Trattamento Laser nella miopia elevata

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Massimiliano Carrara
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1 Trattamento Laser nella miopia elevata Alessandro Perrone*, Giorgio Molinelli*, Piero Casini* *Università degli Studi di Siena Dipartimento di Scienze Oftalmologiche e Neurochirurgiche Direttore Prof. Renato Frezzotti INTRODUZIONE La neovascolarizzazione sottoretinica maculare nel miope elevato ha una incidenza variabile tra il 5 e il 10% (2) e presenta peculiari caratteristiche morfologiche ed evolutive. Si può presentare circoscritta e di dimensioni ridotte con o senza emorragie, oppure sfumata con marcata essudazione circostante. L'evoluzione è rappresentata da una cicatrice fibrotica e pigmentata (macchia di Fuchs) (2). La fluoroangiografia indica la localizzazione e l'estensione precisa della lesione (4). Il trattamento laser di queste lesioni presenta alcune difficoltà legate alla vicinanza con la foveola ed alla localizzazione precisa di quest'ultima non sempre agevole dato l'aspetto ipopigmentato del fondo oculare. Il trattamento fotocoagulativo si rende necessario in presenza di lesioni evolutive e non troppo vicine alla foveola. In alcuni casi è possibile far regredire i fenomeni essudativi ed emorragici. La cicatrice del trattamento laser può estendersi nella direzione di trazione dello stafiloma (2,3). In letteratura non si riscontrano dati univoci sulle modalità e quindi sulla opportunità di tale trattamento (7,8). Tab. I -Parametri degli occhi trattati (75) - asse anteroposteriore del bulbo uguale o superiore a 26,5 mm - NVSR a distanza superiore a 100 micron dal centro della fovea - assenza di emorragie che impediscono la visualizzazione delle membrane - visus corretto uguale o superiore a 1/10

evolutive. Si può presentare circoscritta e di dimensioni ridotte con o senza emorragie, oppure sfumata con marcata essudazione circostante.

2 PAZIENTI E METODI Abbiamo riesaminato la documentazione relativa a 137 occhi di 112 pazienti affetti da miopia elevata compresa tra 8 e 23 diottrie (Tab. I- II-III), venuti alla nostra osservazione per emorragie maculari provocate da neovascolarizzazione sottoretinica nel periodo con follow-up non inferiore a 12 mesi. Tab. II - Distribuzione per età e per sesso Età Maschi Femmine n pazienti n occhi n pazienti n occhi > Totale Si tratta di 48 maschi e 64 femmine di età compresa tra 26 e 75 anni, sottoposti a trattamento laser di membrane neovascolari sottoretiniche situate a più di 100 micron dalla fovea. Abbiamo classificato le membrane in base alla sede : centrali, a micron, , > 400 dalla fovea; ed alla loro estensione : < 1/4 DP, 1/4-1/2 DP, 1/2 DP (Tab. IV-V). Le aree di MNVSR sono state trattate con Argon laser (448nm, 514nm) con spots di micron e della durata di 0,5'', fino ad ottenere uno sbiancamento omogeneo della zona. In tutti i casi sono state impiegate fluoroangiografie eseguite entro le 48 ore precedenti.

II - Distribuzione per età e per sesso Età Maschi Femmine n pazienti n occhi n pazienti n occhi 21-30 2 4 4 6 31-40 7 10 14 15 41-50 15 18 16 18 51-60 10 14 12 14 61-70 8 10 10 12 > 70 6 8 8 8 Totale

3 Tab. III - Esami praticati - Esame della refrazione + visus per lontano e per vicino - Gonioscopia (Goldmann) - Esame del fondo - Misura dell'asse anteroposteriore del bulbo (A-scan) - Fluoroangiografia I pazienti sono stati ricontrollati dopo 1 mese, dopo 3 mesi, poi ogni 6 mesi. In caso di calo del visus è stato eseguito un trattamento ulteriore, in base al quadro fluoroangiografico. Tab. IV - Sede della MNVSR - NVSR centrale 44 occhi micron dalla foveola 42 occhi micron dalla foveola 28 occhi - > 400 micron 23 occhi Tab. V - Area della MNVSR (DP) - < ¼ 61 occhi - ¼ - ½ 37 occhi - > ½ 39 occhi RISULTATI La MNVSR è stata trattata con successo in 76 occhi con un controllo successivo di almeno 12 mesi. In 18 occhi la membrana è recidivata. 7 casi si sono risolti con un ulteriore trattamento; in 5 casi la recidiva ha coinvolto la foveola. In 6 occhi abbiamo riscontrato un allargamento eccessivo della cicatrice post laser. L'acutezza visiva iniziale media era di 2,4/10 (d.s. 0,18), quella finale era di 2,1/10 (d.s. 0,18) rispetto ad un controllo successivo di almeno 12 mesi (Tab. VI).

In caso di calo del visus è stato eseguito un trattamento ulteriore, in base al quadro fluoroangiografico. Tab.

4 Tab. VI - Risultati del trattamento laser A - Regressione della MNVSR B - Recidiva della MNSVR - interessamento foveolare C - Allargamento della cicatrice 76 occhi 18 occhi 5 occhi 6 occhi In 13 pazienti la MNVSR era bilaterale con distanza inferiore a 100 micron dal centro della fovea. In questi pazienti il visus corretto nell'occhio migliore era compreso tra 1/50 e 5/15. Questi pazienti hanno seguito un programma di riabilitazione con 2-3 sedute settimanali per imparare a decentrare l'immagine retinica in zone meno danneggiate, ricorrendo ad occhiali convenzionali, sistemi telescopici, videoingranditori (9) (Tab. VII). CONCLUSIONI La revisione della casistica riguardante il trattamento laser delle MNVSR nel miope elevato, mette in evidenza come tale trattamento possa essere efficace nel mantenimento del visus a condizione che la lesione sia ad almeno 100 micron di distanza dalla fovea, e che tali pazienti vengano controllati frequentemente al fine di diagnosticare precocemente una eventuale recidiva da poter trattare. Oltre alle recidive di neovascolarizzazione, bisogna tener presente l'eventualità di un allargamento eccessivo della cicatrice post-laser (5,6). A tale proposito può rivelarsi utile l'attenta osservazione pretrattamento della direzione di trazione dello stafiloma postico, al fine di valutare tale eventualità. Tab. VII - Pazienti miopi ipovedenti (13) - Riduzione della correzione 4 - Occhiali telescopici a basso potere 5 - Video ingranditori 4

Questi pazienti hanno seguito un programma di riabilitazione con 2-3 sedute settimanali per imparare a decentrare l'immagine retinica in zone meno danneggiate, ricorrendo ad occhiali convenzionali,

5 SUMMARY Laser treatment in patients with high myopia : revision of casuistry It has been lately examined a relative documentation of about 137 eyes of about 112 patients who has been affected by highly elevate grade of myopia between 8 and 23 diopters, that accused to us through strict observation caused by emorrhage of the vascular system under the retinae macula between the period with a follow-up of about 12 months. 62 patients were placed under photocoaugalation laser with MNVSR for a distance of about 100 microns or approx from the center of fovea avascular. Because of new emorrhage in some of the patients, are noticed that there was an important bilateral reduction of the visus that gave a helping hand to people who has bad view. BIBLIOGRAFIA 1) Gass J.D.M. : Atlante stereoscopico delle malattie maculari. Diagnosi e trattamento, prima edizione italiana della terza americana, Medical Books, Palermo ) Brancato R., Menchini U. : Microchirurgia laser in oftalmologia, Ghedini ed., Milano ) L'Esperance jr F.A., : I laser in oftalmologia, MedicalBooks, Palermo ) Schatz H., Burton T.S., Yannuzzi L.A., Rabb M.F., : Interpretazione fluoroangiografica del fondo oculare, Medical Books, Palermo ) Brancato R., Pece A., Avanza P. : Il trattamento fotocoagulativo della neovascolarizzazione sottoretinica maculare in corso di miopia degenerativa, "117, Atti Convegno Società Tosco-Umbro-Emiliano- Marchigiana di Oftalmologia La miopia oggi", Ancona, 24 settembre

1988-1993 with a follow-up of about 12 months. 62 patients were placed under photocoaugalation laser with MNVSR for a distance of about 100 microns or approx from the center of fovea avascular.

6 1988. Maccari, Parma ) Pece A., Serini P., Avanza P., Brancato R. : Myopie degenerative : recidives de neovaisseaux sous retiniens apres photocoagulation au laser, "J. Fr. Ophtalmol.", 1/2, 24-28, ) Soubrane G., Pijon J., Bornett P., Coscas G. : Miopia degenerativa con neovascolarizzazione coroideale. Selezione dei casi con indicazione al trattamento Laser, 39-46, "La miopia", Verduci Roma, ) Giovannini A. : Il trattamento della neovascolarizzazione subretinica maculare. Quando si, quando no? 63-78, "Atti LXVIII Congresso SOI", Verduci, Roma, ) Fasce F., Alberti M., Pece A., Magni R., Brancato R., : La riabilitazione visiva nel paziente miope ipovedente, "Ann. Ott. Cl. Ocul.", , ) Pece A., Avanza P., Introini U., Fasce F., Brancato R. : Risultati a lungo termine del trattamento Laser della NVSR maculare nella miopia patologica, Atti IX Congresso SILO, Cortina d'ampezzo gennaio 1993, Editoriale INC, Roma, 1994

Selezione dei casi con indicazione al trattamento Laser, 39-46, "La miopia", Verduci Roma, 1985 8) Giovannini A. : Il trattamento della neovascolarizzazione subretinica maculare. Quando si, quando no?

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