CONTATTI Dr. Francesco Gallorini

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1 Tutto il contenuto di questo documento (incluso, ma non limitato a testo, immagini, fotogra5ie, diesegni, gra5ici e registrazioni video) è proprietà di Francesco Gallorini ed in quanto tale è protetto dalla normativa in materia di diritto d autore (L.633/41) CONTATTI Dr. Francesco Gallorini [email protected] Clinica Veterinaria S.Silvestro

2 Una nuova tecnica chirurgica consente di migliorare la qualità della vita di quei soggetti adulti in cui 5ino ad oggi, proprio per l età, non si poteva più intervenire La displasia del gomito è una condizione di frequente riscontro nel cane, in particolare in alcuni gruppi di razze, come ad esempio i molossoidi, dove l incidenza di questa condizione risulta essere particolarmente elevata, anche se può colpire un pò tutte le razze. Le modi5icazioni morfologiche che vengono incluse all interno della de5inizione di displasia di gomito (ED) sono molteplici. Secondo la classi5icazione proposta nel 1993 dall International Elbow Working Group (IEWG) devono essere incluse in questo gruppo la Frammentazione del Processo Coronoideo (FCP) la Osteocondrite/Ostecondrite dissecante (OC/OCD), la Mancata Unione del Processo Anconeo (UAP), in5ine le anomalie cartilaginee e/o incongruenza articolare. Alla base di queste alterazioni vi è quella che viene comunemente indicata con il termine di incongruenza articolare, riferita a qualunque delle tre articolazioni che compongono il gomito: la radio-ulnare la omero-radiale e la omero-ulnare La FCP risulta essere la condizione di più frequente riscontro nella clinica del cane, negli ultimi anni la diffusione di tecniche diagnostiche più raf5inate quali la artroscopia e la radiologia avanzata come la tomogra5ia computerizzata (TAC), hanno consentito di rilevare come le alterazioni a carico del processo coronoideo mediale sono in realtà molto variabili e non costanti, si è quindi più correttamente de5inita la patologia come Sindrome del Comparto mediale o Malattia della coronoide mediale. Alla base di questa condizione vi è il disallineamento delle super5ici articolari radio-ulnari, ed in particolare l ulna che essendo più lunga del radio viene a creare un vero e proprio con5litto omeroulnare, di conseguenza si sviluppa attrito e pressione eccessiva tra processo coronoideo mediale e condilo omerale mediale (5ig.1). Studi morfologici effettuati con l ausilio dell esame TAC ed artroscopico, evidenziano come vi sia una nesso diretto tra incongruenza articolare e sviluppo della FCP (1). Fig.1 Il carico avviene in maniera prevalente sulla parte mediale dell articolazione (freccia rossa).

3 E stato inoltre evidenziato come un lieve grado di disallineamento radio ulnare sia 5isiologico (<5mm) mentre in soggetti affetti da sindrome del comparto mediale tale scalino possa raggiungere i 14 mm (2). Recentemente è stata chiamata in causa una forma di incongruenza rotazionale, legata ad un alterato bilanciamento delle tensioni degli elementi muscolotendinei 5lessori del gomito, che può portare ad una trasmissione sovra5isiologica delle forze di trazione del bicipite brachiale sul processo coronoideo. Questo, durante i movimenti di pronazione e supinazione, fa si che si venga a creare un area di frizione sull incisura radiale della porzione mediale del processo coronoideo (3). Il risultato di questa condizione sarà una serie di alterazioni anatomo patologiche tra cui: la frammentazione dell osso sottocondrale della coronoide, perdita del rivestimento cartilagineo del condilo omerale, con lo sviluppo della cosidetta lesione da sfregamento (OCD-like lesion). L omeostasi articolare viene così profondamente alterata, condannando i nostri pazienti a convivere con una condizione di sofferenza e limitazione funzionale grave. Le alterazioni descritte, comportano una asimmetria nella distribuzione dei carichi sulle diverse componenti dell articolazione, in particolare risulta un incremento sostanziale della pressione nella parte mediale, e nello speci5ico è la giunzione omero ulnare a risultare interessata. (Fig 1) Fig.2 A) e B) La radiologia tradizionale fornisce una rappresentazione bidimensionale, la sovrapposizione delle strutture articolari rende l identi5icazione delle lesioni estremamente dif5icile.

4 Dal punto di vista diagnostico, l esame radiogra5ico nelle tre proiezioni rappresenta ancora oggi la metodica piu diffusa. Dobbiamo però considerare che il gomito è una struttura complessa, e che la radiogra5ia tradizionale dandone una rappresentazione bidimensionale, fa si che via sia la sovrapposizione di molteplici strutture, rendendo di fatto quasi impossibile la evidenziazione di gran parte delle lesioni (5ig.2). L avvento delle tecniche radiogra5iche più avanzate ha cambiato radicalmente le possibilità, si è passati da una sensibilità diagnostica del % con la radiologia tradizionale ad un valore di sensibilità pari al 88% con l esame TAC, 5ino al 100% con l esame artroscopico (4)(5). L esame tomogra5ico inoltre, grazie alla possibilità di effettuare ricostruzioni su diversi piani consente una valutazione dell incongruenza articolare altrimenti impossibile con qualunque altro mezzo diagnostico (5ig.3 A-B-C-D-E). D) ed E) Esame TAC ricostruzioni multiplanari consentono una valutazione precisa della incongruenza articolare.

5 Fig 3 Esame TAC, grazie alla elevata sensibilità consente di differenziare diversi aspetti con cui si può presentare la malattia: A) frammento libero B) lesione sottocondrale ( non rilevabile con l esame radiogra5ico) C) alterazioni morfologiche, rarefazione ossea, anche questo tipo di lesione risulta di dif5icilissima identi5icazione con la radiologia tradizonale. D) ed E) ricostruzioni multiplanari consentono una valutazione precisa della incongruenza articolare.

6 Si sono fatti grandi passi avanti anche dal punto vista terapeutico; 5ino a pochissimo tempo fa, il trattamento della malattia del comparto mediale era volto esclusivamente all effettuazione di interventi correttivi, da effettuare in età giovanile, e volti a ripristinare la congruenza articolare. In particolare si può effettuare su soggetti di giovane età affetti da FCP, la Ostectomia Ulnare Distale (DUO). Questo semplice intervento consente lo scivolamento dell ulna sul radio, in modo tale da ripristinare la congruenza ed evitare lo svilupparsi del con5litto omero-ulnare (Fig.4). Purtroppo questo risultato sarà completamente annullato se l intervento viene effettuato dopo il 5-6 mese di vita, quando cioè il legamento interosseo tra radio e ulna si sarà consolidato, rendendo di fatto impossibile l effetto scivolamento. Fig.4 immagine postoperatoria di un bovaro del bernese di 5 mesi dopo intervento di ostectomia ulnare distale DUO

7 Una volta che i nostri pazienti hanno superato l età di 6 mesi circa, quando cioè non si può effettuare con successo un intervento propriamente correttivo come la Ostectomia Ulnare Distale (DUO), si apre una 5inestra temporale piuttosto breve (di alcuni mesi) in cui si può effettuare una procedura la cosiddetta Osteotomia Ulnare Prossimale - Biobliqua (PUO). Comunque da considerare correttiva, ma i cui risultati non saranno ottimali come quelli ottenibili con la procedura distale. Fig.4 immagine postoperatoria di un Golden Retrivier dopo intervento di osteotomia prossimale (PUO) biobliqua

8 Nella pratica clinica, molto spesso invece, i pazienti affetti da FCP vengono portati in visita in età adulta, quando ormai non è più possibile effettuare interventi correttivi come la DUO o la PUO. Fino ad oggi ci trovavamo di fatto senza poter fare nulla per questi soggetti, a questo scopo è stata recentemente introdotta una tecnica innovativa, la Proximal Abducting Ulnar Ostectomy PAUL. Partendo dai concetti per cui, alla base di tutto il processo patologico, vi è l incongruenza radio ulnare, con conseguente aumento della pressione sul comparto mediale dell articolazione e lo sviluppo di grave con5litto omeroulnare, si è sviluppato una tecnica che consenta di spostare il carico dalla giunzione omero-ulnare alla giunzione omero-radiale. In particolare osservando i soggetti affetti dalla patologia ci si accorge come vi sia a carico dell arto anteriore una adduzione patologica che comporta un aumento del carico nel settore mediale. Con la PAUL, eseguendo una semplice ostectomia ulnare e imprimendo al frammento prossimale una traslazione mediale di 2/3 millimetri, si ottiene sia l effetto abducente che lo spostamento del carico. Questi risultati sono stati dimostrati sia da studi su ex vivo che dall esperienza clinica. Cortesia Dr. Ing. S. Tepic

9 Per quanto concerne la tecnica operatoria l ostectomia viene stabilizzata con una raf5inata placca in titanio stabilizzata con 6 viti a stabilità angolare (Fig.10). Questo dispositivo è stato pensato e progettato appositamente per questo utilizzo e garantisce, grazie all utilizzo delle viti bloccate (ad angolo stabile), sia una adeguata stabilità 5in dall immediato post-operatorio, sia una perfusione ematica del sito chirurgico ottimale. Di conseguenza abbiamo una rapida ed ef5icace guarigione garantendo inoltre l ef5icienza del sistema immunitario, con una signi5icativa riduzione dei rischi di infezione. L impianto è costruito interamente in puro titanio, materiale altamente biocompatible che consente un vero processo di osteointegrazione, in modo tale da rendere non necessaria la rimozione dello stesso. Questa tecnica, di recentissima introduzione nella pratica clinica, ci consente 5inalmente di fare qualcosa che può dare un effettivo miglioramento della qualità della vita nei pazienti adulti affetti da malattia del comparto mediale del gomito, dove 5ino ad oggi ci trovavamo completamente disarmati. Fig.9 PAUL immagine radiogra5ica postoperatoria

10 Bibliogra5ia (1) Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, et al: Review of the literature: elbow incongruity in the dog. Vet Comp Orthop Traumatol 19:1, 2006 (2) Kramer A, Holsworth IG, Wisner ER, et al: Computed tomographic evaluation of canine radioulnar incongruence in vivo. Vet Surg 35:24, 2006 (3) Fitzpatrick N, Yeadon R: Working algorithm for treatment decision making for developmental disease of the medial compartment of the elbow in dogs. Vet Surg 38:285, 2009 (4) Carpenter L, Schwarz PD, Lowry JE, et al: Comparison of radiologic imaging techniques for diagnosis of FCP of the cubital joint in dogs. J Am Vet Med Assoc 203:78, 1993 (5) Moores AP, Benigni L, Lamb CR: Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions. Vet Surg 37:390, 2008

11 Tutto il contenuto di questo documento (incluso, ma non limitato a testo, immagini, fotogra5ie, diesegni, gra5ici e registrazioni video) è proprietà di Francesco Gallorini ed in quanto tale è protetto dalla normativa in materia di diritto d autore (L.633/41) CONTATTI Dr. Francesco Gallorini [email protected] Clinica Veterinaria S.Silvestro