Revisione tra pari progetto appropriatezza budget 2004

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1 Revisione tra pari progetto appropriatezza budget 2004 responsabile: Dr. B. Longo 1 dicembre giornata aziendale dell appropriatezza Viterbo Domus La Quercia

2 L APPROPRIATEZZA è un traguardo e in quanto tale necessita la costruzione di un Percorso che permetta di operare in favore di un miglioramento della QUALITA delle prestazioni che vengono erogate in favore dell utenza secondo i principi della EFFICIENZA, EFFICACIA ed APPROPRIATEZZA L U.O. di Psicologia che dall inizio del suo percorso operativo si è sempre interrogata sui modi per raggiungere questi obiettivi ha scelto, tra le metodologie consigliate, quella che meglio rispondeva alle esigenze che erano state ravvisate. LA REVISIONE TRA PARI

3 Revisione tra pari della procedura di valutazione psicologica e percorso terapeutico per soggetti affetti da Grande Obesità Dal 2003 è attivo presso il P.O.C. di Belcolle un Centro per la Chirurgia della Grande Obesità, dedicato alla valutazione diagnostica e al trattamento del paziente grande obeso. La peculiarità di tale centro consiste nell approccio multidisciplinare offerto da un team di differenti specialisti (chirurgo, anestesista, psicologo, dietista, endocrinologo) che si prende cura di questa delicata tipologia di pazienti. Equipe Mutidisciplinare Dr. V.Bruni Responsabile del Centro per la Grande Obesità Dr. B.Longo Psicologo U.O. C. di Psicologia Dr. L.Natalini Anestesista Sig. E.Gardino Dietista Coordinatrice Dr. N.Zagari Endocrinologo Sig.L.Candy Infermiera Professionale

4 La PREMESSA EPISTEMOLOGICA su cui si fonda il lavoro di questo team si rintraccia nella CURA GLOBALE DELLA PERSONA l obiettivo terapeutico di questo ambulatorio è quello di aiutare la persona a raggiungere un peso compatibile con una nuova soddisfacente immagine di sé s e di permettere il ripristino di uno stato di benessere fisico e psicologico mediante un programma terapeutico che si costruisce assieme al paziente sulla base delle sue caratteristiche, della sua storia, cercando insieme a lui la risposta più adatta alle sue esigenze.

5 Perché la REVISIONE TRA PARI? in quanto essa rappresenta quella METODOLOGIA DI CONFRONTO SCIENTIFICO E PROFESSIONALE che abbiamo considerato la più idonea a rispondere alle seguenti esigenze di verificare la scelta dei propri strumenti valutativi e terapeutici con quelli utilizzati da altre realtà con una casistica clinica di rilievo sull argomento clinico specifico in assenza di linee guida validate sulle procedure di valutazione e trattamento terapeutico di poter verificare l EFFICIENZA l ed APPROPRIATEZZA degli strumenti valutativi e terapeutici utilizzati sia in termini di qualità metodologica che di tempo mediante il confronto di indicatori di risultato

6 REVISIONE tra PARI relativa alle procedure psicologiche connesse alla valutazione psicologica e al percorso terapeutico per soggetti affetti da grande obesità Strutture coinvolte: U.O. di Psicologia della ASL Viterbo Centro per il trattamento dell Obesità Referente D.ssa Barbara Longo Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà Casoria (Na) Referente D.ssa M. Rosaria Cerbone INDICATORI N. dei casi dal 1/09/04 al 30/11/04 Revisione tra pari: 1/12/04 31/12/04 RISULTATO ATTESO Relazione conclusiva Procedure diagnostico-valutative e di supporto U.O. di Psicologia - Viterbo P.O. S.Maria della Pietà - Casoria n. 2 colloqui psicologici atti a raccogliere l ANAMNESI PSICOLOGICA pregressa ed attuale del soggetto circa Il percorso riguardante le modalità e gli stili di Comportamento alimentare, nonché per la valutazione della motivazione al cambiamento Somministrazione n.5 tests psicologici per lo studio della personalità e del comportamento alimentare: EDI2 Test Figura Umana SAT-P SCL90 RORSCHACH n. 2 colloqui psicologici atti a raccogliere l ANAMNESI PSICOLOGICA pregressa ed attuale del soggetto (storia Personale, attuale funzionamento psicosociale, gravità del Disturbo dell alimentazione, motivazione al cambiamento) somministrazione n.3 tests psicologici per lo studio della personalità e del comportamento alimentare: EAT 40 CBA QMI

7 Criteri di esclusione all intervento U.O. di Psicologia - Viterbo P.O. S.Maria della Pietà - Casoria a) presenza di rilevanti disturbi psicopatologici a) presenza di patologie psichiatriche (DSM - IV) b) personalità con condotta di abuso/dipendenza da sostanze psicoattive c) personalità affette da bulimia e anoressia recenti d) assenza di reale motivazione al cambiamento b) presenza di abuso/dipendenza sostanze (alcool ecc.) c) assenza di reale motivazione al cambiamento ai soggetti ritenuti INIDONEI viene offerta la possibilità di un percorso terapeutico alternativo funzionale alla tipologia della specifica inidoneità : es. percorso di supporto psicologico preparatorio ad una successiva idoneità es. intervento psicoterapeutico mirato per una specifica psicopatologia ai soggetti ritenuti INIDONEI viene offerta la possibilità di un percorso terapeutico alternativo funzionale alla tipologia della specifica inidoneità : es. trattamento dietetico associato a supporto psicologico in associazione a consigli qualitativi per il miglioramento delle Abitudini alimentari

8 intervento chirurgico U.O. di Psicologia - Viterbo P.O. S.Maria della Pietà - Casoria la scelta del tipo di intervento più idoneo viene effettuata da un gruppo di lavoro in base a criteri medici, psicologici e dietologici la scelta del tipo di intervento più idoneo viene effettuata da un gruppo di lavoro in base a criteri medici, psicologici e dietologici durante la degenza al paziente viene fornito sostegno psicologico finalizzato al monitoraggio dello stato emotivo post-operatorio operatorio ed al rinforzo di comportamenti corretti nella gestione della fase successiva al ricovero durante la degenza al paziente viene fornito sostegno psicologico finalizzato al monitoraggio dello stato emotivo post-operatorio operatorio ed al rinforzo di comportamenti corretti nella gestione della fase successiva al ricovero

9 follow up U.O. di Psicologia - Viterbo P.O. S.Maria della Pietà - Casoria 1? fase (primi 6 mesi dall'intervento) colloqui di sostegno individuali psicologico a 15 gg. dall'intervento e successivamente a cadenza mensile per i primi 6 mesi con monitoraggio dello stato emotivo correlato alla acquisizione del nuovo stile 1? fase (entro il primo anno dall'intervento) colloqui di sostegno individuali psicologico a 15 gg. dall'intervento e successivamente a cadenza mensile nell'arco di un anno dall'intervento con monitoraggio dello stato emotivo correlato all' acquisizione del nuovo stile 2? fase (dai 6 mesi al 1?anno) realizzazione di Percorsi individualizzati a seconda delle esigenze e caratteristiche dei singoli pazienti vengono proposti a cadenza mensile: o colloqui di sostegno psicologico individuale o gruppo terapeutico di sostegno psicologico 2? fase (dal primo anno in poi dall'intervento) In base alle caratteristiche e alle problematiche dei singoli pazienti vengono proposti dei Percorsi Psicoterapeutici individualizzati secondo l'approccio cognitivo - comportamentale tutti i pazienti vengono retestati con SAT-P per il monitoraggio della percezione della qualità di vita in relazione all' adattamento ai nuovi stili di comportamento. a) a 6 mesi dall'intervento - inizio 2? fase b) a 12 mesi dall'intervento - termine 2? fase

10 indicatori di risultato U.O. di Psicologia - Viterbo P.O. S.Maria della Pietà - Casoria a) perdita di peso calcolata mediante indice B.M.I. b) assenza di complicanze di tipo essenzialmente medico c) acquisizione di stili alimentari più funzionali d) miglioramento dello stato psicologico generale a) perdita di peso calcolata mediante indice B.M.I. b) assenza di complicanze di tipo essenzialmente medico c) miglioramento delle abitudini alimentari d) miglioramento dell'assetto psicologico 1/09/04-30/11/04 Nel periodo di osservazione 1/09/04 l'u.o. di Psicologia della ASL di Viterbo ha accolto 1/09/04-30/11/04 Nel periodo di osservazione 1/09/04 il Centro per il trattamento dell'obesità di Casoria ha accolto n.9 pazienti di cui alla valutazione diagnostica sono risultati: IDONEI 7 NON IDONEI 1 IDONEI con Riserva 1 n. 59 pazienti di cui alla valutazione diagnostica sono risultati: IDONEI 38 NON IDONEI 1 IDONEI con Riserva 20

11 Considerazioni sul confronto Da un confronto delle due procedure effettuato unitamente dai rispettivi referenti gli elementi significativi di diversità sono risultati essenzialmente tre: a) relativamente alle procedure di valutazione psicologica presso la U.O. d Psicologia di Viterbo viene usata una batteria di test psicodiagnostici caratterizzatada una forte coerenza interna, completezza che richiede però un impegno temporale significativo, mentre presso il Centro di Casoria vengono utilizzati tre strumenti diagnostici estremamente mirati la cui somministrazione richiede un impegno temporale contenuto. b) relativamente al percorso terapeutico e di follow up si evidenzia una differenza fondamentale nel 2? semestre dopo l intervento in quanto l U.O. di Psicologia della ASL di Viterbo, attivando dei gruppi terapeutici sembra realizzare un migliore rapporto efficacia-efficienza efficienza. c) Il confronto degli esiti valutato a 18 mesi mostra una diminuzione media di BMI di 10 per Viterbo e di 7.1 per Casoria. Tale differenza non può essere letta come maggiore efficacia della p rocedura di Viterbo data la grande diversità numerica dei casi valutati. La suddetta criticità non permette pertanto, allo stato attuale, neanche di valutare il peso dei due elementi significativi di diversità a) e b) tra le due procedure. Si ritiene al momento di condividere un percorso di prosecuzione della "revisione tra pari" mirato a ricercare indicatori che permettano di correlare i singoli segmenti di ciascun pro- cesso agli esiti positivi ottenibili (es. è più efficace mediamente l'intervento psicoterapeu- tico di gruppo o individuale? Quanto è il peso di tali interventi ai fini dei risultati finali ottenuti?) La prosecuzione del confornto permetterà inoltre di verificare sui gruppi di pazienti valutati a 18 mesi il mantenimento dei risultati ottenuti in tempi più lunghi. D.ssa Barbara Longo U.O. di Psicologia ASL VITERBO D.ssa M.Rosaria Cerbone P.O. S.Maria della Pietà Casoria

12 Relazione conclusiva Progetto Appropriatezza" In merito alle procedure psicologiche attuate presso il Centro per la Grande Obesità del P.O. di Belcolle, si è già provveduto adi inviare precedentemente materiale. Inoltre allegata alla presente si trasmette (all.to 1), come indicatore b) del progetto "Appropriatezza le conclusioni della Revisione tra Pari tra l U.O. di Psicologia della ASL di Viterbo ed il Centro per il trattamento dell Obesità del P.O. S.Maria della Pietà di Casoria (Na). Si ritiene inoltre di proporre alcune osservazioni: a) l'apertura del Centro per la Grande Obesità è relativamente recente (febbraio 2003) e pertanto appare ragionevole che la grande diversità tra i due centri possa essere attribuita a tale circostanza; Infatti gli interventi effettuati nel 2 anno di attività ammontano a circa il triplo di quelli effettuati nel 1 anno, potendo anche notare un significativo afflusso di pazienti provenienti da altre ASL. b) a prescindere da quanto riportato in sede di "revisione tra pari" i risultati ad oggi appaiono pregevoli,potendo anche effettuare una valutazione positiva del dimagrimento a 6, 12, e 18 mesi dall intervento chirurgico. c) L'attività complessiva del gruppo di lavoro è basata su un approccio fortemente multidisciplinare che ha permesso di effettuare non l intervento chirurgico e l eventuale psicoterapia del paziente ma la presa in carico complessiva dello stesso focalizzando un obiettivo complesso costituito dalla diminuzione ponderale del soggetto associata ad uno stato di benessere psicologico; Pur con tutte le riserve l appropriatezza di tale approccio è documentata non solo dai risultati valutati con appositi indicatori ma anche dal bassissimo numero di drop-out out post-intervento che fino ad oggi ammontano a due. d) la "revisione tra pari" attivata con il Centro di Casoria deve considerarsi solamente l avvio di un processo che ambedue le Strutture intendono proseguire anche in considerazione della opportunità offerta di partecipare ad un confronto ancora più ampio, approfondito e metodologicamente accurato. Il direttore dell U.O. di Psicologia Dr. Mario Morucci

13 Tale metodologia ha permesso attualmente di avviare un percorso atto alla: 1) Costituzione di un processo di validazione di linee guida ad opera di un pool di esperti nel settore 2) Realizzazione di un versante epistemologico del nostro operare che richiede il costante confronto ed aggiornamento tra professionisti esperti di quel settore al fine di fornire risposte sempre più appropriate al servizio della SALUTE della QUALITA delle prestazioni in termini di ECONOMICITA, PERTINENZA ed EFFICIENZA della percezione della qualità della prestazione ricevuta da parte dell utente

14 Il Centro della Chirurgia della Grande Obesità costituisce, ad oggi, uno dei Centri più qualificati in Italia sulla tipologia specifica di pazienti. Il confronto epistemologico e l aggiornamento permanente hanno permesso di raggiungere suddetti risultati. Il punto di forza del raggiungimento di tale qualità è da ricercarsi nella reale integrazione raggiunta delle singole figure specialistiche che costituiscono una autentica equipe multidisciplinare nel considerare primario focus di attenzione la persona nella sua globalità nel rispettare i suoi bisogni, le sue caratteristiche di personalità e le sue possibilità psicologiche e fisiche in termini realistici.

15 Distribuzione P. in base alla valutazione psicologica Idonei Idonei/riserva non idonei interv. Prec. Casistica dal marzo 2003 all ottobre distr. tipologia intervento 1 bending diversione palloncino 45

16 BMI >60 obesità patologica obesità morbigena obesità obesità obesità sovrappeso normopeso andamento BMI nel tempo in p. con bending andamento BMI in p. con diversione BMI esordio 6 mesi 12 mesi 18 mesi 24 mesi BMI esordio 6 mesi 12 mesi mesi 24 mesi mesi mesi

17 Il percorso presentato può rappresentare a nostro parere un esempio metodologico che si può trasportare su altre realtà di intervento multidisciplinare; a riguardo l U.O.C. di Psicologia trova la sua peculiarità espressiva nella felice integrazione ed armonizzazione dell operato e delle competenze psicologiche dei suoi operatori con le competenze precipue delle altre U.U.O.O. della ASL di Viterbo con cui collabora.

18 Grazie dell attenzione