Ottimizzare il trattamento dell acne

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1 edizione di N e w s l e t t e r p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE Ottimizzare il trattamento dell acne Cristina E. Bello, Pharm.D Assistant Professor, Pharmacy Practice Nova Southeastern University College of Pharmacy Fort Lauderdale, Florida vulgaris, una dermatosi autolimitante molto comune che coinvolge le L Acne unità pilosebacee della cute 1, colpisce il 90% degli adolescenti e l 80% dei soggetti di età compresa tra 12 e 25 anni 2,3. Buona parte delle visite dermatologiche riguarda l acne 4. Sebbene nella maggior parte dei casi si tratti di forme blande, l acne può lasciare cicatrici fisiche e danni psicologici permanenti 1. I consigli dei farmacisti spesso aiutano a migliorare la qualità della vita degli adolescenti affetti dalla dermatosi, informando i pazienti sulle caratteristiche della malattia, ottimizzando i regimi terapeutici e sconfessando le credenze più diffuse sullo sviluppo e il trattamento dell acne. Copyright 2004 Nucleus Medical Art, Inc. All rights reserved. Figura 1 - L acne rosacea La fisiopatologia L acne volgare è un disordine cronico multifattoriale. Le sue lesioni, dette comedoni, originano dall interazione di quattro fattori patogeni: gli androgeni, la produzione di sebo, il microrganismo Propionibacterium acnes e l ipercheratinizzazione follicolare. L acne compare spesso nell adolescenza perché l aumento dell attività androgena in età puberale provoca la crescita delle ghiandole sebacee e favorisce la produzione di sebo a livello del viso, del torace e del dorso 2. La pelle, i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee metabolizzano gli androgeni (testosterone, androstenedione, deidroepiandrosterone) in diidrotestosterone 1. L attività delle ghiandole sebacee indotta dagli ormoni sessuali favorisce la formazione dei comedoni 2,3. Le ghiandole sebacee producono il sebo, composto da gliceridi, squalene, colesterolo ed esteri della cera 1. Il P. acnes, il microrganismo anae- OBIETTIVI: rivedere la fisiopatologia dell acne volgare e familiarizzare con le terapie farmacologiche per aiutare i pazienti ad ottimizzare il trattamento. Al termine della lezione il farmacista dovrebbe essere in grado di: elencare i quattro fattori patogeni responsabili dello sviluppo dell acne descrivere i benefici e i limiti delle diverse terapie farmacologiche disponibili per l acne, fra cui i preparati per uso topico, gli antibiotici orali, i contraccettivi orali e l isotretinoina rivedere gli effetti collaterali dell isotretinoina e le strategie per controllarli discutere le credenze associate allo sviluppo e al trattamento dell acne descrivere il ruolo del farmacista nell ottimizzazione delle terapie antiacne COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi Prof. Ubaldo Conte Prof. Umberto Maria Marinari ANNO 1 NUMERO 2 BIMESTRALE MARZO 2004

2 robico dei follicoli pilosebacei, libera acidi grassi dai gliceridi del sebo. Questi acidi grassi irritano la parete follicolare, provocando infiammazione e aumentando il turnover cellulare 1. Il P. acnes è dotato di proprietà antigene, perché potenzia la produzione di anticorpi, determinando una risposta infiammatoria 1,3, prolifera nell insieme formato dalle cellule follicolari e dal sebo in eccesso e colonizza i follicoli e utilizza i lipidi del sebo come nutrimento 5. Il fattori chemiotattici e i mediatori proinfiammatori rilasciati dal microrganismo tendono a contribuire al processo infiammatorio 3. L ipercheratinizzazione follicolare interviene quando le cellule libere e adesive si accumulano nel follicolo sebaceo. Queste cellule tendono a ostruire il follicolo, bloccando il deflusso del sebo, che si accumula così nel follicolo ostruito, dando origine alla lesione iniziale dell acne, un microcomedone clinicamente non rilevabile 6. Presentazione clinica Le lesioni dell acne si classificano in infiammatorie o non infiammatorie. La lesione base è il IN SINTESI Cosa è L Acne vulgaris è una dermatosi autolimitante molto comune che coinvolge le unità pilosebacee della cute. Colpisce il 90% degli adolescenti e l 80% dei soggetti di età compresa tra 12 e 25 anni. Le lesioni dell acne si classificano in infiammatorie o non infiammatorie. La lesione base è il comedone, che si forma in presenza di un eccessiva produzione di sebo combinata con un eccessiva desquamazione dell epitelio follicolare. Come si effettua la diagnosi Non esistono criteri diagnostici precisi per l acne. Si ritiene che la presenza di 5-10 comedoni sia sufficiente per formulare la diagnosi; altri reperti importanti sono pustole, papule, noduli e cisti sul viso, sul dorso e sul torace. Come si cura Non esiste una cura per l acne. Gli obiettivi terapeutici consistono nell alleviare il fastidio, migliorare l aspetto cutaneo, prevenire la formazione di cicatrici e minimizzare lo stress psicologico. Il trattamento va scelto puntando ad ottimizzare l efficacia e a ridurre al minimo le reazioni avverse, stemperando l entusiasmo dei pazienti che, spesso, si aspettano miracoli dalle terapie. Il trattamento più diffuso è la terapia di combinazione e le decisioni terapeutiche devono tener conto dei fattori patogeni. Indipendentemente dal farmaco scelto, è necessario un periodo di osservazione di 6-8 settimane prima di stabilire se la terapia è efficace o se è necessario cambiarla. La terapia topica è indicata per l acne non infiammatoria da lieve a moderata. I trattamenti locali più comuni sono prodotti a base di benzoile perossido, zolfo, resorcinolo, acido salicilico, tretinoina, adapalene, tazarotene, acido azelaico e antibiotici topici. Per la terapia orale si possono impiegare: antibiotici (per l acne da moderata a grave che non risponde alle associazioni topiche e per l acne ad elevato potenziale cicatriziale), i contraccettivi orali (nell acne giovanile), l isotretinoina (nell acne nodulare grave e recalcitrante, nonché nell acne infiammatoria che non risponde alle terapie convenzionali; è controindicata nelle donne in età fertile, eccezion fatta per quelle che accettano di utilizzare 2 sistemi contraccettivi nel mese precedente all inizio della terapia e in quello successivo alla sospensione del trattamento). Ruolo del farmacista Oltre il 60% degli adolescenti ricorre all automedicazione e tratta l acne con farmaci da banco. Il farmacista si trova quindi nella situazione ideale per orientare la scelta dei prodotti o per consigliare un consulto con lo specialista. 2

3 comedone, che si forma in presenza di un eccessiva produzione di sebo combinata con un eccessiva desquamazione dell epitelio follicolare 3. Il punto nero, o comedone aperto, compare quando il sebo si mescola con le cellule libere nel follicolo e forma un tappo cheratinoso. Il colore scuro dipende dall accumulo di melanina e non è quindi dovuto né allo sporco, né all ossidazione del grasso 1,7. Il brufolo a testa bianca, o comedone chiuso, è causato da un processo infiammatorio o da un trauma a carico del follicolo 1. Nell acne infiammatoria, la zona intorno al comedone può rilevarsi, arrossarsi e infiammarsi, formando una papula 4. In caso la parete del follicolo venga danneggiata o si rompa, i contenuti possono riversarsi nel derma, presentandosi con la forma clinica della pustola 1. Le papule sono in grado di penetrare nei tessuti circostanti, formando cisti e noduli 4. Non esistono criteri diagnostici precisi per l acne. Nella pratica clinica si ritiene che la presenza di 5-10 comedoni sia sufficiente per formulare la diagnosi 1,8. Altri reperti importanti sono pustole, papule, noduli e cisti sul viso, sul dorso e sul torace 1. Nella Tabella 1 sono elencati i diversi tipi di acne. Obiettivi terapeutici Non esiste una cura unica e specifica per l acne. Gli obiettivi terapeutici consistono nell alleviare il fastidio, migliorare l aspetto cutaneo, prevenire la formazione di cicatrici e minimizzare lo stress psicologico 2. Inoltre, il trattamento andrebbe scelto puntando ad ottimizzare l efficacia e a ridurre al minimo le reazioni avverse. È importante stemperare l entusiasmo dei pazienti che, spesso, si aspettano miracoli dalle terapie. Nessun trattamento può far scomparire l acne dall oggi al domani. In effetti, i miglioramenti si manifestano nel tempo e solo attenendosi scrupolosamente alle terapie prescritte. Trattamento La terapia di associazione di più farmaci è il trattamento più diffuso per l acne. Le decisioni terapeutiche si basano su uno o più fattori patogeni. La Tabella 2 elenca i farmaci per l acne, indicando se agiscono sulla produzione di sebo, l ipercheratinizzazione, il P. acnes o l infiammazione. La tabella può servire a scegliere il trattamento in base ai fattori da cui dipende l acne del singolo paziente. Indipendentemente dal farmaco scelto, è necessario un periodo di osservazione di 6-8 settimane prima di stabilire se la terapia è efficace o se è necessario cambiarla 2. Terapia topica TABELLA 1 - TIPI DI ACNE Acne aestivalis (acne di Mallorca) Acne conglobata Acne da cosmetici Acne da farmaci Acne del neonato Acne da unguento Acne detergicans Acne escoriata Acne fulminans (grave forma di acne conglobata, detta anche acne maligna) Acne infantile Acne meccanica (acne da cerchietto o da cinturino) Acne professionale Acne tropicale Acne volgare Cheratosi pilare Cloracne Follicolite da Gram-negativi Dermatite periorale Pioderma facciale Fonte: adattato da Han NH, Nowakowski PA, West DP. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matze GR, Wells BG, Rosey LM, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. Stamford, CT.1999: Landow K. Dispelling myths about acne. Postgrad Med. 1997;102(2): La terapia topica è indicata per l acne non infiammatoria da lieve a moderata 5. Tra i trattamenti locali si annoverano prodotti a base di benzoile perossido, zolfo, resorcinolo, acido salicilico, tretinoina, adapalene, tazarotene, acido azelaico e antibiotici topici. Benzoile perossido. Il benzoile perossido è un farmaco efficace e molto conosciuto che presenta proprietà antibatteriche e comedolitiche. Le rea- 3

4 Figura 2: Comedone chiuso zioni avverse più comuni sono disidratazione e irritazione. In una percentuale di pazienti inferiore all 1% compaiono forme di dermatite da contatto che richiedono la sospensione della terapia 5. Un aspetto negativo del benzoile perossido è che la sostanza viene metabolizzata in perossido di idrogeno e in acido benzoico, il che provoca la decolorazione dei peli e dei tessuti 7. Gli effetti collaterali si possono limitare utilizzando prodotti a bassa concentrazione, come il gel al 3%. I gel sono sconsigliati ai pazienti con pelle eccessivamente secca, perché il loro contenuto alcolico tende ad accentuare la disidratazione 1. Al contrario, sono indicati per le pelli grasse perché hanno un effetto astringente. Di norma, i gel a base di benzoile perossido tendono ad essere più potenti, mentre le creme, le lozioni e i saponi agiscono sulla pelle in modo più delicato 1. Al fine di minimizzare l irritazione, si raccomanda di iniziare la terapia con formulazioni di benzoile perossido a bassa concentrazione, aumentando progressivamente le concentrazioni o la frequenza di applicazione nell arco di diverse settimane 1. Gli individui di carnagione chiara con pelle umida sono in genere più sensibili agli effetti essiccanti e irritanti del benzoile perossido. A questi pazienti si raccomanda di applicare la sostanza 30 minuti dopo essersi lavati e asciugati, al fine di minimizzare l irritazione 1. Eccezion fatta per casi specifici, i prodotti a base di benzoile perossido non devono essere applicati contemporaneamente ad altri farmaci topici. Qualora ciò sia assolutamente necessario, è importante che l applicazione del benzoile perossido avvenga diverse ore dopo quella degli altri prodotti 4. TABELLA 2 - I FATTORI PATOGENI SU CUI AGISCONO I PRINCIPI ATTIVI FARMACOLOGICI Farmaco Produzione di sebo Ipercheratinizzazione P. acnes Infiammazione Agenti topici Adapalene No Sì Non noto Possibile Acido azelaico No Sì Sì Possibile Benzoile perossido No Sì Sì Possibile Clindamicina No No Sì Possibile Eritromicina No No Sì Possibile Resorcinolo * No Sì No No Acido salicilico No Si No No Sulfacetamide di sodio * No No Sì Possibile Zolfo No Sì Possibile No Tazarotene No Sì Non noto No Tretinoina No Sì Non noto No Farmaci sistemici Clindamicina No Sì Sì Possibile Eritromicina No Sì Sì Possibile Isotretinoina Sì Sì Sì Sì Contraccettivi orali Sì No No No Tetracicline No No Sì Possibile * Non in commercio in Italia Fonte: adattato da Seaton TL. In: Young LY, Koda-Kimble MA, eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied Therapeutics; 2001: Wood A. Therapy for acne vulgaris. N Eng J Med. 1997;336(16): Thiboutot D. New treatment and therapeutic strategies for acne. Arch Fam Med. 2000;9(2):

5 Zolfo, resorcinolo e acido salicilico. Lo zolfo, il resorcinolo e l acido salicilico sono cheratolitici. La monoterapia a base di tali principi attivi è meno efficace rispetto ad altri trattamenti topici ed è questo il motivo per cui si preferisce utilizzarli in associazione 7. Le tre sostanze presentano numerosi svantaggi. Lo zolfo conferisce alla pelle una marcata colorazione giallastra e ha spesso un odore sgradevole (uovo marcio) 7. Il resorcinolo (non in commercio in Italia) provoca la formazione di squame brunastre, soprattutto nelle persone di carnagione scura 7. Quest effetto scompare con la sospensione del trattamento. Le preparazioni a base di acido salicilico con concentrazioni superiori al 2% sono sconsigliate per le terapie antiacne. Tali concentrazioni, che possono rivelarsi distruttive per il tessuto cutaneo, vengono generalmente riservate alla rimozione delle verruche e al trattamento della psoriasi. Sebbene sia un evento raro, la terapia topica può indurre salicilismo (intossicazione da salicilati) 7. I sintomi sono cefalea, vertigini, acufeni, sonnolenza, nausea/vomito e diarrea. Il salicilismo è reversibile quando le concentrazioni plasmatiche sono nel range terapeutico 7. L associazione benzoile perossido + acido salicilico è fortemente sconsigliata perché aumenta il rischio di reazioni avverse 7. Una lozione su prescrizione medica a base di sulfacetamide al 10% (attualmente non in commercio in Italia), sembra avere proprietà antibatteriche 10. Al momento, non esistono sperimentazioni cliniche pubblicate che ne abbiano testato l efficacia e la sicurezza come trattamento antiacne 5. Tra le reazioni avverse, che sono rare e quasi esclusivamente topiche, la più significativa è l ipersensibilità 5,10. La sulfacetamide è controindicata nei soggetti allergici ai sulfamidici 5,10. I retinoidi: la tretinoina, l adapalene, il tazarotene. Tretinoina. La tretinoina è un derivato della vitamina A che normalizza l ipercheratinizzazione follicolare 5. Il principio attivo si utilizza spesso per le forme di acne da lievi a moderate che non migliorano con il benzoile perossido o con gli LA PROGRESSIONE CLINICA DELL ACNE Le ghiandole sebacee nei follicoli piliferi secernono una sostanza oleosa chiamata sebo, che in genere defluisce attraverso il follicolo verso la superficie cutanea. In caso le cellule morte e il sebo ostruiscano questo percorso, si ha la formazione di un comedone o di un punto nero. L acne grave o cistica si sviluppa quando i batteri (P. acnes) e il sebo si accumulano nel follicolo, provocando il rigonfiamento dell area e la formazione di pustole e noduli. antibiotici topici. La tretinoina è indicata anche per i soggetti intolleranti al benzoile perossido o agli antibiotici per uso topico 1. La sostanza favorisce l espulsione dei comedoni e previene la formazione di nuove lesioni. La tretinoina può provocare una riacutizzazione dell acne entro 2 settimane dall inizio del trattamento: i miglioramenti cominciano ad essere visibili dopo 8 settimane e si consolidano entro 3-4 mesi. Gli effetti indesiderati della tretinoina sono irritazione, edema e desquamazione 11. Gli idratanti topici spesso alleviano l eccessiva disidratazione, senza compromettere l efficacia 6. Aumentando progressivamente la frequenza di applicazione da 1 volta ogni due giorni a 2 volte/die si riesce a migliorare la tolleranza alla tretinoina 1. Si raccomanda di applicare il principio attivo sulla cute asciutta, 30 minuti dopo essersi lavati. La tretinoina tende ad accentuare la sensibilità individuale alla luce solare, perché provoca un leggero assottigliamento dello strato corneo 5. È consigliabile suggerire ai pazienti di indossare abiti protettivi e un cappello, nonché di utilizzare una protezione solare durante il trattamento con la tretinoina. L uso delle lampade per l abbronzatura artificiale è controindicato nei pazienti in terapia con questo retinoide. La tretinoina è commercializzata in forma di creme, gel e preparati liquidi. Nel 2000 sono state introdotte sul mercato statunitense due nuove formulazioni di tretinoina: un gel allo 0,1% che è costituito da piccole sfere simili a spugne (microspugne) che rilasciano progressivamente il principio attivo e una crema allo 5

6 GLOSSARIO Acne blanda: è caratterizzata da occasionali eruzioni e macchie. Viene spesso trattata con farmaci da banco. Acne grave (cistica o nodulare): forma di acne con ampie papule o cisti rosse e dolenti sul viso, sul collo, sul torace e sul dorso. Spesso esita in lesioni cicatriziali e viene trattata con farmaci su prescrizione medica. Acne moderata: è caratterizzata da frequenti eruzioni che possono interessare vaste zone cutanee. Spesso richiede trattamenti con farmaci topici e antibiotici orali su prescrizione medica. Acne non infiammatoria: comedoni che non si associano ad arrossamento della cute. Acne rosacea: forma di acne infiammatoria che colpisce prevalentemente il volto dei soggetti adulti e con maggiore frequenza le donne. Comedone: punto nero; tappo di materiale sebaceo, coronato da una massa di detriti epiteliali, che ostruisce l orifizio pilosebaceo. Nodulo: ampia massa spesso dolente, profonda e colma di pus. Si tratta della lesione acneica più grave che spesso provoca cicatrici. Papula acneica: piccolo rilievo infiammato e prominente della cute associato all acne. Papula: comedone infiammatorio caratterizzato da un piccolo rilievo solido e circoscritto. Pilosebaceo: relativo ai follicoli piliferi e alle ghiandole sebacee. Brufolo a testa bianca: comedone chiuso, caratterizzato da un piccolo rilievo cutaneo solido, chiuso e di colore biancastro. Punto nero: comedone aperto, non infiammatorio, con la parte superiore di colore scuro e contenuti compatti. Pustola: comedone infiammatorio caratterizzato da un piccolo rilievo cutaneo circoscritto, che contiene materiale purulento. Sebo: sostanza oleosa prodotta dalle ghiandole sebacee. 0,025% che utilizza polimeri idrofili che limitano la migrazione del farmaco nel tessuto profondo, riducendo così l irritazione. Sembra che entrambe le formulazioni abbiano meno effetti collaterali e siano più gradite ai pazienti rispetto ai preparati di vecchia generazione 5. È importante ricordare che questi prodotti presentano una potenziale fotosensibilità. La tretinoina può essere associata al benzoile perossido e agli antibiotici topici perché ne favorisce la penetrazione e ne potenzia l efficacia 5. 6 L applicazione del benzoile perossido al mattino e della tretinoina alla sera tende ad aumentare l efficacia e a minimizzare le reazioni avverse 1. Di norma, ai pazienti si raccomanda di applicare la tretinoina 1-2 ore prima o dopo il benzoile perossido, sia per ridurre al minimo l irritazione che per ottimizzare l efficacia 5. Gli antibiotici topici tendono a diminuire l irritazione indotta dalla tretinoina 5. Non vi sono dati che permettano di raccomandare l uso simultaneo o in associazione di più retinoidi topici. In genere si sconsiglia l associazione con i cheratolitici per minimizzare l irritazione 12. Adapalene. L adapalene è un composto topico di tipo retinoide, immesso sul mercato nel Ha la stessa efficacia della tretinoina, ma è meno irritante 5,13. La sua struttura differisce da quella della tretinoina e la sostanza sembra avere proprietà antinfiammatorie. La sua efficacia è analoga a quella del gel di tretinoina allo 0,025% ed è anche meglio tollerato 5. Tazarotene. Il tazarotene è un profarmaco che viene convertito in un metabolita attivo, l acido tazarotenico, al momento dell applicazione 5. Non esistono sperimentazioni cliniche che confermino l affermazione secondo cui questo principio attivo sarebbe meno irritante rispetto ad altri retinoidi topici 5. Il gel e la crema di tazarotene allo 0,1% sono indicati per il trattamento della psoriasi e dell acne 13. È stato dimostrato che la somministrazione orale di questo principio attivo è teratogena negli animali, mentre tale effetto è assente negli studi relativi all applicazione topica. Nonostante questi risultati, il tazarotene è classificato come farmaco di categoria X in gravidanza (classificazione FDA: studi in animali o esseri umani hanno dimostrato anomalie fetali o vi è l evidenza di rischio fetale. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza e in età fertile) 13. Acido azelaico. Gli effetti benefici dell acido azelaico sull acne sono stati scoperti per caso in un gruppo di pazienti trattati per melasma (macchie della cute da iperpigmentazione) che avevano notato un miglioramento dell acne 13. La

7 TABELLA 3 - L ISOTRETINOINA: LE REAZIONI AVVERSE PIÙ COMUNI E LE STRATEGIE PER CONTROLLARLE Cute Capelli e unghie Mucose Sistema nervoso centrale Fegato Scheletro Muscoli e legamenti Occhio Metabolismo Reazioni avverse Secchezza, desquamazione, prurito Fotosensibilità Alopecia Fragilità delle unghie Chelite Secchezza delle fauci Secchezza nasale Secchezza oculare, intolleranza alle lenti a contatto, blefarocongiuntivite Depressione Transaminasi elevate Epatite Dolore, demineralizzazione, diminuzione dello spessore osseo, chiusura prematura delle epifisi Mialgia, artralgia, calcificazione Diminuzione della visione notturna Aumento dei trigliceridi Aumento del colesterolo Aumento di VLDL e LDL Strategie di controllo Creme, lozioni e unguenti idratanti. Diminuzione del dosaggio in caso di sintomi severi o fastidiosi Filtri solari, abiti protettivi Se grave, sospensione del trattamento Se grave, sospensione del trattamento Balsamo per le labbra. Se grave, diminuzione del dosaggio Caramelle/gomme da masticare senza zucchero. Se grave, diminuzione del dosaggio Spray nasali salini. Se grave, diminuzione del dosaggio Lacrime artificiali, pomate oftalmiche lubrificanti o uso di occhiali. Se grave, diminuzione del dosaggio Monitoraggio dei segni e dei sintomi, possibile sospensione del trattamento Controindicata in pazienti con disfunzioni epatiche pregresse. Monitoraggio della funzionalità epatica con cadenza settimanale o quindicinale, fino alla definizione della risposta Sospensione del farmaco Monitoraggio ogni 6-12 mesi in caso di terapia continuativa. Eventuale sospensione del farmaco Evitare l esercizio fisico intenso. Eventuale sospensione del trattamento Sospensione del farmaco Monitoraggio dei valori lipidici con cadenza settimanale o quindicinale. Evitare l alcol, prediligere una dieta a basso tenore di grassi. Eventualmente diminuire il dosaggio o sospendere il trattamento Fonte: adattato da Seaton TL. In: Young LY, Koda-Kimble MA, eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied Therapeutics; 2001: DeSimone EM, Miller KM. Teratogenicity and dermatologic agents. US Pharmacist. 2001;26(4): Josefson D. Acne drug is linked to severe depression. British Medical Journal 1998;316(7133):723. 7

8 sostanza, che è stata commercializzata nel 1996, ha una triplice funzione nel trattamento dell acne: è antibatterica, normalizza la cheratinizzazione e ha proprietà antinfiammatorie. Applicandola 2 volte/die, i primi miglioramenti si osservano entro 4-8 settimane, mentre il massimo beneficio si ottiene dopo 4 mesi di terapia 14,15. Le reazioni avverse sono meno frequenti rispetto a quelle associate alla tretinoina e al benzoile perossido 5. Gli effetti collaterali più comuni sono una blanda irritazione cutanea e un leggero edema transitorio, che in genere scompaiono dopo 2-4 settimane di trattamento o possono essere minimizzati ricorrendo alla monoapplicazione quotidiana 5,14. Ad oggi, non sono state riportate preoccupazioni relative a fenomeni di resistenza o di ipopigmentazione della pelle 5. Non si conoscono interazioni con altri trattamenti topici per l acne. Antibiotici topici. Gli antibiotici topici vengono normalmente utilizzati per trattare l acne infiammatoria da lieve a moderata 5. Si ritiene che gli antibiotici (topici o orali) siano efficaci perché sono in grado di debellare il P. acnes 7. Gli antibiotici per uso topico più utilizzati sono la clindamicina e l eritromicina, mentre la tetraciclina topica è usata raramente perché tende a conferire alla cute una colorazione giallastra 4. La clindamicina e l eritromicina sono disponibili in forma di crema, gel e soluzioni su base alcolica 14. Entrambi i principi attivi possono causare blande reazioni avverse, fra cui disidratazione, desquamazione, eritema, prurito e sensazione di dolore urente 13. Si conoscono casi di colite pseudomembranosa associati all uso di clindamicina topica, ma gli specialisti ritengono che si tratti di eventi estremamente rari con questo tipo di formulazione 14,16,17. La resistenza agli antibiotici è una preoccupazione onnipresente, indipendentemente dalla loro via di somministrazione. La resistenza all eritromicina topica è un fenomeno particolarmente rilevante: inoltre, esiste la possibilità di resistenza crociata con la clindamicina per uso topico 4,14. È possibile ridurre la resistenza all eritromicina 8 ricorrendo a prodotti di combinazione che contengono il benzoile perossido 5,14. Due preparati, che attualmente non si trovano in commercio in Italia, associano il benzoile perossido all eritromicina e alla clindamicina. Questi prodotti di combinazione sembrano essere più efficaci e meno irritanti del singolo principio attivo nell acne volgare 3,14. In teoria, il benzoile perossido è in grado di minimizzare l antibioticoresistenza durante il trattamento 14. Le sostanze comedolitiche permettono una migliore penetrazione degli antibiotici topici e ne accentuano il potere inibitorio nei confronti del P. acnes 4. Queste due associazioni devono essere preparate dal farmacista al momento della vendita: il benzoile perossido/eritromicina scade 3 mesi dopo la preparazione, il benzoile perossido/clindamicina dopo 2 18,19. Analogamente a quanto raccomandato per tutte le terapie topiche antiacne, anche gli antibiotici devono essere applicati su tutta l area sensibile. L applicazione 2 volte/die ha la stessa efficacia dei dosaggi più frequenti, ma ha il vantaggio di favorire la compliance dei pazienti. Terapia orale Antibiotici orali. Gli antibiotici orali sono indicati per l acne da moderata a grave che non risponde alle associazioni topiche. Inoltre, vengono utilizzati nell acne ad elevato potenziale cicatriziale, come l acne sul torace e sul dorso. Il miglioramento si nota dopo 6-10 settimane, ma possono essere necessari anche 4-5 mesi di uso continuo 20. La tetraciclina e i suoi derivati, la doxiciclina e la minociclina, sono gli antibiotici orali più frequentemente prescritti. Il dosaggio usuale della tetraciclina è di mg 2 volte/die 2. È importante evitare di consumare latticini, antiacidi e prodotti a base di ferro 1 ora prima e 2 ore dopo l assunzione della tetraciclina 2,21. La doxiciclina, che può essere somministrata sia a stomaco pieno che a stomaco vuoto, penetra più facilmente nei follicoli pilosebacei perché è altamente lipofila. Anche la minociclina può essere assunta

9 Contraccettivi orali. Il 20%-50% delle donne in terapia antiacne sono giovani ventenni, nonostante siano molto numerose anche le quarantenni affette dal disturbo 8. I contraccettivi orali sono un opzione terapeutica unica per le donne che soffrono di acne, soprattutto se sono interessate alla contraccezione. Il meccanismo d azione consiste nel potenziamento della globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG, Sex Hormone Binding Globulin) e nella riduzione del testosterone libero 5. Nel 1997 la FDA ha approvato il primo contraccettivo orale per il trattamento dell acne 5,8. Si discute spesso sull opportunità di associare i contraccettivi e gli antibiotici orali, visto che non esistono prove che dimostrino la validità di tale combinazione. Alcuni dati suggeriscono che l ampicillina, e forse altri antimicrobici, alterano l efficacia dei contraccettivi orali 22. Gli antibiotici sistemici riescono a modificare la flora gastrointestinale necessaria per l idrolisi dell etinilestradiolo coniugato. Ciò limita la ricircolazione enteroepatica e diminuisce l estrogeno attivo 22. L importanza clinica di questa interazione non è ancora stata definita con precisione. È improbabile che la terapia cronica con basse dosi di tetraciclina alteri l efficacia contraccettiva 23. Va ricordato che il fallimento contraccettivo nelle donne in terapia con antibiotici e contraccettivi orali è imputabile soprattutto alla mancata compliance ai regimi di contraccezione 8,24. Gli antibiotici topici costituiscono una valida alternativa a quelli orali per le pazienti che utilizzano i contraccettivi orali per il trattamento dell acne 23. Quasi tutti i contraccettivi orali a base di estrogeindipendentemente dall orario dei pasti. È la tetraciclina più lipofila, oltreché la più costosa 3. Tra i suoi effetti collaterali si annoverano alcuni disturbi vestibolari, quali cefalea, vertigini e sonnolenza 5. Il fenomeno della resistenza riguarda soprattutto la tetraciclina, mentre al momento è meno preoccupante per la doxiciclina e la minociclina 8. La dose usuale di doxiciclina e minociclina è pari a 100 mg 1 volta/die o 50 mg 2 volte/die. Anche le preparazioni orali a base di eritromicina, clindamicina e trimetoprim-sulfametoxazolo sono spesso prescritte per il trattamento dell acne. Tuttavia, questi antibiotici sono considerati terapie di seconda scelta. L eritromicina si asso- TABELLA 4 - I FARMACI CHE CAUSANO ACNE ED ERUZIONI ACNEIFORMI Ormoni Steroidi anabolizzanti Androgeni Corticosteroidi (orali e topici) Corticotropina (ACTH) Contraccettivi orali Alogeni Bromuri Mezzi di contrasto Ioduri Iodio (soluzione di Lugol) Principi attivi appartenenti a classi farmacologiche differenti Alga Kelp (Fucus vesiculosus) Carbamazepina Cloralio idrato Danazolo Dantrolene Aloperidolo Isoniazide Litio Fenitoina Rifampicina Trazodone Fonte: adattato da Landow K. Dispelling myths about acne. Postgrad Med. 1997;102(2): Ellsworth AJ. In: Young LY, Koda-Kimble MA. Eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied Therapeutics; 2001: cia a resistenza e a effetti collaterali di tipo gastrointestinale 8. L uso della clindamicina può provocare diarrea e rischio di insorgenza di colite pseudomembranosa 2,3. L associazione trimetoprim-sulfametoxazolo viene spesso riservata ai casi refrattari di acne. Ai pazienti in trattamento con antibiotici orali è possibile somministrare formulazioni topiche, mentre si tenta di ridurre il dosaggio dei preparati orali. Tuttavia, questa strategia suscita perplessità relative alla duplicazione terapeutica e all aumento del rischio di antibioticoresistenza. 9

10 no hanno effetti benefici sull acne 5. Particolarmente indicati sono i contraccettivi orali a basso dosaggio che contengono progestinici non androgeni (desogestrel, gestodene) 3,8. I contraccettivi a base di soli progestinici (mini pillole) non hanno alcun effetto benefico sull acne 8. Gli effetti indesiderati associati all uso di contraccettivi orali sono nausea, vomito, emorragie, aumento di peso e tensione mammaria 5. Il carcinoma della mammella, le neoplasie dell endometrio, la gravidanza, i disturbi tromboembolici e l alterata funzionalità epatica sono controindicazioni assolute all uso dei contraccettivi orali 2. Isotretinoina. L isotretinoina è un derivato della vitamina A 3. Il principio attivo agisce sui quattro fattori patogeni responsabili dell acne: diminuisce la produzione di sebo, inibisce il P. acnes, riduce l infiammazione e normalizza la cheratinizzazione. È indicata nell acne nodulare grave e recalcitrante, nonché nell acne infiammatoria che non risponde alle terapie convenzionali 25. L isotretinoina induce la remissione per mesi o anni dopo 1 o 2 cicli di terapia. Il trattamento è risolutivo nell 80% dei casi 2,20,25. Gli effetti collaterali sono numerosi, frequenti e dose-dipendenti. La Tabella 3 (pag. 7) elenca le reazioni avverse più comuni e indica le strategie per la loro gestione 8,25. I rischi della terapia si possono minimizzare monitorando attentamente i pazienti, tenendo presente che esistono raccomandazioni diverse per il monitoraggio di laboratorio 8. È consigliabile controllare la funzionalità epatica e i valori lipidici con cadenza settimanale o quindicinale, fino alla definizione della risposta terapeutica 25. L isotretinoina è controindicata nelle donne in età fertile, eccezion fatta per quelle che accettano di utilizzare due sistemi contraccettivi nel mese precedente all inizio della terapia e in quello successivo alla sospensione del trattamento. La gravidanza costituisce una controindicazione assoluta all assunzione del farmaco. L isotretinoina è responsabile infatti di almeno 35 anomalie congenite, fra cui idrocefalia, microcefalia, ritardo mentale, disturbi dell apprendimento e aborto spontaneo 25,26. È imperativo che il MITI DA SFATARE SULL ACNE Il farmacista può aiutare a correggere alcune convinzioni molto diffuse sull acne. Di seguito elenchiamo i punti chiave da trattare per fornire ai pazienti un informazione chiara ed esaustiva sulla dermatosi: non vi sono prove per affermare che l acne sia scatenata o peggiorata da alcuni alimenti (cioccolato, pizza) 2,20. Bere molta acqua aiuta a mantenere la giusta idratazione della pelle non vi è alcun rapporto tra l acne e la scarsa pulizia della cute. Al contrario, la pulizia eccessiva e l uso di esfolianti tendono ad aggravare la sensibilità cutanea e favoriscono l insorgenza dell acne infiammatoria 20. Per una corretta igiene quotidiana è sufficiente lavare il viso 2 volte/die con saponi delicati i bagni di sole non aiutano ad asciugare l acne, ma tendono a peggiorarla le persone affette da acne possono utilizzare i cosmetici. In commercio esistono numerosi prodotti a base di acqua, non oleosi e non comedogenici che non aggravano l acne 20 l acne non è una malattia infettiva e quindi non è contagiosa alcune pettinature non hanno alcuna influenza sull acne (frange) 8 a volte l acne non scompare dopo la pubertà. In alcuni casi sembra risolversi durante l adolescenza per poi ricomparire in età adulta. Forme di acne si osservano anche nella terza e quarta decade di vita. È un dato di fatto che l acne può comparire in qualsiasi gruppo di età vi sono prove sufficienti per affermare che esiste una predisposizione genetica all acne, soprattutto se uno dei genitori ha sofferto di acne infiammatoria 31 la rimozione dei punti neri non sempre previene la formazione di lesioni infiammatorie. Schiacciare le pustole acneiche tende a promuovere i processi infiammatori e favorisce la diffusione dei batteri, causando così infezioni e cicatrici l acne non è provocata dallo stress, che però tende ad aggravare le forme in atto 31 in caso un farmaco si riveli inefficace, altri principi attivi possono aiutare a controllare il problema. La maggior parte dei casi di acne si risolve con un trattamento adeguato 10

11 prescrittore spieghi chiaramente i rischi e i benefici della terapia, elencando anche le reazioni avverse all isotretinoina. La FDA ha disposto che per ogni ricetta venga obbligatoriamente distribuita una guida illustrativa al medicinale 27. La stessa pratica è stata adottata anche in Italia, dove il farmaco è controindicato in tutte le donne in grado di procreare, a meno che soddisfino tutte le seguenti condizioni: siano affette da acne cistica grave e deturpante, resistente alle terapie convenzionali; siano in grado di comprendere e osservare tutte le istruzioni; siano state informate dettagliatamente dal medico sui rischi di una gravidanza insorta nel corso della terapia con isotretinoina e 1 mese dopo la sospensione; siano state avvertite della eventuale possibilità di fallimento di ogni misura contraccettiva; diano conferma di aver capito le precauzioni; seguano misure contraccettive efficaci e costanti, intraprese almeno 1 mese prima dell inizio della terapia, e continuate ininterrottamente almeno 1 mese dopo la sua sospensione; abbiano effettuato un test di gravidanza affidabile con risultato negativo non più di 11 giorni prima dell inizio del trattamento. Nel 1998 è stato modificato il foglio illustrativo del farmaco, in seguito a casi di depressione e suicidio in soggetti trattati con l isotretinoina. Nella sezione sulle precauzioni d uso si legge che il farmaco: può provocare depressione e psicosi. Raramente sono stati riportati casi di pensieri suicidi, tentato suicidio e suicidio 25. Dal 1982 ad oggi sono stati segnalati 20 episodi di depressione e almeno 12 suicidi probabilmente riconducibili all isotretinoina 28. Sebbene non sia ancora stato chiaramente stabilito un rapporto causa-effetto, è buona norma che i sanitari controllino attentamente l eventuale insorgenza di segni e sintomi depressivi nei pazienti in trattamento con il farmaco. Numerosi studi indicano che il miglioramento dell acne si associa a una diminuzione della depressione e dell ansia 29,30. Convinzioni errate relative all acne TABELLA 5 - INFORMAZIONI FONDAMENTALI PER UN ACCURATA VALUTAZIONE DELL ACNE esordio dell acne, picco di gravità e durata delle riacutizzazioni localizzazione e distribuzione anamnesi familiare variazioni stagionali trattamenti in corso o pregressi (topici, sistemici, con farmaci da banco o su prescrizione medica). Importanti anche i dati sull efficacia e le reazioni avverse terapie farmacologiche in corso, integratori alimentari e problemi clinici esposizione professionale o ambientale a tossine o sostanze chimiche prodotti topici utilizzati: cosmetici, idratanti, filtri solari, prodotti per la cura dei capelli, saponi e astringenti zone di frizione o irritazione cutanea (cappelli, cinturini, visiere) per le donne: rapporto con il ciclo mestruale, la gravidanza e l uso di contraccettivi Fonte: adattato da Han NH, Nowakowski PA, West DP. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matze GR, Wells BG, Rosey LM, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. Stamford, CT.1999: Seaton TL. In: Young LY, Koda-Kimble MA, eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied Therapeutics; 2001: Billow JA. The Handbook of Nonprescription Drugs, 12th ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association, 2000: Numerose convinzioni viziano il giudizio medico sulle terapie antiacne. Questo può danneggiare i pazienti che rischiano di ricevere consigli sbagliati o dannosi. I farmacisti hanno il compito di sfatare questi miti, per aiutare i malati a gestire al meglio la dermatosi. Nel paragrafo successivo vengono indicati i punti chiave da trattare per dare informazioni chiare ed esaustive sull acne, sia ai pazienti che agli altri professionisti della sanità. Il ruolo del farmacista Sono numerose le persone che si rivolgono al farmacista per chiedere consiglio sulle terapie antiacne da intraprendere utilizzando farmaci da banco. È importante che il farmacista sia sufficientemente informato per fornire indicazioni pertinenti sui singoli prodotti o per consigliare di rivolgersi ad uno specialista. La Tabella 5 elenca le informazioni che il farmacista deve includere nell anamnesi di un soggetto affetto da acne 1,2,7. È essenziale che il farmacista sappia se il paziente sta seguendo delle terapie farmacologiche. In effetti, diversi farmaci inducono acne o eruzioni 11

12 acneiformi. Le eruzioni sono simili all acne volgare, ma si riconoscono per il loro esordio improvviso e l assenza di comedoni 30. Inoltre, le cisti e le cicatrici sono molto rare nelle eruzioni acneiformi 30. Numerose sostanze peggiorano l acne o provocano delle riacutizzazioni nei soggetti affetti dalla dermatosi. È importante spiegare ai pazienti che devono informare il medico curante prima di sospendere qualsiasi terapia farmacologica. La Tabella 4 (pag. 9) elenca alcuni medicinali che possono indurre acne o eruzioni acneiformi 7,8,30. Oltre il 60% degli adolescenti ricorre all automedicazione e tratta l acne con farmaci da banco 7. Ciò significa che il farmacista si trova nella posizione ideale per orientare la scelta dei prodotti o per consigliare un consulto con lo specialista. L automedicazione è indicata per i soggetti affetti da acne non infiammatoria o che presentano meno di 10 lesioni su un lato del viso. In caso di acne infiammatoria (papule, pustole, noduli o cisti) con 10 o più lesioni su una parte del volto è importante il consulto con lo specialista 4,7. Il parere del medico è fondamentale anche nelle forme di acne di probabile origine farmacologica o in caso l automedicazione non riesca ad alleviare i sintomi dopo 2-3 mesi 31. È importante ricordare che anche un numero ridotto di lesioni acneiche può creare notevole disagio ai soggetti che chiedono il nostro aiuto. Ogni caso è diverso e merita rispetto e considerazione. Una corretta informazione è fondamentale per le terapie antiacne in commercio. Gli esiti terapeutici e le probabilità di rispondere alle aspettative Figura 3: Le principali lesioni acneiche Superficie della pelle Superficie della pelle Poro COMEDONE CHIUSO (brufolo a testa bianca) Nodulo bianco costituito da cheratina sotto la superficie della pelle. COMEDONE APERTO (punto nero) Un tappo sebaceo solitamente visibile sulla superficie dell'epidermide. La pelle intorno può essere arrossata, infiammata e dolorante. Superficie della pelle Poro PAPULA Rilievo solido e circoscritto sotto la pelle che può causare rossore ed infiammazione. Superficie della pelle PUSTOLA Rilievo solido e circoscritto sotto la pelle che contiene materiale purulento. 12

13 dei pazienti migliorano promuovendo la conoscenza della malattia e delle strategie per l uso corretto dei trattamenti disponibili. Di seguito elenchiamo alcuni suggerimenti clinici per le sessioni educative riservate ai pazienti in terapia antiacne: minimizzare l uso di prodotti che accentuano l irritazione o provocano bruciore (lozioni dopobarba, detergenti alcolici, esfolianti, spugne di nylon) seguire regolarmente un programma di pulizia, utilizzando un sapone delicato per il viso 2 volte/die evitare l applicazione di prodotti per l acne in prossimità delle mucose e degli occhi iniziare con applicazioni a bassa concentrazione 1 volta/die, aumentando progressivamente le concentrazioni e/o la frequenza, secondo le raccomandazioni ricevute applicare i farmaci per l acne su tutta la zona interessata, evitando di limitarsi ai singoli comedoni. L applicazione su tutta l area colpita previene la formazione di nuove lesioni 1,2,20 evitare l uso di strumenti meccanici per rimuovere i punti neri dal viso perché tendono a favorire l acne infiammatoria e le cicatrici 3 il trattamento topico deve essere proseguito fino a quando cessano di comparire nuove lesioni 3 non associare i prodotti antiacne da banco a farmaci su prescrizione senza aver preventivamente consultato il medico 7 evitare le lampade solari e l abbronzatura artificiale, soprattutto durante la terapia topica con prodotti a base di tretinoina in caso di gravidanza consultare il medico sull opportunità di continuare la terapia per l acne (topica o orale) non schiacciare le pustole acneiche. Ciò può provocare danni follicolari e favorire la diffusione delle lesioni a zone del corpo ancora esenti dalla dermatosi non utilizzare i corticosteroidi topici, sostanze del tutto inefficaci per il trattamento dell acne. Conclusione Sebbene non esista una cura per l acne, il farmacista è spesso in grado di aiutare i suoi pazienti ad ottimizzare il trattamento antiacne, dando consigli sulle terapie farmacologiche, sfatando le credenze sull acne e suggerendo un eventuale consulto con lo specialista. Siti Internet AcneNet: sito sviluppato dalla American Academy of Dermatology, questo sito offre informazioni sulla gestione e cura dell'acne. Una sezione include i link a siti analoghi. Dica33 Acne: sito a carattere divulgativo, include diverse schede informative sulle principali malattie dermatologiche. Per ognuna di esse sono indicate le terapie, gli esami di laboratorio e quelli strumentali. La sezione corrente riguarda l'acne. Linee guida della American Academy of Dermatology: il sito offre la possibilità di consultare le linee guida sviluppate dalla American Academy of Dermatology. Linee guida della British Association of Dermatologists: questa sezione del sito della British Association of Dermatologists ospita le linee guida sviluppate dalla associazione inglese di dermatologia. Sito dell American Academy of Dermatology (AAD), la più importante associazione internazionale di dermatologia. Il sito offre informazioni sulla attività scientifica della associazione. Di particolare interesse sono la sezioni dedicate alle news in ambito dermatologico, le linee guida sviluppate dalla AAD e la sezione dedicata ai congressi. Sito dell Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani (ADOI), offre informazioni sulle attività scientifiche della associazione. Un area è riservata ai soci, mentre una sezione consente di richiedere consulti dermatologici on line. 13

14 Sito dell International Society of Pediatric Dermatology (ISPD) offre informazioni generali sulle attività della associazione. Una sezione particolarmente curata riguarda la segnalazione di eventi internazionali di dermatologia e dermatologia pediatrica. Sito ufficiale della Società Italiana di Dermatologia e Venereologia. Si possono reperire informazioni sulla sedi universitarie e ospedaliere di dermatologia presenti sul territorio nazionale, sui centri specialistici e sui principali congressi nazionali ed internazionali di dermatologia. DermWeb è una delle prime risorse dedicate alla dermatologia ad essere pubblicate su Internet. Il sito offre anche numerosi link a siti di dermatologia. Bibliografia Articoli in inglese 1. Han NH, Nowakowski PA, West DP. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matze GR, Wells BG, Rosey LM, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. Stamford, CT.1999: Seaton TL. In: Young LY, Koda-Kimble MA, eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied Therapeutics; 2001: Wood A. Therapy for acne vulgaris. N Eng J Med. 1997;336(16): Koh-Knox CP, Scott SA, Popovich NG. Therapy and topical treatment of acne vulgaris. U.S. Pharmacist. 1997;22(4): Thiboutot D. New treatment and therapeutic strategies for acne. Arch Fam Med. 2000;9(2): Winston MH, Shalita AR. Acne vulgaris: Pathogenesis and treatment. Pediatr Clin North Am. 1991;38: Billow JA. The Handbook of Nonprescription Drugs, 12th ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association, 2000: Landow K. Dispelling myths about acne. Postgrad Med. 1997;102(2): Cunliffe WJ, Gollnick HPM. Acne Diagnosis and Management, London. Martin Dunitz, 2001: Dermik Laboratories, Inc. Klaron package insert. Collegeville, PA, December Ortho Pharmaceutical Corporation. Retin A package insert. Raritan, NJ. December Prystowsky JH. In: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2001:28: Hsu S, Quan LT. In: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2001:23: Allergan Herbert. Azelex package insert. Irvine, CA. September Parry MF, Ra C. Pseudomembranous colitis caused by topical clindamycin phosphate. Arch Dermatol : Rosen T, Waisman M. Topically administered clindamycin in the treatment of acne vulgaris and other dermatologic disorders. Pharmacotherapy. 1981;1: Dermik Laboratories, Inc. BenzaClin Topical Gel package insert. Berwyn PA. January Dermik Laboratories, Inc. Benzamycin package insert. Collegeville, PA. January Marks R. Practical Problems in Dermatology. 2nd ed. St. Louis: Mosby;1996: Sadick N. In: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2001:3: Ruggiero RJ. In: Young LY, Koda-Kimble MA. Eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied Therapeutics; 2001: Hudson P. The tetracycline-oral contraceptive controversy. J Am Acad Dermatol. 1982;7: Miller DM, Helms SE, Brodell RT. A practical approach to antibiotic treatment in women taking oral contraceptives. J Am Acad Dermatol 1994; 30(6): Roche Pharmaceuticals. Accutane package insert DeSimone EM, Miller KM. Teratogenicity and dermatologic agents. US Pharmacist. 2001;26(4): Barnes CL, Osborne AL. Isotretinoin uses and effects. US Pharmacist. 2000;25(4): Josefson D. Acne drug is linked to severe depression. British Medical Journal 1998;316(7133): Dermatology 1997;195(supp 1): Rubinow DR et al. Reduced anxiety and depression in cystic acne patients after successful treatment with oral isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1987;17: Ellsworth AJ. In: Young LY, Koda-Kimble MA. Eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA; 2001: Epstein E. Common Skin Disorders. 5th Edition. Philadelphia, W.B. Saunders Company; 2001:36-53.

15 Questionario di valutazione apprendimento Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. 1. Indicate quale fra le seguenti affermazioni risponde a verità: a. l acne non provoca lesioni cicatriziali permanenti b. l acne non causa mai danni psicologici permanenti c. l acne può provocare cicatrici fisiche e danni psicologici permanenti d. l acne causa solo lesioni cicatriziale permanenti 2. Indicate quale fra i seguenti elementi è un fattore patogeno dell acne volgare: a. gli androgeni b. la produzione di sebo c. il microrganismo P. acnes d. a, b e c 3. Solo uno dei seguenti obiettivi non è caratteristico della terapia antiacne: a. ridurre al minimo le visite dal dermatologo b. migliorare l aspetto cutaneo c. prevenire la formazione di cicatrici d. minimizzare lo stress psicologico 4. Indicate la durata media del periodo di osservazione necessario per determinare il successo terapeutico dei trattamenti antiacne: a. 2 settimane b. 1 settimana c. 6-8 settimane d. 3 mesi 5. La terapia topica è raccomandata ai pazienti affetti da: a. acne infiammatoria b. acne non infiammatoria grave c. acne non infiammatoria da lieve a moderata d. acne cistica 6. Indicate in che modo è possibile minimizzare l irritazione indotta dal benzoile perossido: a. applicando la sostanza 30 minuti dopo il lavaggio delle zone colpite b. iniziando la terapia con formulazioni a bassa concentrazione c. a e b d. né a, né b, né c 7. Indicate quale o quali, fra le seguenti sostanze, hanno proprietà cheratolitiche: a. lo zolfo b. il resorcinolo c. l acido salicilico d. a, b e c 8. Solo uno fra i seguenti retinoidi è indicato per il trattamento dell acne e della psoriasi: a. la tretinoina b. l adapalene c. il tazarotene d. l acido azelaico 9. Indicate quale preoccupazione suscita l uso di antibiotici topici: a. la resistenza b. il costo c. l ipertricosi d. l efficacia 10. I contraccettivi orali sono controindicati: a. nelle donne in gravidanza b. nei soggetti con alterazioni della funzionalità epatica c. nelle pazienti affette da neoplasie della mammella e dell endometrio d. in tutti i gruppi delle risposte a, b e c 11. Indicate quale trattamento per l acne agisce sui quattro fattori patogeni della dermatosi: a. il benzoile perossido b. la tretinoina c. l isotretinoina d. l acido salicilico 12. Indicate quale fra i seguenti parametri di controllo riguarda la terapia con isotretinoina: a. i test di funzionalità epatica b. il quadro lipidico 15

16 c. a e b d. né a, né b, né c 13. Indicate quale fra le seguenti affermazioni è una credenza sull acne: a. l acne è scatenata da alcuni cibi b. l acne è contagiosa c. l acne è una malattia cronica d. a e b 14. Indicate quali informazioni sono necessarie per valutare correttamente l acne di un paziente: a. l anamnesi familiare b. le eventuali esposizioni professionali e ambientali c. i trattamenti antiacne in atto o pregressi d. a, b e c 15. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sulla terapia topica risponde a verità: a. ai pazienti si deve raccomandare di applicare i farmaci su tutta la zona colpita, evitando di limitarsi alle singole pustole b. i prodotti per l acne devono essere applicati solo sulle lesioni c. i farmaci antiacne non vanno applicati sulle singole pustole d. né a, né b, né c 16. Quale dei seguenti principi è controindicato in gravidanza?: a. l isotretinoina b. l adapalene c. il tazarotene d. a e c 17. Indicate quale consiglio è essenziale per i pazienti in terapia con la tretinoina: a. usare protezioni solari durante il trattamento con questo principio attivo b. sospendere il farmaco in caso compaia una riacutizzazione entro 2 settimane dall inizio della terapia c. applicare il prodotto 3-4 volte/die d. utilizzare astringenti su base alcolica per combattere l irritazione e la desquamazione indotte dalla sostanza 18. Indicate quale fra i seguenti effetti indesiderati si associa all uso di zolfo, resorcinolo e acido salicilico: a. i prodotti a base di zolfo producono una colorazione giallastra della cute b. il resorcinolo induce la formazione di squame brunastre c. l acido salicilico può causare salicilismo d. a, b e c sono tutti effetti indesiderati 19. La formulazione ideale di benzoile perossido per un paziente affetto da acne e con pelle eccessivamente grassa è: a. la crema b. il gel c. la schiuma d. né a, né b, né c 20. Indicate quale fra le seguenti terapie è in grado di curare l acne nell arco di pochi giorni: a. il benzoile perossido b. lo zolfo c. la tretinoina d. nessuna edizione di COLOFON Anno 1 Numero 2 Periodico mensile Edizione originale approvata dall American Council on Pharmaceutical Education Editore Medical Education s.r.l. Direttore responsabile e Publisher Paolo Sciacca Revisione Scientifica Dr. Ralf Zahn, Dr. Alessandro Nobili Traduzione International Service Redazione Diletta Pria Amministrazione e abbonamenti Medical Education s.r.l., Via Boscovich, Milano, tel 02/ fax 02/ Progetto grafico e videoimpaginazione Francesca Tedoldi Stampa Cierre Grafica, Via Verona 16, Caselle di Sommacampagna (VR). Copyright 2004 by Medical Education, Milano. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, etc. pubblicati su Obiettivo Farmacista deve essere preventivamente autorizzata dall Editore. This program is reprinted by permission of U.S. Pharmacist, a publication of Jobson Publishing, L.L.C. U.S. Pharmacist is not responsible for the translation of this article nor any errors in the translation from English to Italian. Il trattamento dei dati personali che la riguardano viene svolto nell'ambito della banca dati dell'editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs.196/03 sulla tutela dei dati personali. Il trattamento dei dati, di cui le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine di aggiornarla su iniziative e offerte della società. I suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi lei potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al resposabile del trattamento dei dati a questo indirizzo: Medical Education S.r.l. Via Boscovich, Milano. 16