APPROCCIO AL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

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1 APPROCCIO AL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO Prof. Piero Chirletti Cattedra di Chirurgia d Urgenza 2 Azienda Policlinico Umberto I Università di Roma La Sapienza

2 Nel 2004 nell Unione Europea si sono verificati circa incidenti stradali con decessi (oltre 126 al giorno). Nel 2005 gli incidenti stradali sono aumentati dell 1.6% con incremento della mortalità dello 0.3%.

3 Nel 2006 in Italia le morti per incidenti stradali sono state (età media 23 anni); praticamente 18 morti al giorno Oltre il 45% dei decessi è avvenuto tra il venerdì e il sabato sera nelle ore che vanno dalle alle ; Il 15% dei deceduti presentava segni di intossicazione da alcool e/o sostanze stupefacenti.

4 (dati ISTAT 2002) Feriti per incidenti stradali Deceduti per incidenti stradali Con l ingresso della Patente a punti Luglio 2003 i decessi per trauma sono diminuiti circa di 1000 unità (dati ISTAT 2004) Feriti per incidenti stradali Deceduti per incidenti stradali Per ogni decesso da trauma, si verificano due casi di invalidità permanente grave Il 75,7% degli incidenti ed il 41.1% dei decessi sulle strade, avvengono nelle aree urbane. Le autostrade contano il 6.2% di incidenti e l 11.4% di decessi Il diritto costituzionale alla mobilità costa, nelle città, circa 2000 morti annui (costo sociale 21,5 mld = 1,5% PIL)

5 Mortalità per incidenti stradali 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 1,37 1,1 1,28 0,94 1,31 0,83 1,32 0,87 1,19 0,73 1,13 0,65-47% 0,58 0,4 0,2 Tasso di Mortalità Viabilità Ordinaria Tasso di Mortalità Autostrade

6 Nel 2005 in Italia le prestazioni complessive nei diversi servizi di Pronto Soccorso sono state circa 30 milioni: 1-3 % Urgenze Indifferibili % Urgenze Differibili % Urgenze Relative % Non Urgenze

7 Urgenza indifferibile Condizione medico-chirurgica che mette in pericolo la vita del paziente, caratterizzata dalla necessità di prestazioni sanitarie indilazionabili, da espletarsi nel più breve tempo possibile. CODICE ROSSO Es: PZ IN IMMEDIATO PERICOLO DI VITA Traumi cranici (GCS < 9) - Lesioni spinali Contusioni toraco-addominali Donne in gravidanza con sofferenza fetale Sindromi da schiacciamento Pz in shock ipovolemico Ferite con ingenti emorragie-amputazioni Ustioni > 30% superficie corporea

8 Urgenza differibile Condizione medico-chirurgica acuta, che richiede una diagnosi, dalla quale deriva un indicazione ad un trattamento eseguibile attraverso procedure ordinarie. CODICE GIALLO Pz che, se non in immediato pericolo di vita, presentano sintomi o patologie evidenti che fanno sospettare la possibilità di un rapido aggravamento (vengono sempre dopo il codice rosso). Es: Fratture costali multiple Contusioni addominali o ferite senza shock Fratture maggiori del bacino Traumi cranici con GCS tra 13 e 10 Fratture delle osse lunghe Ustioni di 2-3 tra il 20% e 30% della superficie corporea

9 Urgenza relativa Condizione medico-chirurgica, senza pericolo di morte per il paziente, tale da consentire una dilazione temporale dell intervento terapeutico. CODICE VERDE Pz la cui patologia è di limitata importanza che potrebbero essere trattati anche sulla scena del trauma e che se trasportati in Ospedale possono essere trattati in regime ambulatoriale. Es: Contusioni craniche con GCS > 13 Fratture e lussazioni non esposte di osse corte Ustioni < 20% della superficie corporea

10 Non urgenza Condizione clinica, oggettivamente valutata dal medico, che non riveste alcun carattere d urgenza e può essere trattata in regime ambulatoriale. CODICE BIANCO Il cosiddetto codice Bianco comprende invece chi, coinvolto nell incidente, non mostra lesioni evidenti, ma che ugualmente viene trasportato in ospedale. Es: minore in attesa dei genitori o persona in stato di shock psichico

11 Emergenze di massa Codice Nero Pz morti o quelli che, per tipo e gravità delle lesioni, non hanno alcuna probabilità di sopravvivenza.

12 POLITRAUMA Il politraumatizzato non è un paziente che presenta due o tre lesioni anatomiche associate (frattura di polso, contusione addominale, frattura di malleolo); bensì un soggetto che, in conseguenza di traumi multipli, presenta un coinvolgimento di due o piu organi o apparati in grado di compromettere la vita.

13 Pazienti con trauma grave (ISS > 15) - il 45% muore entro la prima ora dall incidente - il 55% muore entro le 6 ore successive dal trauma La Rianimazione Cardio Polmonare (RCP) sulla scena del trauma e un trasporto efficiente, costituiscono gli anelli principali della catena della sopravvivenza. Si calcola che circa il 30% delle morti per trauma, potrebbe essere evitato, se venisse attuata precocemente la RCP e se si disponesse di un rapido trasporto.

14 POLITRAUMA Il trattamento richiede la rapida valutazione delle lesioni e l inizio delle manovre salvavita. Il TEMPO è prezioso (Golden Hour), quindi è necessario un approccio sistematico allertamento del Team corretto triage rapida valutazione primaria rianimazione cardio-polmonare (BLS)

15 Golden hour Salvataggio sulla scena del trauma Miglioramento del trasporto Più efficienza nella fase intraospedaliera

16 Ma prima di tutto e inoltre

17 Sulla scena del trauma I principi delle cure pre-ospedaliere trauma sono: di una vittima del rendere la scena sicura determinare le necessità di un trattamento urgente iniziare il trattamento secondo i protocolli e sotto la direzione medica comunicare con il medico di centrale trasferire rapidamente il paziente in un Trauma Center Il trattamento sulla scena varia in accordo alla gravità, alle capacità mediche sul luogo, ed all esperienza degli operatori sanitari presenti sulla scena.

18 Sulla scena del trauma Sono pericoli evidenti la presenza di: Fuoco Fili elettrici caduti Sostanze chimiche pericolose Traffico e scarsa visibilità Materiale sparso e rottami taglienti Un soccorritore disattento rischia di mettere in pericolo la propria vita e quella degli altri soccorritori. Un soccorritore ferito diventa un altra vittima da soccorrere.

19 POLITRAUMA In sede di P.S. valutare le funzioni vitali del pz e stabilire le priorità di trattamento in rapporto al tipo ed al meccanismo di trauma. Ripristinare le funzioni vitali e stabilizzare le condizioni cliniche del pz. Eseguire una dettagliata valutazione secondaria. Instaurare il trattamento definitivo delle lesioni individuate.

20 VALUTAZIONE PRIMARIA A B C D E AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE (VIE AEREE) (RESPIRAZIONE) (APP. CIRCOLATORIO) (ES. NEUROLOGICO) (AMBIENTE)

21 A. AIRWAY Iperestendi il capo, solleva la mandibola apri la bocca e rimuovi i corpi estranei

22 N.B. Nel trauma solo sollevamento della mandibola NO SI

23 ! A. AIRWAY controllo colonna cervicale ricerca segni di ostruzione - corpi estranei - fratture massiccio facciale - rotture trachea / laringe Rx colonna cervicale in laterale

24 A. Airway Se é presente il casco RIMUOVERLO ATTENZIONE La manovra deve essere eseguita da due soccorritori onde evitare di destabilizzare la colonna cervicale Posizionare Collare Cervicale Rigido

25 B. Breathing Guarda Ascolta Senti Il soggetto non respira Iniziare ventilazione assistita

26 B. BREATHING/VENTILATION pervietà vie aeree + scambi gassosi (ossigenazione ed eliminazione CO 2 ) polmone parete toracica diaframma

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29 C. CIRCULATION AND HEMORRHAGE CONTROL! il trauma è democratico - anziani - atleti - bambini - donne incinta

30 C. CIRCULATION AND HEMORRHAGE CONTROL nel paziente traumatizzato lo shock è sempre emorragico, fino a prova contraria

31 C. CIRCULATION AND HEMORRHAGE CONTROL valutare la perfusione del pz - livello di coscienza - colore e temperatura della cute - f.c. e caratteri del polso identificazione e controllo delle ovvie fonti di emorragia - compressione manuale delle ferite - splinting e trazione delle fratture

32 C. CIRCULATION AND HEMORRHAGE CONTROL Ringer Lattato cc in 20 min. Risposta rapida PA>90 mmhg diuresi>0,5 ml/kg/h Risposta transitoria 80<PA<90 mmhg 0,3<diuresi<0,5 ml/kg/h Nessuna risposta PA<80 mmhg diuresi<0,3 ml/kg/h Liquidi di mantenimento Secondo bolo d infusione Programmare emotrasfusione Intervento chirurgico d urgenza

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35 D. DISABILITY (ESAME NEUROLOGICO) - A V P U Alert Vocal stimuli Pain Unresponsive - GCS - risposta pupillare alla luce

36 GCS (3 15) APERTURA OCCHI (E) spontanea 4 verbale 3 dolore 2 no 1 MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA (M) obbedisce ai comandi 6 localizza il il dolore 5 allontana al dolore 4 flessione abnorme (decorticato) 3 estensione abnorme (decerebrato) 2 nessuna 1 RISPOSTA VERBALE (V) orientato 5 confuso 4 parole inappropriate 3 suoni incomprensibili 2 nessuno 1

37 I COMANDAMENTI DEL PERSONALE DEDICATO ALL EMERGENZA Preparazione pluridisciplinare Preparazione specifica (training professionale acquisito nell ambito dei servizi di emergenza) Buona capacità decisionale Aggiornamento ed addestramento costanti Disponibilità immediata Conoscenza completa delle tecnologie biomediche, delle attrezzature e dei farmaci a disposizione Conoscenza delle procedure e delle tecniche che vanno impiegate in emergenza Partecipazione e consenso nella elaborazione e nell applicazione delle linee guida e dei protocolli Consapevolezza del proprio ruolo e di quello degli altri Capacità relazionali con il pubblico (pazienti, familiari) Disponibilità al lavoro di gruppo ed alla collaborazione collettiva Capacità di adattamento Buon livello di stima di se stesso Capacità organizzativa

38 TRAUMA TEAM COMPONENTI PRINCIPALI COMPONENTI AGGIUNTIVI Medico di Laboratorio Ematologo trasfusionista Chirurgo d urgenza + specializzando Rianimatore + specializzando Chirurgo ortopedico Due infermieri Tecnico di radiologia Ausiliario Responsabile di cartella Radiologo Neurochirurgo Chirurgo cardiovascolare Chirurgo plastico

39 Grazie per l attenzione