Newsletter N. 2 marzo 2008

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: D.ssa Giuseppina Napoletano Dott. Federico Gobbi D.ssa Nguyen Thi My Dung Recapiti: tel La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Supporto tecnico: Andrea Comin Newsletter N. 2 UNO SGUARDO AL SUD AMERICA CASO CLINICO Malaga (Spagna) Ad un paziente di 33 anni viene diagnosticata un aplasia midollare grave. Aveva ricevuto numerose trasfusioni (emazie e piastrine) nel mese precedente Il paziente riceve un allotrapianto da donatore parente HLA identico. In seguito al condizionamento (ciclofosfamide/timoglobulina) viene rilevata una febbricola per cui viene in seguito trattato con fludarabina Il paziente presenta febbre con puntate a 39,5, annebbiamento della vista, edema palpebrale che lentamente progredisce a eritema ed edema facciale con colorazione violacea intorno agli occhi; sono presenti inoltre alcune emorragie congiuntivali a destra L emocoltura e la coltura della punta del catetere (effettuate il ) risultano positive per S.epidermidis; il paziente viene trattato con antibiotici a cui il batterio appare sensibile secondo l antibiogramma, ma lo stato febbrile persiste. La funzionalità epatica e renale permangono inalterate: gli indici di flogosi risultano elevati La Tac torace evidenzia condensazione alveolare nei segmenti basali posteriori; l esame PCR per CMV, P. jirovecii (Pneumocisti jirovecii pneumonia) e HSV6 nel sangue risultano negative così come le PCR per VRS (virus respiratorio sinciziale) e P. jirovecii nell escreato. Si decide di continuare con un trattamento antibiotico empirico con aggiunta di TMP-SMX Vengono rilevati alti livelli di galattomannano nel sangue, per cui viene impostato un trattamento empirico con amfotericina B liposomiale L edema facciale peggiora di giorno in giorno; viene impostata terapia corticosteroidea e si effettua biopsia cutanea.

2 Biopsia cutanea: forme di amastigoti -Biopsia M.O: forme di amastigoti -Striscio di sangue periferico: tripomastigoti mobili che suggeriscono tripanosomiasi da T. cruzi. -PCR per T. cruzi: positiva nel sangue, nelle urine e nella biopsia cutanea -Sierologia per Chagas (IFI e ELISA): negativa Si inizia dunque terapia con beznidazolo con dosaggio di 300 mg/die: dopo 7 gg scomparsa dell edema facciale e della febbre. Il trattamento viene continuato per 80 gg fino a raggiungere una dose totale di 24 gr. di beznidazolo. Non è stata rilevata tossicità da farmaco. Dopo 10 gg la goccia spessa non ha più evidenziato la presenza di parassiti. Dopo 30 gg si rileva la prima PCR negativa nel sangue. La sierologia si è positivizzata 3 mesi dopo. È stato poi condotto uno studio epidemiologico del caso. Né il paziente, né il donatore dell allotrapianto avevano visitato paesi endemici per il morbo di Chagas, la tripanosomiasi americana. Il paziente aveva però ricevuto una trasfusione di piastrine in data da un donatore boliviano, residente in Spagna da 3 anni e senza antecedenti clinici del morbo di Chagas. Il donatore boliviano era asintomatico, privo di patologia cardiaca e, al tratto gastroenterico, le principali manifestazioni cliniche del morbo di Chagas. La sierologia (IFI e ELISA) e la PCR risultarono positive per T. cruzi: il donatore boliviano dunque iniziò la terapia con beznidazolo, poi interrotta per cefalea a astenia. In quel periodo a Malaga erano state trasfuse 7 unità di emazie, 5 di piastrine e 1 di plasma, tutte appartenenti al donatore boliviano. Furono dunque testati per sierologia e PCR Chagas 8 soggetti vivi che avevano ricevuto trasfusioni dal donatore boliviano: solo uno di essi risultò positivo, una donna di 57 anni, operata per papilloma dei plessi corioidei, trasfusa nel postoperatorio il con una sacca di piastrine. La donna era asintomatica, dimostrando solamente un blocco cardiaco di branca destra: fu sottoposta a trattamento completo per Chagas senza complicazioni. In nessun caso dei 5 pazienti deceduti, che avevano ricevuto trasfusioni provenienti dal donatore boliviano, pareva esserci una mortalità attribuibile al Chagas. Così il tasso di infezione sarebbe di almeno 25% per gli emoderivati e di 40% nel caso delle piastrine. DISCUSSIONE Il caso sopra descritto dimostra come sia necessaria una attenta monitorizzazione delle malattie infettive, anche quelle che sembrano confinate negli angoli più remoti del pianeta. Bisogna prendere atto che sono in forte aumento gli spostamenti di persone, insetti, alimenti e che dunque ci possiamo trovare di fronte a patologie poco conosciute che possono infettare l uomo anche secondo modalità poco comuni. È interessante vedere come è mutata negli ultimi anni l epidemiologia del morbo di Chagas: un tempo il luogo principale di infezione era costituito dalle zone rurali del Centro e del Sud America e la via principale di infezione era costituita dalla puntura notturna della cimice. Ora molti abitanti delle grandi città del Centro e Sud America provengono dalle zone rurali e presentano una sierologia positiva per il morbo di Chagas: molti di essi sono asintomatici. Stiamo dunque assistendo ad un aumento della trasmissione per via trasfusionale e transplacentare tra madre e feto anche nelle metropoli, dove non è presente la cimice. 2

3 Nelle campagne inoltre sono segnalate alcune epidemie di Chagas causate dall assunzione di cibi o bevande infettate dalla cimice (vedi report EDISAN più avanti). Anche in Spagna (paese europeo con la maggior percentuale di immigrati provenienti dal Centro e Sud America) sono stati registrati negli ultimi anni diversi casi di Chagas in immigrati (soprattutto boliviani e peruviani): sono inoltre riportati alcuni casi di trasmissione materno infantile e di infezione causata da trasfusioni di emoderivati. Per questo motivo in Spagna la malattia di Chagas è divenuta un problema di sanità pubblica. Da una parte i servizi di medicina tropicale e malattie infettive sono stati allertati per una pronta diagnosi e cura dei casi di Chagas in immigrati provenienti dal Centro e Sud America, dall altra sono stati elaborati programmi di prevenzione per impedire l infezione materno-fetale e quella da trasfusione da emoderivati. L obiettivo è quello di effettuare uno screening per il Chagas su tutte le donne gravide provenienti dal Centro e Sud America e su tutte le sacche di sangue provenienti dalle zone endemiche per tale patologia. Ed ora qualche informazione sulla patologia. MORBO DI CHAGAS Tripanosmiasi americana La tripanosomiasi americana è una malattia parassitaria causata da un protozoo flagellato del genere Tripanosoma (T.cruzi) trasmesso all uomo da diverse specie di cimici (fig 1 e 2); la malattia può essere trasmessa anche attraverso le trasfusioni di sangue, assunzione di bevande o cibi contaminati oppure attraverso la placenta nella trasmissione materno-fetale. Le cimici, che fungono da vettore della malattia, sono abbondanti nell ambiente rurale dove trasmettono la malattia a molti animali che costituiscono il serbatoio dell infezione. Fig. 1 e 2 Cimici responsabili della trasmissione del parassita La malattia esiste soltanto nel Continente americano. E' presente in quasi tutti i paesi dell America Centrale e dell America Latina ( di infetti): Argentina, Cile, Colombia, Brasile, Bolivia, Ecuador, Messico, Paraguay, Perù, Uruguay, Venezuela (Fig. 3). Fig. 3 Distribuzione geografica della tripanosmiasi americana 3

4 La malattia si presenta in diverse forme cliniche: la fase acuta è caratterizzata da segni locali nella sede di inoculo e da segni sistemici. I segni locali però non sono sempre presenti, soltanto 1-2% degli infettati presenta l'edema palpebrale (fig 4) mentre quelli sistemici sono caratterizzati da febbre elevata, tachicardia, linfoadenomegalia, epatosplenomegalia, anemia, talora esantemi e segni elettrocardiografici di miocardite. Questa fase, caratterizzata da un decorso lievemoderato che talvolta non si verifica affatto, presenta una letalità inferiore al 5%. Fig. 4 Edema palpebrale. Segno di Roman a Nella fase cronica che si sviluppa anni circa dopo l'infezione sono coinvolti il cuore, l'esofago e il colon. Il danno cardiaco (cardiomegalia) (Fig 5) si manifesta con ingrandimento del cuore, alterazioni della conduzione ed aritmie, aneurismi ed embolie. Le lesioni dell apparato gastroenterico sono la dilatazione dell'esofago (Fig 6) e/o del colon. Fig. 5 Cardiomegalia Fig. 6 Mesofago Durante la fase acuta è possibile far diagnosi di morbo di Chagas tramite la goccia spessa, la xenodiagnosi e la PCR su sangue: la sierologia tende a positivizzarsi soltanto nei mesi successivi. Durante la fase cronica è preferibile impiegare la PCR su sangue e la sierologia. 4

5 -goccia spessa: ricerca di tripomastigoti nel sangue (Fig 7 e 8) -xenodiagnosi: tecnica poco utilizzata, ninfe di triatomine sicuramente non infette vengono nutrite con il sangue prelevato dal sospetto chagasico: dopo 30 gg viene prelevato il loro materiale fecale, che viene esaminato a fresco per la ricerca di tripomastigoti. -PCR su sangue: ottima tecnica, molto sensibile, utilizzata però solo nei laboratori di riferimento. -sierologia: esistono 3 tecniche principali, ELISA, IHA e IFI; per far diagnosi è necessaria la positivizzazione di almeno 2 di esse. Fig. 7 Goccia spessa che evidenzia tripomastigoti tra i globuli rossi Fig. 8 Dettaglio di tripomastigote Il trattamento specifico si dimostra efficace soprattutto nella fase acuta della patologia. Esistono due farmaci in grado di eliminare i tripanosomi, il nifurtimox e il beznidazolo. Il primo non viene più utilizzato poiché, sebbene dotato di buona efficacia, presenta un elevata epatotossicità. Il beznidazolo è lievemente meno efficace ma è meglio tollerato: viene utilizzato al dosaggio di 7,5 mg/kg/die in fase acuta e al dosaggio di 5 mg/kg/die in fase cronica; la durata del trattamento è di 60 giorni. La prevenzione della patologia si basa essenzialmente sulla lotta al vettore (Fig. 9), sullo screening delle gravide e sul controllo degli emoderivati. Fig. 9 Lotta al vettore 5

6 EPIDEMIE DAL MONDO (fonte EDISAN) Martedi 8 gennaio 2008 Venezuela. Malattia di Chagas per contaminazione di tipo digestivo. In una scuola di Caracas 956 persone (principalmente bambini, ma anche adulti) avrebbero contratto nel mese di dicembre 2007 per via digestiva un infezione acuta di Trypanosoma cruzi. Vi è stata conferma diagnostica per 128 casi. L ingestione di un succo di frutta contaminato sarebbe stato all origine dell infezione. Si tratta della più importante epidemia di malattia di Chagas per via alimentare fin qui registrata. Il Brasile ha segnalato diverse epidemie di questo tipo: marzo 2005: 25 casi e 3 decessi nello stato di Santa Caterina marzo 2005: 26 casi nello stato di Amapa luglio 2006: 20 casi nella città di Santarem (Stato del Para) agosto 2007: 15 casi con un possibile decesso nello stato del Para (Breves e Abaetetuba) da giugno 2006, sempre nello stato del Para, ci sono stati 116 casi dovuti all ingestione di succo di canna da zucchero. Dal 1968 al 2005 l incidenza media in Brasile della malattia di Chagas contratta per via alimentare non superava le 12 unità per anno. Sabato 1 Brasile. Febbre gialla Durante la puntata epidemica di febbre gialla che interessa attualmente il paese, il Brasile riporta 33 casi confermati di cui 17 mortali. 3 casi sospetti sono tuttora in corso di osservazione. I luoghi probabili di infezione di questi 33 casi sono lo stato di Goias (20 casi su 33), Mato Grosso del Sud (6 casi ) e il Distretto Federale (5 casi). Il primo caso confermato risale al 16 dicembre 2007, l ultimo caso al 14 febbraio Una sorveglianza post-vaccinale è stata messa in atto a partire dal dicembre 2007 sui soggetti sottoposti a vaccinazione. 23 hanno riportato reazioni allergiche che hanno richiesto l ospedalizzazione. In 7 casi si è trattato di una reazione classificata come grave, in un caso di una malattia viscerotropica ad evoluzione fatale. Il numero dei soggetti vaccinati non è stato precisato, ma secondo il parere di ProMed la frequenza di reazioni avverse può in questo caso essere considerata lieve. Ricordiamo la frequenza stimata (secondo il CDC, Yellow Book 2008) delle reazioni avverse alla vaccinazione, un astrazione derivata da reazioni post-vaccinali minori, locali o generali: -reazione immediata di ipersensibilità (rash, orticaria, asma o combinazione di questi diversi sintomi: <0,8 p malattia neurotropa associata alla vaccinazione ( Yellow Fever Vaccine- Associated Neurologic Disease ) con inizio da 4 a 27 giorni successivi alla vaccinazione: 0,5 p malattia viscerotropa associata alla vaccinazione ( Yellow Fever Vaccine- Associated Viscerotropic Disease ) con inizio da 4 a 27 giorni successivi alla 6

7 vaccinazione: 0,3 0,5 per (1,8 per in soggetti di età superiore a 60 anni). Lunedi 25 febbraio 2008 Africa Subsahariana. Meningite meningococcica Dal 1 gennaio al 10 febbraio 2008 il numero totale dei casi recensiti nei 13 paesi della fascia di meningite meningococcica posti sotto sorveglianza (Mali, Burkina Faso, Costa D Avorio, Ghana, Togo, Benin, Nigeria, Niger, Chad, Camerun, Rep. Centrafricana, Etiopia, Repubblica Democratica del Congo) è di 2312 casi (324 decessi), inferiore del 29% rispetto a quello del 2007 per lo stesso periodo dell anno. Burkina Faso, Rep. Centrafricana e Repubblica Democratica del Congo segnalano puntate epidemiche. Negli altri 10 paesi l attività dei meningococchi rimane al di sotto della soglia epidemica o non è stata segnalata. Burkina Faso è il paese più interessato dall epidemia, in questo periodo, con 1422 casi e 204 decessi. Sierotipo in causa: meningococco di tipo A. I distretti colpiti dall attività epidemica sono quelli di Gaoua e Mangodara (sud-est del paese, vedere la mappa; Mangodara si trova a metà strada tra Gaoua e Ferkessédougou in Costa d Avorio). Alcuni altri distretti centro-occidentali del Burkina Faso sono in stato di allerta. E stata condotta una campagna di vaccinazione nella regione di Gaoua. Mappa del Burkina Faso (Nazioni Unite): Nella Repubblica Democratica del Congo, il focolaio epidemico (167 casi, 17 decessi) si situa a nord-est nel distretto di Aru, vicino al distretto di Arua in Uganda. Negli altri paesi come la Mauritania, Senegal, Gambia, Guinea, Eritrea, Kenya non è stato riportato nessuna caso di meningite meningococcica. È in corso una valutazione della situazione in Sudan dove sono stati segnalati casi sospetti. Venerdì 7 Uganda. Epidemia di epatite E Epidemia di epatite E nel Nord Uganda nella regione di Madi Opei, a 20 km dal confine con il Sudan. L epidemia ha avuto inizio nel novembre Ad oggi sono stati registrati 314 casi e 11 decessi. 3/4 dei soggetti con epatite E sono adulti tra i 15 e i 44 anni e il 60% sono soggetti di sesso femminile. Nel Nord Uganda circa di persone vivono nei campi dei rifugiati dove le cattive condizioni igieniche (numero di latrine per persona molto scarso, inquinamento dell acqua e dell ambiente, etc.) costituiscono la base di tale epidemia. 7