI DELL ART. 10, COMMI 13-BIS E 13-TER, DEL DECRETO LEGGE N. 201/2011 CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, NELLA LEGGE N. 214/2011 SOCIETÀ DI PERSONE IN CONTABILITA ORDINARIA / DITTE INDIVIDUALI IN CONTABILITÀ ORDINARIA / SOCIETA DI PERSONE IN CONTABILITA SEMPLIFICATA / ASSOCIAZIONI RICONOSCIUTE / ASSOCIAZIONI NON RICONOSCIUTE / FONDAZIONI NON BANCARIE / FONDAZIONI LIRICHE / CONSORZI PER IL COORDINAMENTO DELLA PRODUZIONE E DEGLI SCAMBI IMPORTO SUPERIORE A ,00 EURO Il/La sottoscritto/a, nato/a, (Prov. ), il / /, C.F., residente in, (Prov. ), Via/Piazza n., c.a.p., telefono, fax, , P.E.C. (Posta Elettronica Certificata) in qualità di: rappresentante legale della titolare della ditta individuale in contabilità ordinaria C.F. con sede legale in (Prov. ) Via/Piazza n., c.a.p. telefono, fax , P.E.C. (Posta Elettronica Certificata) di essere decaduto di non essere decaduto DICHIARA dal beneficio della rateazione ai sensi dell art. 19 del D.P.R. n. 602/1973 relativamente al/i seguente/i provvedimento/i di dilazione: Pag. 1 di 6

2 Dichiara, inoltre, che si è verificato, successivamente alla concessione della/e rateazione/i sopra citata/e, un temporaneo peggioramento della propria situazione di obiettiva difficoltà, e, pertanto, chiede la proroga della/e stessa/e per un ulteriore periodo di n. mesi, con rate: ovvero di importo costante variabili, di importo crescente in ragione di anno 1. A dimostrazione di tale circostanza allega alla presente la seguente documentazione: copia dell atto costitutivo e dello statuto; dichiarazione, resa nelle forme dell autocertificazione (ex art. 46 del D.P.R. n. 445/2000) e corredata da copia del documento di identità in corso di validità, riportante i valori di seguito indicati, riferiti ad un periodo chiuso da non oltre due mesi dalla data di presentazione dell istanza: A. l Indice di Liquidità, che dovrà essere calcolato sulla base della seguente formula: (Liquidità corrente + Liquidità differita) / Passività corrente. B. il Totale Valore Ricavi e Proventi comunicazione dei valori dell Indice di Liquidità e del Totale Valore Ricavi e Proventi sottoscritta da un soggetto appartenente ad una delle seguenti categorie: - revisore dei conti; - consulenti del lavoro; studi professionali associati o società tra professionisti, purchè i soci siano avvocati, dottori commercialisti, ragionieri e ragionieri commercialisti iscritti ai rispettivi albi professionali. Note: 1 Il piano di ammortamento a rata variabile prevede, per tutta la durata del piano, una rata d importo crescente in ragione d anno. Pag. 2 di 6

3 Ai fini della presente istanza, il/la sottoscritto/a dichiara di eleggere il domicilio presso Via/Piazza n. Città c.a.p. telefono fax , P.E.C. (Posra Elettronica Certificata), impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconosce che RISCOSSIONE SICILIA S.p.A. non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario. Il/la sottoscritto/a autorizza RISCOSSIONE SICILIA S.p.A. - Sede provinciale di - ai sensi del D.LGS. 30 luglio 2003, n. 196, al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza e nei relativi allegati, per le finalità connesse e strumentali alla trattazione della presente istanza. Ciò, in quanto, in mancanza di tale autorizzazione, non sarà possibile procedere all esame della richiesta di dilazione. Luogo e data Firma Pag. 3 di 6

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 T.U. D.P.R. n. 445/2000) Io sottoscritto, nato a, il / /, in qualità di legale rappresentante della (denominazionesocietà/dittaindividuale/associazione/fondazione/comitato/ente/consorzio), C.F., con sede legale in (Prov. ), Via/Piazza n., ai fini della presente richiesta di rateazione, dichiaro che il valore dell Indice di Liquidità per il periodo dal al, è pari a ed è stato determinato sulla base della seguente formula: Determinazion e Indice di Liquidità (Liquidità + Liquidità : passività corrente differita) corrente (importo) (importo) (importo) = Indicazione del valore degli indici di liquidità ed alfa presi a base della concessione della/e rateazione/i decaduta/e per la/e quale/i viene chiesta la proroga 1 : INDICE DI LIQUIDITÁ INDICE ALFA Dichiaro, altresì, che il totale Valore Ricavi e Proventi relativo al medesimo periodo, è pari ad. Alla presente allego copia del documento di identità in corso di validità. Data, Firma 1 Qualora l istanza di proroga riguardi più rateazioni consentite nel tempo, dovranno essere indicati gli indici relativi all ultima rateazione concessa. Pag. 4 di 6

5 COMUNICAZIONE DELL INDICE DI LIQUIDITA E DEL VALORE RICAVI E PROVENTI Io sottoscritto, nato a, il, appartenente ad una delle seguenti categorie: a) revisori dei conti; b) consulenti del lavoro; c) appartenenti a studi professionali associati ovvero soci di società tra professionisti, iscritti all albo dei revisori dei conti e, inoltre: avvocati dottori commercialisti ragionieri ragionieri commercialisti comunico che - sulla base della documentazione contabile messa a mia disposizione dalla (denominazionesocietà/dittaindividuale/associazione/fondazione/comitato/ente/consorzio), C.F., con sede legale in (Prov. ), Via/Piazza ai fini della richiesta di rateazione che verrà presentata dalla stessa (denominazione società/dittaindividuale/associazione/fondazione/comitato/ente/consorzio), il valore dell Indice di Liquidità per il periodo dal al, è pari a ed è stato determinato in base alla seguente formula: Determinazione Indice di Liquidità (Liquidità corrente + liquidità differita) : passività corrente (importo) (importo) (importo) = Comunico, altresì, che, sempre sulla base della citata documentazione, il totale Valore Ricavi e Proventi dell ultimo esercizio ( ) è pari a. Luogo e data Firma Pag. 5 di 6

6 AVVERTENZE Qualora l Indice di liquidità risulta pari/superiore ad 1 l istanza di dilazione non potrà essere accolta. Se il predetto Indice è inferiore ad 1, l Agente della Riscossione, per la determinazione del numero delle rate da concedere, procederà al calcolo dell Indice Alfa, sulla base della seguente formula: Indice Alfa = (Debito complessivo (1) / Totale valore ricavi e proventi ) x 100. La rateazione sarà concessa con i seguenti criteri: - Indice Alfa fino a 2, massimo 18 rate; - Indice Alfa compreso tra 2,1 e 4, massimo 36 rate; - Indice Alfa compreso tra 4,1 e 6, massimo 48 rate; - Indice Alfa compreso tra 6,1 e 8, massimo 60 rate; - Indice Alfa superiore a 8, massimo 72 rate. La dichiarazione riportante gli anzidetti valori, dovrà essere sottoscritta da uno dei seguenti soggetti: revisori dei conti, consulenti del lavoro, studi professionali associati o società tra professionisti, purchè i soci siano avvocati, dottori commercialisti, ragionieri e ragionieri commercialisti iscritti all albo dei revisori dei conti. (1) Comprensivo dei diritti di notifica delle cartelle, degli interessi di mora, aggi e spese esecutive. Pag. 6 di 6