Helicobacter pylori e dispepsia non ulcerosa

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1 DALLA SPERIMENTAZIONE ALLA PRATICA CLINICA Questa rubrica intende portare all attenzione dei lettori alcuni studi clinici apparsi in letteratura, particolarmente rilevanti per il riflesso che possono avere nella pratica della medicina. La presentazione degli studi sarà in forma sintetica e terrà conto anche delle obiezioni, critiche e rilievi che faranno seguito alla loro pubblicazione. Helicobacter pylori e dispepsia non ulcerosa Titolo L eradicazione di Helicobacter pylori non apporta alcun beneficio ai pazienti affetti da dispepsia non ulcerosa. (Titolo originale: Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia) Autori Nicholas J. Talley, Department of Medicine, University of Sydney, Nepean Hospital, Penrith, New South Wales 2751, Australia Nimish Vakil, University of Wisconsin Medical School, Milwaukee E. David Ballard II, Department of Family Medicine, Bethesda Hospital, Cincinnati M. Brian Fennerty, Oregon Health Sciences University, Portland Rivista The New England Journal of Medicine:1999;341: Sponsor Abbott Laboratories and Astra Merck, USA Problema clinico sollevato Tra infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) e dispepsia non ulcerosa esiste un rapporto di coincidenza o di causalità? L eradicazione dell Helicobacter porta a remissione dei sintomi dispeptici? Contesto e motivazione della ricerca In molti pazienti, che si rivolgono al medico per dolori o altri disturbi localizzati nell alto addome indicativi di una malattia peptica, non è poi evidenziata, all indagine endoscopica o radiologica, la presenza di ulcera o di altra patologia gastrica. Tale condizione, caratterizzata da sintomi fastidiosi più o meno ricorrenti alle prime vie digerenti in assenza di lesione organica significativa, è denominata dispepsia non ulcerosa o funzionale. Ad almeno il 50% dei soggetti seguiti in medicina di base per questo tipo di disturbi è diagnosticata una dispepsia funzionale (1,2) e, pur se per il 30% circa risultano H. pylori-positivi, è controverso se debbano essere o meno sottoposti a trattamento eradicante. Nel 1994, una Consensus Conference dei National Institutes of Health degli Stati Uniti si è pronunciata contro l impiego della terapia antinfettiva a causa della mancanza di evidenze circa la sua utilità (3). Più di recente, da parte di altri gruppi di esperti di Nord America, Europa e Australia è stata cautamente, anche se non all unanimità, sostenuta l opportunità di trattare i pazienti con dispepsia funzionale caso per caso (4-7). Per valutare l efficacia del trattamento dell infezione da H. pylori in pazienti con dispepsia non ulcerosa, sono stati già condotti molti studi, che però appaiono quantomeno discutibili sul piano metodologico e presentano risultati poco chiari e contraddittori (8). Poco più di un anno fa sono apparsi nello stesso numero del New England Journal of Medicine due studi ben disegnati, ma ancora con risultati tra loro conflittuali (9,10). I quesiti aperti sono dunque di particolare importanza. Tra infezione da H. pylori e dispepsia funzionale esiste un rapporto di coincidenza o di causalità? Di fronte a tale condizione, che cosa conviene fare? E opportuno sottoporre i pazienti dispeptici a trattamento con antibiotici, come si fa con la malattia ulcerosa? Se invece esiste la dimostrazione che la triplice terapia (v. oltre: Trattamento) determina un limitato o nessun beneficio, che senso ha un intervento che può provocare effetti indesiderati, creare resistenze e avere un considerevole risvolto economico? Lo studio in oggetto, randomizzato, in doppio cieco, controllato vs placebo con follow up di 12 mesi, è stato progettato per rispondere a questi quesiti. Disegno dello studio Doppio cieco, randomizzato, controllato vs placebo su pazienti degli Stati Uniti. 32 BIF Mag-Giu N. 3

2 Popolazione studiata 337 pazienti con dispepsia non ulcerosa e H. pyloripositivi sono stati randomizzati in due gruppi: 170 nel gruppo trattato con terapia eradicante (74 uomini), 167 nel gruppo placebo (67 uomini). Criteri di inclusione Nello studio sono stati inclusi pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con dispepsia da almeno tre mesi (definita come dolore o fastidio localizzato nell alto addome), endoscopia normale di esofago, stomaco e duodeno, positivi all H. pylori dopo apposito test. I sintomi dispeptici, valutati durante i sette giorni precedenti l inizio del trattamento (periodo di run in), dovevano essere presenti per almeno tre giorni (pena l esclusione dallo studio). Criteri di esclusione Esofagite da reflusso, esofago di Barrett, ulcera gastrica o duodenale cronica, erosioni duodenali o esofagee, cancro, più di cinque erosioni gastriche all esame endoscopico superiore. Esclusi anche i pazienti che presentavano in modo predominante bruciore o sintomi riferiti a sindrome da intestino irritabile. Vietata l assunzione di farmaci per il trattamento dei sintomi dispeptici durante il periodo di run in e per l eradicazione dell H. pylori durante i 30 giorni antecedenti l inizio dello studio. Trattamento I pazienti positivi all urea breath test e con sintomi di dispepsia durante il periodo di run in sono stati sottoposti ad indagine endoscopica il giorno prima della randomizzazione. 170 pazienti sono stati assegnati a trattamento per 14 giorni consecutivi con 20 mg di omeprazolo, mg di amoxicillina e 500 mg di claritromicina (triplice terapia), tutti due volte al giorno; 167 pazienti sono entrati nel gruppo placebo. L aderenza al trattamento (compliance) è stata eccellente. Follow up Dopo la conclusione del trattamento, tutti i pazienti sono stati seguiti per un anno, con visite programmate alla 4 a -6 a settimana e a 3, 6, 9, 12 mesi. Una scheda previamente standardizzata secondo una scala di quattro valori (da 0 a 3), e compilata dai pazienti, insieme ad una Gastrointestinal Symptom Rating Scale, utilizzata in modo retrospettivo per valutare i sintomi nella settimana precedente le visite programmate, hanno permesso di seguire l andamento dei pazienti dispeptici nell anno di follow up e di classificare la loro dispepsia in base alla sintomatologia prevalente. Alla 4 a -6 a settimana e dopo 12 mesi è stato eseguito un urea breath test; a 12 mesi è stata anche eseguita un endoscopia allo stomaco con duplice prelievo bioptico. E stata pure valutata la qualità della vita dei pazienti al momento del loro inserimento nello studio e in occasione della visita finale, dopo un anno. Durante l anno di follow up è stato dispensato, ad ogni visita, un antiacido con debole capacità neutralizzante (idrossido di alluminio, idrossido di magnesio, simeticone) e ne è stato registrato l eventuale impiego. Risultati Il trattamento veniva considerato efficace se un paziente non riportava più di un lieve dolore o fastidio nell alto addome durante i sette giorni precedenti la visita finale, eseguita al termine dei 12 mesi di follow up; inefficace se un paziente assumeva farmaci per la dispepsia (oltre gli antiacidi) nei 30 giorni precedenti la visita conclusiva. In caso di pazienti i cui sintomi non erano stati valutati a 12 mesi, ma alla visita eseguita alla 4 a -6 a settimana o in quelle previste successivamente, al posto dei risultati della visita conclusiva venivano utilizzati quelli più recenti. Al controllo eseguito a 4-6 settimane (urea breath test), la quota di eradicazione dell H. pylori è risultata del 2% (3 casi su 139) nel gruppo placebo e del 90% tra i pazienti sottoposti a triplice terapia (121 casi su 135). I dati sono risultati incompleti per 7 pazienti. A 12 mesi, all urea breath test e alla valutazione istologica, le percentuali furono rispettivamente del 5% (6 pazienti su 119) e dell 80% (78 pazienti su 98; 19 indeterminati). Nell 86% dei pazienti sottoposti a trattamento attivo è stata osservata, a 12 mesi, una completa risoluzione di gastrite attiva (cellule polimorfonucleate), contro l 8% del gruppo placebo. Un miglioramento di gastrite cronica (cellule mononucleate) è stato riscontrato nel 67% dei pazienti trattati con la triplice terapia e nel 18% del gruppo placebo. A 12 mesi, l efficacia del trattamento (definita come presenza di dolore o fastidio lievi) è stata evidenziata nel 46% dei pazienti sottoposti a triplice terapia e nel 50% dei pazienti del gruppo placebo (IC 95%: 0,73 1,18). La percentuale di successo a 12 mesi è stata del 48% tra i pazienti H. pylori-negativi e del 49% tra quelli H. pylori-positivi. Nessuna differenza significativa dei sintomi è stata riscontrata tra i due gruppi in ogni momento del follow up. Anche le percentuali di esiti favorevoli sono apparse simili quando i pazienti sono stati analizzati in rapporto al tipo di dispepsia (simil-ulcerosa, tipo reflusso gastro-esofageo e motoria). Del tutto simile è risultata la qualità della vita nei due gruppi di trattamento. La visita al 12 mese di follow up ha evidenziato la presenza di ulcera duodenale nel 2% dei pazienti sottoposti a trattamento attivo e nel 4% di quelli trattati con placebo. Il tasso di insorgenza di ulcera gastrica durante il follow up è risultato uguale nei due gruppi (2%). Le evidenze più importanti che emergono dallo studio In base ai risultati dello studio non trova conferma l ipotesi di una correlazione causale tra infezione da H. pylori e dispepsia non ulcerosa. La terapia eradicante (omeprazolo, amoxicillina, claritromicina) ha determinato una percentuale assai elevata di risoluzioni dell infezione da H. pylori, della gastrite attiva e della gastrite cronica; nonostante ciò, non si è dimostrata in grado di eliminare i sintomi della dispepsia non ulcerosa. BIF Mag-Giu N. 3 33

3 1. Richter JE. Dyspepsia: organic causes and differential characteristics from functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1991;182: Heikkinen M et al. Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 1995;30: NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272: American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998;114: Hunt RH, Thompson ABR. Canadian Helicobacter pylori consensus conference. Can J Gastroenterol 1998;12: Malfertheiner P et al. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht Consensus report. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9: Lam SK, Talley NJ. Report of the 1997 Asia Pacific Consensus Conference on the management of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 1998;13: Talley NJ. A critique of therapeutic trials in Helicobacter pylori-positive functional dyspepsia. Gastroenterology 1994;106: Spesa nazionale per inibitori della pompa acida e per anti-h 2 : stima 2000 Sono stati considerati i dati di vendita dei due gruppi di farmaci -inibitori della pompa acida e anti-h 2 - che rappresentano oltre il 90% del mercato degli antiulcera di fascia A e B (il rimanente 10% è da attribuirsi a sucralfato, misoprostolo, sali di bismuto). Si tratta di un mercato in progressiva crescita (+22% nel 2000* vs 1997) anche se il trend per le due categorie di farmaci considerate non risulta lineare; infatti la spesa per anti-h 2 nel 2000 rispetto al 1997 è diminuita del 25% mentre quella per gli inibitori di pompa ha fatto registrare nello stesso periodo un aumento del 69%. (*): la stima 2000 è stata effettuata sulla base dei dati del primo quadrimestre. 34 BIF Mag-Giu N. 3

4 Obiezioni, critiche, rilievi allo studio In una lettera inviata all Editore (1) si sottolinea che i risultati dello studio sono inusuali per quanto concerne il beneficio assai modesto che denotano nell insorgenza della malattia ulcerosa dopo eradicazione dell infezione da H. pylori. La percentuale di pazienti in cui nell arco di 12 mesi si sono manifestate ulcere gastriche o duodenali è stata del 4% nel gruppo trattato con terapia eradicante e del 6% nel gruppo placebo, mentre in altri studi sulla dispepsia non ulcerosa l eradicazione dell H. pylori aveva determinato effetti ben più rimarcati. Ad esempio, nello studio di Blum et al. (2), sono comparse ulcere nel 6% dei pazienti sottoposti a placebo, ma solo nell 1% di quelli trattati con terapia eradicante. Studi in precedenza condotti sulla malattia ulcerosa avevano dimostrato che l infezione da H. pylori ha un ruolo causale meno rilevante negli USA che in altre parti del mondo, forse perché negli USA si assiste ad un più elevato impiego di antinfiammatori non steroidei. Il beneficio sintomatico dell eradicazione dell H. pylori in pazienti con dispepsia funzionale può essere correlato alla prevalenza ambientale della malattia ulcerosa da H. pylori nella popolazione studiata. Irlanda del Nord, Irlanda del Sud e Scozia presentano un elevata prevalenza di malattia ulcerosa da H. pylori e studi effettuati in ognuno di questi Paesi hanno evidenziato un beneficio sintomatico dopo eradicazione dell H. pylori in pazienti con endoscopia normale di esofago, stomaco e duodeno (3-5). A causa delle differenze geografiche e nazionali all origine sia della malattia ulcerosa che della dispepsia funzionale, il trattamento che risulta utile in un Paese potrebbe dimostrarsi inefficace in un altro. Risposta degli Autori Gli autori dello studio concordano con l autore della lettera (1). Il beneficio sintomatico registrato in alcuni studi europei in pazienti con dispepsia non ulcerosa dopo eradicazione dell H. pylori è probabilmente spiegato, almeno in parte, dall inclusione di pazienti sia con ulcera peptica non riconosciuta che con diatesi ulcerosa (6). E probabile che questo effetto sia osservabile in Paesi in cui la prevalenza ambientale della malattia ulcerosa dovuta a infezione da H. pylori è notevolmente elevata (ad es., Scozia e Irlanda), e il disegno dello studio dovrebbe tenere conto di questo bias potenziale. Poiché il beneficio dell eradicazione dell H. pylori in pazienti con malattia ulcerosa è fuori da ogni discussione, è stato deliberatamente deciso di non contaminare i risultati della ricerca sulla dispepsia non ulcerosa includendovi pazienti con ulcere. I criteri di selezione della coorte di pazienti arruolati sono simili a quelli utilizzati in studi sulla dispepsia non ulcerosa condotti in vari Paesi (6,7). I risultati dello studio concordano inoltre con quelli di un altra ricerca recentemente condotta negli USA (8). 1. McColl KEL. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 2000;342: Blum AL et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339: McColl K et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339: Gilvarry J et al. Eradication of Helicobacter pylori affects symptoms in non-ulcer dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1997;32: Heaney A et al. A prospective randomised trial of a test and treat policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive patients with ulcer-like dyspepsia, referred to a hospital clinic. Gut 1999;45: Xia HH et al. Helicobacter pylori eradication in patients with nonulcer dyspepsia. Drugs 1999;58: Talley NJ et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Aliment Pharmacol Ther 1998;12: Greenberg PD et al. Lack of effect of treatment for Helicobacter pylori on symptoms of nonulcer dyspepsia. Arch Intern Med 1999;159: In una seconda lettera di autori italiani, F. Perri e A. Andriulli, (1) si sottolinea che quanto è affermato nella conclusione dello studio - che non si ha beneficio con l eradicazione dell H. pylori in pazienti con dispepsia funzionale - può trarre in inganno in quanto, sulla base dei dati riportati, appare quantomeno evidente un miglioramento istologico della gastrite. Non è chiaro se tale miglioramento determini la remissione dei sintomi dispeptici anche se, in un precedente studio, Talley et al avevano evidenziato una correlazione positiva tra miglioramento della gastrite e remissione dei sintomi (2). Inoltre, nello studio attuale appare raddoppiata (anche se il dato non è significativo) la percentuale di ulcera duodenale a 12 mesi. Ciò suggerisce che l eradicazione dell H. pylori può risultare vantaggiosa in un sottogruppo di pazienti con dispepsia non ulcerosa. Gli autori della ricerca avevano stabilito che, in caso non fosse possibile valutare i sintomi a 12 mesi e gli stessi fossero stati valutati alla visita effettuata alla 4 a -6 a settimana o successivamente, al posto dei risultati della visita conclusiva si utilizzassero quelli più recenti. Gli autori riportano dati conclusivi sullo stato dell H. pylori alla visita di 12 mesi solamente per 217 pazienti; 19 (tutti nel gruppo sottoposto a trattamento attivo) presentano risultati indeterminati. Di conseguenza, 57 dei 274 pazienti valutati alla visita effettuata a 4-6 settimane o si sono persi durante il follow up o il loro stato relativo all H. pylori alla visita dei 12 mesi non è chiaro. Nonostante ciò, questi pazienti sono stati inclusi nell analisi finale. La quota di trattamenti efficaci è stata determinata estrapolando i valori sintomatici a 12 mesi da quelli registrati alla visita alla 4 a -6 a settimana o in quelle successive. Questi dati possono essere imprecisi, in quanto i sintomi possono essersi sostanzialmente modificati dopo l ultima visita. La quota di drop out (soggetti che non hanno completato lo studio) nel gruppo di pazienti ancora considerati H. pylori-positivi a 12 mesi era dell 11% (17 pazienti su 150), rispetto al 32% (40 su 124) del gruppo di pazienti considerati H. pylori-negativi. E possibile che i pazienti in cui l infezione è stata curata abbiano presentato un sostanziale miglioramento dei sinto- BIF Mag-Giu N. 3 35

5 mi e siano stati meno disponibili, rispetto ai pazienti con infezione persistente, a completare la parte di follow up dello studio. Qual è stata la percentuale di trattamenti efficaci nei 217 pazienti il cui stato dell H. pylori e i valori dei sintomi sono stati effettivamente valutati a 12 mesi? Risposta degli Autori Da parte degli autori della lettera si afferma che i risultati dello studio sono in parte ingannevoli a causa del miglioramento istologico della gastrite dopo terapia eradicante. Tuttavia, con l eradicazione efficace dell H. pylori tale miglioramento era atteso, e questa critica dimentica che, a 12 mesi, la percentuale di risoluzione dei sintomi tra i pazienti sottoposti a trattamento attivo non è stata significativamente maggiore rispetto a quella del gruppo placebo, nonostante il miglioramento istologico riscontrato nel gruppo sottoposto a triplice terapia. È vero che in uno studio precedente era stata evidenziata una correlazione significativa tra completa risoluzione della gastrite e miglioramento dei sintomi in pazienti con dispepsia non ulcerosa, ma questa era un analisi secondaria (2), ed era possibile che il risultato non fosse confermato dallo studio attuale, in cui è stata testata l ipotesi. Gli autori della lettera esprimono inoltre perplessità sul fatto che, nell analisi dei dati, siano stati utilizzati quelli più recenti nel caso non fossero disponibili i risultati della visita conclusiva, a 12 mesi. Questa è una tecnica normalmente accettata quando si è di fronte al problema di dati mancanti. La percentuale di successo (definito come dispepsia di grado lieve o del tutto assente) in 210 pazienti, di cui erano disponibili i dati completi sullo stato dell H. pylori e sui sintomi a 12 mesi, è stata del 46% (44 pazienti su 95) nel gruppo sottoposto a terapia eradicante e del 52% (60 su 115) nel gruppo placebo (p=0,41). Questi risultati sono altamente compatibili con l originale analisi intention to treat. La quota di drop out dovuta a mancanza di disponibilità di dati relativi ai sintomi è risultata simile nei due gruppi: 32 pazienti su 150 nel gruppo sottoposto a trattamento attivo e 25 su 143 nel gruppo placebo. E pertanto improbabile che il non completamento dello studio sia dovuto alla risoluzione dei sintomi in seguito a trattamento attivo, per cui le conclusioni originali sono riconfermate dagli autori dello studio. 1. Perri F, Andriulli A. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 2000;342: Talley NJ et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 months follow up. The Optimal Regimen Cures Helicobacter Induced Dyspepsia (ORCHID) Study Group. BMJ 1999;318: Commento a cura del Comitato di Redazione del Bollettino d Informazione sui Farmaci È stato chiaramente dimostrato che l eradicazione dell H. pylori mediante brevi regimi di antibiotici è, di norma, in grado di curare l ulcera peptica e di prevenirne le ricadute. Questo straordinario risultato è stato estrapolato all ipotesi di un possibile beneficio dell eradicazione dell H. pylori nella dispepsia non ulcerosa. Nel 1999, in Europa (1), Nord America (2) e in altri Paesi (3) sono state proposte strategie di eradicazione dell H. pylori in pazienti con dispepsia non ulcerosa a partire da alcuni dati desunti da studi di piccole dimensioni, non randomizzati, con follow up brevi, oppure basati su meta-analisi di tali studi. Tra dicembre 1998 e maggio 2000 sono comparsi in letteratura cinque studi metodologicamente ben condotti (6-10), che hanno affrontato il problema dell eradicazione dell H. pylori nella dispepsia non ulcerosa in modo più organico e approfondito. I risultati portano a conclusioni di altro segno, tanto da indurre a riconsiderare l intera materia. Oltre a quella riportata in questa rubrica, sono state condotte tre altre sperimentazioni sostanzialmente simili per tipo di trattamento del gruppo attivo (breve ciclo di due antibiotici orali a largo spettro più omeprazolo), per numero e caratteristiche dei pazienti (circa 300 in ogni studio, con test positivo all H. pylori e diagnosi di dispepsia non ulcerosa formulata dopo endoscopia gastrointestinale superiore), per disegno sperimentale (doppio cieco randomizzato e controllato vs placebo), per end point principali (presenza o meno di sintomi dispeptici alla visita conclusiva dopo un anno di follow up dal trattamento). I principali risultati sono sinteticamente riportati nella Tabella 1. Come si può osservare, la percentuale complessiva di frequenza della dispepsia ad un anno non risulta statisticamente diversa tra gruppi sottoposti a trattamento eradicante (70%) e gruppi di controllo (75%). Un quinto studio (10) ha valutato l effetto eradicante l H. pylori sulla dispepsia e sulla qualità della vita in una popolazione di età compresa tra anni di un area del territorio inglese ben definito (Leeds e Bradford: abitanti). Le persone arruolate, positive all Helicobacter, sono state selezionate da liste di 36 centri di medicina primaria e assegnate, per randomizzazione, per una settimana a trattamento attivo (omeprazolo 20 mg, claritromicina 250 mg e tinidazolo 500 mg, ognuno due volte al giorno: soggetti) o a placebo (1.163 soggetti). I partecipanti allo studio sono stati seguiti e valutati a sei mesi e a due anni. Tra quanti si sono presentati a quest ultima data, dispepsia o sintomi di reflusso gastro-esofageo sono stati riportati in 247 individui su 880 (28%) del gruppo trattato con terapia eradicante e 291 su 871 (33%) del gruppo placebo (riduzione assoluta del rischio: 5%; IC 95%: 1% 10%). In definitiva, lo screening di popolazione e il trattamento eradicante hanno determinato una modesta riduzione della dispepsia, senza alcun impatto sulla qualità di vita dei pazienti. 36 BIF Mag-Giu N. 3

6 È disponibile inoltre in Medline una meta-analisi Cochrane (11) che, includendo sette sperimentazioni, conclude per un possibile beneficio non robusto e marginale dell eradicazione dell H. pylori sulla dispepsia non ulcerosa. La modestia di questo ipotetico effetto si evince chiaramente dall alto numero di dispeptici che andrebbero trattati 19 per migliorare i sintomi di uno solo di essi (NNT). Tabella 1. Studi randomizzati di strategie di eradicazione di Helicobacter pylori nella dispepsia non ulcerosa Trial (rif. biblio.) Terapia/durata n. di casi senza remissione/totale (valore %) Gruppo trattato con antibiotici Gruppo di controllo Blum et al. (6) A,C,O/1 settimana 119/164 (73) 130/64 (79) McColl et al. (7) A,M,O/2 settimane 121/154 (79) 143/154 (93) Talley et al. (8) A,C,O/2 settimane 81/150 (54) 71/143 (50) Talley et al. (9) A,C,O/1 settimana 101/133 (76) 111/142 (78) Totale 422/601 (70) 455/603 (75) A=Amoxicillina, C=Claritromicina, M= Metronidazolo, O=Omeprazolo 1. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht Consensus Report. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9: Talley NJ et al. American Gastroenterological Association: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998;114: Asia Pacific Consensus Conference on the management of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 1998;13: Laheij RJF et al. Review article: symptom improvement through eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1996;10: Jaakkimainen RL et al. Is Helicobacter pylori associated with nonulcer dyspepsia and will eradication improve symptoms? A metaanalysis. BMJ 1999;319: Blum AL et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339: McColl K et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339: Talley NJ et al. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1999;341: Talley NJ et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 months follow up. BMJ 1999;318: Moayyedi P et al for the Leeds HELP Study Group. Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355: Moayyedi P et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD BIF Mag-Giu N. 3 37