La tubercolosi (TBC) in età pediatrica, soprattutto nei bambini < 5 anni di età, è considerata un

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1 LA TUBERCOLOSI A SCUOLA Leila Bianchi, Claudia Fancelli Ospedale Pediatrico Anna Meyer Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino - Università degli Studi di Firenze La tubercolosi (TBC) in età pediatrica, soprattutto nei bambini < 5 anni di età, è considerata un evento sentinella, indice di recente infezione. La trasmissione del Mycobacterium tuberculosis è solitamente per via aerea attraverso l inalazione di particelle di muco, dette droplets nuclei, che contengono ognuna 2-3 microrganismi, prodotte da un adulto o adolescente con TBC polmonare bacillifera o TBC laringea. I bambini di età < 10 anni con TBC raramente sono contagiosi perché le lesioni polmonari sono solitamente piccole e paucibacillari, la tosse spesso non è produttiva e pochi bacilli o nessun bacillo viene espulso. L infezione primaria da Mycobacterium tuberculosis determina la malattia attiva solo in una piccola percentuale di casi, circa il 10% dei soggetti infettati. Nel restante 90% dei casi il sistema immunitario contiene l infezione (che rimane latente) e l individuo è asintomatico e non contagioso. Una volta avvenuto il contagio, il rischio di progressione a malattia tubercolare è più alto subito dopo il periodo di incubazione, che è di circa 6 settimane dal contatto, quindi declina esponenzialmente nei primi 7 anni per poi persistere più o meno uguale per tutta la vita. Il maggior rischio si individua tra i 6-12 mesi dopo il contatto e comunque nei primi 2 anni dall infezione. Il rischio di progressione dipende inoltre dall età. I bambini infatti sono significativamente più a rischio degli adulti di sviluppare la malattia attiva e questo rischio è circa il 15% negli adolescenti, il 24% nei bambini di 1-5 anni di età e il 40-50% nei bambini piccoli (< 2 anni). I bambini, soprattutto quelli piccoli, inoltre hanno un maggiore rischio di sviluppare le forme più gravi come la meningite o la forma miliare. Nei bambini la tendenza ad evolvere in malattia attiva è più frequente ed il decorso clinico più rapido. La diagnosi, inoltre, è estremamente difficile in questo gruppo di popolazione e si basa sull'utilizzo combinato di molteplici test. L obiettivo primario del controllo della TBC è l identificazione tempestiva e il trattamento adeguato dei nuovi casi di malattia per ridurre il rischio di contagio e quindi la diffusione della malattia stessa. Obiettivo secondario, importante soprattutto nei paesi a bassa endemia con maggiori risorse, è quello di identificare e trattare eventuali casi secondari prima che questi 55

2 diventino a loro volta contagiosi. Per questo motivo tutti i programmi di controllo prevedono lo screening dei contatti dei casi di TBC. Con poche eccezioni, solo i pazienti con TBC polmonare o delle vie aeree sono contagiosi. La pleurite tubercolare viene considerata come la TBC polmonare perché anche in assenza di alterazioni polmonari alla radiografia del torace le culture possono risultare positive. I casi di TBC extrapolmonare isolata non necessitano di indagini sui contatti, però è necessario eseguire la ricerca del Mycobacterium tuberculosis su escreato o aspirato gastrico e indagini radiologiche per escludere una concomitante TBC polmonare. Lo scopo delle indagini sui contatti di un caso pediatrico è duplice: ricercare gli eventuali casi secondari (malattia attiva o infezione latente), soprattutto se il bambino è grande o adolescente, e ricercare l eventuale caso fonte se il bambino è piccolo (< 5 anni). Solitamente le indagini sui contatti vengono effettuate dall Igiene Pubblica subito dopo la notifica di un caso di TBC (da cui deriva l importanza della tempestiva denuncia di malattia infettiva). Per definire la tempistica e l estensione delle indagini sui contatti viene inizialmente assegnata una priorità. Questa si basa sul grado di contagiosità del caso (alta priorità in caso di esame microscopico positivo, TBC cavitaria), della suscettibilità alla malattia dei contatti se infettati (alta priorità per bambini < 5 anni, soggetti immunodepressi) e del tipo di esposizione (la probabilità di infezione dipende da intensità, frequenza e durata dell esposizione). L estensione inoltre dipende dalla proporzione di positivi all indagine. Contatti stretti sono considerati quelli familiari che condividono lo stesso spazio abitativo, ma possono essere considerati stretti anche quelli che sono stati ripetutamente e per periodi prolungati a contatto in uno spazio ristretto con il caso indice (colleghi di lavoro, scuola, ospedali, carceri). Le indagini sui contatti sono condotte secondo la teoria dei centri concentrici. Il cerchio interno, quello più piccolo, rappresenta i contatti stretti, quelli da indagare con assoluta priorità. Solo se da questa indagine risultano dei casi secondari anche i contatti del cerchio medio (contatti casuali) vengono presi in considerazione. I contatti invece a bassa priorità (quelli del terzo cerchio, più esterno) verranno a loro volta indagati solo se ci saranno casi secondari tra i contatti a media priorità. 56

3 Il test alla tubercolina, o intradermoreazione secondo Mantoux, è lo strumento più frequentemente usato per la diagnosi di infezione tubercolare in persone asintomatiche e viene quindi utilizzato come primo screening nelle indagini sui contatti. Esso consiste nell iniezione intradermica, sulla superficie volare dell avambraccio, di 5U di tubercolina. La lettura deve essere eseguita dopo ore da personale esperto misurando il diametro dell indurimento trasversalmente all asse maggiore dell avambraccio. Il risultato deve essere espresso in millimetri e non solo come positivo o negativo. Un test alla tubercolina positivo indica che il bambino è stato infettato dal micobatterio, ma non indica necessariamente malattia. Un test negativo non esclude mai né l infezione latente, né la malattia tubercolare. Il 10-15% dei pazienti con TBC documentata tramite coltura non reagisce inizialmente al test. La giovane età, la malnutrizione, l immunosoppressione, le infezioni virali (soprattutto varicella, influenza e morbillo) o una forma di TBC grave e disseminata possono ridurre la reattività alla tubercolina. Molti bambini con co-infezione da M. tuberculosis e HIV sono frequentemente anergici alla tubercolina. Nella maggior parte dei bambini la reattività alla tubercolina si rende evidente dopo 3-6 settimane dall infezione primaria, ma occasionalmente possono essere necessari fino a 3 mesi. Risultati falsi positivi possono esserci in infezioni asintomatiche da micobatteri non tubercolari o in caso di pregressa vaccinazione con BCG. Sono stati recentemente introdotti nella pratica clinica nuovi test diagnostici che rilevano, in vitro, la risposta immunitaria all'infezione tubercolare mediante il dosaggio con tecnica ELISA (QuantiFERON-TB GOLD, Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) o ELISPOT (T- SPOT.TB, Oxford Immunotec, Oxford, UK) dell interferone- rilasciato dai linfociti sensibilizzati del sangue intero incubato per 24 h con antigeni tubercolari specifici. Da vari studi, sia sugli adulti, che sui bambini, emerge che questi test immunologici sono efficienti nell individuare l infezione tubercolare e sono più specifici della Mantoux, ma non permettono di distinguere tra TBC latente e malattia in fase attiva. La principale applicazione di questi test in aree non endemiche, dove l eliminazione della malattia è un obiettivo realistico, dovrebbe essere lo screening di gruppi con esposizione alla TBC accertata o presunta per identificare e trattare le forme latenti. 57

4 La diagnostica per immagini riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi di malattia tubercolare. L evidenza radiologica di TBC polmonare solitamente include linfadenopatia (ilare o mediastinica) e modificazioni del parenchima polmonare quali atelettasie, consolidamento alveolare, versamento pleurico o empiema e, più raramente, masse localizzate. La formazione di caverne è rara nei bambini, ma più comune negli adolescenti, che possono sviluppare una malattia post-primaria come quella dell adulto. Anche la TC con mdc può risultare utile nella dimostrazione della malattia polmonare mettendo in evidenza l interessamento endobronchiale, la cavitazione e le bronchiettasie laddove le radiografie del torace sono normali o non chiare. Il periodo finestra è l intervallo tra l acquisizione dell infezione da Mycobacterium tuberculosis e il momento in cui la risposta immunologica si rende evidente. In caso di un iniziale negatività della Mantoux o dei test immunologici in vitro, una seconda valutazione deve essere effettuata dopo che sono passate 8 settimane dall ultimo contatto con il caso indice. Secondo le linee guida americane del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tutti i bambini di età inferiore ai 5 anni devono eseguire anche una radiografia del torace e viene prescritta terapia preventiva, solitamente con isoniazide, anche nel periodo finestra. Quando c è un caso di TBC a scuola, l indagine sui contatti è sempre difficile soprattutto per l elevato numero di soggetti da indagare in poco tempo, per l ansia dei genitori e per l attenzione dei mass media che tali indagini provocano. I principi dell indagine sono gli stessi di qualsiasi altro caso, come precedentemente descritto. Ai compagni di classe o a tutti gli studenti (se caso indice è insegnante) viene generalmente attribuita un alta o media priorità e facilmente le indagini vengono ampliate. Quando c è un caso a scuola la trasmissione può avvenire in un notevole numero di casi. Importante è dare la priorità secondo il reale grado di esposizione (basato sul numero di ore condivise nella stessa classe la settimana). L Igiene pubblica dovrebbe come prima cosa visitare la scuola per controllare gli spazi interni, osservare le condizioni generali e valutare la ventilazione insieme al personale addetto alla manutenzione. Le informazioni riguardo la collocazione delle classi, gli spazi a comune (mensa, palestra, biblioteca)e le eventuali attività oltre l orario scolastico sono importanti per assegnare la giusta priorità. Fondamentale è la comunicazione delle procedure di controllo e di prevenzione allo staff scolastico, ai genitori e al pubblico in generale per evitare inutile ansietà 58

5 ed esagerata attenzione dei mass media che possono trasmettere informazioni sbagliate. Quando il caso è un bambino (soprattutto < 5 anni) e il caso fonte non è stato trovato tra i contatti familiari, l indagine sarà volta anche a trovare l eventuale fonte di contagio e pertanto tutti gli adulti dovranno essere indagati. I dati in letteratura sulla TBC a scuola sono molto eterogenei per i diversi metodi di screening utilizzati, l età della popolazione studiata e il tipo di contagiosità. Nella maggior parte dei casi esaminati in letteratura i soggetti malati per i quali sono state eseguite le indagini erano adulti (soprattutto insegnanti) o adolescenti. Secondo Ewer et al. in Inghilterra e Higuchi et al. in Giappone i nuovi test immunologici in vitro (Elispot e QFT rispettivamente) in una popolazione con alta prevalenza di vaccinazione BCG, correlano maggiormente rispetto alla Mantoux con l esposizione al Mycobacterium (durata e vicinanza del contatto). Tutti gli autori sono concordi nel dimostrare un rischio di contagio tanto maggiore quanto più è stretto il contatto con il caso indice (in accordo con la teoria dei cerchi concentrici utilizzata per le indagini). Dal 2007 al 2011 l ambulatorio di Malattie Infettive dell Ospedale Pediatrico Anna Meyer di Firenze ha collaborato con l Igiene Pubblica nello screening di 14 scuole, di cui 3 istituti superiori, 2 scuole media, 1 scuola elementare, 4 scuole materne e 4 asili nido. Tutti i casi per i quali sono state eseguite le indagini erano bambini o adolescenti. In 2 casi l esame microscopico dell aspirato gastrico era positivo ed in altri 3 era positivo solo l esame colturale. Negli altri casi era stata posta diagnosi di TBC sulla base della clinica, esami radiologici, Mantoux e/o Quantiferon, ma non era stato ritrovato il Mycobacterium tuberculosis. Nella nostra casistica i casi secondari latenti sono stati quasi esclusivamente nelle suole superiori. L unico caso di malattia attiva identificato con lo screening dei contatti è stato in un asilo nido, ma non è stato possibile attribuirlo con certezza al contagio scolastico. In conclusione secondo le principali linee guida attualmente disponibili (CDC 2005, European Consensus 2010, NICE 2011, ) di fronte ad un caso di TBC a scuola, alta priorità nelle indagini va data ai contatti più stretti di casi con microscopico positivo e le raccomandazioni si focalizzano su questa situazione. Grande importanza viene data alla collaborazione tra Igiene Pubblica, specialisti di Malattie Infettive e autorità scolastiche. Fondamentale è la comunicazione delle indagini a tutto lo staff della scuola, ai genitori e ai mass media per 59

6 evitare inutili allarmismi. L importante ruolo del pediatra di libera scelta è quello di accompagnare le famiglie in questo percorso, spiegando, rassicurando e ricordando che queste indagini sono uno strumento di tutela per la salute dei propri figli. Bibliografia: 1. Erkens C.G.M, Kamphorst M, Abubakar I, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J 2010; 36: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR Recomm Rep 2005;54: American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th Ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; National Institute for Health and Clinical Excellence. Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. NICE clinical guideline 117. March Available at 5. Ewer k, Deeks J, Alvarez L, et al. Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet 2003; 361: Higuchi K, Kondo S, Wada M, et al. Contact investigation in a primary school using a whole blood interferon-gamma assay. J Infect. 60