Intervenuto all Assemblea territoriale presso la regione

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1 SCHEDA DI CANDIDATURA A CONSIGLIERE NAZIONALE Il socio _ Residente/domiciliato a In via Nato a il Professione Telefono Intervenuto all Assemblea territoriale presso la regione Di giorno Con la presente manifesta la propria volontà a candidarsi alla carica di Consigliere Nazionale dell Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla Onlus per il triennio Il socio dichiara: di conoscere lo Statuto dell Associazione CCSVI NELLA SM Onlus e i regolamenti Associatici di aver preso atto di quanto indicato nella Scheda Informativa dei Candidati. Dichiara inoltre, che non sussistono motivi d incompatibilità o ineleggibilità di conflitto d interessi, nonché di essere consapevole delle responsabilità derivanti dall assunzione della carica; il socio dichiara di essere consapevole che la candidatura è di per sé manifestazione di assenza di ogni e qualsiasi conflitto d interessi e di cause di incompatibilità o ineleggibilità; che nel caso in cui dovesse sopraggiungere conflitto d interessi e/o incompatibilità con le attività della Associazione nel suo complesso si verificherà la decadenza dalla carica ricoperta; che s impegna a non trarre alcun beneficio personale dalla carica per la quale si formula la candidatura ed a rivestire la stessa a puro titolo gratuito; che s impegna altresì, qualora dovesse intervenire una situazione di possibile sussistenza delle cause di cui sopra, a darne tempestiva comunicazione al Consiglio Direttivo Nazionale nella forma dell autocertificazione. Nel caso di persona con SM: acconsente non acconsente che tale condizione venga specificata nella SCHEDA DI PRESENTAZIONE dei Candidati che verrà data ai Soci in sede di Congresso Elettivo; Si allega Curriculum Vitae Data Luogo Firma del candidato Firma del Presidente dell Assemblea territoriale 1

2 CURRICULUM VITAE DEL CANDIDATO Esperienze lavorative Principali Obiettivi associativi Altre informazioni Aree di interesse Consenso informato ai sensi e per gli effetti degli articoli 13, 23, 25 e 26 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 relativo alla tutela dei dati personali. Data Luogo Firma Pagina 2 di 5

3 Informazioni e richiesta di consenso informato ai sensi e per gli effetti degli articoli 13, 23, 25 e 26 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 relativo alla tutela dei dati personali. Per trattare i Suoi dati personali ai fini della Presentazione dei Candidati ai Soci e alle successive operazioni connesse e conseguenti al Congresso Elettivo, nonché ai fini statutari, Le chiediamo di prendere atto della sottostante informativa e di sottoscrivere il consenso al trattamento dei propri dati alla luce del D. Lgs 196/2003. Gentile Socio, nella qualità di aderente e persona che ha contatti regolari con l Associazione La informiamo che per trattare i dati personali da Lei fornitici nella scheda di candidatura, che consentiranno alla Associazione di contattarla e di disporre degli elementi necessari ai fini di ogni adempimento previsto dal vigente Statuto, Regolamento e relative disposizioni di attuazione, l Associazione è tenuta a rendere idonea informativa e, per il trattamento di dati sensibili e la comunicazione esterna, a disporre del Suo espresso consenso informato (artt. 13, 23, 25 e 26 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196). Le segnaliamo, in particolare, che il trattamento di dati idonei a rivelare lo stato di salute (cd. dati Sensibili), possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (artt. 4 e 26, D.Lgs. 196/2003), rilasciata per Enti aventi le nostre caratteristiche e per la tipologia di trattamento rilevante ai nostri fini in via generale. Finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati: I suddetti dati sono trattati dalla Associazione nel rispetto di quanto previsto dal proprio Documento Programmatico per la Sicurezza (DPS) con il supporto di mezzi informatici e/o cartacei idonei a garantire la massima sicurezza e riservatezza in rapporto alle finalità del trattamento. Le operazioni di trattamento di tali dati da parte della Associazione consistono nella raccolta, registrazione, organizzazione, connessione, elaborazione, selezione, estrazione, consultazione, conservazione, modificazione, cancellazione e raffronto ed utilizzo dei dati. Ne è prevista la comunicazione interna ed esterna per i soli fini associativi e previsti dallo Statuto e Regolamento. Non è prevista alcuna diffusione dei dati, Natura del conferimento e conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere: il conferimento dei suoi dati è facoltativo; tuttavia il mancato conferimento comporterà l impossibilità di candidatura al Congresso Elettivo dei Soci CCSVI NELLA SM. Titolare del trattamento: Associazione CCSVI nella SM - Onlus, nella persona del Responsabile del trattamento dei dati. Ai sensi dell art.7 del D.Lgs 196/2003 (che si allega alla presente), potrà in qualsiasi momento rivolgersi alla Associazione CCSVI nella SM - Onlus, indirizzi di posta elettronica info@ccsvi-sm.org per conoscere l esistenza dei dati in possesso, per integrarli, modificarli, cancellarli, od opporsi al trattamento. Quanto sopra premesso, onde poter procedere al trattamento / comunicazione dei suddetti dati nei termini e per le finalità di cui sopra, Le chiediamo di restituirci copia della sottostante dichiarazione di consenso espresso, da Lei debitamente datata e firmata. Le segnaliamo che il conferimento del consenso espresso, è essenziale per le finalità sopra indicate. Il/la sottoscritto/a nel ricevere le informazioni di cui sopra esprime il proprio consenso per il trattamento e comunicazione interna / esterna (e, nel caso di futura nomina a Presidente Nazionale, relativa diffusione nelle previste modalità) dei propri dati personali da parte dell Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla Onlus nei termini e per le finalità sopra indicate. Data Luogo Firma Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali. Pubblicato nella G.U. 29 luglio 2003 n 174 Pagina 3 di 5

4 Art.7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti. Diritti dell'interessato 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Pagina 4 di 5

5 SCHEDA INFORMATIVA DEL PROFILO DEL CONSIGLIERE NAZIONALE Caratteristiche personali Conoscenza Statuto / Regolamento / norme / disposizioni / obiettivi / strategie / programmi di attività associative nonché conoscenza di base del no-profit; Capacità di gestire risorse e persone; Disponibilità al dialogo ed all ascolto; Capacità di lavorare in gruppo; Visione analitica e generale delle problematiche e delle azioni (capacità di valutare le istanze emerse in Sezione nel contesto globale associativo); Capacità di redigere e presentare relazioni delle attività svolte (incontri, incarichi e mandati specifici); Disponibilità a partecipare a incontri associativi nazionali/convegni studi/commissioni di lavoro. Impegno richiesto Adempiere ai doveri inerenti la carica ed agli specifici incarichi affidati dal Consiglio Direttivo N azionale secondo la diligenza dovuta, secondo le regole del mandato e pertanto: Presenziare ai Consigli Direttivi Nazionali ed a tutte le riunioni plenarie associative Garantire una disponibilità minima di ore settimanali per impegni associativi da determinarsi in base agli incarichi ricoperti; Collaborare alla organizzazione/gestione dei servizi associativi e delle attività di affermazione e rappresentanza dei diritti delle persone con SM; Collaborare alla organizzazione/gestione di iniziative, di rilievo nazionale e locale, di raccolta/sensibilizzazione/informazione; Collaborare a attivare/mantenere rapporti con gli Enti pubblici/organismi di volontariato territoriali; Impegnarsi a rispettare e applicare le disposizioni previste dallo Statuto, dal Regolamento e dalle direttive vincolanti del Consiglio Direttivo Nazionale; Stendere relazioni delle attività svolte da ciascuno (a seconda degli incarichi affidati a ciascuno); Collaborare per la predisposizione della relazione annuale di attività e del rendiconto di esercizio; Collaborare nella formulazione del programma annuale di attività e del bilancio preventivo; Disponibilità a collaborare con tutte le figure e risorse associative (altri volontari, operatori..) per la realizzazione delle finalità associative e delle priorità del programma di attività dell Associazione CCSVI NELLA SM - Onlus. Pagina 5 di 5