Preparazione degli strumenti

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1 La Borsa degli strumenti per l assistenza di base ai pazienti con Tubercolosi Modulo introduttivo - SET THE BAG Preparazione degli strumenti

2 Informazioni sul modulo introduttivo destinatari medici di medicina generale e pediatri di libera scelta durata 15 minuti parte pediatrica slide esclusivamente pediatriche: logo in alto a destra passaggi pediatrici in slide popolazione adulta: logoe testo in colore 2

3 Argomenti 1.Epidemiologia della TBC nel mondo 2. Epidemiologia della TBC in Italia 3.Strategie di controllo della TBC in paesi a bassa endemia 4. Agente infettivo 5. Trasmissione 6. Da infezione latente a malattia 7.Fasce di popolazione a maggior prevalenza di infezione/malattia 3

4 Conoscere Obiettivi formativi l andamento dell epidemiologia della TBC in Italia l agente infettivo e la modalità di trasmissione i fattori che facilitano l infezione i fattori che determinano la progressione dell infezione latente a malattia 4

5 1. Epidemiologia della TBC nel mondo Tutte le forme di TBC (n. di casi > in Asia; tassi di incidenza > in Africa) Stima del numero di casi 9,27 milioni (139 x ) Stima del numero di morti 1,77 milioni (27 x ) TBC multi-resistente ~ (MDR-TB) TBC resistenti in modo Estensivo (XDR-TB) ~ ~ TBC associata ad HIV 1,4 milioni (15%) Per i bambini malnutrizione e povertà sono tra i principali fattori di rischio 5 Dati del 2007

6 1. Epidemiologia della TBC nel mondo PAESI AD ELEVATA ENDEMIA >100 casi per abitanti I paesi con maggiore incidenza sono in gran parte africani e del Sud-Est asiatico 6

7 Casi TBC per residenti 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2. Epidemiologia della TBC in Italia Tasso grezzo di incidenza di TBC in Italia dal 1955 al 2008 PAESE A BASSA ENDEMIA <10 casi per abitanti Incidenza (casi * abitanti) FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale Daglianni 70tassidiincidenza<di10casix abitanti 7

8 % casi TBC sul totale 2. Epidemiologia della TBC in Italia: sesso Percentuale di casi di TBC per sesso dal 1955 al M aschi Femmine Trend M aschi Trend Femmine FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale maschi/femmine:~60%contro ~40% 8

9 Casi di TBC per residenti 2. Epidemiologia della TBC in Italia: età >=65 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2, FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale classi di età più colpite: over 65, e aa ultimi anni: tendenzain tra aa e in tra over 65 9

10 2. Epidemiologia della TBC in Italia: casi pediatrici Il numero dei casi / anno è in media il 5-6 % dei casi segnalati Il 50% dei casi pediatrici è nella fascia di età sotto i 5 anni Classe 0-14: tassi di incidenza più bassi (ca. 2 casi/ ab.) 10

11 Tassi grezzi di incidenza di TBC nella classe di età 0-4 anni ( ) Nr casi TBC per residenti 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 2. Epidemiologia della TBC in Italia: casi pediatrici Al momento non preoccupante FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale Per la fascia di età minore di 5 anni l incidenza è costantemente al di sotto dei 5 casi per abitanti 11

12 Casi TBC per residenti 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 2. Epidemiologia della TBC in Italia: sede anatomica Tassi grezzi di incidenza di TBC polmonare ed extrapolmonare dal 1955 al 2008 Polmonari Trend polmonari Extrapolmonari Trend extrapolmonari 0, FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale incidenza per TBC polmonarie progressivo della proporzione di TBC extrapolmonari(ultimi anni: ~ 25% del totale) 12

13 Nr casi TBC Epidemiologia della TBC in Italia: nazionalità Nr casi TBC per nazionalità dal 1999 al 2008 Italiani Stranieri NN FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale n.casiditbcinstranieri(~50%deltotale) 13

14 3. Strategie di controllo della TBC in paesi a bassa endemia Casi isolati, focolai o microepidemie a partenza da gruppi a rischio Prevenzione trasmissione infezione: diagnosi tempestiva pronta introduzione di regimi efficaci di terapia effettiva adesione e completamento della terapia Prevenzione insorgenza malattia: indagine precoce dei contatti di caso individuazione pazienti con > rischio indicazione di trattamento dell infezione tubercolare latente (ITL) Vaccinazione bambini e operatori ad alto rischio 14

15 4. Agente infettivo: Mycobacterium tuberculosis complex Colorazione di Ziehl-Neelsen Causata da batteri appartenenti al complesso Mycobacterium tubercolosis: M. tuberculosis; M. bovis; M.africanum; M. microti; M. canettii. Scoperto da Robert Koch nel 1882 Caratteristiche alcool-acido resistenza lenta crescita microrganismo a lenta divisione 12-24h, colonie in 7-8 settimane resistenza ai detergenti e ai comuni disinfettanti antigenicità 15

16 5. Trasmissione: via aerogena Trasmissione da paziente malato a sano attraverso goccioline di 1-5 μm di diametrocon bacillo di Koch che raggiungono gli alveoli Carica batterica infettante bassa: alcune decine di microrganismipossono provocare l infezione Particelle emesse in droplet nucleicon starnuti, tosse, catarro, cantando, parlando o respirando A particolare rischio di trasmissione aerea: procedure come aerosol e broncoscopia 16

17 5. Trasmissione: altre vie per ingestione di latte contaminato da M. bovis per contatto diretto o per inoculazione traumatica per incidenti di laboratorio per trasmissione materno-fetale 17

18 5. Trasmissione: definizioni per la ricerca epidemiologica dei contatti Contatti familiari o assimilabili a familiari persone che condividono uno spazio confinato per molte ore della giornata con caso contagioso(ore/giorno) Contatti regolari persone che frequentano regolarmente lo stesso spazio confinato per un ridotto numero di ore Contatti occasionali persone che frequentano occasionalmente lo stesso spazio confinato 18

19 5. Trasmissione: esempi dei diversi tipi di contatti CONTATTO SCUOLA LUOGO DI LAVORO ASSIMILABILE A FAMILIARE REGOLARE OCCASIONALE studenti e professori della stessa classe studenti nella stessa palestra, mensa o sugli stessi mezzi di trasporto studenti della stessa sezione, ma non della stessa classe colleghi nello stesso ufficio colleghi nella stessa mensa colleghi negli uffici dello stesso piano 19

20 5. Trasmissione: contagiosità Ogni paziente contagioso infetta ~ contatti ogni anno Di questi contatti infetti, ~ 1 caso si ammala di TBC attiva Contatti stretti (21-23 %) C.D.C. Contatti regolari Contatti occasionali (12 %) Enarson D., 2000 Contatti a rischio: nei 3 mesi precedenti l esordio Si considera anche la durata dell esposizione e la cubatura dell ambiente condiviso Un bambino malato è un evento sentinella e richiede sempre la ricerca del caso fonte 20

21 5. Trasmissione: contagiosità Contagiosità massima: positività esame batterioscopicosu espettorato, aspirato gastrico, broncoaspirato (BAS) o broncolavaggio alveolare (BAL) Contagiosità potenziale positività della colturasu espettorato, aspirato gastrico, broncoaspirato (BAS) o broncolavaggio alveolare (BAL) Contagiosità trascurabile negatività del batterioscopico e del colturale Contagiosità nulla dopo circa 2-4 settimane di trattamentoefficace e ben condotto 21

22 5. Trasmissione: fattori che aumentano il rischio di trasmissione aerogena Caso contagioso Escreato e/o coltura positivi per bacilli alcool-acido resistenti (BAAR) e/o M. tuberculosis Adolescenti o adulti Cavitazioni all Rx del torace TBC laringea e/o tosse con secrezioni abbondanti Espirazioni forzate, canto e/o assenza di protezione delle prime vie aeree durante la tosse Pazienti non in trattamento o in trattamento non efficace Virulenza del ceppo ESPOSIZIONE Contatti di caso I bambini raramente sono contagiosi poiché spesso hanno una carica batterica bassa 22

23 Caso contagioso 5. Trasmissione: esposizione ESPOSIZIONE Carica infettante Sono sufficienti poche decine di bacilli Vicinanza Contatti stretti, prolungati e/o ripetuti in locali chiusi, piccoli, mal ventilati, poco illuminati e sovraffollati Durata > 8 orese escreato positivo giorni se solo coltura positiva Contatti di caso E sufficiente 1 contatto ad elevata carica infettante 23

24 6. Da infezione latente a malattia Esposizione a caso contagioso Infezione MTB prolifera e vengono reclutate cellule infiammatorie 95% Infezione tubercolare latente MTB controllato dal sistema immunitario 10-20% Riattivazione nel 5% dei casi nell arco della vita Non infezione macrofagi alveolari uccidono MTB 5% immunità cellulo mediata debole TBC primaria TBC post-primaria malattia attiva e clinicamente manifesta: i soggetti possono trasmettere la malattia ad altri Negli HIV il rischio di riattivazione è di circa il 10% per anno i 24

25 6. Da infezione latente a malattia: il rischio nei bambini infettati Età < 1 anno 1-2 anni TBC polmonare TBC disseminata o meningite 30-40% 10-20% 10-20% 2-5% 2-5 anni 5% 0,5% 5-10 anni 2% > 10 anni Newton Lancet ID % 0,5% <0,5% 25

26 7. Fasce di popolazione a rischio di infezione e progressione in malattia attiva Contatti familiari e affini Infezione recente < 2 aa Anziani > 65 aa Immigrati Bimbi < 5 aa Adolescenti popolazione a rischio Personale sanitario Instituzion. Personale assistenza Personale di assistenza Immunod. Malattie croniche Disagiati 26

27 7. Fasce di popolazione pediatrica a rischio di infezione e progressione in malattia attiva CATEGORIE A RISCHIO DI SVILUPPARE INFEZIONE TUBERCOLARE Contatti familiari o assimilabili di TBC contagiosa Provenienti da Paesi ad alta endemia Basso livello socio-economico e disagio sociale Residenti in istituti CATEGORIE A RISCHIO DI SVILUPPARE MALATTIA TUBERCOLARE Lattanti e bambini entro 5 anno di età Adolescenti post-puberi Patologie concomitanti (immunodeficienza, insufficienza renale, diabete, malnutrizione, malattie del SRE, linfomi) Recente cuticonversione (ultimi 2 anni) Gruppi etnici Basso livello socio-economico 27

28 MODULO 1 seguono CHECK-IN Sospetto diagnostico e invio ai servizi MODULO 2 TO FASTEN SAFETY BELT! Alleanza terapeutica e follow-up MODULO 3 CHECK-OUT Sorveglianza, ricerca dell infezione tubercolare latente e gestione dei contatti 28