Trasfusioni nel Gatto

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1 Trasfusioni nel Gatto Negli ultimi dieci anni numerosi sono stati i progressi fatti nel campo della medicina trasfusionale veterinaria. Le trasfusioni sono gradualmente diventate sempre più realizzabili anche negli animali da compagnia, grazie ad un miglior accesso ai prodotti del sangue sia tramite donatori in loco, sia con l acquisto nelle banche del sangue, con programmi di donatori esterni e con la possibilità di ricorrere a sostituti del sangue. Tuttavia effettuare una terapia trasfusionale in sicurezza richiede conoscenze specifiche riguardo ai gruppi sanguigni e la prevalenza anticorpale. Occorre individuare un donatore appropriato, effettuare le prove di screening per evitare un eventuale incompatibilità sierologica e, quindi, reazioni avverse. Gruppi sanguigni Gli eritrociti presentano nella loro membrana cellulare particolari antigeni (glicoproteine o glicolipidi) che permettono la classificazione in gruppi sanguigni. Questi antigeni innescano una reazione avversa se a contatto con anticorpi anti-eritrociti antagonisti presenti nel sangue del ricevente. Questi anticorpi possono essere presenti naturalmente o essere indotti da precedenti trasfusioni. Una situazione molto grave, e potenzialmente tale da mettere in pericolo di vita l animale, è quella che si crea in seguito all interazione tra questi due elementi, perché porta all emolisi, cioè alla distruzione, dei globuli rossi. I gatti hanno tre gruppi sanguigni: A, B ed AB. Gli eritrociti felini possono esprimere sia l antigene A che quello B. I gruppi sanguigni A e B sono due fenotipi eritrocitari legati a due alleli presenti nel medesimo locus genetico. L allele per il tipo A è completamente dominante sull allele di tipo B, quindi i gatti con fenotipo A possono avere come genotipo AA o AB, mentre solo gli omozigoti BB esprimono l antigene B sugli eritrociti. Questo tipo di ereditarietà, caratteristico della specie felina, è del tutto inusuale nella genetica dei gruppi sanguigni, in quanto è raro che un fattore di gruppo sia recessivo rispetto ad un altro. Quanto appena detto spiega come mai i gatti con gruppo sanguigno B hanno fortissimi anticorpi anti-a (un gatto B dopo trasfusione con sangue A presenta una reazione emolitica acuta con distruzione degli eritrociti sia mediante l azione delle IgM e della

2 fissazione del complemento, sia tramite il rilascio di potenti amine vasoattive). Circa il 30% dei gatti con gruppo sanguigno A ha deboli anticorpi anti-b, per cui quando un gatto A viene trasfuso con sangue di tipo B, presenta una reazione avversa meno violenta. I gatti con gruppo sanguigno AB non possiedono anticorpi anti-a ed anti-b, per questo possono essere trasfusi con sangue di entrambi i gruppi sanguigni e vengono detti riceventi universali. Poiché, tuttavia, il sangue di tipo B contiene in quantità elevate anticorpi anti-a, che potrebbero causare emolisi, per un gatto AB, nella pratica clinica, si preferisce utilizzare un sangue di tipo A o AB. La frequenza dei gruppi sanguigni varia in base alla razza ed alla localizzazione geografica, anche se si può affermare che più del 95% dei gatti ha un gruppo sanguigno di tipo A. In Italia circa l 87% dei gatti comuni europei appartiene al gruppo sanguigno di tipo A, mentre in determinate razze possono esserci soggetti con gruppo sanguigno B. Queste sono rappresentate dal British Shorthair, Devon Rex, Persiano, Somalo, Abissino, Himalaiano, Birmano e Scottish Fold. Con una frequenza molto bassa, in quanto non si può considerare completamente assente, l allele B si presenta invece nel Siamese e nelle razze ad esso correlate, come il Burmese, il Tonchinese, il gatto a pelo corto orientale (Oriental Shorthair), l American Shorthair ed il gatto delle Foreste Norvegesi. Gruppo sanguigno A Comune Europeo Siamese Burmese Tonchinese Oriental Shorthair American Shorthair Gatto delle Foreste Norvegesi Gruppo sanguigno B British Shorthair Devon Rex Persiano Somalo Abissino Himalaiano Birmano Scottish Fold Va detto comunque che la frequenza dell allele B può variare notevolmente sia nelle linee di sangue pure, a causa delle differenti pratiche di allevamento, sia nei gatti domestici, per particolari eventi che possono modificare le selezioni. Per questo motivo, prima di una trasfusione di sangue, occorre sempre determinare il gruppo sanguigno. Da qualche tempo è riconosciuto un altro antigene eritrocitario, il cosiddetto antigene MIK. Questo è presente nel 94% dei gatti comuni europei e, poiché non c è metodica che permetta di svelarne la presenza, prima della trasfusione, indipendentemente dalla

3 determinazione del gruppo, occorre eseguire un cross match del sangue del donatore con il ricevente, per verificarne la compatibilità. Questo test si esegue mescolando due gocce di plasma (sangue in EDTA) del ricevente con una goccia del sangue da trasfondere e per la lettura si deve attendere un minuto. Può essere eseguito anche al contrario, ma i tempi affinché si verifichi la reazione sono più lunghi. Selezione di un donatore e raccolta di sangue Un donatore ideale è rappresentato da un gatto di buon carattere, sano, completamente vaccinato, con meno di 8 anni di età, con un peso superiore ai 4 Kg e che vive in casa. Tutti i donatori devono essere negativi al test FIV/FeLV e Mycoplasma haemofelis ed avere il PCV (packed cell volume) superiore al 30%. Un donatore può essere utilizzato, se il suo HCT (ematocrito) lo permette, anche ogni 4 settimane. Nei gatti il sangue viene sempre prelevato dalla vena giugulare e per questa operazione il donatore deve essere sedato (solitamente con Ketamina e Midazolam, principi attivi che non causano ipotensione) e posizionato in decubito laterale. Da ogni gatto si possono prelevare al massimo 11 ml/kg di sangue (per comodità si calcola 10 ml/kg); il sangue viene raccolto in una siringa con anticoagulante da 50 ml. L anticoagulante più utilizzato è il citrato di sodio alla dose di 1 ml di anticoagulante ogni 8-9 ml di sangue. Per mantenere la pressione del donatore adeguata occorre somministrare 20 ml/kg di cristalloidi (Ringer), in modo da evitare fenomeni ipotensivi. La via dei fluidi deve essere sempre diversa da quella utilizzata per la trasfusione od il prelievo di sangue, in quanto si possono creare microagglutinazioni, aggregazione dei globuli rossi, con rigonfiamento e lisi degli stessi. Il sangue prelevato e destinato alla trasfusione deve essere conservato in modo sterile, in quanto la contaminazione batterica può portare ad una reazione trasfusionale anche molto grave. Se il sistema di raccolta è aperto il sangue dura solo 24 h, mentre se si lavora con un sistema chiuso il sangue si conserva per 3-4 settimane; in entrambi i casi il sangue viene trasferito dalla siringa nelle sacche Baxter ad uso pediatrico. La scelta delle componenti del sangue da usare si basa non solo sul volume corpuscolare medio ma anche sulla velocità con cui l animale ha perso sangue, la quantità ed il tipo di componenti perse. Poiché il sangue che si può prelevare da un gatto non è mai molto abbondante, in genere non viene separato nelle sue diverse componenti (emazie, plasma ), per cui generalmente si trova come sangue intero, anche se alcune banche del sangue veterinarie forniscono emoderivati felini.

4 I prodotti utilizzati per le trasfusioni nei gatti si dividono in: Sangue fresco: contiene globuli rossi, leucociti, plasma, piastrine, fattori della coagulazione, proteine. È sangue con meno di 8 h di vita. È indicato per anemie rigenerative, anemie non rigenerative, coagulopatie, anemia con ipoprotidemia e con ipovolemia. Sangue intero stoccato: sangue che ha più di 8 h e che dura fino a 4 sett. Non cotiene le piastrine. Plasma. Il plasma può essere di tre tipi: 1) Fresco congelato (proteine plasmatiche, fattori della coagulazione) 2) Congelato (proteine, solo fattori della coagulazione II, VII, IX, X) 3) Crioprecipitato (VWF, ovvero fattore di von Willebrand, fattore VIII e I; indicato per emofilia e VWD) Il fattore della coagulazione più importante è il VII. L ossiglobina è una soluzione sterile purificata dell emoglobina bovina. Poiché in condizioni fisiologiche l ossigeno circolante è trasportato per un 98% dall emoglobina ed il rimanente 2% è disciolto nel plasma, con un ematocrito basso la maggior parte dell ossigeno si dissolve nel plasma. La somministrazione di ossiglobina aumenta quindi la concentrazione plasmatica di emoglobina, con conseguente aumentato trasporto di ossigeno ai tessuti. Inoltre, dato che la pressione parziale di saturazione dell ossiglobina è stata modificata in modo tale da essere superiore a quella dell emoglobina eritrocitaria del cane, la captazione di ossigeno ed il suo conseguente rilascio avviene più velocemente di quanto succede fisiologicamente, facilitando in tal modo l ossigenazione dei tessuti che presentano un flusso rallentato o ridotto. Per questo motivo viene particolarmente utilizzata in caso di ipovolemia, anche se deve essere somministrata con cautela. Inoltre essendo un forte colloide è utile in caso di anemia emolitica. Tuttavia poiché può causare edema, 0,5 ml/kg è la dose massima somministrabile e nel gatto dopo 4 ore compare costantemente ittero, il quale può interagire con gli esami biochimici; per questo motivo gli esami devono essere eseguiti prima della sua somministrazione. Tecnica di trasfusione La trasfusione di sangue è indicata quando si verifica una perdita molto rapida, come nel corso di traumi, chirurgie, rottura di masse, avvelenamenti da rodenticidi, ulcere, anemie emolitiche, ecc. Durante la trasfusione l animale non deve mangiare, in quanto il vomito può essere sintomo di una reazione alla trasfusione stessa e dobbiamo poter distinguere questa situazione da una reazione occasionale post prandiale.

5 L accesso venoso per la terapia trasfusionale deve essere sempre separato da quello in cui si somministrano altre soluzioni endovenose (glucosio e ringer) perché si possono formare delle microagglutinazioni. Prima della trasfusione devono essere valutati la temperatura, la frequenza cardiaca e respiratoria, il colore delle mucose ed il tempo di riempimento capillare del gatto. Un altro punto critico è rappresentato dal calcolo del volume necessario del prodotto che deve essere trasfuso. La trasfusione va fatta quando PCV < 15% ed il risultato che si vuole ottenere dipende dalla causa sottostante (nei pazienti ipovolemici si vuole portare il PCV al 25-30%, mentre nelle anemie immunomediate ci si aggira intorno al 20-25%). Il volume necessario da trasfondere viene calcolato usando la formula: sangue (ml): 60 x peso recipiente (Kg)x PCV desiderato PCV recipiente PCV sangue da trasfondere Indicativamente si può ricordare che 2 ml/kg di sangue aumenta il PCV dell 1%. Trasfusioni di volumi di sangue molto elevate possono portare a tetania. Il sangue deve trovarsi a temperatura ambiente, mai > 37 C. I deflussori devono avere un filtro per separare eventuali aggregati, possibili causa di trombi. La somministrazione inizialmente deve essere molto lenta: 0,25 ml/kg/h per i primi 15 min ed i pazienti felini vanno monitorati attentamente per possibili reazioni anafilattiche. La trasfusione può essere quindi aumentata in un secondo momento a 5-10 ml/kg/h, ma è sconsigliabile nei casi in cui l aumento del volume sanguigno possa provocare rischi per l animale, come ad es. in corso di patologie cardiache scompensate o patologie renali concomitanti. La via di somministrazione di una trasfusione sanguigna è endovenosa, ma qualora non sia possibile trovare un accesso venoso si può ricorrere alla via intraossea, mentre la via intraperitoneale non viene solitamente utilizzata, in quanto l assorbimento richiederebbe tempi troppo lunghi. Complicazioni della trasfusione Le reazioni trasfusionali si classificano generalmente come reazioni immunologiche (immunomediate) e non immunologiche (non immunomediate); possono essere dovute agli antigeni eritrocitari, alle proteine plasmatiche, ai leucociti ed alle piastrine. Appartengono al primo gruppo le reazioni da incompatibilità eritrocitaria, che avvengono quando gli anticorpi attaccano gli antigeni di un gruppo sanguigno. In questo modo si scatena una reazione emolitica, la cui gravità è influenzata da numerosi fattori, tra cui il

6 tipo di anticorpo (le reazioni mediate dalle IgM sono generalmente più gravi di quelle mediate dalle IgG, a causa della maggiore fissazione del complemento) ed il titolo anticorpale. Nel gatto clinicamente distinguiamo due fasi: nella prima, che compare entro due minuti dall inizio della trasfusione, si ha decubito dell animale, distensione degli arti, ipotensione, bradicardia ed apnea. L emoglobinemia e l emoglobinuria possono anche non essere visibili, in quanto bastano veramente pochissimi volumi di sangue per scatenare questo tipo di reazione. Nella seconda fase (detta anche fase di recupero) l animale presenta tachicardia e polipnea; se la reazione è stata incipiente si hanno ipertensione ed una grave aritmia ventricolare. Entro diverse ore può comparire anche un quadro di edema polmonare. Altri sintomi associati all emolisi possono essere irrequietezza dell animale, prurito, tremori muscolari, nausea, ipersalivazione, vomito, febbre ed edema facciale (angioedema). Ricordando che l emivita dei globuli rossi compatibili trasfusi è di circa 21 giorni nel cane e di 35 giorni nel gatto, in caso di una reazione emolitica ritardata l unico segno è l abbassamento dell ematocrito post trasfusione nell arco di 3-5 giorni. Tra le reazioni immunomediate troviamo anche reazioni non emolitiche, come la reazione alle proteine plasmatiche, che solitamente sono di natura allergica e si manifestano con orticaria ed angioedema o, più raramente, con anafilassi. Altri sintomi che possono essere osservati in questo tipo di reazione sono salivazione, vomito, dispnea da broncocostrizione, a volte diarrea, raramente febbre. Il segno caratteristico dell anafilassi è l ipotensione, caratterizzata da polso debole e mucose pallide. Anche le reazioni ai leucociti ed alle piastrine sono reazioni immuno-mediate non emolitiche e si manifestano con febbre, brividi e vomito. Questo tipo di reazione è dovuta all incompatibilità con gli antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC). Tali reazioni solitamente non sono pericolose, ma la comparsa della febbre deve sempre portare ad escludere l insorgenza di una reazione emolitica. Tra le reazioni trasfusionali non immunologiche vanno annoverate quelle causate dall elevata velocità di trasfusione, che si manifestano come reazioni anafilattoidi, e quelle causate dalla somministrazione di quantità elevate di fluidi, che comportano un sovraccarico circolatorio. Questo rappresenta un grave problema nel gatto, negli animali che hanno insufficienza cardiaca o renale e negli animali con anemia cronica. L animale presenta polipnea e dispnea, occasionalmente si manifesta ascite; tutti questi sintomi possono essere confusi con quelli tipici di una reazione di incompatibilità eritrocitaria, oppure con una reazione anafilattica alle proteine plasmatiche. Per distinguere il sovracarico circolatorio bisogna ricordare che in questo caso la frequenza cardiaca tende

7 ad essere normale o bassa (salvo la presenza di tachicardia dovuta a patologia cardiaca od ad un altra patologia concomitante), la pressione arteriosa tende ad essere normale od alta e la pressione venosa centrale è elevata (ad es.può essere evidente distensione giugulare). Il sovraccarico circolatorio può portare anche ad edema polmonare, con distensione delle vene polmonari visibili radiograficamente. Al contrario, le reazioni anafilattiche determinano uno schock vasomotorio generalizzato, che si manifesta clinicamente con tachicardia, ipotensione arteriosa (polso debole), pressione venosa centrale ridotta; radiograficamente le vene polmonari appaiono normali/piccole. Quando sono somministrati rapidamente elevati volumi di prodotti ematici, l eccesso di citrato può chelare il calcio del paziente, causando una sintomatologia associata all ipocalcemia: tremori muscolari, convulsioni tetaniche, vomito ed aritmie cardiache saranno i sintomi principali. Questo quadro clinico può comparire anche se la sacca per la raccolta di sangue non è stata riempita completamente o se il ricevente soffre di insufficienza epatica od ha un difetto nel metabolismo del citrato e del bicarbonato.