Allegato A. Modello di domanda. DGC n. del DATI DEL RICHIEDENTE: Il/la sottoscritto/a. il residente in Provincia ( ) alla via. C.F. Tel.

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1 AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI FINANZIAMENTI DI INTERVENTI FINALIZZATI A SOSTENERE LE POLITICHE AMBIENTALI TRAMITE RIDUZIONE DEL CONSUMO ENERGETICO E PRODUZIONE DI ENERGIA DA FONTI ALTERNATIVE PER GLI IMMOBILI A DESTINAZIONE ABITATIVA. DGC n. del DATI DEL RICHIEDENTE: Allegato A Modello di domanda Il/la sottoscritto/a Nato/a a Provincia ( ) il residente in Provincia ( ) alla via n. C.F. Tel. In qualità di: proprietario/comproprietario; usufruttuario; affittuario; presidente; amministratore; comodatario; concessionaria d uso conduttore; fiduciario; gestore/locatore; locatario; legale rappresentante. della ditta (compilare in caso di persona fisica)

2 con sede (legale o operativa delle attività) in alla via Provincia ( ) n. C.F./P.IVA (pec) CHIEDE di poter presentare domanda di contributo a valere sull AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI FINANZIAMENTI DI INTERVENTI FINALIZZATI A SOSTENERE LE POLITICHE AMBIENTALI TRAMITE RIDUZIONE DEL CONSUMO ENERGETICO E PRODUZIONE DI ENERGIA DA FONTI ALTERNATIVE DESTINATA ALLE ABITAZIONI. per le seguenti tipologie di interventi: A. Interventi di miglioramento delle prestazioni energetiche degli impianti di climatizzazione invernale; B. Installazione di impianti solari termici o termodinamici; C. Interventi di miglioramento delle prestazioni energetiche dell'involucro edilizio; D. Interventi di efficientamento energetico dell impianto illuminante; E. Installazione di impianti fotovoltaici per la produzione e l accumulo di energia elettrica; G. Sistemi di micro-cogenerazione; H. Installazione di schermature solari. da realizzarsi presso l unità immobiliare indicata. Consapevole della responsabilità penale previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 200, n.445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all art. 75 del citato decreto, DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)

3 1) che, alla data di pubblicazione dell Avviso Pubblico: risulta proprietario titolare di altro diritto reale o personale di godimento dell unità abitativa oggetto della domanda e precisamente come risultante da atti registrati al numero 2) che alla data di pubblicazione del presente bando, l unità immobiliare oggetto d intervento: è esistente e ricade nel territorio comunale di Melfi; non ricade in ambito della zona industriale San Nicola di Melfi ; è legittimamente realizzata e accatastata con Categoria A (escluso A9 e A10); 3) che i dati catastali dell unità immobiliare oggetto d intervento sono: Foglio Particella Subalterno Categoria catastale Intestatario dell'immobile

4 4) i seguenti valori distinti per intervento: Tipologia di intervento Costo unitario massimo ammissibile Soglia limite Costo unitario dell intervento Valore in kw o mq dell intervento (fino a decorrenza della soglia limite) Importo dell investimento (colonna [3] x colonna [4]) Importo dell investimento riparametrato su limite massimo * vedi Nota 1 [1] [2] [3] [4] [5] [6] A1. Impianti di climatizzazione invernale A2. Impianti di (condensazione) climatizzazione invernale B. Impianti solari (pompa termici o di calore) termodinamici C1. Involucro edilizio (superfici opache) C2. Involucro edilizio (superfici trasparenti) D. Impianto illuminante E. Impianti fotovoltaici F. Impianti fotovoltaici con accumulatori G. Impianti di microcogenerazione H. Schermature solari /kw 130,00 kw 20 /kw kw /Kw 700,00 kw 7,5 /kw kw /mq 800,00 mq 8,0 /mq mq /mq 75,00 mq 180,0 /mq mq /mq 900,00 mq 20,0 /mq mq /W1,5 W 700,0 /W W /kwp 1.900,00 kwp 3,0 /kwp kwp /kwp 3.200,00 kwp 3,0 /kwp kwp /kwp 1.500,00 kwp 4,0 /kwp kwp *Vedi nota 2 Mq 5,00 /mq omb. mq /mq omb. 500,00 Totale investimento e totale importo opere connesse da inserire al nota1: il progetto può prevedere la realizzazione di interventi i cui parametri sia di costo unitario, sia punto 2 di cui alle tabelle successive di dimensione risultino eccedenti rispetto ai parametri indicati in colonna 1 e 2 (valori desunti dalla tabella 1 del Bando). In questo caso il valore delle opere direttamente connesse deve essere riparametrato. L operazione si deve compiere nel caso in cui uno o entrambi i valori inseriti in colonna 3 e 4 siano superiori ai corrispondenti valori massimi indicati nelle colonne 1 e 2. In tal caso è necessario ricalcolare il prodotto sostituendo il valore oltre soglia con il corrispondente valore massimo. Nel caso entrambi i valori sono entro i limiti nella colonna 6 ripetere il valore della colonna 5 nota 2: superficie verticale ombreggiata dalle schermature solari

5 5) Tipologia 1 art. 2 del Bando Calcolo valori per progetti Tipologia 1 1 Valore complessivo del progetto (1) 2 Opere connesse con miglioramento classe energetica (2) 3 Valore agevolabile del progetto (valore punto (2). Se valore > di ,00 scrivere ,00) (3) 4 Agevolazione erogabile (valore del punto (3) (4) Valore del progetto non agevolabile (valore punto (1) - valore punto (3). Il risultato sarà utilizzato per l'attribuzione del punteggio Art. 5, co. 1, punto 1.6 del Bando) (5) Percentuale di riduzione dell'agevolazione erogabile (scrivere il valore % max 2 cifre decimali) (6) % Importo corrispondente alla percentuale di riduzione (valore dell'agevolazione erogabile che il beneficiario intende assumere a proprio carico ai fini del punteggio di cui all'art. 5, co. 1, punto 1.1 del Bando). Moltiplicare il valore del punto (4) per la percentuale indicata al Punto (6) (7) 8 Agevolazione richiesta (valore (4) - valore (7)) (8)

6 6) Tipologia 2 art. 2 del Bando Calcolo valori per progetti Tipologia 2 1 Valore complessivo del progetto (1) 2 Opere connesse con miglioramento classe energetica (Tot Col. 6 Tabella 1) (2) 3 Opere connesse con miglioramento classe energetica NON agevolabile (Tot Col. 5 Tabella 1) (3) 4 Opere non connesse con il miglioramento della classe energetica (1) - (3) (4) Valore agevolabile del progetto (valore punto (2) x 1, Se valore > di ,00 scrivere ,00) (5) 6 Agevolazione erogabile (6) 7 8 Valore del progetto non agevolabile (valore punto (1) - valore punto (6). Il risultato sarà utilizzato per l'attribuzione del punteggio Art. 5, co. 1, punto 1.6 del Bando) (7) Percentuale di riduzione dell'agevolazione erogabile (scrivere il valore % max 2 cifre decimali) (8) Importo corrispondente alla percentuale di riduzione (valore dell'agevolazione erogabile che il beneficiario intende assumere a proprio carico ai fini del punteggio di cui all'art. 5, co. 1, punto 1.1 del Bando). 9 Moltiplicare il valore del punto (6) per la percentuale indicata al Punto (8) (9) 10 Agevolazione richiesta (valore (6) - valore (9)) (10) N.B.: Formato editabile nella FAQ 3

7 7) Calcolo del punteggio valido per l ingresso in graduatoria Valore del ribasso espresso in punti percentuali (riportare il valore di % riduzione) Descrizione PUNTEGGIO ISEE inferiore a ,00 10 Zona urbanistica di appartenenza (barrare il punteggio associato alla zona d interesse) Superamento di più classi energetiche (riportare il punteggio associato al raggiungimento della classe energetica di progetto. La tabella dei punteggi va letta in senso verticale. Es: per un edificio attualmente in classe E, si otterrà un punteggio pari a 7 se postoperam l edificio risulterà in classe C, così un edificio in classe F otterrà 14 punti se a valle degli interventi sarà certificato in classe C) Utilizzo di materiali naturali riciclati o per bioedilizia dotati di certificazione ambientale (solo per interventi di miglioramento delle prestazioni energetiche delle superfici opache) (riportare il punteggio assegnato in tabella 3 del bando) Rifacimento delle facciate per unità immobiliari prospicienti le vie principali così come definite nell allegato D (barrare il punteggio associato alla zona d interesse) Zona A 30 Zona B 15 Zona C 5 Altre zone 0 G G 0 F F 0 0 E E D D C C B B A A Utilizzo di materiali naturali riciclati o per bioedilizia dotati di certificazione ambientale il cui costo sia almeno pari al 90 % delle spesa per efficientamento energetico delle superfici opache Da classe a classe Prospicienti vie principali 10 Altre vie 0 CONFERMA PUNTEGGIO (compilazione a cura dell Ente) Opere diverse e ulteriori 0,5 punti ogni mille euro di lavoro diverso da quello energetico a carico del proponente (oltre le migliaia, 0 per frazioni minori di 500,00 e 0,5 se maggiore di 501,00) PUNTEGGIO VALIDO PER LA GRADUATORIA (inserire la somma dei punteggi raggiunti) 0,5 x =

8 Il sottoscritto n. a il cod. fisc. richiedente il contributo, si impegna a: 1) contribuire all investimento apportando capitale proprio per come indicato nella tabella di cui ai precedenti punti; 2) realizzare l intervento rispettando i requisiti riportati nell Allegato B nonché i tempi stabiliti dell Avviso Pubblico di che trattasi; 3) rispettare gli obblighi previsti dall Avviso Pubblico di che trattasi. FIRMA (allegare copia documento d identità) Modalità (barrare una tipologia) e recapito eletto per le comunicazioni: Posta: Intestatario Indirizzo Comune Provincia CAP Posta elettronica certificata AVVISO: Il Comune di Melfi non assume alcuna responsabilità per dispersione di comunicazioni dipendenti da errore nel recapito indicato in domanda ovvero da eventuali disguidi o ritardi postali e/o causati dal gestore della casella di posta elettronica o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore. FIRMA

9 INFORMATIVA SULLA PRIVACY Per poter procedere all'esame della domanda di contributo di cui all Avviso Pubblico per la concessione di contributi per interventi di risparmio energetico di cui alla DGC n. del, nonché per l'espletamento di tutte le attività conseguenti, il Comune di Melfi ha bisogno di trattare i Suoi dati personali. Tali dati, il cui conferimento e trattamento è obbligatorio per la partecipazione al summenzionato Avviso Pubblico, sono oggetto di tutela ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2006, saranno trattati secondo principi di trasparenza e correttezza ed utilizzati solo ed esclusivamente nell'ambito di quei trattamenti, automatizzati o cartacei, strettamente necessari al perseguimento delle finalità del summenzionato Avviso Pubblico e per scopi istituzionali. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è il Comune di Melfi con sede in P.zza Pasquale Festa Campanile Melfi. Qualora il Comune di Melfi debba avvalersi di altri soggetti per l'espletamento delle operazioni relative al trattamento, l'attività di tali soggetti sarà in ogni caso conforme alle disposizioni di legge vigenti. Per le predette finalità e al fine di monitorare e verificare il raggiungimento degli obiettivi previsti dall Avviso Pubblico di che trattasi e per la realizzazione di analisi e ricerche a fini statistici da parte dell'amministrazione comunale, regionale, del Governo Nazionale o da enti da questi individuati, il Comune di Melfi si riserva di trasferire i Suoi dati personali a soggetti espressamente autorizzati, che li gestiranno quali Responsabili del trattamento, esclusivamente per le finalità medesime. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 7 e 8 del citato D. Lgs. n. 196/2003: in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Comune di Melfi. Il/La sottoscritto/a (STAMPATELLO) acquisita l'informativa di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (codice privacy), acconsente espressamente al trasferimento dei propri dati personali, conferiti nell'ambito delle procedure di cui all Avviso Pubblico per la concessione di contributi per interventi di risparmio energetico di cui alla DGR n. del, a quei soggetti eventualmente individuati dal Comune di Melfi per effettuare il monitoraggio degli obiettivi previsti dall Avviso Pubblico di che trattasi e la realizzazione di analisi e ricerche statistiche, che li tratteranno, nel rispetto delle norme di legge vigenti, in qualità di Responsabili del trattamento. Data Firma leggibile