14 EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE

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1 UNITÀ 14 EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE Prerequisiti Batteri e virus Il sistema immunitario Obiettivi/Competenze L alunno deve essere in grado di: definire il campo di applicazione dell epidemiologia distinguere epidemia, endemia, pandemia distinguere incidenza e prevalenza indicare le principali misure di profilassi delle malattie infettive a livello delle fonti di infezione, delle vie di trasmissione e dei soggetti sensibili spiegare il significato del termine portatore sano distinguere disinfezione, sterilizzazione, disinfestazione distinguere vaccini e sieri indicare il calendario delle vaccinazioni obbilgatorie estensive distinguere sieri eterologhi e omologhi

2 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione 1. L EPIDEMIOLOGIA L epidemiologia studia le modalità di insorgenza, propagazione e persistenza delle malattie infettive nella popolazione. Figura 1 L epidemiologia si occupa di studiare le malattie infettive: da come insorgono alla loro propagazione, fino alla loro persistenza nella popolazione. Nata per studiare le malattie infettive, oggi questa scienza si occupa anche delle malattie cronico-degenerative e si avvale degli strumenti matematici della statistica. Di che cosa si occupa l epidemiologia? Che cosa sono le malattie cronico-degenerative? Ponendo in relazione l andamento delle malattie con l ambiente e con le abitudini di vita individuali, l epidemiologia cerca di individuare tutte le condizioni che possono favorire o ostacolare la diffusione delle malattie, allo scopo di programmare un efficace e adeguato intervento preventivo. Epidemiologia letteralmente vuoi dire scienza delle epidemie ; essa infatti, è nata nel secolo scorso per studiare e contrastare la massiccia diffusione nella popolazione delle malattie infettive.attualmente l epidemiologia ha allargato il suo campo di indagine alle malattie non infettive che, pur non essendo trasmissibili da persona a persona, rappresentano oggi le maggiori cause di morte e di invalidità: i tumori, le cardiopatìe ischemiche (infarto, angina pectoris), l ipertensione arteriosa, il diabete, ecc. Queste malattie, chiamate anche malattie cronico-degenerative, una volta insorte, non guariscono più completamente; è dunque molto importante la loro prevenzione. L epidemiologia, studiando la distribuzione di queste malattie nella popolazione, individua i fattori predisponenti, contro i quali è opportuno dirigere l intervento preventivo. L epidemiologia è una scienza complessa, poiché indaga sulle malattie e sui fattori che possono favorirle od ostacolarle, siano essi di natura chimica, fisica o biologica. Solo il lavoro d equipe, la collaborazione tra esperti di diverse discipline, può fornire le molteplici competenze per indagare sui diversi aspetti del fenomeno morboso: aspetti biologici, chimico-tossicologici, geotecnici, idraulici, radiologici verranno valutati di volta in volta da personale qualificato. I dati raccolti dovranno poi essere sottoposti alla elaborazione statistica. La statistica ha una grossa importanza nell epidemiologia, perché permette di valutare la significatività di un dato, ossia di valutare se i dati epidemiologici raccolti possono darci indicazioni valide, ad esempio sulla causa di una malattia. Tra i concetti più utilizzati in epidemiologia, citiamo i seguenti: 1. Epidemia. Riferendosi a malattie infettive, il termine epidemia indica la comparsa di un numero elevato di casi della stessa malattia, provocati da un unico agente infettante, in un territorio o popolazione. Ad esempio, un epidemia di tifo in una città, regione, caserma ecc. L epidemia, in generale, indica una condizione anormale, che desta preoccupazione e che va perciò indagata. Il concetto di epidemia si è oggi esteso anche alle malattie non infettive: si parla di epidemia quando la frequenza di comparsa della malattia supera la frequenza attesa. Non conta più il numero assoluto dei casi di malattia: anche pochi casi di una malattia, ad esempio venti casi di tumore alla vescica verificatisi in una città in un anno, possono costituire un epidemia se la frequenza attesa, ossia il numero di casi che ci si attendeva (in base alla frequenza nazionale o ai dati dell anno precedente ecc.) era sensibilmente più bassa, ad esempio due casi annui. 2. Endemia. Molte malattie infettive sopravvivono nella popolazione, colpendo ogni anno un modesto numero di soggetti. La presenza costante, continua di un numero limitato di casi di malattia, costituisce un endemia. La malattia è endemica quando si verifica costantemente un piccolo numero di casi all anno. B 30

3 Se la situazione è endemica la malattia non desta grosse preoccupazioni, è sotto controllo. Per le malattie non infettive possiamo parlare di endemia quando la frequenza della malattia è quella attesa: ad esempio se si prevedono (attesa) due-tre casi di tumore e altrettanti ne compaiono, il tumore è endemico, non è un epidemia di tumore. Molte malattie infettive endemiche possono periodicamente dare epidemie ad andamento stagionale: ad esempio l influenza è endemica nei periodi estivi, ma dà spesso epidemie nelle stagioni più fredde (autunno, inverno): si parla di andamento endemoepidemico. 3. Sporadicità. Una malattia è invece sporadica quando si manifesta con pochi casi isolati, non auto-alimentati dalla popolazione. Un caso di febbre gialla in Italia è sicuramente un fatto sporadico, perché la febbre gialla non è presente nel nostro Paese come malattia endemica. Infatti la sua trasmissione è legata alla presenza di un vettore, la zanzara Aedes Aegypti, che non è diffusa nel nostro Paese. 4. Pandemia. È un epidemia diffusa a più nazioni contemporaneamente o successivamente, che può coinvolgere anche interi continenti. 5. Morbosità o quoziente di morbosità. Esprime il numero di malati in rapporto alla popolazione. In genere si calcolano i quozienti di morbosità specifici per una determinata malattia, distinguendo il tasso di incidenza e il tasso di prevalenza. Il tasso di incidenza è il numero di nuovi casi di malattia che si verificano in una popolazione in un periodo in genere di un anno: numero di nuovi casi in un anno incidenza = x popolazione residente in quell anno Il tasso di prevalenza, invece, indica il numero di malati esistenti in una popolazione in un dato momento (A), in rapporto alla popolazione esistente in quello stesso momento (A): numero di malati nel momento A prevalenza = x popolazione al momento A Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Unità Figura 2 In caso di pandemia, è necessario prendere tutte le misure necessarie a evitare il diffondersi della malattia a grandi fasce della popolazione È importante conoscere l incidenza di una malattia infettiva acuta, per valutarne la sua contagiosità; per malattie croniche di lunga durata, come le cardiopatie, è importante anche valutare la prevalenza, ossia il numero di malati esistenti in un dato momento, perché ci permette di capire in quel momento l importanza della malattia sul piano sociale e dell organizzazione sanitaria. Altri concetti di base dell epidemiologia sono i tassi di letalità, mortalità, morbilità, per i quali si rimanda a testi più approfonditi. Che differenza c è tra epidemia e pandemia? Che cosa significa che una malattia è endemica? Che cosa esprime il quoziente di morbosità? Perché è importante conoscere il valore di tale parametro? 2. PROFILASSI DIRETTA E INDIRETTA Il termine profilassi, pressoché sinonimo di prevenzione, indica l insieme dei provvedimenti che mirano a impedire l insorgenza o limitare la diffusione delle malattie nella popolazione. La profilassi delle malattie infettive comprende tutti gli interventi miranti a impedire l insorgenza o limitare la diffusione del contagio. Essa viene distinta in: profilassi diretta, che previene le malattie combattendo direttamente gli agenti patogeni, i microrganismi responsabili, o neutralizzandone l azione. Gli interventi di profilassi diretta mirano a impedire la diffusione del contagio, quando si è già in presenza di casi di malattia. B 31

4 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione fonte di infezione DIRETTA trasmissione vie di eliminazione INDIRETTA ambiente veicoli/vettori vie di penetrazione soggetti sensibili Figura 3 Modalità di trasmissione delle malattie infettive. La fonte di infezione libera all esterno i germi patogeni, attraverso particolari vie di eliminazione (vie aeree: saliva, starnuti, colpi di tosse; apparato digerente: feci; genitali: secrezioni sessuali). I patogeni possono raggiungere o soggetti sensibili direttamente (trasmissione diretta) per contatto (in particolare per contatto sessuale), oppure attraverso l ambiente (trasmissione indiretta), nel quale vengono trasportati per mezzo di veicoli o vettori. Che cosa sono la profilassi diretta e indiretta? Che differenza c è tra la trasimissione diretta e quella indiretta? profilassi indiretta, che previene le malattie indirettamente, attraverso il risanamento dell ambiente e il miglioramento delle condizioni generali di vita dell individuo; gli interventi di profilassi indiretta vengono effettuati anche in assenza di casi di malattia, allo scopo di rendere inadatto l ambiente agli agenti patogeni e aumentare la resistenza dell individuo alle malattie Profilassi diretta La profilassi diretta mira a impedire o limitare la diffusione delle malattie infettive nella popolazione, cercando di combattere direttamente gli agenti patogeni infettivi a vari livelli del processo di propagazione del contagio. Schematicamente, il processo di diffusione delle malattie infettive può essere così rappresentato (vedi lo schema a lato): 1. i germi patogeni iniziano a diffondersi a partire da soggetti infetti, che rappresentano la fonte o sorgente di infezione; 2. questi soggetti eliminano dall organismo i germi attraverso particolari vie (vie di eliminazione); 3. per raggiungere un altro individuo (soggetto sensibile ) i germi possono seguire due diverse modalità di trasmissione: una trasmissione diretta dalla fonte di infezione al soggetto sensibile; una trasmissione indiretta, nella quale i germi emessi dalla fonte di infezione sostano nell ambiente, più o meno a lungo, e raggiungono il soggetto sensibile indirettamente, trasportati da veicoli o da vettori (vedi oltre). È sensibile un soggetto che non è in grado di resistere efficacemente a una infezione e, una volta contagiato, può ammalarsi; 4. raggiunto l individuo sensibile, i germi patogeni possono penetrare all interno dell organismo attraverso specifiche vie (vie di penetrazione), diverse da malattia a malattia e da germe a germe. L intervento di profilassi diretta, mirante a distruggere i germi o limitarne la diffusione (anche aumentando la resistenza dell individuo all infezione) potrà dunque essere effettuato: a livello della fonte di infezione; a livello dei veicoli e vettori (e quindi a livello ambientale); a livello dell individuo sensibile. Questi provvedimenti possono essere applicati isolatamente o anche tutti assieme. IL CONTAGIO: LE FONTI DI INFEZIONE Le malattie infettive si diffondono rapidamente tra gli individui: sono cioè contagiose. Ciò che passa da un individuo all altro non è la malattia, ma i microbi, i germi patogeni che la provocano: virus, batteri, funghi microscopici e protozoi. Il contagio avviene dalla fonte di infezione, in genere rappresentata dall individuo malato (ossia affetto da quella specifica malattia infettiva), a un soggetto sensibile, ossia non in grado di difendersi dalla malattia (non immune). La fonte o sorgente di infezione è il luogo in cui il germe vive e si riproduce e da cui può diffondere nell ambiente, per contagiare individui sensibili. B 32

5 La fonte di infezione può essere rappresentata, oltre che dai malati anche da individui apparentemente sani ma infetti. Infatti, per alcune malattie (ad esempio la poliomielite, la difterite, il tifo, la salmonellosi), solo una piccola percentuale di infetti si ammala. I soggetti infetti ma non malati vengono definiti portatori sani, o, meglio, portatori asintomatici (sono infatti privi di sintomi, di disturbi, ma non propriamente sani perché sono infetti). Gli esseri umani infetti, malati (o morti) o portatori asintomatici, sono le uniche fonti di infezione per molte malattie. Alcune malattie possono invece essere trasmesse da animali infetti: l infezione può colpire sia animali sia esseri umani. Queste malattie sono dette zoonosi o, meglio, antropozoonosi e, per queste, la fonte di infezione sarà costituita da animali infetti (malati o portatori asintomatici). Tra le zoonosi vanno ricordate: la peste, la leptospirosi, la rabbia, la tubercolosi bovina, la toxoplasmosi, la brucellosi ecc. I portatori asintomatici sono individui infetti ma non malati, sono cioè privi di disturbi. Possiamo distinguerli in: 1. portatori precoci: sono soggetti infetti che eliminano i germi durante il periodo di incubazione, ossia durante quel periodo compreso tra la penetrazione dei germi nell organismo (momento dell infezione) e la comparsa dei sintomi della malattia. In questo periodo il soggetto non è ancora malato, non ha disturbi, tuttavia (per alcune malattie, non tutte) comincia già a liberare all esterno i germi che si riproducono nel suo corpo e può quindi contagiare altri individui. Ad esempio, nel morbillo il soggetto infetto può contagiare già 3-4 giorni prima che compaiano i sintomi caratteristici della malattia ( i puntini rossi sulla pelle). Nelle malattie che hanno un periodo di incubazione molto lungo e che sono contagiose anche in questo periodo, come l AIDS, l infezione viene trasmessa prevalentemente dai portatori precoci, che, essendo apparentemente sani, non possono essere individuati (se non con esami di laboratorio); 2. portatori convalescenti: sono soggetti che, guariti da una malattia infettiva, restano tuttavia ancora infetti e contagiosi perché, nel periodo che segue la guarigione clinica della malattia (periodo di convalescenza), i meccanismi di difesa non hanno ancora completamente distrutto tutti i germi, che si liberano ancora all esterno e possono contagiare altri individui. Il portatore convalescente è contagioso per qualche settimana, 2-3 mesi al massimo, dopodiché le difese immunitarie debellano l infezione; 3. portatori cronici: un portatore convalescente, migliorando le sue difese immunitarie, in genere riesce a distruggere tutti i germi. In alcuni casi, tuttavia, le difese immunitarie, pur impedendo ai germi di provocare i sintomi della malattia, non riescono a debellare completamente l infezione, per anni o addirittura per tutta la vita. In questo caso il soggetto resta contagioso per tutto questo lungo periodo e viene definito portatore cronico; 4. portatore ex sano transitorio e cronico. Nei casi indicati precedentemente, il soggetto infetto ha un rapporto con i sintomi della malattia: il portatore precoce si ammala dopo alcuni giorni; il portatore convalescente ha appena finito la malattia; il portatore cronico (ex malato) ha avuto la malattia tempo addietro. Un soggetto sano, a volte, può infettarsi senza ammalarsi e diventa transitoriamente contagioso, finché le sue difese, che fin dall inizio hanno impedito l insorgenza della malattia, distruggeranno completamente i germi che lo infettano. Se, invece, le sue difese non riescono a debellare completamente l infezione, pur non presentando mai un sintomo della malattia, egli ne diventerà un portatore cronico. Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Che cos è una fonte di infezione? Che caratteristiche ha un portatore asintomatico? Che cos è un antropozoonosi? Unità Figura 4 Spesso i bambini si trasmettono le malattie infettive tra loro, a scuola o giocando insieme. Infatti, malattie come quelle esantematiche hanno un periodo di incubazione durante il quale i bambini sono portatori precoci, cioè in grado di trasmettere la malattia senza ancora essere malati. Quanti tipi diversi di portatori asintomatici esistono? In che cosa si distinguono? Un portatore ex sano cronico si ammala? Riassumendo, i portatori asintomatici possono essere: precoci; convalescenti (ex malati); cronici (ex malati); transitori e cronici (ex sani). B 33

6 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione Che cos è una fonte di infezione? Perché è importante individuare la fonte di infezione di una malattia infettiva? Per impedire la diffusione del contagio è molto importante individuare l origine dello stesso: la fonte di infezione. Individuare un malato è abbastanza semplice; individuare un portatore asintomatico è invece più difficile: solo opportune analisi di laboratorio possono, infatti, riconoscerlo. È questo, ad esempio, il motivo per cui sono richiesti alcuni esami (tampone faringeo, coprocultura ecc.) a chi manipola alimenti: potrebbe essere infetto e contagiare gli alimenti pur essendo apparentemente sano. MISURE DI PROFILASSI SULLA FONTE DI INFEZIONE Individuata la fonte di infezione, si possono operare i primi interventi di profilassi: notifica (o denuncia) all autorità sanitaria; eventuale accertamento della diagnosi; misure di sorveglianza sanitaria. Notifica o denuncia delle malattie infettive Un medico che accerta o solo sospetta l esistenza di una malattia infettiva che possa rappresentare un pericolo per la comunità, deve obbligatoriamente, per legge, darne notizia, ossia notificarla, all autorità sanitaria competente (ASL, Regione, Ministero, Istituto Superiore di Sanità, Organizzazione Mondiale della Sanità OMS). Il Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990 (e successivi aggiornamenti) individua le malattie per le quali è obbligatoria la notifica (o denuncia), distinguendo cinque classi per le quali si adottano procedure differenti. Figura 5 Immagine al microscopio elettronico a scansione del batterio responsabile del colera (Vibrio cholerae): questa malattia appartiene alla prima classe e deve essere segnalata immediatamente alle autorità competenti. La classe prima comprende malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse: 1) colera; 2) febbre gialla; 3) febbre ricorrente epidemica; 4) febbri emorragiche virali (febbre di Lassa, Marburg, Ebola); 5) peste; 6) poliomielite; 7) tifo esantematico; 8) botulismo; 9) difterite; 10) influenza con isolamento virale; 11) rabbia; 12) tetano; 13) trichinosi. Nella classe seconda rientrano malattie rilevanti perché a elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo: 14) blenorragia; 15) brucellosi; 16) diarree infettive non da salmonelle; 17) epatite virale A; 18) epatite virale B; 19) epatite virale C; 20) epatite virale non specificata; 21) febbre tifoide; 22) legionellosi; 23) leishmaniosi cutanea; 24) leishmaniosi viscerale; 25) leptospirosi; 26) listeriosi; 27) meningite ed encefalite acuta virale; 28) meningite meningococcica; 29) morbillo; 30) parotite; 31) pertosse; 32) rickettsiosi diversa da tifo esantematico; 33) rosolia; 34) salmonellosi non tifoidee; 35) scarlattina; 36) sifilide; 37) tularemia; 38) varicella. La classe terza comprende malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni: 39) AIDS; 40) lebbra; 41) malaria; 42) micobatteriosi non tubercolare; 43) tubercolosi. Nella classe quarta vi sono malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione della ASL solo quando si verificano focolai epidemici: 44) dermatofitosi (tigna); 45) infezioni, tossinfezioni e infestazioni di origine alimentare; 46) pediculosi; 47) scabbia. La classe quinta comprende malattie infettive e diffusive notificate alla ASL e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria (di cui al Decreto del Presidente della Repubblica 8 febbraio 1954, n. 320) e non precedentemente menzionate. La denuncia non ha un significato punitivo, come abitualmente si è portati a pensare sentendo questa parola, ma serve soltanto a far sapere alle au- B 34

7 torità sanitarie quanto sta avvenendo perché possano valutare se è necessario un intervento profilattico al fine di tutelare la salute della collettività. Ricevuta la denuncia di malattia infettiva, l Ufficiale Sanitario: può richiedere un accertamento diagnostico; avvia una inchiesta epidemiologica; decide le misure di sorveglianza sanitaria e altri provvedimenti (disinfezione, disinfestazione ecc.) da adottare; deve informare, periodicamente, le autorità centrali dei casi di malattie infettive verificatesi nel suo territorio. Accertamento diagnostico L accertamento diagnostico è necessario (qualora si presenti un caso sospetto di una delle malattie a denuncia obbligatoria ) per confermare o escludere la diagnosi e quindi sapere se il malato è infetto e contagioso oppure no.ad esempio, durante un epidemia di colera un soggetto affetto da diarrea può essere considerato un caso sospetto di colera e solo le analisi di laboratorio potranno rivelarci se egli è infetto e quindi pericoloso per la collettività. Oltre a esami aspecifici di orientamento, possono essere effettuati due tipi di esami: esami per una diagnosi diretta: consistono nella ricerca diretta dei germi patogeni responsabili della malattia sospettata; esami per una diagnosi indiretta: non si cercano direttamente i germi, ma il segno del loro passaggio: gli anticorpi nel siero dell individuo sospetto. diagnosi diretta La diagnosi diretta può essere fatta mediante: esame microscopico; esame colturale; prova biologica su animale da esperimento. Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Figura 6 L esame microscopico è una tecnica di diagnosi diretta che consente mettere in evidenza l eventuale presenza di germi. Unità Per ricercare i microrganismi occorre sapere in quale parte del corpo essi si sono localizzati. Se si pensa che siano nell intestino, si potrà cercarli prelevando un campione di feci; se si pensa che siano nelle vie urinarie, si esamina un campione di urine; se sono in circolo, si preleva un campione di sangue; se sono nelle vie respiratorie, un prelievo di escreato o di muco nasale (tampone nasale, faringeo ecc.). È importante dunque la scelta del materiale organico da esaminare; inoltre sono importanti anche le modalità di raccolta del materiale, soprattutto per gli esami colturali. Ad esempio, se nel trasporto al laboratorio il campione viene mantenuto a una temperatura che non consente la sopravvivenza dei germi, questi non potranno essere evidenziati neanche a un esame culturale. L esame microscopico diretto del campione prelevato può mettere rapidamente in evidenza la presenza di germi ed è importante soprattutto quando si ha già un preciso sospetto diagnostico. Se i microrganismi sono poco numerosi, possono tuttavia sfuggire a questo rapido esame, per cui è opportuno effettuare un esame colturale, che impiega più tempo, ma permette di evidenziare meglio i microrganismi. L esame colturale, infatti, consiste nel disporre in un idoneo terreno di coltura il materiale prelevato. Se nel campione vi sono dei microrganismi, essi crescono, si moltiplicano nel terreno di coltura, formando degli ammassi visibili a occhio nudo, detti colonie. Figura 7 Una colonia batterica pronta per l esame microscopico diretto. In cosa consiste l accertamento diagnostico? Che differenza esiste tra diagnosi diretta e indiretta? Quali vantaggi ha l esame microscopico diretto? B 35

8 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione Il terreno di coltura deve essere adatto al tipo di microrganismo che stiamo cercando (perché ne sospettiamo l esistenza); infatti i germi (batteri) di specie diversa hanno esigenze nutritive diverse e crescono quindi in terreni aventi composizione diversa. Per questo motivo, se l esame colturale non dà risultati positivi, non possiamo escludere con certezza che non vi siano microrganismi, perché è possibile che, pur presente, il germe non sia stato in grado di crescere nel terreno di coltura in cui è stato seminato. Per i batteri l evidenziazione microscopica e l esame colturale sono relativamente facili; i virus, invece, sono visibili solo con il microscopio elettronico e la loro coltivazione necessita di terreni particolari, costituiti da cellule, perché i virus si riproducono solo all interno delle cellule. Questi terreni per virus possono essere facilmente contaminati da batteri, per cui devono anche contenere degli antibiotici per impedire la distruzione del terreno stesso. Alcune definizioni Coprocultura: esame colturale effettuato su un campione di feci. Urinocultura: lo stesso della coprocultura, ma da un campione di urina. Tampone nasale o faringeo: si tratta di un prelievo effettuato con una specie di lungo cottonfioc introdotto nel naso, o nella faringe, e posto a contatto con la mucosa. Il campione viene poi sottoposto a un esame colturale. Tutti sanno che le infezioni batteriche vengono combattute con gli antibiotici; tuttavia, molte specie batteriche sono resistenti ad alcuni antibiotici, per cui, quando si fa un esame colturale, si eseguono poi delle prove di antibiotico-resistenza, introducendo nel terreno di coltura, intorno alle colonie batteriche sviluppatesi, diversi antibiotici. Si potrà così sapere a quali antibiotici i batteri isolati sono sensibili e a quali, invece, sono resistenti. Questa procedura è nota come antibiogramma. La prova biologica su animale da esperimento viene effettuata inoculando il materiale organico in un animale da esperimento sensibile alla specie microbica che si vuole evidenziare: infatti, se l animale è resistente, il germe non si riproduce, perciò la prova biologica è possibile solo per quelle malattie causate da germi che possono infettare, oltre all uomo, anche altre specie animali. Dopo un certo periodo di tempo dall inoculazione, se il germe è presente provoca nell animale in cui si è riprodotto lesioni caratteristiche, nelle quali è possibile rintracciare il germe con l esame microscopico. diagnosi indiretta A volte non è agevole recuperare il materiale organico in cui il microrganismo si riproduce e, comunque, spesso gli esami per una diagnosi diretta si rivelano complessi e troppo costosi, in particolare quelli per isolare i virus. È possibile effettuare allora una diagnosi indiretta delle malattie infettive, ricercando non direttamente il microrganismo responsabile, ma i segni che questo organismo lascia nel soggetto infettato: gli anticorpi. La ricerca degli anticorpi viene effettuata nel siero del soggetto in esame: queste analisi vengono perciò definite prove sierologiche. Figura 8 La ricerca di anticorpi nel siero rappresenta un metodo di diagnosi indiretta. Per trovare degli anticorpi nel siero bisogna metterlo a contatto con gli antigeni contro i quali gli anticorpi sono diretti. Se gli anticorpi ci sono, si legano agli antigeni e si forma un complesso antigene-anticorpo (detto immunocomplesso), che può essere in seguito rivelato con diverse metodiche: reazione di precipitazione, agglutinazione, fissazione del complemento, neutralizzazione, immunofluorescenza, il recente test ELISA (utilizzato per l AIDS) ecc. Per la descrizione di queste metodiche si rimanda ai testi di immunologia. Per la diagnosi sierologica è importante non solo vedere se ci sono anticorpi, ma anche valutarne la concentrazione nel siero, ossia il titolo anticorpale, che si ottiene diluendo progressivamente il siero e mettendolo a contatto con una quantità fissa dell antigene: fino a una certa diluizione il siero sarà in grado di dare una reazione; oltre questa gli anticorpi saranno così diluiti da non riuscire più a reagire con l antigene. B 36

9 Sieropositivi e sieronegativi Inchiesta epidemiologica L inchiesta epidemiologica è un indagine che ha lo scopo di identificare le modalità con cui il malato è stato contagiato, per intervenire e rimuovere le cause del contagio ed evitare, in questo modo, che la loro persistenza possa provocare nuovi casi di malattia. A questo scopo l Ufficiale Sanitario deve: interrogare il malato e i suoi parenti o conviventi; studiare l ambiente nel quale si trovava al momento del contagio; verificare se si tratta di un caso isolato o se ve ne sono altri, e se esiste una connessione tra i diversi casi, seguendo nel tempo l andamento della malattia. L inchiesta epidemiologica, oltre a precisare l origine del contagio, permette di valutare più approfonditamente la natura della malattia e la sua evoluzione epidemiologica. Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Un individuo che ha anticorpi contro un determinato microrganismo, ed è quindi positivo alle prove sierologiche per quel microrganismo, è detto sieropositivo. Se gli anticorpi non ci sono la reazione sierologica non avviene, è negativa, e l individuo è detto sieronegativo. Essere sieropositivi vuol dire solamente avere gli anticorpi contro una data malattia, o meglio contro il microrganismo che la provoca; vuol dire solamente che in qualche momento della nostra vita quel microrganismo è penetrato nel nostro corpo, ci ha dato un infezione. Non ci dice però se l infezione è attuale o è un infezione del passato. Non ci dice se siamo o no ancora contagiosi. Se l infezione è recente, la quantità di anticorpi prodotti aumenta di giorno in giorno, per cui due prove sierologiche effettuate in giorni diversi, se rivelano un aumento del titolo anticorpale, sono indizio di infezione recente e quindi di possibile contagiosità; se invece il titolo anticorpale non sale o addirittura diminuisce, l infezione è di vecchia data e l individuo (per molte malattie infettive) non è più contagioso. Un altro metodo per distinguere un infezione recente da una antica è quello di vedere che tipo di anticorpi ci sono: se sono Ig M, l infezione è sicuramente recente. Se gli anticorpi prodotti sono in grado di proteggere dalla malattia, la loro presenza (in elevata concentrazione o titolo anticorpale ) indica che l individuo è immune. In alcune malattie, come l AIDS o la sifilide, gli anticorpi non sono in grado di neutralizzare l agente patogeno e la loro presenza è solo un indice di infezione in atto e quindi di contagiosità. In alcune malattie l organismo non reagisce all infezione con la produzione di anticorpi (immunità umorale), ma con l attivazione di meccanismi cellulari di difesa specifici (immunità cellulare). Le prove di reattività cutanea possono evidenziare questo tipo di immunità permettendo di fare una diagnosi indiretta di queste infezioni. Nel caso della tubercolosi, ad esempio, si effettua la prova tubercolinica, che consiste nell introduzione, nella pelle di un avambraccio, di una piccola quantità di antigeni tubercolari (tubercolina o PPD), che provoca un evidente reazione cutanea nella zona di inoculazione solo nei soggetti che hanno avuto un infezione da micobatteri tubercolari. Unità Che cosa si intende con diagnosi indiretta Che cosa significa che un individuo è sieropositivo? E sieronegativo? Che cos è un inchiesta epidemiologica? Misure di sorveglianza sanitaria Individuata la fonte di infezione, ad esempio un individuo malato, è necessario adottare adeguate misure di sorveglianza sanitaria, allo scopo di evitare la diffusione della malattia ad altri individui. Le misure di sorveglianza e, in particolar modo, l isolamento sono molto importanti per la profilassi delle malattie infettive, ma in alcuni casi non hanno alcuna efficacia e pertanto non vengono prescritte: ad esempio, malattie come la poliomielite sono provocate da microrganismi molto diffusi nell ambiente, per cui isolare un malato è, in questi casi, inutile. Al contrario, malattie normalmente poco diffuse nella popolazione (come le malattie esotiche) possono facilmente essere bloccate mediante l isolamento dei pochi soggetti infetti. Le misure di sorveglianza sanitaria sono, in ogni caso, una limitazione della libertà personale e non è facile farle accettare al malato; è ancora più difficile imporle a chi ammalato non è, pur essendo infetto e contagioso: il portatore asintomatico. B 37

10 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione Figura 9 In alcuni casi l isolamento ospedaliero rappresenta il sistema migliore per combattere un infezione, ma al contempo presenta alcuni svantaggi, primo fra tutti la limitazione della libertà personale del malato. Quali sono le principali misure di sorveglianza sanitaria? Quali vantaggi e quali svantaggi ha l isolamento ospedaliero? Che cos è la sorveglianza sanitaria? Le misure di sorveglianza attuabili possono essere così distìnte: isolamento ospedaliero: previsto per legge solo per alcune malattie infettive: le malattie esotiche (peste, colera, febbre gialla, vaiolo, tifo esantematico, febbre ricorrente), per le quali è prevista la profilassi internazionale, e poi ancora tifo, paratifo A e B, pertosse, dissenteria amebica o bacillare e meningite. Il vantaggio di un ricovero ospedaliero in reparto per infettivi è duplice: da un lato consente di fornire al malato un assistenza specialistica adeguata e quindi le migliori cure possibili; dall altro è una garanzia per la collettività contro la diffusione del contagio. I due grandi svantaggi di questo tipo di isolamento sono: la limitazione della libertà personale, con la conseguente impossibilità di contatti affettivi diretti anche con i parenti più stretti; il rischio di contrarre (proprio in ospedale!) infezioni provocate da germi resistenti a molti antibiotici; isolamento domiciliare: sicuramente meno impegnativo e limitante per l economia generale della famiglia, sia sul piano pratico sia su quello affettivo, è tuttavia difficile da attuare, perché un abitazione raramente possiede delle caratteristiche ideali per ospitare un malato in isolamento. Infatti la stanza del malato deve essere di facile pulizia (niente moquettes, le pareti devono essere lavabili ecc.), e deve essere possibile una disinfezione continua durante tutto il soggiorno del malato; il malato non dovrebbe entrare in contatto con nessuno, tranne il personale di assistenza e quindi non potrebbe ricevere parenti, amici, che, in queste situazioni, sono invece sempre desiderosi di rendere omaggio al malato. Le persone conviventi che assistono il malato devono essere istruite adeguatamente, per evitare di essere colpite dall infezione. Possiamo distinguere un isolamento domiciliare fiduciario e un isolamento domiciliare coatto. Nel primo l autorità sanitaria delega, sulla fiducia, l attuazione delle norme di profilassi ai familiari o conviventi dell ammalato. L isolamento coatto è, invece, un provvedimento d urgenza che viene effettuato in casi eccezionali, in genere in attesa di un ricovero in reparto di isolamento ospedaliero. Esso consiste nell isolamento temporaneo del malato nel suo domicilio, piantonato dai vigili sanitari o dalle forze dell ordine; isolamento in contumacia. La contumacia è, in ambito sanitario, un provvedimento di segregazione di un individuo in ospedale o nel proprio domicilio, che viene imposto dalle autorità sanitarie ai soggetti sospetti di aver contratto determinate infezioni, quindi a soggetti apparentemente sani ma che potrebbero essere dei portatori asintomatici. Questo provvedimento veniva preso per le malattie esotiche, sottoposte a profilassi internazionale; l individuo sospetto veniva posto in contumacia per un periodo superiore alla durata massima di incubazione, in genere per 40 giorni, per cui si parlava di quarantena. Passato questo periodo l individuo, se non era insorta la malattia, veniva liberato dalla contumacia, perché non contagioso. Attualmente la rigida contumacia viene sostituita da una semplice sorveglianza sanitaria; sorveglianza sanitaria. Consiste semplicemente in un obbligo a farsi controllare a intervalli prestabiliti senza avere alcuna limitazione della libertà personale. Sono sottoposti a questo semplice obbligo i soggetti non vaccinati che provengono da zone in cui vi sono epidemie in atto o da zone comunque definite ad alto rischio di infezione. Per gli individui vaccinati non sussiste nessun obbligo di sorveglianza sanitaria, perché con molta probabilità la vaccinazione li ha protetti da un eventuale contagio. La vaccina- B 38

11 zione deve tuttavia risultare dal certificato internazionale di vaccinazione, un librettino giallo, una specie di passaporto, che viene rilasciato al momento della vaccinazione, sul quale vengono annotate le generalità del vaccinato, la data, le modalità e il tipo di vaccino somministrato. Ad esempio, un individuo di ritorno da un viaggio in un Paese in cui è in atto un epidemia di colera, se non è vaccinato contro il colera oppure, pur essendo vaccinato, non può dimostrarlo perché non ha con sé il certificato internazionale di vaccinazione, viene sottoposto a sorveglianza sanitaria. Nel caso del colera, poiché il periodo di incubazione è di circa 5 giorni, la sorveglianza sanitaria si protrarrà per 5 giorni, durante i quali il soggetto deve sottoporsi a visita medica e deve effettuare coproculture (esame colturale delle feci), per vedere se, pur essendo apparentemente sano, elimina invece i vibrioni del colera con le feci, ed è quindi contagioso. Le indicazioni relative alle modalità e alla durata del periodo di isolamento o sorveglianza sanitaria sono contenute nella circolare n. 65 del Ministero della Sanità, Divisione 2 a del 18 Agosto 1983 e successivi aggiornamenti (CM n. 4 del 13/03/1998 ecc.). Per le malattie esotiche valgono le convenzioni internazionali dettate dall OMS, che devono essere rigorosamente rispettate. Per le malattie non esotiche uno scrupoloso rispetto delle norme di profilassi è necessario per le comunità infantili (asili nido, scuole materne, elementari, colonie estive ecc.) e per i lavoratori di particolari settori (ad esempio il settore alimentare). Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Unità Figura 10 Un libretto di vaccinazione internazionale Infatti, le indicazioni profilattiche dedicano particolare attenzione a questi lavoratori, per le malattie trasmissibili con gli alimenti: colera, tifo, paratifo, epatite A, dissenteria bacillare e amebica ecc. Anche solo in presenza di un contatto con un soggetto affetto da una di queste malattie a trasmissione oro-fecale, e quindi alimentare, chi manipola alimenti deve essere sottoposto a sorveglianza sanitaria (con controllo periodico delle feci: coprocultura) e, durante tutto il periodo di sorveglianza, deve astenersi dal contatto con gli alimenti (astensione dal lavoro o trasferimento ad altre mansioni, che non prevedano questo contatto). Per la durata del periodo di sorveglianza o di isolamento, indicata nella circolare sopra citata, va sottolineato che attualmente viene determinata in base all effettiva scomparsa dei germi dimostrata con esami colturali (per le malattie batteriche); per le malattie di origine virale, non essendo ciò possibile, si fa riferimento alle conoscenze attuali circa il periodo di contagiosità di ogni singola malattia. Che cos è il certificato internazionale di vaccinazione? Quale scopo ha? Quali attenzioni particolari deve avere chi lavoro nel settore alimentare a contatto con il cibo? Terapia antibiotica Nel caso di malattie infettive di origine batterica, la terapia antibiotica mirata permette di aiutare l individuo infetto (malato o asintomatico che sia) a distruggere completamente i batteri che ospita nel suo organismo. Oltre all indubbio vantaggio per il malato, che guarisce più rapidamente, questa terapia va a vantaggio anche della collettività, perché si elimina, si sterilizza una fonte di infezione, riducendo così la possibilità di diffusione della malattia nella popolazione. B 39

12 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione Va tuttavia ricordato che: gli antibiotici combattono i batteri e non i virus, per cui non vanno usati nelle infezioni virali; anche nelle malattie di origine batterica l antibiotico deve essere scelto opportunamente: infatti molte specie batteriche sono resistenti a questo o quell altro antibiotico e, anche nell ambito della stessa specie, vi possono essere ceppi batterici sensibili e ceppi batterici resistenti allo stesso antibiotico. Perciò la scelta dell antibiotico dovrebbe essere effettuata in base alle indicazioni fornite dall antibiogramma; le terapie antibiotiche vanno effettuate per un periodo sufficientemente lungo: non bastano 1 o 2 giorni per debellare completamente una infezione; pertanto la terapia non va sospesa appena uno sta un po meglio, ma va continuata per tutto il periodo prescritto dal medico, altrimenti il focolaio di infezione, momentaneamente sopito, potrebbe riaccendersi; Vie di eliminazione dei germi dalle fonti di infezione Perché vi possa essere una diffusione delle malattie infettive nella popolazione, i germi patogeni che le provocano devono liberarsi nell ambiente esterno dalla fonte di infezione attraverso particolari uscite dette vie di eliminazione o di propagazione. Le principali vie di eliminazione sono: via aerea o respiratoria: espulsione dei germi con le secrezioni dell apparato respiratorio a seguito di starnuti, colpi di tosse, o durante la fonazione. Vengono emesse goccioline di saliva, muco, catarro contenenti germi responsabili di malattie dell apparato respiratorio (tubercolosi, influenza, ecc.) o di altri apparati (meningite, poliomielite, morbillo, rosolia e altre malattie esantematiche); via fecale o intestinale: germi patogeni presenti nell intestino vengono emessi con le feci. Poiché la penetrazione di questi germi in un altro organismo avviene attraverso cibi e bevande contaminate e perciò per via orale, la diffusione delle malattie di questo gruppo si realizza su un circuito oro-fecale ; via genitale o sessuale: le malattie veneree vengono trasmesse attraverso le secrezioni sessuali (sperma e secrezioni vaginali) infette. Meno frequentemente, l eliminazione dei germi può avvenire con le urine (ad esempio nella tubercolosi renale) con la saliva (nella rabbia, nella mononucleosi infettiva), attraverso la pelle (in alcune infezioni cutanee e nelle malattie esantematiche). Nell AIDS, ad esempio, il virus HIV viene eliminato anche con il sudore, la saliva e le lacrime, ma queste tre secrezioni hanno una importanza trascurabile nella trasmissione della malattia, rispetto al sangue e alle secrezioni sessuali. Vie di penetrazione dei germi nei soggetti sensibili La penetrazione dei germi patogeni in un organismo sano può avvenire attraverso numerose vie: via cutanea: la pelle costituisce una barriera impenetrabile ai germi, se integra; la presenza anche di piccole lesioni della sua continuità può tuttavia favorire la penetrazione dei germi patogeni. Ciò può verificarsi a seguito di traumi, morsicature di animali o punture di insetti; via orale o intestinale: i germi che penetrano per questa via devono essere in grado di resistere ai fattori naturali di protezione dell apparato digerente: il lisozima della saliva e l acidità del succo gastrico; raggiunta la mucosa gastro-intestinale devono essere in grado di attraversarla. Va detto che, in generale, le mucose non costituiscono una barriera impenetrabile e i germi patogeni, se vi arrivano in quantità sufficiente possono agilmente oltrepassarle; via aerea o respiratoria: i germi che penetrano con l aria inspirata possono raggiungere i diversi settori dell apparato respiratorio ma devono fare i conti con le difese di quest ultimo: la tortuosità delle fosse nasali, che permette la sedimentazione dei germi nel primo tratto delle vie aeree evitando la penetrazione nei tratti successivi; l azione del muco che intrappola i germi come la carta moschicida e che viene poi eliminato con i movimenti delle ciglia vibratili, minuscoli peluzzi posti alla superficie delle cellule dell epitelio delle vie respiratorie; via genitale: nelle malattie veneree; anche qui va ricordata l azione difensiva, nella donna, delle secrezioni vaginali, normalmente un po acide, che proteggono dall insorgenza di frequenti infezioni (Candida, Trichomonas); altre vie (urinaria ecc.). B 40

13 gli antibiotici non sono caramelle, ma medicinali, che, oltre all effetto curativo, possono avere effetti collaterali spiacevoli: vanno dunque presi solo quando necessario. Proprio perché agiscono sui batteri, gli antibiotici distruggono, oltre ai germi patogeni, anche la flora batterica non patogena che vive sulle nostre mucose (orale, intestinale, vaginale, ecc.) e sulla cute; questa flora ha una funzione protettiva dalle infezioni e, inoltre, fornisce anche vitamine al nostro organismo. Perciò l abuso di antibiotici favorisce infezioni da germi resistenti agli antibiotici, in particolare i miceti; dopo terapie antibiotiche in tense e prolungate è consigliabile rimpolpare la flora batterica intestinale, ingerendo fermenti lattici (o yogurt). VIE DI TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE La trasmissione dei germi patogeni dalla fonte di infezione all individuo sensibile può avvenire secondo due modalità: trasmissione diretta; trasmissione indiretta. Nella trasmissione diretta si ha il passaggio dei germi direttamente dalla fonte d infezione al soggetto sensibile; i germi non devono cioè transitare e permanere nell ambiente esterno.vi deve perciò essere un contatto diretto tra i due individui. Questa modalità di trasmissione è tipica delle malattie veneree, che vengono trasmesse attraverso il contatto sessuale: sifilide, blenorragia, ulcera molle, herpes genitale, infezioni da Candida,Trichomonas, AIDS, epatite B (per queste ultime due è possibile anche una trasmissione attraverso il sangue infetto). Un altro gruppo di malattie a trasmissione diretta sono le malattie a trasmissione materno-fetale, nelle quali i germi patogeni passano dalla madre al feto attraverso la placenta, organo di nutrizione del feto. In questo caso, la trasmissione è detta verticale. Alcune malattie a trasmissione prevalentemente indiretta possono talvolta essere trasmesse per via diretta: ad esempio la mononucleosi infettiva, che viene detta anche malattia del bacio proprio perché può essere trasmessa baciandosi (ossia attraverso il passaggio di saliva infetta). Nella trasmissione indiretta i germi patogeni vengono liberati nell ambiente esterno e qui trovano dei mezzi di trasporto con i quali possono in seguito raggiungere l individuo sensibile, ossia contagiabile. In base alla loro natura, questi mezzi di trasporto per i germi patogeni vengono distinti in due gruppi: veicoli: sono mezzi di trasporto inanimati; vettori: sono mezzi di trasporto animati, ossia piccoli organismi viventi. Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive In cosa consiste la terapia antibiotica? In quali casi si applica? Che limiti ha? Quali sono le principali vie di eliminazione e di penetrazione dei germi? Figura 11 La trasmissione materno-fetale è una particolare modalità di trasmissione diretta, chiamata trasmissione verticale. Unità I veicoli di infezione Sono veicoli di infezione tutti gli oggetti che possono trasmettere il contagio. Il più importante è l aria, ma molta importanza hanno pure l acqua, gli alimenti, il suolo e la polvere. I veicoli possono generalmente ricondursi a tre tipi: veicoli inerti o indifferenti (acqua, fazzoletti, biancheria ecc.), nei quali i germi possono solo sopravvivere, ma non riprodursi; veicoli favorenti (latte, uova, alimenti in genere, sangue ecc.), che favoriscono la riproduzione dei microrganismi che trovano in questi veicoli i materiali nutritivi necessari per la loro moltiplicazione; veicoli ostacolanti: sono oggetti nei quali la riproduzione e anche la so- Quali sono le vie di trasmissione delle malattie infettive? Che caratteristiche hanno? Che cosa sono i veicoli di infezione? Come si differenziano? B 41

14 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione pravvivenza dei germi è resa difficile: ad esempio, alcuni alimenti acidi, bibite gassate, vino, ma anche l aria che tende a diluire la carica microbica e a danneggiare i microrganismi per essiccamento e per effetto dei raggi ultravioletti della luce solare. I veicoli di infezione L aria, pur avendo un azione sfavorevole sulla riproduzione e sopravvivenza di molte specie microbiche, resta comunque il veicolo principale di malattie infettive causate da germi che penetrano nell organismo attraverso l apparato respiratorio. Questa via di penetrazione è tipica delle malattie infettive dell apparato respiratorio (raffreddore, influenza, tubercolosi, polmoniti, ecc.), ma anche delle malattie esantematiche infantili (morbillo, rosolia, scarlattina ecc.), della meningite, della poliomielite e altre ancora. Gli ambienti ristretti e affollati favoriscono la trasmissione pressoché immediata da un individuo all altro (contagio interumano), attraverso le goccioline di saliva espulse con gli starnuti, i colpi di tosse o mentre parliamo. Le goccioline di saliva (dette goccioline di Flügge), contengono, infatti, anche muco, cellule desquamate e microbi. Mentre parliamo emettiamo goccioline di saliva più grosse, visibili a occhio nudo (diametro compreso tra 0,1 e 2 mm.), che vengono proiettate fino a una distanza massima di mezzo metro; le goccioline di saliva emesse con i colpi di tosse e gli starnuti sono più piccole e possono essere proiettate fino a 2 metri di distanza dal soggetto che le ha emesse. I germi contenuti in queste goccioline possono, inoltre, rimanere sospesi in aria anche per molte ore e, sospinti dalle correnti, possono raggiungere distanze notevoli. Le goccioline di saliva e i germi in esse contenuti tendono successivamente a sedimentare, ossia a cadere al suolo. La sopravvivenza dei germi dipende dalla loro capacità di resistere all azione disinfettante naturale dell aria: l essiccamento e i raggi ultravioletti sono i principali nemici dei germi, per cui la loro sopravvivenza è facilitata in ambienti umidi e dotati di scarsa illuminazione naturale. Particolarmente resistente all essiccamento è il bacillo di Koch, responsabile della tubercolosi che, tuttavia, viene distrutto facilmente dai raggi solari. Questi germi resistenti all essiccamento possono sopravvivere giorni e giorni nella polvere e, successivamente, per effetto della ventilazione, vengono risollevati col pulviscolo. La polvere rappresenta perciò un possibile veicolo di infezioni, specialmente di quelle trasmesse per vie aerea. Da ciò si rileva l importanza della pulizia, soprattutto negli ambienti chiusi e affollati (come case, scuole, ospedali, bar, alberghi, ecc.) per la prevenzione di queste malattie, in particolare la tubercolosi. Il suolo. Se la polvere rappresenta un problema igienico negli ambienti chiusi, negli spazi aperti il suolo può essere contaminato, oltre che dai germi emessi con le gocce di saliva e sedimentati al suolo (generalmente però poco concentrati), anche da microrganismi e parassiti provenienti dall intestino di animali ed esseri umani. Fortunatamente non molte specie microbiche riescono a sopravvivere a lungo nel suolo: tra i più resistenti ricordiamo i germi sporigeni, in particolare quelli responsabili del tetano e della gangrena gassosa (Clostridi). Le spore sopravvivono infatti a lungo nel terreno e possono penetrare nell organismo accidentalmente attraverso una ferita, un ulcerazione della pelle. Introdotte nell organismo, se la ferita non viene ben lavata, possono verificarsi le condizioni ideali per la germinazione delle spore e la conseguente insorgenza delle malattie provocate dai Clostridi: il tetano e la gangrena gassosa. Le spore di questi Clostridi sono estremamente diffuse nel terreno; sono presenti anche nell intestino di animali da pascolo (bovini ed equini) e quindi nel terreno contaminato dalle loro feci (pascoli e terreni concimati). Dal suolo i germi possono sollevarsi con la polvere contaminando così l aria, oppure possono contaminare l acqua e gli alimenti di origine vegetale. L acqua rappresenta un veicolo inerte, nel quale i germi possono sopravvivere ma non riprodursi. Le malattie che possono essere trasmesse attraverso l acqua sono molte. Alcune vengono trasmesse mediante ingestione di acqua infetta: dissenteria amebica o bacillare, epatite virale, tifo, colera, ecc.; altre invece, mediante contatto della pelle non integra con acqua contaminata: ad esempio la leptospirosi, una grave malattia trasmessa attraverso l acqua contaminata da urina di topo infetto. Di particolare importanza è la contaminazione delle falde acquifere o della rete idrica (acquedotto), perché l acqua viene distribuita a numerose unità abitative e può, se infetta, determinare l insorgenza di vere epidemie. Se le falde acquifere sono in profondità il rischio di inquinamento microbico è scarso perché il terreno impedisce, con un azione di filtro, il passaggio dei microrganismi patogeni. Le tubature della rete idrica possono contaminarsi se non hanno una buona tenuta, come può accadere in seguito a smottamenti, terremoti, ecc. Attualmente i rischi più grossi, per l acqua potabile, riguardano soprattutto l inquinamento chimico industriale. Tra le acque superficiali sono più frequentemente inquinate quelle stagnanti (pozze, stagni ecc.) e quelle che attraversano terreni infetti. Nei Paesi tropicali sono pericolose anche le acque di laghi e fiumi (acqua dolce), perché sono spesso popolate, oltre che da germi patogeni, anche da macroparassiti. Gli alimenti possono rappresentare un temibile veicolo di infezioni e intossicazioni. In essi i germi patogeni possono rapidamente riprodursi e liberare tossine responsabili delle intossicazioni alimentari. L alimento può essere contaminato perché: proveniente da animale infetto (latte, carni); lavato o coltivato con acque infette (verdure, frutti di mare); B 42

15 I vettori I vettori sono piccoli organismi viventi in grado di trasportare i germi patogeni dalla fonte di infezione all individuo sano. Sono soprattutto insetti (zanzare, mosche, pidocchi, pulci, cimici) o aracnidi (zecche, acari).vengono distinti in due gruppi: vettori passivi; vettori attivi. I vettori passivi non partecipano ai processi riproduttivi dei microrganismi, ma si limitano a trasferirli da un luogo a un altro. Tipico esempio è la comune mosca domestica, che, essendo priva di succhi digestivi, tende ad alimentarsi con cibi già decomposti sulle feci e sulla carne frollata. Ciò le permette di trasmettere le infezioni all uomo, depositando i germi patogeni sul cibo. In questo caso la trasmissione seguirà questo tragitto: fonte di infezione feci vettore (mosca) veicolo (cibo) individuo sensibile. I vettori attivi, invece, partecipano alla riproduzione dei germi, ossia ne favoriscono la moltiplicazione. Un esempio è costituito dalla pulce del ratto, all interno della quale il germe responsabile della peste (Pasteurella o Yersinia Pestis) si moltiplica, moltiplicando, con la carica batterica, la possibilità di infettare soggetti sani. In alcuni casi il vettore attivo non si limita a permettere la moltiplicazione del germe che ospita, ma partecipa attivamente al processo di maturazione del germe. Questo tipo di vettore è detto vettore attivo obbligato. Solo la maturazione che avviene nel vettore permette al germe patogeno di acquisire il suo massimo grado di patogenicità. Se, invece, il germe infetta un individuo senza passare per il vettore, e quindi non matura, determina nel soggetto una malattia di minor intensità. Ad esempio, le zanzare femmine del genere Anopheles sono responsabili della trasmissione della malaria. In esse i Plasmodi della malaria si moltiplicano e completano una fase del loro ciclo maturativo (fase sessuata). Se i plasmodi maturano sono in grado di penetrare nei globuli rossi di un individuo che viene infettato. La malaria può così manifestarsi nella forma completa. La trasmissione avviene secondo questo schema: Malato puntura dell Anophele maturazione dei plasmodi nell Anophele puntura di un individuo sano con inoculazione dei plasmodi maturi. A volte l infezione malarica può essere trasmessa senza il vettore Anophele, attraverso una trasfusione o per inoculazione di sangue infetto, come Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive manipolato da personale infetto (creme, maionese, insalata russa ecc.); infettato da mosche o da altri vettori. Particolarmente pericolosi risultano alimenti quali: latte e derivati (panna, creme ecc.); verdure e frutti di mare consumati crudi; conserve casalinghe preparate in modo scorretto (rischio di botulismo) ecc. Il sangue è un veicolo particolare, perché permette la sopravvivenza di germi che, altrimenti, non sarebbero in grado di resistere nell ambiente esterno: tra questi il virus HIV, responsabile dell A.I.D.S. La penetrazione di sangue infetto nel nostro organismo, attraverso la cute, può avvenire a seguito di punture di insetti ematofagi (che si cibano di sangue, ad esempio le zanzare), oppure a seguito di trasfusioni, oppure ancora per ferite accidentali con aghi o altri strumenti taglienti (bisturi, ecc.) contaminati da sangue infetto; infine, frequente tra i tossicodipendenti, per l uso di siringhe contaminate da sangue infetto. Che cosa sono i vettori di un infezione? In base a cosa si distinguono? Che cos è un vettore attivo obbligato? Unità Figura 12 Le mosche (sopra) sono vettori passivi, mentre alcune zanzare (sotto) possono fungere da vettori attivi: le zanzare del genere Anopheles, ad esempio, partecipano attivamente al ciclo riproduttivo dei plasmodi della malaria e sono perciò vettori attivi di questa malattia B 43

16 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione Perché la malaria trasmessa attraverso il sangue negli scambi di siringhe tende a essere meno grave di quella trasmessa attraverso la puntura dell Anophele? può avvenire ai tossicodipendenti, che usano siringhe sporche di sangue altrui. In questo caso la trasmissione salta la maturazione nell Anophele e i plasmodi che si trasferiscono non sono in grado di penetrare nei globuli rossi e romperli. L infezione determinerà disturbi meno gravi della malaria in forma completa. MISURE DI PROFILASSI SULLE VIE DI TRASMISSIONE Oltre agli interventi sulla fonte di infezione, è importante, e talvolta fondamentale, programmare misure profilattiche che agiscono sulle vie di trasmissione delle malattie, al fine di evitare il contagio di individui sani. Distingueremo così misure per impedire o limitare: la trasmissione diretta delle malattie; la trasmissione indiretta mediata da vettori; la trasmissione indiretta mediata da veicoli. La diffusione delle malattie a trasmissione diretta può essere impedita o limitata adottando un comportamento individuale prudente ossia evitando il contatto diretto con la fonte di infezione. Per le malattie veneree, ad esempio, è opportuno evitare rapporti sessuali con individui infetti.tuttavia, poiché non è sempre facile individuare i soggetti infetti, in particolare i portatori asintomatici, è opportuno: limitare il numero di partner sessuali, allo scopo di ridurre le probabilità di subire un contagio; usare il preservativo, soprattutto con i partner occasionali ; il preservativo (o profilattico o condom) è un sacchetto di gomma (lattice o poliuretano) che avvolge l organo sessuale maschile impedendo il contatto diretto con la vagina e quindi la possibilità di contaminazione dei due partner con le secrezioni sessuali. Figura 13 La gravidanza è un periodo particolarmente delicato: soprattutto durante i primi mesi, la trasmissione per via placentare di alcune infezioni (responsabili di malattie in gran parte non gravi per la gravida) può determinare gravi malformazioni o la morte del feto. APPROFONDIMENTO Metodi di disinfezione pag. XXX Per le malattie a trasmissione materno-fetale non vi è possibilità alcuna di impedire che un infezione contratta durante la gravidanza passi anche al feto. Poiché alcune infezioni contratte in gravidanza possono determinare la comparsa di malformazioni nel feto, è molto importante prevenirle, impedire cioè che la madre si infetti.tra le malattie infettive che possono provocare malformazioni fetali vanno ricordate: la rosolia, la toxoplasmosi, le infezioni da herpes virus e citomegalovirus (vedi Unità 17). Per limitare la trasmissione mediata da veicoli, ha molta importanza la disinfezione, mentre la disinfestazione consente l eliminazione dei vettori. La disinfezione Per disinfezione si intende qualunque manovra o fenomeno che porta all eliminazione dei microrganismi patogeni dall ambiente e da veicoli, impedendo così la trasmissione delle malattie infettive dalla fonte di infezione all individuo sano. Disinfettante è quindi ogni mezzo che permette la rapida e completa distruzione dei germi patogeni presenti in un ambiente o in un veicolo. Le spore sono in grado di resistere a condizioni ambientali sfavorevoli e anche all azione di molti disinfettanti. Un disinfettante sarà perciò completo solo se è anche sporicida, ossia in grado di distruggere anche le spore; un disinfettante incompleto, invece, agisce solo sulle forme vegetative. La disinfezione va distinta dalla sterilizzazione. Quest ultima fa qualcosa B 44

17 in più della disinfezione: è infatti una manovra che porta alla distruzione di tutti i microrganismi (spore comprese), siano essi patogeni oppure saprofiti. L asepsi, invece, è l insieme delle manovre che permettono di evitare che un oggetto o un ambiente sterile venga contaminato da germi: ad esempio, l uso delle mascherine in ambiente chirurgico ecc. I termini antisettico e antisepsi, si riferiscono invece a qualcosa di meno intenso della disinfezione, perché l antisepsi consiste nella inibizione della moltiplicazione e dell attività enzimatica dei batteri (ad esempio negli alimenti), ottenuta con metodi fisici (freddo) o chimici (aggiunta di zucchero, sale, ecc.); anche disinfettanti chimici a bassi dosaggi hanno azione antisettica: aumentando le dosi (concentrazione e durata di applicazione) del disinfettante fino a quelle ottimali per la disinfezione, dal rallentamento delle attività batteriche (batteriostasi) si passa alla distruzione dei batteri, cioè la disinfezione. Secondo alcuni l antisettico è un disinfettante utilizzato sui tessuti viventi, mentre il termine disinfettante va attribuito a quelli utilizzati per oggetti od ambienti. Tutto ciò che è in grado di distruggere microrganismi, ma senza distinzione tra patogeni e non, non è un disinfettante (che dovrebbe uccidere solo germi patogeni), ma un germicida o microbicida. Queste distinzioni nel linguaggio di uso corrente non sono prese in considerazione e così spesso vengono utilizzati, erroneamente, come sinonimi i termini: disinfettante, antisettico, germicida e, addirittura, disinfezione e sterilizzazione. Quando vogliamo specificare su quale tipo di germe agisce una sostanza antimicrobica o germicida, utilizzeremo i termini: antibatterico, antivirale, antimicotico o antifungino e battericida, virucida, fungicida e sporicida. Disinfezione e sterilizzazione si ottengono con mezzi fisici (calore, filtrazione, radiazioni, in particolare UV e gamma) o chimici (sostanze chimiche capaci di uccidere i germi: ad esempio l alcol, l acqua ossigenata ecc.). Nella disinfezione possiamo distinguere due casi: disinfezione in presenza di una fonte di infezione accertata: in questo caso l ambiente e i possibili veicoli che circondano la sorgente di infezione devono essere sottoposti a disinfezione per tutto il periodo di contagiosità della fonte di infezione (fino cioè alla guarigione biologica e non solo clinica): si parla di disinfezione continua. Nel caso di malattie provocate da germi in grado di resistere a lungo nell ambiente (come la tubercolosi e la poliomielite), una volta che il malato è guarito, va attuata una disinfezione finale di tutto l ambiente e di tutti gli oggetti che sono stati a contatto col paziente; disinfezione di luoghi potenzialmente contaminabili: gabinetti pubblici, servizi igienici in comunità (scuole, convitti, caserme, ecc.), ospedali, sono luoghi frequentati da molte persone e in essi possono accumularsi i germi patogeni eliminati da soggetti infetti. Inoltre, proprio perché questi luoghi sono affollati, i germi patogeni eventualmente presenti possono essere trasmessi anche a molte persone. Si comprende la necessità, dunque, di effettuare disinfezioni periodiche. Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Unità Che differenza c è tra disinfezione e sterilizzazione? Che cos è l asepsi? Che cosa significa antisettico? Figura 14 Un apparecchio per sterilizzare piccoli oggetti mediante l uso dei raggi ultravioletti (UV). In quali circostanze è indicata una disinfezione continua? Quando è, invece, richiesta una disinfezione periodica? La disinfestazione La disinfestazione combatte la trasmissione delle malattie infettive mediata da vettori o da particolari serbatoi (animali) d infezioni. La disinfestazione mira dunque alla distruzione di insetti, macroparassiti e altri animali (i ratti in particolare) vettori di germi patogeni o anche solo molesti. B 45

18 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione In che cosa consiste la disinfestazione? Perché è importante? Disinfestanti chimici: ratticidi e insetticidi La disinfestazione è molto importante per limitare malattie mediate da vettori attivi obbligati, come la malaria o la febbre gialla, per le quali, eliminato il vettore, si impedisce la diffusione del germe; è tuttavia importante anche l eliminazione dei vettori passivi, come le mosche, e di quegli animali che possono essere serbatoi d infezione (es. il ratto per la peste o la leptospirosi; le volpi rosse per la rabbia ecc.). I disinfestanti possono essere di natura fisica o chimica; tra gli agenti fisici è usato soprattutto il calore, secco o umido, che permette la distruzione sia dei parassiti che delle loro uova. I disinfestanti chimici agiscono per inalazione (gas o vapore), per contatto o per ingestione (liquidi o polvere). Vengono distinti in due gruppi: ratticidi e insetticidi. Se hanno azione ratticida e, insieme, insetticida, sono detti disinfestanti integrali. Gli insetticidi e altri parassiticidi sono molto importanti anche in agricoltura, per combattere le infestazioni delle piante; si ricorda, tuttavia, che sono anche tra i principali responsabili dell inquinamento chimico del suolo e delle acque. FATTORI PREDISPONENTI ALLE MALATTIE INFETTIVE Una volta che i germi patogeni raggiungono un individuo e lo infettano, inizia una lotta tra i germi che cominciano a riprodursi e a produrre tossine, e l organismo che reagisce con i suoi meccanismi di difesa. L esito di questo scontro può essere vario: si può avere la rapida distruzione dei germi con scomparsa dell infezione; oppure, una rapida diffusione dei germi che può anche portare rapidamente a morte; tra questi due estremi vi sono molte altre possibilità: il soggetto infetto può ammalarsi più o meno gravemente; oppure può essere infetto ma non malato (portatore asintomatico). La variabilità di questo esito nelle diverse situazioni dipende da molteplici fattori, che possono essere così raggruppati: fattori relativi al germe; fattori relativi all ambiente; fattori relativi all individuo. Figura 15 Immagine al microscopio elettronico a scansione della Candida Albicans, un fungo normalmente presente nel corpo umano che può dare luogo, in particolari condizioni, a infezioni del cavo orale e dell apparato genitale femminile (vagina). Fattori relativi al germe. Sono i seguenti: patogenicità: è la capacità di una specie microbica di dare malattia in una determinata specie animale: gran parte dei microbi sono specie-specifici, ossia provocano infezioni solo in una specie animale. In generale, un essere umano può essere infettato solo da germi patogeni per la specie umana, mentre imicrorganismi patogeni per gli animali (ad esempio il virus del cimurro) non infettano l uomo; ricordiamo però che le antropo-zoonosi come la rabbia, si trasmettono dagli animali all uomo. Quali fattori influenzano l andamento di una malattia infettiva? Che cos è la patogenicità? A volte germi patogeni (in particolare alcuni virus) per le altre specie di animali acquisiscono, per effetto di mutazioni genetiche, patogenicità anche per la specie umana: le malattie che essi provocano all uomo si rivelano in questi casi molto aggressive e contagiose, perché la specie umana non è ancora abituata, selezionata, per combattere queste malattie. L epidemia di influenza spagnola durante la prima guerra mondiale fece più vittime della guerra: il virus in causa probabilmente era un virus del suino, adattatosi, per una ricombinazione genetica, all essere umano. Una delle ipotesi della comparsa dell AIDS è che B 46

19 sia arrivata all uomo dalle scimmie: questo potrebbe perciò spiegare l aggressività di questa malattia nei soggetti colpiti e l inefficacia degli anticorpi che i soggetti infettati producono contro il virus HIV. virulenza: è il grado di patogenicità, è l indice dell aggressività di un particolare ceppo appartenente a una specie batterica o virale patogena, legata alla capacità di riprodursi e diffondere nell organismo, determinandovi così disturbi più o meno gravi. Più il germe è virulento più gravi saranno i disturbi che esso sarà in grado di dare; carica microbica (batterica, virale ecc.): è la quantità di germi che penetra nell organismo al momento dell infezione; maggiore è la carica, più grave sarà la malattia, o, quanto meno, più facile la sua comparsa. Fattori relativi all ambiente. L ambiente naturale e sociale interferisce sia con le naturali difese organiche, sia con le possibilità replicative e di diffusione nell ambiente dei germi patogeni. Tra i fattori relativi all ambiente naturale, fondamentale è l influenza del clima: la temperatura, l umidità, la ventilazione, le condizioni geografiche, ecc. influenzano le specie microbiche, i vettori e le nostre difese immunitarie. L influenza dei vari fattori climatici spiega l andamento stagionale di alcune malattie: la maggior diffusione invernale di malattie infettive dell apparato respiratorio (influenza, bronchiti, polmoniti) è legata alla tendenza a stare in locali chiusi e affollati in questa stagione e alla debolezza delle difese locali dell apparato respiratorio esposto al freddo: il freddo infatti rallenta o, addirittura, blocca l attività delle ciglia vibratili dell epitelio di rivestimento delle vie aeree, che, normalmente, con il loro movimento permettono l eliminazione del muco su cui eventualmente si sono depositati i germi. Le malattie infettive dell apparato gastro-intestinale (tifo, colera, tossinfezioni alimentari ecc.) sono invece, sempre per l influenza del clima, più frequenti nelle stagioni calde: d estate, infatti, sono maggiori le possibilità riproduttive dei germi ed è anche maggiore la circolazione di vettori come le mosche. Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Unità Figura 16 L influenza, le bronchiti, le polmoniti hanno un andamento stagionale perché durante la stagione fredda si tende a stare di più in locali chiusi e affollati, favorendo la diffusione dei germi patogeni, e contemporaneamente le difese immunitarie sono più deboli I fattori climatici sono responsabili anche della diversa distribuzione geografica delle malattie infettive: ad esempio, le malattie tropicali sono così chiamate proprio perché si sviluppano solo nelle particolari condizioni climatiche dei tropici. Molto importante è pure l ambiente di vita, le condizioni sociali in cui vive l individuo: l affollamento, la scarsa igiene delle abitazioni, condizioni lavorative pesanti o ambienti di lavoro poco salubri, sono tutti elementi che incidono sulla resistenza dell individuo agli agenti patogeni, in particolare a quelli infettivi. Questi stessi fattori, inoltre, influenzano anche la sopravvivenza nell ambiente dei germi patogeni: basti pensare alla maggior incidenza ditbc nelle case umide e poco soleggiate, oppure alla facilità con cui esplodono epidemie di tifo, colera, epatite virale in centri abitati privi di fognature o, comunque, in cui lo smaltimento dei rifiuti non è ben organizzato. Alcune definizioni Disinfezione naturale: l ambiente naturale spesso ostacola la sopravvivenza dei germi patogeni, operando un azione di disinfezione naturale, descritta nell approfondimento Metodi di disinfezione alla fine del testo. Che cos è la virulenza? Quale ruolo svolge l ambiente nella diffusione delle malattie infettive? Fattori relativi all individuo. Le condizioni di salute preesistenti, derivanti dal comportamento igienico dell individuo: pulizia personale, corretta alimentazione, igiene del vestiario, ecc. sono importanti fattori (sui quali si può intervenire) per prevenire le malattie. B 47

20 B Igiene, salute e malattia: la prevenzione Malattie pregresse o ancora in corso possono favorire l insorgenza di particolari infezioni: ad esempio, l influenza facilita l insorgenza di bronchiti e broncopolmoniti batteriche perché il virus influenzale danneggia l epitelio ciliato delle vie aeree. Queste complicazioni sono più frequenti e pericolose in soggetti anziani, cardiopatici, diabetici, già affetti da broncopatie croniche. Tra i fattori individuali, non modificabili con interventi profilattici, ricordiamo: l età, il sesso, la razza. Figura 17 Malattie come il morbillo, che nel nostro continente si risolvono quasi sempre senza grosse complicazioni, rappresentano invece ancora oggi nei Paesi africani un importante causa di mortalità infantile. L età: le complicazioni batteriche dell influenza sono più frequenti negli anziani; nel periodo neonatale sono più frequenti le infezioni polmonari causate da particolari virus (bronchite da virus R.S.) ecc.: il giovane adulto è, in genere, più resistente alle infezioni. Il sesso: è evidente che, ad esempio, le mastiti (infezioni della ghiandola mammaria) saranno più frequenti nella donna, per la funzione che essa assume nel periodo di allattamento; più frequenti nel sesso femminile sono le cistiti, per la minor lunghezza dell uretra femminile rispetto a quella maschile; differenze di incidenza nei due sessi per qualche malattia infettiva, oltre che alle differenze anatomiche, potrebbero essere imputate a differenze ormonali o, più in generale, a differenze fisiologiche. La razza: esiste una differente suscettibilità alle infezioni nelle diverse razze, probabilmente collegata a fenomeni di selezione naturale: se un germe è vissuto in una popolazione, ha selezionato individui capaci di resistergli, eliminando i più deboli; invece, quando una razza non conosce una malattia infettiva, i primi contatti con gli agenti patogeni di quella malattia (importata da altri Paesi) risultano disastrosi, sia per gravità che per velocità di diffusione della malattia. È questo il caso, ad esempio, del morbillo, che nei Paesi europei è una malattia che non dà grosse preoccupazioni, ma che nei Paesi africani è, ancor oggi, una delle prime cause di mortalità infantile. A che cosa è dovuta l immunità? Che cosa significa soggetto sensibile? Figura 18 Immagine al microscopio di plasmacellule che stanno producendo attivamente anticorpi. B 48 La resistenza dell individuo a una particolare infezione dipende sì dai fattori ora citati, ma, principalmente, dallo stato di attivazione del principale sistema difensivo dell organismo umano: il sistema immunitario. Il sistema immunitario è costituito da un insieme di cellule, distribuite in tutto l organismo e, in particolare, in: linfonodi, midollo osseo, milza, tonsille palatine, appendice vermiforme, sangue, linfa ecc. Queste cellule elaborano risposte difensive mirate, ossia dirette contro uno specifico bersaglio (ad esempio il virus del morbillo); la risposta difensiva specifica consiste nella produzione di anticorpi che vanno ad attaccare proprio e solo quei germi che ne hanno provocato la produzione (nell esempio citato, solo i virus del morbillo). Dopo questo primo scontro, permane uno stato di attivazione, che permette all organismo di resistere a una successiva infezione da parte di quel germe: lo stato di resistenza così acquisito prende il nome di immunità. Un soggetto che è in grado di resistere a una specifica infezione (per effetto dell attivazione del sistema immunitario) è detto immune; se il soggetto non è in grado di resistervi è detto non immune o sensibile all infezione. immunità e sensibilità sono dunque i più importanti fattori individuali che influenzano l esito della battaglia tra germe e organismo infettato. Possiamo influenzare la resistenza dell individuo nei confronti di specifiche malattie infettive mediante particolari interventi che costituiscono la profilassi diretta specifica.