La tubercolosi. Capitolo 5

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1 La tubercolosi Capitolo 5 La tubercolosi è una malattia infettiva molto diffusa nel mondo e, se curata bene, guarisce. Un terzo della popolazione mondiale entra in contatto con il batterio della tubercolosi. Nel 2011 circa 9 milioni di persone si sono ammalate di tubercolosi e di queste circa 1,4 milioni sono morte. La tubercolosi associata all infezione da HIV (o AIDS) può portare facilmente a morte il paziente se non è curata. Il Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch è il batterio responsabile dell infezione tubercolare latente e della tubercolosi attiva (Fig. 1). È un germe a crescita lenta e necessita di condizioni particolari per svilupparsi e moltiplicarsi. Esistono altri tipi di micobatteri (M. bovis, M. africanum, M. microti, M. caprae, M. pinnipedii, M. canetti e M. mungi), che insieme a quello tubercolare formano il complesso tubercolare. Una volta penetrato nell organismo, il germe nel 90% dei casi può rimanere dormiente (non attivo), causando l infezione tubercolare latente (LTBI). Se invece le difese del corpo del paziente non sono efficaci, il batterio può replicarsi e provocare la malattia tubercolare (TBC). Come si trasmette? Il micobatterio tubercolare viene trasmesso da una persona ammalata di tubercolosi polmonare o laringea a un soggetto sano solo tramite la via respiratoria (Fig. 2). Tossendo, parlando, cantando la persona ammalata di tubercolosi polmonare emette delle minuscole goccioline (goccioline di Flügge) con diametro di 1-5 micron, contenenti i bacilli tubercolari, che possono essere respirati da chi si trova nell ambiente circostante. Le goccioline rimangono nell aria per diverse ore a seconda di come è aerato e illuminato l ambiente infettato. La trasmissione del bacillo non è facilissima. Occorrono, infatti, delle condizioni particolari per aumentare il rischio di contagio: il malato ha una TBC polmonare in atto e la carica (numero) dei batteri nello sputo è elevata;

2 il malato non sta assumendo alcuna terapia medica per la TBC; il soggetto sano, che viene a contatto con il malato, si trova in una condizione di debolezza del proprio sistema di difesa immunitario. Tale evenienza è frequente nei bambini, negli anziani e in persone già affette da altre malattie; l ambiente dove soggiornano i pazienti è poco spazioso, poco illuminato e il ricambio d aria scarso o assente; le esposizioni (contatti con un malato) sono ravvicinate, frequenti e di lunga durata. Se le goccioline riescono a penetrare nelle vie respiratorie del nuovo ospite e a raggiungere i polmoni, i micobatteri vengono nella maggior parte dei casi distrutti o resi innocui. Una piccola parte di questi, però, può sopravvivere, moltiplicarsi e diffondersi nel corpo tramite la via ematica o linfatica. Ci sono degli organi più predisposti all infezione, quali i linfonodi, la parte alta dei polmoni (apici), i reni, il cervello e l osso. Quando il micobatterio raggiunge un organo, stimola la risposta del sistema immunitario. Se le cellule di difesa (macrofagi) riescono a tenere sotto controllo i batteri vivi, si parla di infezione tubercolare latente (90% dei casi). Se il sistema immunitario non riesce a controllare l infezione e i batteri proliferano velocemente, si va incontro alla tubercolosi (10% dei casi). N.B. Il micobatterio tubercolare non si trasmette tramite la saliva. Quindi, oggetti come forchette, bicchieri o piatti, usati dai pazienti affetti da TBC, non veicolano l infezione. Anche gli indumenti non sono causa di contagio. Ricambi frequenti di aria e una buona illuminazione riducono la vitalità del batterio e le possibilità di contagio. Infezione tubercolare latente Il soggetto con infezione tubercolare latente ha respirato i bacilli di Koch, che sono entrati nel proprio corpo tramite la via respiratoria. Questi bacilli non sono attivi e non si moltiplicano perchè il sistema immunitario ne impedisce la crescita e la diffusione. In caso di infezione tubercolare latente un individuo non presenta alcun sintomo e non è malato; non può trasmettere la TBC ad altri. Come fare la diagnosi? Circa 8 settimane dopo il contagio si può accertare se è avvenuta l infezione con i bacilli tubercolari, eseguendo dei test specifici (test tubercolinico o di Mantoux; Quantiferon test). Il test tubercolinico è un test cutaneo, che viene eseguito sull avambraccio. Se dopo ore si riscontra un indurimento della pelle nel punto di inoculazione, significa che il soggetto è stato infettato dal bacillo di Koch (Fig. 3, 4). Il Quantiferon test è un esame più specifico, che si esegue con un prelievo di sangue in strutture specializzate. Una persona con un infezione tubercolare latente presenta un test di Mantoux e un

3 Quantiferon test positivi, mentre la radiografia del torace non rivela lesioni polmonari. Il paziente non lamenta nessun sintomo. Quale terapia fare? Le persone con infezione tubercolare latente possono eseguire un trattamento preventivo piuttosto lungo con farmaci particolari, che uccidono i batteri inattivi e prevengono lo sviluppo della tubercolosi. Possono essere trattati tutti i pazienti con meno di 35 anni; i pazienti con condizioni cliniche particolari (affetti da HIV o diabete mellito; sottoposti a terapie cortisoniche o immunosoppressive); tutti coloro che hanno avuto contatti recenti con pazienti affetti da tubercolosi. Malattia tubercolare Si parla di malattia tubercolare quando i batteri entrati nella via respiratoria sono attivi e si moltiplicano all interno del corpo, causando danni agli organi e sintomi. Le condizioni, che portano a una riduzione delle difese del corpo e a una attivazione e proliferazione dei batteri, sono : episodi di forte stress fisico o psichico (carenza di sonno, scarsa alimentazione, stanchezza fisica, ansia/depressione o stress post migratorio, condizioni igieniche/sanitarie scadenti); malattie infettive (AIDS) o croniche (diabete mellito; reflusso gastrico; insufficienza renale); terapie con farmaci, che riducono l attività del sistema immunitario (esempio: cortisone, immunosoppressori). La tubercolosi può colpire il polmone e le pleure (membrane che rivestono il polmone), ma, può anche diffondersi ad altri organi. a) Nell 80% dei casi il paziente presenta la forma polmonare (sono colpiti i polmoni) e lamenta i seguenti sintomi: - tosse secca o con muco; - catarro con o senza striature di sangue; - perdita di peso; - inappetenza; - stanchezza fisica importante; - febbricola; - sudorazione notturna; - dolori al torace. La diagnosi della tubercolosi polmonare viene posta con: - l isolamento dei bacilli di Koch nell espettorato del paziente; - la radiografia del torace; - la positività del test di Mantoux e del test Quantiferon (che, in alcuni casi di infezione TBC, potrebbero, comunque, risultare falsamente negativi ). b) Le forme extrapolmonari sono circa il 20%. Possono interessare il laringe, i linfonodi, lo scheletro, il cuore, le meningi, i reni e i surreni, l intestino, l apparato

4 genitourinario, l occhio e la cute. Le localizzazioni più frequenti sono a carico della colonna vertebrale ( morbo di Pott ) e delle piccole e grandi articolazioni, dei linfonodi ( scrofola ) e dei reni. La diagnosi è più difficile e bisogna avvalersi di metodologie radiologiche sofisticate (TAC o RMN) e di biopsie dei tessuti per isolare il batterio tubercolare. Terapia della TBC Obiettivo della terapia è la distruzione dei bacilli tubercolari. Il paziente deve assumere una grande quantità di farmaci specifici per la tubercolosi e il trattamento dura da 6 a 12 mesi poiché i farmaci agiscono molto lentamente sui batteri. È molto importante che il paziente assuma regolarmente la terapia quotidiana con un dosaggio corretto e per un periodo adeguatamente lungo. Se il paziente sospende prima la terapia o non segue esattamente la prescrizione medica, la TBC non guarisce e dopo poco tempo dalla sospensione della cura si può registrarne la recidiva. È questa un evenienza molto pericolosa per il paziente e ripropone il rischio di contagio per le persone che lo frequentano. Le recidive di TBC possono diventare resistenti ai farmaci. La cura diventa più lunga, la guarigione è più difficile e il paziente può morire. Come si previene il contagio? Tutte le persone ammalate di tubercolosi polmonare e che sono contagiose devono: - assumere correttamente tutti i giorni la terapia prescritta dal medico; - evitare di frequentare ambienti affollati e poco aerati fino a quando non sono più contagiose; - mettere sempre il fazzoletto davanti alla bocca quando tossiscono o parlano; - usare la mascherina chirurgica sui mezzi pubblici; - aerare e illuminare gli ambienti in cui soggiornano; - evitare di condividere con altri la stanza durante la notte; - evitare di avere contatti con bambini, anziani e persone immunodepresse. Tutte le persone che vengono a contatto con un paziente affetto da tubercolosi infettiva devono: rivolgersi all ASL di competenza; eseguire il test di Mantoux e tutti gli altri esami necessari; assumere la terapia preventiva per la TBC se risultano positivi per l infezione tubercolare latente; rivolgersi al proprio medico ed eseguire la radiografia del torace e il test di Mantoux se presentano sintomi sospetti per TBC.

5 Fig. 1 - Micobatterio tubercolare visto al microscopio elettronico. Fig. 2 - Trasmissione del micobatterio tubercolare da un paziente ammalato di TBC ad un soggetto sano tramite l aria espirata. I puntini rossi rappresentano le goccioline di Flügge, contenenti il micobatterio, che entrano nel polmone e raggiungono le vie aeree più profonde, chiamate alveoli. Fig. 3 - Esecuzione del test di Mantoux sull avambraccio sinistro. Fig. 4 - Lettura corretta del test di Mantoux. Deve essere misurato solo l indurimento cutaneo.