Meningite da S. pneumoniae

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1 ASL FG - Azienda Sanitaria Locale Provincia di Foggia Presidio ospedaliero di CERIGNOLA STRUTTURA COMPLESSA DI MEDICINA INTERNA (Direttore f.f.: Dr. Francesco Ventrella) Prot. n. 101 del 22/09/2008 MISURE E PROCEDURE DI PREVENZIONE DA ADOTTARE IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE TRASMISSIBILI PER VIA AEREA (documento redatto a cura del dr. Graziano Minafra e della dr.ssa Donatella Cibelli, specialisti in malattie infettive, e revisionato dal dr. Francesco Ventrella, direttore f.f. S.C. di Medicina interna Presidio ospedaliero di Cerignola) Meningite batterica (N. meningitidis. S. pneumoniae e H. influenzae). Istituto Superiore di sanità - Aspetti epidemiologici In Italia - DATI AGGIORNATI AL GIUGNO 2008 Ogni anno in Italia si verificano circa 900 casi di meningite batterica. Di questi, circa un terzo sono causati dal meningococco, ed un altro terzo da pneumococco, mentre gli altri casi sono causati da altri batteri (listeria, stafilococchi, streptococchi, micobatteri, e.coli) o restano senza causa identificata. Fino al 1999, una causa importante di meningite batterica era l emofilo di tipo b, la cui frequenza è drasticamente diminuita grazie alla diffusione della vaccinazione rivolta ai bambini nel primo anno di vita. Più precisamente, in base dati del Sistema informatizzato malattie infettive (Simi), il numero di casi di meningite in Italia negli ultimi anni è oscillato fra un minimo di 610 nel 1994 e un massimo di 1057 nel Anno Casi Per i primi nove mesi del 2007 i dati non definitivi riportano 460 casi. 1

2 La meningite meningococcica (N. meningitidis) è una malattia acuta ad esordio improvviso, caratterizzata da febbre, cefalea intensa, rigidità nucale, nausea, vomito e spesso anche esantema, che all inizio può essere orticarioide e poi maculopapulare o petecchiale. Nei casi fulminanti possono verificarsi porpora e coagulazione intravascolare disseminata, shock. La trasmissione avviene per contatto diretto da persona a persona attraverso le goccioline respiratorie. L infezione di solito causa soltanto una rino-faringite acuta oppure una infezione subclinica della mucosa rinofaringea. Una piccola percentuale di soggetti sviluppa la meningite. Per quanto riguarda la meningite da meningococco, in Italia l incidenza è minore rispetto al resto d Europa: ogni anno vengono segnalati circa circa casi, pari a 3-5 casi per milione di abitanti, rispetto a una media europea di 12 per milione (fonte Eu Ibis). Negli ultimi anni il numero di casi segnalati varia da un minimo di 155 nel 1998 a un massimo di 343 nel 2004, con ampie differenze regionali: la maggior parte delle segnalazioni proviene dalle Regioni del Nord. La letalità è del 14% circa, simile a quanto osservato in altri Paesi occidentali. La maggioranza dei casi si verifica nei bambini fino a 5 anni di età e negli adolescenti. Nel 2006, il 30% dei casi ha colpito bambini fino a 5 anni di età, e il 60% bambini e ragazzi fino a 17 anni. Grazie al miglioramento della sorveglianza e della conferma di laboratorio, il numero di casi per cui è noto il sierogruppo di meningococco sta aumentando negli anni, ed è passato dal 43% nel 2001 al 63% nel Dal 1994 al 2003 la maggior parte dei meningococchi identificati era risultata appartenere al sierogruppo B (75% nel 2001, 60% nel 2002, 56% nel 2003). Il sierogruppo C, dopo un rapido aumento tra il 2000 ed il 2005 (nel 2004 e 2005 è risultato prevalente rispetto al sierotipo B), ha visto una significativa riduzione dei casi nel , molto presumibilmente attribuibile all incremento dell offerta vaccinale specifica. In tutto, fra il 2001 e il 2007, si sono registrati in Italia 447 casi di meningiti da meningococco di gruppo C, con 63 decessi (14%). Almeno due terzi dei casi di meningite da meningococco in Italia sono sporadici; si verificano tuttavia anche piccoli focolai epidemici (cluster): dal 2001 al 2007 anni ci sono stati in Italia 48 piccoli cluster, definiti come almeno 2 casi nell arco di 30 giorni in un raggio di 50 km. La larga maggioranza di questi cluster si è verificata nelle Regioni del Centro-Nord. Il periodo di incubazione varia da 1 a 10 giorni, solitamente è inferiore a 4 giorni. La contagiosità del malato cessa 24 ore dopo l inizio di un adeguato trattamento antimicrobico. 2

3 PREVENZIONE E VACCINAZIONE In caso di meningite da meningococco e, in misura minore, da Haemophilus influenzae b, i contatti stretti del malato hanno un maggior rischio di ammalarsi rispetto alla popolazione generale. Per questo è indicata la loro profilassi antibiotica e sorveglianza. Dagli anni Novanta è ormai comune la vaccinazione contro Haemophilus influenzae b, che in Italia rientra tra quelle previste per tutti i nuovi nati. Sono disponibili sul mercato anche i vaccini contro alcuni ceppi di pneumococco e alcuni sierogruppi di meningococco. Sul fronte della lotta al meningococco, sono attualmente disponibili vaccini polisaccaridici contro i sierogruppi A, C, Y e W 135, che però forniscono una protezione di breve durata ai soli soggetti di età maggiore di 2 anni. Non esistono ancora vaccini per prevenire le meningiti da meningococco sierogruppo B ma ci sono vaccini coniugati contro il gruppo C, efficaci già nel primo anno di vita, che inducono una protezione persistente. In alcuni Paesi a elevata incidenza è stata introdotta la vaccinazione per tutti i nuovi nati. In caso di focolai epidemici da meningococco C, le attuali raccomandazioni internazionali indicano l opportunità di introduzione della vaccinazione su larga scala nell area geografica interessata quando l incidenza è superiore a 10 casi per abitanti nell arco di tre mesi. Meningite da S. pneumoniae S. pneumoniae è, dopo il meningococco, uno degli agenti più comuni della meningite. Come il meningococco, si trasmette per via respiratoria e può trovarsi nelle prime vie respiratorie senza causare alcuna malattia. Esistono molti tipi diversi di pneumococco. Anche la meningite da pneumococco ha un elevata letalità (10% circa). La meningite da pneumococco è più frequente tra adulti ed anziani: nel 2006, il 79% dei casi ha interessato persone di età superiore ai 24 anni. E un microrganismo molto diffuso e può essere presente, senza dare segno di sé, nella gola e nel naso di bambini ed adulti sani. Esistono molti tipi diversi (sierotipi) di questo germe, contraddistinti con un numero. Alcuni di questi sono più frequentemente chiamati in causa quando, in qualche caso, il germe invade il sangue (malattia invasiva ) e provoca malattie gravi ed anche la morte. Lo pneumococco si trasmette da persona a persona mediante contatto ravvicinato. Lo pneumococco rappresenta una delle principali cause di sepsi e di meningite. Ogni anno in Italia si verificano da 1 a 3 casi di meningite da pneumococco sotto i 5 anni ogni bambini. Può anche causare altre malattie come: polmonite, otite, sinusite. Lo pneumococco in certi casi ha mostrato anche resistenza agli antibiotici di uso più comune. Le fasce di età a maggior rischio di malattia invasiva sono i bambini da 0 a 5 anni e gli adulti sopra i 64 anni. 3

4 La meningite accertata da pneumococco non richiede alcuna chemioprofilassi per chi ha avuto contatti con un caso. Prevenzione vaccinale - I vaccini contro lo pneumococco I vaccini antipneumococco rappresentano l unico mezzo per prevenire importanti malattie come la meningite e le infezioni del sangue (setticemie) da pneumococco. Possono anche prevenire alcune otiti. Tuttavia le infezioni dell orecchio possono avere diverse cause ed i vaccini antipneumococco sono quindi efficaci solo contro una piccola parte di esse. La vaccinazione è raccomandata e gratuita per i bambini (ed anche per gli adolescenti e gli adulti) che risultano a maggior rischio di malattie gravi da pneumococco a causa di problemi di salute come anemia falciforme e talassemia, asplenia funzionale e anatomica (cioè insufficiente funzionalità o mancanza della milza), broncopneumopatie croniche, condizioni associate a immunodepressione, disturbi cardiovascolari cronici, diabete mellito, insufficienza renale, malattie epatiche croniche (cirrosi), perdite di liquido cerebrospinale. Esistono due tipi di vaccini contro lo pneumococco, entrambi composti solo da parti del microrganismo, e definiti multivalenti in quanto proteggono da più (siero)tipi di pneumococco. Il vaccino anti-pneumococcico coniugato (7-valente) si somministra per via intramuscolare; il numero di dosi necessarie varia in base all età di inizio del ciclo vaccinale. Il vaccino antipneumococcico polisaccaridico (23-valente) si somministra per via sottocutanea o intramuscolare ed è sufficiente una singola dose. La protezione inizia 2-3 settimane dopo la vaccinazione. Può essere indicata una rivaccinazione, dopo 5 anni dalla prima, nei soggetti per i quali persistono condizioni di alto rischio. Nei bambini precedentemente immunizzati con vaccino pneumococcico 7-valente perché ad alto rischio è necessario praticare anche una vaccinazione con il vaccino 23-valente (a non meno di 8 settimane dalla vaccinazione precedente) dopo il compimento del secondo anno di vita. Nei bambini di età inferiore ai 24 mesi si utilizza il vaccino coniugato a 7 componenti. Nei bambini di età superiore a 5 anni si utilizza il vaccino polissacaridico a 23 componenti. Tra i 2 e 5 anni è consigliabile somministrare il vaccino coniugato (una dose). Come qualsiasi altra sostanza estranea all organismo, anche questo vaccino può determinare, raramente, reazioni allergiche specifiche. Meningite da Haemophilus influenzae tipo b (emofilo o Hib) era fino alla fine degli anni Novanta la causa più comune di meningite nei bambini fino ai 5 anni di età. Dopo l introduzione della vaccinazione in età pediatrica i casi di meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo. In caso di meningite da Hib, è indicata la profilassi antibiotica dei contatti stretti. 4

5 In particolare, nei bambini non vaccinati, venuti a contatto con soggetti affetti da meningite da HIb, e nei contatti familiari di ogni età in cui vi siano bambini non vaccinati, è opportuno praticare profilassi antibiotica con rifampicina (vedi schemi di seguito). DIAGNOSI di meningite batterica Viene confermata dall identificazione del microrganismo nel liquor o nel sangue (esame microscopico di strisci del sedimento colorati con tecnica di Gram). La coltura batterica va sempre tentata, anche in presenza di pregressa terapia antibiotica, perché dall isolamento è possibile caratterizzare il ceppo per sierogruppo e determinare la quota di casi attribuibili a meningococchi per cui è disponibile la vaccinazione. La ulteriore caratterizzazione del ceppo in tipo e sottotipo viene effettuata presso l Istituto Superiore di Sanità ed è utile a determinare la circolazione degli stessi batteri. Con tecniche di agglutinazione al lattice è possibile identificare nel liquor i polisaccaridi meningococcici gruppo-specifici e quindi effettuare in pochi minuti una diagnosi etiologica. DENUNCIA di MALATTIA La notifica dei casi di meninigite meningococcica è obbligatoria; questa rientra nelle malattie infettive soggette a notifica di Classe II ( malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo. Viene comunque raccomandata la comunicazione immediata anche per le sepsi meningococciche, tramite fax o fonogramma, al Servizio di Igiene Pubblica locale o al Distretto Sanitario. In generale, per tutti i casi accertati di meningite batterica e malattia invasiva da meningococco deve essere compilata dal medico di reparto (da verificare al momento dell indagine epidemiologica) oltre all usuale modulo di notifica, una apposita scheda di sorveglianza speciale. La Direzione Sanitaria ospedaliera deve trasmettere per fax la scheda di sorveglianza speciale al Ministero della Salute, all Istituto Superiore di Sanità ed alla Regione di appartenenza (Nota Min. San. del ). 5

6 PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN REPARTO DI DEGENZA IN CASO DI MENINGITE BATTERICA E frequente la possibilità che un paziente affetto da meningite batterica rimanga degente per qualche tempo presso un reparto non di malattie infettive (astanteria di Pronto soccorso, Medicina interna, Pediatria, Neurologia, ecc.), al fine di poter effettuare gli esami diagnostici per confermare la diagnosi e di organizzare il trasferimento in U.O. Malattie infettive. In tali ambienti vanno messe in atto le misure di isolamento ed i dispositivi di protezione individuale del personale come di seguito descritto: ISOLAMENTO DEL PAZIENTE: isolamento respiratorio per ore successive all inizio di una terapia antibiotica adeguata (tempo in cui la contagiosità del soggetto si estingue). CAMERA ed ISOLAMENTO: Sistemare il paziente in camera singola. Le porte devono restare rigorosamente chiuse. la camera dovrebbe essere dotata di servizi igienici propri. Limitare al minimo le visite al paziente. MASCHERINE: Chiunque entri nella camera deve indossare una mascherina chirurgica, salvo che non sia immune verso la patologia in questione. LAVAGGIO DELLE MANI: le mani vanno lavate all ingresso ed all uscita dalla camera. Dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico. GUANTI: vanno indossati se si prevede il contatto con materiale contaminato. MISURE DI PROFILASSI (PROTEZIONE DEI CONTATTI) La segnalazione di un sospetto clinico di meningite batterica deve essere trattata come una urgenza dai Servizi di Prevenzione, e pertanto devono essere attivate immediatamente le misure di profilassi, in attesa dell identificazione laboratoristica dell agente patogeno. Immediatamente deve essere attivata l indagine epidemiologica, per individuare la possibile fonte di contagio e le persone esposte, da sottoporre a sorveglianza sanitaria ed eventualmente a chemioprofilassi. 6

7 L indagine deve essere volta ad identificare conviventi e contatti stretti nel periodo di 10 giorni precedenti l ultimo contatto con l ammalato a partire dalla data della diagnosi. I 10 giorni sono infatti il tempo massimo previsto per la sorveglianza sanitaria, tenuto conto del massimo periodo di incubazione della malattia; qualora al momento dell identificazione dei contatti fossero già trascorsi 10 giorni dall ultimo contatto, gli individui esposti non sono considerati a rischio. Stretta sorveglianza sanitaria dei contatti familiari, scolastici, di lavoro, per 10 giorni: gli individui esposti che presentino febbre devono essere subito visitati; se indicata, deve essere instaurata terapia antibiotica adeguata. Per attivare la sorveglianza sanitaria devono essere informati i Medici di Medicina Generale ed i Pediatri delle persone esposte, e, nel caso risiedano in altre ASL, i rispettivi Servizi di Igiene Pubblica; è bene inoltre informare anche i servizi di Guardia Medica. CHEMIOPROFILASSI Devono essere sottoposti a chemioprofilassi coloro che sono considerati ad alto rischio o contatti stretti. Poiché l incidenza dei casi secondari tra i contatti è massima nei primi giorni dopo l inizio della sintomatologia del caso indice, la chemioprofilassi, nelle perone ad alto rischio, va iniziata il più presto possibile. Persone ad alto rischio: chemioprofilassi raccomandata Definizione delle categorie ad alto rischio - contatti conviventi: specialmente bambini piccoli. - contatti dei bambini degli asili nido e contatti dei bambini di scuole materne, purché i contatti siano stati sufficientemente intimi da aver condiviso stoviglie. Nel caso degli asili nido sono considerati tali tutti i presenti, anche il personale di assistenza; nel caso delle scuole materne solo i bambini della sezione, e quelli che hanno condiviso con il caso indice il locale di riposo pomeridiano. - Esposizione diretta alle secrezioni del paziente affetto attraverso baci, condivisione dello spazzolino da denti, delle posate. - Soggetto che ha mangiato o dormito frequentemente nella stessa abitazione del paziente indice (in questo gruppo vanno valutate le persone che frequentano dormitori collegi, caserme e affini). - Contatti non protetti durante intubazione endotracheale o respirazione bocca-bocca. Per quanto riguarda il periodo di tempo entro il quale sottoporre a chemioprofilassi i contatti ad alto rischio, quest ultimo si stabilisce in 48 ore dall ultimo contatto con il caso. 7

8 Per tutti gli altri vale sempre la sorveglianza sanitaria per 10 giorni tramite i propri curanti, che valuteranno anche l opportunità di sottoporre a chemioprofilassi le persone che, per le condizioni di immunodeficienza sopra elencate, siano più suscettibili. Persone a basso rischio: chemioprofilassi non raccomandata Definizione delle categorie a basso rischio - contatto casuale: nessuna storia di esposizione diretta alle secrezioni orali del malato, per esempio compagni di classe o di lavoro. - Contatto indiretto: contatto esclusivamente con un contatto ad alto rischio, nessun contatto diretto con il paziente indice. - Personale di assistenza che non è stato direttamente esposto alle secrezioni orali del paziente. L esposizione durante la frequenza di altre collettività: piscine, palestre, discoteche, etc andrà di volta in volta valutata con il Servizio di Igiene Pubblica, tenendo conto dell entità del rischio, valutato in termini di intimità del contatto. CHEMIOPROFILASSI: SCHEMI ANTIBIOTICI Il farmaco di scelta è nella maggior parte dei casi la Rifampicina. Lo schema consigliato è di 10 mg/kg (massimo 600 mg) ogni 12 ore per 2 giorni per os. Per i lattanti di meno di un mese la dose è dimezzata. Per gli adulti la dose è di 600 mg per 2 volte al giorno per 2 giorni. Lo schema utilizzato nei casi dovuti all HIB: 20 mg/kg una volta al giorno per 4 giorni si è rivelato anch esso efficace per la prevenzione della malattia da meningococco. La chemioprofilassi con rifampicina, farmaco di prima scelta, va limitata ai soli casi considerati ad alto rischio; poiché il suo uso è stato associato a comparsa di ceppi resistenti, questo farmaco non è raccomandato per una profilassi di massa. I farmaci commerciali contenenti Rifampicina sono i seguenti: RIFADIN: 8 cps 300 mg; 8 conf. 450 mg; 8 conf 600 mg; scir. 60 ml 2%; RIFAPIAM: 8 cps 300 mg; 8 cps 600 mg Altri farmaci: Ceftriaxone in singola somministrazione IM: 125 mg per i bambini di meno di 12 anni; 250 mg per quelli di più di 12 anni sino ai 16 anni; 1 g IM negli adulti, la sua efficacia è confermata solo per i ceppi di gruppo A, ma è probabile che sia simile anche nei confronti degli altri gruppi; può essere utilizzato in stato di gravidanza. 8

9 Ciprofloxacina 500 mg in dose singola per os; non è consigliata sotto i 18 anni e nelle donne gravide. CHEMIOPROFILASSI - conclusioni Devono essere sottoposti a chemioprofilassi coloro che sono considerati ad alto rischio o contatti stretti vengono definiti come contatti stretti di un malato: a) i conviventi; b) chi ha dormito o mangiato spesso nella stessa casa del paziente; c) le persone che nei sette giorni precedenti l esordio hanno avuto contatti con la sua saliva (attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti); d) i sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie del paziente (per esempio durante manovre di intubazione o respirazione bocca a bocca). Infine, la sorveglianza dei contatti è importante per identificare chi dovesse presentare febbre, in modo da diagnosticare e trattare rapidamente eventuali ulteriori casi. Questa sorveglianza è prevista per 10 giorni dall esordio dei sintomi del paziente. INTERVENTI SULL AMBIENTE Il meningococco è altamente sensibile alle variazioni di temperatura e all essiccamento per cui è sufficiente procedere ad una accurata pulizia degli oggetti contaminati dalle secrezioni del naso e della gola del malato e ad una prolungata aerazione degli ambienti. Nel caso di collettività (caserme, colonie, convitti, dormitori ) o situazioni di sovraffollamento, è bene tenere separate le persone e ventilare bene gli ambienti di vita e di riposo di tutti coloro che sono particolarmente esposti all infezione. Non è necessaria la chiusura e la disinfezione di locali comuni quali le scuole dove si sia verificato un caso. 9

10 ENCEFALITE Encefalite: si tratta di una malattia infiammatoria acuta dell'encefalo dovuta a un'invasione virale diretta o a un processo di ipersensibilità causato da un virus o da altre proteine estranee. Meningite asettica: infiammazione febbrile delle meningi, caratterizzata da pleiocitosi monocitaria, normoglicorrachia, lieve aumento della proteine del liquor, assenza di batteri all'esame microscopico e colturale del liquor. L'encefalite può essere primitiva o costituire la complicanza secondaria di un'infezione virale. Le forme di encefalite primaria possono essere sia epidemiche (malattie da arbovirus, poliovirus, echovirus, coxsackievirus), che sporadiche (herpes simplex, varicella zoster, parotite). Le encefaliti da arbovirus, causate da zanzare (febbre di St. Louis, febbre equina dell'est e dell'ovest, febbre della California), colpiscono l'uomo soltanto nelle stagioni calde. Le encefaliti secondarie, solitamente come complicanza di un'infezione virale, riconoscono verosimilmente un meccanismo patogenetico di natura immunologica. Esempi ne sono le encefaliti secondarie al morbillo, alla varicella, alla rosolia, alla vaccinazione antivaiolosa, il vaiolo bovino e altre malattie virali meno definite. Queste encefaliti parao postinfettive (talvolta definite encefalomieliti acute disseminate) si manifestano di solito 5-10 gg dopo l'esordio della malattia. Nella parotite, l'interessamento del liquor può essere primitivo e postinfettivo. La meningite asettica può essere legata a infezioni da virus o ad altri organismi o a condizioni non infettive. Molto raramente le encefaliti e le altre encefalopatie sono la conseguenza tardiva di un'infezione virale. Misure di prevenzione generali: tali patologie sia nel caso di trasmissione da parte di artropodi, sia nel caso di prima infezione o di riattivazioni da parte di virus erpetici, non sono trasmissibili da uomo a uomo. Pertanto in tali casi (tranne che per le forme di MENINGO - encefaliti batteriche) tutte le norme di protezione e di prevenzione previste per le meningiti da meningococco e da H. influenzae (che ricordiamo hanno una trasmissione per via aerea) possono essere evitate. 10

11 MISURE SPECIFICHE DI PROTEZIONE PER LA TUBERCOLOSI IN FASE ATTIVA La TBC si trasmette qualora una persona con malattia in fase attiva (forma miliare polmonare e/o forma escavativa con o senza emottisi) tossisce, diffondendo nell aria goccioline cariche di bacilli infettanti. L infezione si diffonde più facilmente in ambienti piccoli, poco ventilati ed è il risultato dell esposizione alla fonte di malattia per un certo periodo di tempo. USO DEI DPI ADEGUATI (Dispositivi di Protezione Individuale) Quando lavori in un ambiente che ospita pazienti con TBC aperta (emissione di bacilli nell aria) accertata o solo sospetta, indossa i Dispositivi di Protezione Individuale appropriati. CONTROLLO della DIFFUSIONE di INFEZIONE Per limitare la diffusione della TBC è necessario: - applicare al paziente i protocolli di isolamento vigenti; - garantire un adeguata ventilazione della camera, ottenuta con l apertura della finestra per 5-10 minuti ogni 3 o 4 ore; - lavare le mani con un antisettico prima e dopo ogni contatto con il paziente; - utilizzare sempre i guanti, rimuoverli prima di uscire dalla camera ed eliminarli negli appositi contenitori per rifiuti infetti; - ricordare ai pazienti di coprirsi sempre il naso e la bocca, con una garza o mascherina, quando tossiscono o starnutano; - assicurarsi che i pazienti, durante gli spostamenti fuori dalle proprie stanze, indossino sempre una mascherina chirurgica; Maschere, Protezioni respiratorie, Protezioni per gli occhi: Al fine di assicurare protezioni di barriera sono usati vari tipi di maschere, generalmente viene usata dal personale ospedaliero una maschera chirurgica, per assicurare protezione dalla diffusione di goccioline infettive di grandi dimensioni che sono trasmesse mediante contatto stretto e che generalmente percorrono solo piccoli tratti (inferiori al metro) da pazienti infetti che stanno tossendo o starnutendo. Tradizionalmente, sebbene non ne sia stata provata l'efficacia, sono state usate maschere 11

12 chirurgiche, tali sono sufficienti per la protezione profilassi nell esposizione a soggetti affetti da meningite acuta meningococcica o da H. Influenzae come misure di isolamento in ospedale, quando pazienti sono stati riconosciuti o sospettati di essere infetti con patogeni diffusi attraverso vie di trasmissione aerea. Negli ultimi anni si è sviluppato un dibattito sulla scelta di attrezzature per la protezione respiratoria e sulla validità di programmi di protezione respiratoria per la prevenzione della trasmissione della tubercolosi in ospedale: attualmente, si tende a suggerire in tali casi l adozione di dispositivi respiratori dotati di particolari caratteristiche di filtrazione (classe FFP2S FFP3SL). Nei casi di malattia infettiva trasmissibile per via aerea (TBC polmonare attiva, varicella, morbillo ecc.) certi o sospetti vanno applicate in aggiunta alle precauzioni standard alcune misure generali: CAMERA ed ISOLAMENTO: Sistemare il paziente in camera singola o, se ciò non è possibile, in coorte (cioè, in caso di necessità la camera può essere condivisa da pazienti affetti dalla stessa patologia). Le porte devono restare rigorosamente chiuse. la camera dovrebbe essere dotata di servizi igienici propri. Aprire le finestre tutte le volte che è possibile, per favorire un buon ricambio d aria. Limitare al minimo le visite al paziente. MASCHERINE: Chiunque entri nella camera deve indossare una mascherina chirurgica, salvo che non sia immune verso la patologia in questione (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S). Operatori recettivi non dovrebbero entrare nella camera di un degente con morbillo o varicella accertati o sospetti, se sono disponibili altri operatori immuni. LAVAGGIO DELLE MANI: le mani vanno lavate all ingresso ed all uscita dalla camera. Dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico. GUANTI: vanno indossati se si prevede il contatto con materiale contaminato. CAMICI: vanno indossati se si prevede un contatto diretto con il paziente. RIFIUTI: i rifiuti vanno raccolti in un contenitore dedicato, posto nei servizi igienici annessi alla camera di degenza. TRASFERIMENTI: Il paziente va trasferito dalla camera solo se strettamente necessario; durante i trasferimenti, il paziente deve indossare una mascherina per minimizzare la dispersione di particelle potenzialmente infettanti (dispositivi di protezione respiratoria di classe 12

13 FFP2S non dotati di valvola espiratoria). In caso di procedure che debbano essere eseguite al di fuori della camera di degenza, è opportuno evitare la contemporanea presenza di altri pazienti negli stessi locali. PROCEDURE che inducono tosse o generano aerosol (es. aerosolterapia, broncoscopia, induzione dell espettorato, ecc.) non dovrebbero essere effettuate a meno che non siano strettamente necessarie. EDUCAZIONE SANITARIA: - Degente: istruire il degente sulle norme igieniche da osservarsi per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti od all ambiente (es. coprirsi il naso e la bocca con salviette monouso durante gli accessi di tosse, eliminare le secrezioni respiratorie tramite ptialofora monouso). Visitatori: regolamentare l accesso dei visitatori e informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita al degente (es. lavaggio della mani, uso della mascherina) e nella gestione dei suoi effetti personali (es. trasporto e lavaggio a domicilio della biancheria personale). 13

14 Norme generiche per la sistemazione dei pazienti potenzialmente infetti effettuare le procedure in locale idoneo, che possa essere successivamente decontaminato mediante un adeguato ricambio d aria. se è richiesta la presenza dell operatore durante l esecuzione della procedura, egli deve indossare idonea mascherina (dispositivo di protezione respiratoria di classe FFP3SL); il paziente non deve essere fatto uscire dal locale prima che abbia smesso di tossire; prima dell ingresso di un altro paziente nel locale, si deve lasciar trascorrere un tempo sufficiente per la decontaminazione dell aria. Sistemazione dei pazienti Una sistemazione appropriata dei pazienti è una componente importante delle misure di isolamento. La camera singola è importante per prevenire la trasmissione per contatto diretto ed indiretto quando il paziente-sorgente ha un basso livello igienico, contamina l'ambiente, o non ci si può attendere che collabori nell'osservare le misure di controllo delle infezioni (es. neonati, bambini e pazienti con stato mentale alterato). Quando è possibile, al fine di ridurre le probabilità di trasmissione di microrganismi, un paziente con microrganismi altamente trasmissibili o epidemiologicamente importanti, deve essere posto in camera singola con servizi propri (wc e lavandini). Quando la camera singola non è disponibile, un paziente infetto deve essere posto con individui idonei. Pazienti infettati dallo stesso microrganismo abitualmente possono dividere la stanza, assicurando che non siano infettati da un altro microrganismo potenzialmente trasmissibile e che la probabilità di reinfezione con lo stesso agente sia minima. Questo uso in comune delle camere, definito anche come "ricovero dei pazienti per coorte", è utile specialmente durante epidemie o quando c'è carenza di camere singole. Quando una camera singola non è disponibile e il ricovero per coorti non è realizzabile o raccomandabile, è veramente importante, ai fini della scelta della sistemazione del paziente, considerare l'epidemiologia e la modalità di trasmissione dei patogeni potenzialmente infettanti, e la tipologia della popolazione di pazienti assistiti. In queste circostanze è opportuna la consulenza con un esperto di controllo delle infezioni, prima della sistemazione del paziente. Inoltre, quando un paziente infetto divide la camera con un paziente non infetto, è anche importante che pazienti, personale e 14

15 visitatori mettano in atto le precauzioni per prevenire la diffusione di infezioni, e che coloro che dividono la camera siano attentamente selezionati. Una camera singola con un trattamento appropriato dell'aria e della ventilazione è particolarmente importante per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da una sorgente-paziente ad un paziente suscettibile o ad un altro individuo in ospedale, quando il microrganismo è diffuso per via aerea. Alcuni ospedali impiegano una stanza di isolamento con anticamera come misura aggiuntiva precauzionale per prevenire la trasmissione per via aerea; non sono tuttavia disponibili dati sufficientemente precisi sulla necessità di anticamera. Note bibliografiche: 1) RED BOOK 2000 Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics; Quarta Edizione Italiana - CIS Ed 2) Chin, J. Manuale per il controllo delle Malattie Trasmissibili; 17a Edizione 2000; DEA Ed 3) Barbuti S. et al: Igiene e Medicina Preventiva ; Monduzzi Ed ) CDC: Prevention and control of meningococcal disease, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR; 2000; vol 49 / No. RR-7 5) raccomandazioni del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (Istituto superiore di sanità ) 6) protocollo informativo sulla meningite meningococcica ASL 20 regione veneto. Il dirigente medico Il dirigente medico Il direttore f.f. dr. Graziano Minafra dr.ssa Donatella Cibelli dr. Francesco Ventrella 15