SORVEGLIANZA DEI CONTATTI DI UN CASO DI TUBERCOLOSI.

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Benedetto Giovannini
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1 SORVEGLIANZA DEI CONTATTI DI UN CASO DI TUBERCOLOSI. Protocollo Operativo UOS Epidemiologia e profilassi malattie infettive SISP, ASL Roma A Dr.ssa Andreina Ercole

2 Misure di prevenzione, ricerca attiva e controllo dei contatti Rischio di malattia dei contatti : 8-10 % Test Mantoux positiva: > 5 mm Segnalazione al Servizio Igiene Pubblica della ASL entro 2 giorni del caso (anche sospetto) di TB Conseguente ricerca attiva dei contatti (successivi 5 giorni ) Valutazione iniziale di un caso di TB attiva si considerano : Il rischio di trasmissione I fattori di rischio individuali dei contatti

(anche sospetto) di TB Conseguente ricerca attiva dei contatti (successivi 5 giorni ) Valutazione iniziale

3 Valutazione del rischio di trasmissione Si basa su tre tipi di elementi che devono essere valutati : Le caratteristiche di contagiosità del caso L ambiente I tipi di contatto tra il caso e le persone che lo circondano

caratteristiche di contagiosità del caso L ambiente I

4 Le caratteristiche di contagiosità del caso Capacità del caso di produrre aerosol con bacilli tubercolari ( BK ) Presenza di BK nell esame diretto dell espettorato o nel lavaggio gastrico (massima infettività) Presenza di BK nella coltura dell espettorato dopo tre esami diretti negativi (contagiosità potenziale ma ridotta rispetto al caso precedente ) Negatività dell esame diretto e colturale su 3 campioni (contagiosità trascurabile ) La contagiosità diventa comunque nulla dopo circa due settimane di trattamento efficace ( la maggioranza delle trasmissioni avviene però prima della diagnosi e dell inizio del trattamento )

potenziale ma ridotta rispetto al caso precedente ) Negatività dell esame diretto e colturale su 3 campioni (contagiosità trascurabile ) La contagiosità

5 L ambiente La trasmissione dei bacilli tubercolari si attua quasi esclusivamente per via aerea ; tutte le condizioni che influenzano la concentrazione dei bacilli nell ambiente condizionano il rischio di trasmissione. Abitazione : Le condizioni più favorevoli alla trasmissione sono costituite dai luoghi chiusi, condivisi dal malato e dai suoi conviventi. Collettività: In una comunità si raccomanda di procedere alla valutazione dell ambiente considerando la dimensione dei locali frequentati dal paziente, l aerazione delle stanze con l aria esterna, la presenza di sistemi di ventilazione.

Abitazione : Le condizioni più favorevoli alla trasmissione sono costituite dai luoghi chiusi, condivisi dal malato e dai suoi conviventi.

6 Il tipo di contatto con il caso La vicinanza di TB contagiosa e il tempo trascorso con questo consentono di classificare 3 categorie di contatti : Contatti stretti : conviventi con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio per numerose ore al giorno. Contatti regolari : condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso. Contatti occasionali : condividono occasionalmente lo stesso spazio chiuso. I membri della famiglia che vivono sotto lo stesso tetto sono sempre classificati come contatti stretti. In essi l indagine deve essere condotta prioritariamente

Contatti regolari : condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso.

7 Tipi di contatto: scuola Stretto studenti e professori della classe Regolare palestra o mezzi di trasporto Occasionale altri (es. studenti della stessa sezione )

8 Tipo di contatto: Luogo di lavoro Stretto persone nello stesso ufficio Regolare dividono i pasti con il caso Occasionale altri (es. uffici dello stesso piano)

9 Tipo di contatto: collettività Stretto compagno di camera Regolare frequentano lo stesso laboratorio Occasionale altri (es. stesso reparto, stessi spazi comuni )

10 Caratteristiche individuali delle persone esposte Fattori di rischio L età : bambini di età inferiore a 5 anni Condizioni patologiche con depressione immunitaria (diabete insulino dipendente, alcolismo, malnutrizione, gastroresecati, dializzati, pneumoconiosi ) Trattamento con farmaci immunosoppressori (corticosteroidi, antiblastici, ecc) Infezione da HIV

insulino dipendente, alcolismo, malnutrizione, gastroresecati, dializzati, pneumoconiosi

11 Caratteristiche individuali delle persone esposte Fattori protettivi Vaccinazione con BCG : le persone vaccinate hanno acquisito un immunità che li protegge parzialmente dall evoluzione di una prima infezione tubercolare a malattia. La durata della protezione è stimata in 15 anni. Infezione tubercolare pregressa : le persone già infettate (cutipositivi ) sviluppano una resistenza nei confronti di una ulteriore infezione esogena, anche se sono soggetti alle reinfezioni endogene.

La durata della protezione è stimata in 15 anni.

12 Lo screening Cerchi concentrici attorno al caso I conviventi (sufficiente in chi non frequenta comunità ) In comunità si valutano le modalità di contatto a) Stretto b) regolare c) occasionale Si comincia dai contatti stretti e da quelli che lo richiedono spontaneamente. L estensione alle altre categorie di contatto (regolari e occasionali ) Si decide sulla base della frequenza di cutipositività dei contatti stretti.

contatti stretti e da quelli che lo richiedono spontaneamente.

13 Gestione dei contatti: t Al tempo t mantoux 5 U.I. Contatti cutipositivi 5mm : rx torace Eccezioni : bambini (sotto i 5 anni ), anziani, immunodepressi, HIV+, (rx torace anche se cutinegativi ) a)rx torace positivo : iter diagnostico e terapia. b) Rx torace negativo : chemioterapia preventiva se non vaccinato con BCG (tranne HIV+: profilassi anche se vaccinati ) Contatti cutinegativi < 5mm : mantoux dopo due mesi Nei contatti di età inferiore a 5 anni o HIV+ si inizia la chemioprofilassi fino al controllo dopo 2 mesi

cutinegativi ) a)rx torace positivo : iter diagnostico e terapia.

14 Gestione dei contatti:controllo a due mesi Mantoux 5 U.I. a tutti i contatti negativi al primo controllo Contatti cutipositivi > 5mm : rx torace Rx torace positivo : iter diagnostico e inizio terapia Rx torace negativo : chemioterapia preventiva Se soggetti di età inferiore a 5 anni, con chemioprofilassi in corso, proseguire chemioterapia per altri 4 mesi. Contatti cutinegativi di età inferiore a 5 anni : sospendere chemioprofilassi ; per bambini di età inferiore a 5 anni, con caso indice ancora contagioso, vaccinazione con BCG. Contatti HIV+ confermati cutinegativi con profilassi in corso valutare se proseguire chemioterapia caso per caso.

: chemioterapia preventiva Se soggetti di età inferiore a 5 anni, con chemioprofilassi in corso, proseguire chemioterapia per altri 4 mesi.

15 Chemioprofilassi della TBC Primaria : in contatti stretti (cutinegativi ) con malati bacilliferi (soprattutto bambini fino ai 5 anni di età ) Secondaria : è la chemioterapia preventiva classica dei cutipositivi Riduce il rischio di contrarre la TB attiva in gruppi a rischio Farmaco usato : isoniazide, alla dose di 15 mg/kg/die nel bambino e 5mg/kg/die nell adulto fino ad un massimo di 300 mg/die per 6-12 mesi

cutipositivi Riduce il rischio di contrarre la TB attiva in gruppi a rischio Farmaco usato :

16 Soggetti a rischio individuale divisi in rapporto alla risposta tubercolinica Soggetti ad alto rischio con PPD 5 U > 5mm Soggetti con infezione HIV o fortemente sospetta (tossicodipendenti per via venosa, con difficoltà di prelievo ) Contatti stretti con malati di tubercolosi contagiosa (conviventi, sanitari a rischio professionale ). Nel gruppo dei contatti i soggetti cutinegativi di età < 5 anni, devono essere trattati per 2 mesi dal primo test tubercolinico in quanto occorre attendere il responso di un secondo test.

malati di tubercolosi contagiosa (conviventi, sanitari a rischio professionale ).

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