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1 Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USa. TECNiCa CHirUrGiCa

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3 Sommario Introduzione 3 Tecnica chirurgica Templating e pianificazione preoperatoria 4 Fresatura acetabolare 6 Prova della coppa acetabolare e posizionamento 7 Impianto di una coppa PINNACLE Primary 10 Inserti di prova in polietilene 11 Accoppiamenti di prova alternativi 12 Configurazioni degli inserti in polietilene 13 Impianto della coppa acetabolare mediante fissazione con viti 15 Impianto della coppa acetabolare con punte 17 Inserimento e impattamento degli inserti in polietilene 18 Estrazione degli inserti in polietilene 20 Inserti di accoppiamento alternativi - Tecnica di inserimento 21 Inserti di accoppiamento alternativi - Tecnica di inserimento 22 Inserti di accoppiamento alternativi - Tecnica di estrazione 26 Esame funzionale 27 Suggerimenti in caso di esposizione limitata e per la stabilità 28 Chiusura 30 Informazioni per gli ordini 31 PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

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5 introduzione La ricostruzione dell anca si è rivelata un trattamento di successo della malattia degenerativa dell anca nella popolazione di pazienti più impegnativi. 1 inoltre, nei pazienti con displasia dell anca o artrite post-traumatica una protesi d anca può consentire il ripristino della mobilità e l'eliminazione del dolore. L esperienza nell artroplastica totale d anca ha consentito di ottenere una migliore comprensione dell anatomia e della biomeccanica dell anca, oltre a miglioramenti nella tecnica chirurgica. Questi miglioramenti, a loro volta, hanno consentito di creare uno strumentario più efficiente e design degli impianti più sofisticati. La tecnica chirurgica per le soluzioni per anca Pinnacle è stata sviluppata in collaborazione con un team di chirurghi esperti nel design e fornisce ai chirurghi ortopedici direttive generali per l'impianto delle soluzioni per anca PiNNaCLE. PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

6 Templating e pianificazione preoperatoria Lo scopo principale dell'artroplastica totale dell'anca è la ricostruzione anatomica dell'articolazione dell'anca con ripristino del carico e della funzionalità articolare favorevoli. Dal punto di vista meccanico, gli obiettivi da raggiungere sono la creazione di un'articolazione stabile con un range di movimento ottimizzato, il ripristino della biomeccanica per ottenere l'efficienza muscolare e il mantenimento di una lunghezza uguale delle gambe. Per raggiungere questi obiettivi si inizia con un'analisi accurata dell'anca, confrontandola con quella controlaterale mediante proiezioni anteroposteriori (A/P) e laterali. L'ingrandimento ideale delle immagini deve essere del 20 %, corrispondente ai lucidi forniti per le soluzioni per anca PINNACLE (Figura 1a). Gli appositi marcatori applicati sulla gamba del paziente a livello del trocantere, aiutano a determinare l'ingrandimento effettivo. Per la proiezione A/P posizionare entrambe le gambe a 15 di rotazione interna per posizionare la testa e il collo paralleli al piano coronale. Centrare il fascio sulla sinfisi pubica e verificare che la diafisi femorale sia inclusa nella radiografia. Figura 1a Sagoma per soluzioni per anca Pinnacle (Cat no ) 4 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

7 Templating e pianificazione preoperatoria Le radiografie devono evidenziare chiaramente la configurazione acetabolare e i contorni endostali e periostali della testa e del collo del femore oltre che del femore prossimale (Figura 1b). Frequentemente, l'anca interessata viene fissata in rotazione esterna, causando una sottostima dell'offset presente. In questa situazione può essere utile il templating dell'anca non interessata. Tenere presente ogni anomalia anatomica, displasia, frattura pregressa o discrepanza della lunghezza delle gambe. Le sagome delle soluzioni per anca PINNACLE sono orientate a 45 e consentono di misurare qualsiasi anca trattabile con i componenti delle soluzioni per anca PINNACLE Primary (38-66 mm) e con i componenti delle soluzioni per anca PINNACLE Revision (54-80 mm). Usando la radiografia A/P, posizionare il lucido a rispetto alla linea inter-teardrop o interischiatica, in modo che l'aspetto infero-mediale della coppa sia appoggiato contro il teardrop e quello supero-laterale non sia eccessivamente scoperto (Figura 1c). Figura 1b Acetabolo con buona copertura laterale Figura 1c Sagoma acetabolare correttamente posizionata PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 Fresatura acetabolare Lo scopo della fresatura acetabolare è il ripristino del centro dell'acetabolo originale. Inizialmente, usare una fresa più piccola di 6-8 mm rispetto al componente acetabolare previsto per scavare l'acetabolo fino al livello determinato dal templating preoperatorio (Figure 2 e 3). Proseguire la fresatura con incrementi di 1-2 mm. Centrare le frese nell'acetabolo fino ad ottenere un alloggiamento emisferico. Usare una curette per eliminare ogni residuo di tessuto fibroso. Riparare gli eventuali difetti con abbondante osso spongioso compattato. è importante tenere presente che tutto lo strumentario delle soluzioni per anca PINNACLE è marcato con dimensioni reali. Le frese, le coppe di prova e le coppe acetabolari PINNACLE definitive sono tutte a 180 (Figura 4). Figura 2 Fresatura acetabolare Una sottofresatura dell'acetabolo dipende dalla qualità ossea e dalla misura del componente acetabolare. In genere, per gli acetaboli più piccoli, è sufficiente una sottofresatura di 1 mm, mentre in quelli più grandi può essere necessaria una sottofresatura di 1-2 mm. Inoltre, l'osso morbido è in grado di supportare meglio un'applicazione a press-fit del componente acetabolare rispetto all'osso sclerotico. In alcuni pazienti, una fresatura line-to-line può essere sufficiente per ottenere stabilità. La posizione della fresatura dell'acetabolo spesso determina la posizione di alloggiamento della coppa, per questo motivo è importante fresare nella posizione prevista per la coppa finale. Pertanto, durante la fresatura, una parte della testa della fresa sarà visibile sul bordo supero-laterale (Figura 3). Figura 3 Fresatura acetabolare Una fresa QUICKSET da 54 mm crea una cavità di 54 mm Le coppe di prova da 54 hanno un diametro di 54 mm Figura 4 Le coppe acetabolari PINNACLE da 54 mm hanno un diametro di 54 mm misurato sopra al rivestimento poroso POROCOAT 6 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

9 Prova della coppa acetabolare e posizionamento Determinazione dell'angolo di abduzione Le radiografie A/P preoperatorie possono aiutare a determinare l'angolo di abduzione ideale (Figura 5) e a stabilire quanta parte della componente acetabolare deve essere lasciata scoperta per ottenere l'angolo di abduzione corretto dell'impianto (Figura 6). I punti di riferimento del posizionamento del componente acetabolare sono la parete acetabolare mediale (teardrop radiografico) e il bordo supero-laterale dell'acetabolo. Determinazione dell' antiversione corretta Un metodo per la determinazione dell'antiversione corretta è l'uso di punti di riferimento osseo o del legamento acetabolare trasverso. 2 Altri metodi possono essere soggetti a errore a seguito del cambiamento di posizione del paziente durante l'intervento. La definizione dei punti di riferimento ossei di ischio e pube durante l'esposizione semplifica notevolmente la posizione corretta del componente acetabolare. Il piano creato dal pube e dall'ischio può essere usato come guida per l'orientamento corretto della coppa acetabolare. La coppa deve avere un'antiversione leggermente maggiore rispetto a quella del piano pubico/ ischiatico. Questa relazione deve rimanere costante indipendentemente dalla profondità di fresatura (Figure 7 e 8). Per la valutazione dell'alloggiamento e dell'orientamento della coppa sono disponibili coppe di prova con incremento della misura di 1 mm. In base alla qualità dell'osso preparato, scegliere una prova acetabolare di diametro uguale alla misura della fresa finale o più grande di 1 mm. La misura della coppa di prova è marcata sulla coppa di prova (54 mm misura 54 mm). I bordi della rima periferica della coppa di prova migliorano la stabilità della coppa di prova durante la riduzione di prova. Gli inserti di prova pari si adattano sia alle coppe di prova pari che alle coppe di prova dispari più piccole. Per esempio un inserto di prova in polietilene da 54 mm si adatta sia ad una coppa di prova da 54 mm che a una da 53 mm. L'uso di coppe e di inserti di prova insieme al componente femorale di prova aiuta a ottenere una posizione ottimale dei componenti. Figura 5 Determinazione preoperatoria dell'angolo di abduzione Figura 7 Valutazione preoperatoria della copertura dell'acetabolo Figura 6 L'abduzione della coppa tipicamente è di Figura 8 L'antiversione della coppa tipicamente è di PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 PoSizioNamENTo DELLa CoPPa Pubblicazioni specialistiche hanno evidenziato l'importanza del posizionamento del componente acetabolare per i risultati a breve e lungo termine nell'artroplastica totale d'anca, in tutti i tipi di materiali di accoppiamento. 3-8 La posizione della coppa deve essere modificata per ottimizzare la fissazione, il range di movimento e la resistenza allo spostamento e per minimizzare la possibilità di sublussazione, impingement e carico sul bordo. Ciò può essere valutato durante la pianificazione preoperatoria, la preparazione dell'acetabolo e la prova della coppa. Un posizionamento sub-ottimale dei componenti può causare carico sul bordo, dislocazione, aumento dell'usura, elevato rilascio di ioni di metallo, scricchiolamento della ceramica e rottura del polietilene. 3-8 L'inclinazione target della coppa (misurata sulle radiografie) deve essere di 40-45, tenendo conto dei tessuti molli presenti e dei riferimenti anatomici. L'antiversione target della coppa (misurata sulle radiografie) deve essere di 15-20, tenendo conto dei tessuti molli presenti e dei riferimenti anatomici. 8 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

11 Prova della coppa acetabolare e posizionamento ( Impattatore per coppa retto PINNACLE/ Guida versione PINNACLE) La guida di allineamento fornita aiuta a posizionare la coppa. Tuttavia, l'orientamento della coppa nel paziente dipende dalla posizione di questo. La guida di allineamento non consente di modificare la posizione del paziente in relazione al tavolo operatorio. Si noti che l'orientamento del paziente può variare nel corso dell'intervento. Parallela al pavimento Verticale La guida di allineamento PINNACLE può essere usata per evidenziare un livello accettabile di inclinazione e versione acetabolare. Dopo l'assemblaggio, l'impugnatura dell'inseritore deve essere sollevata fino a che la barra è perpendicolare al piano del tavolo operatorio. Con paziente in posizione di decubito laterale e guida di versione parallela al pavimento (Figura 9) L'impugnatura dell'inseritore deve poi essere ruotata fino a che la barra orizzontale si trova in linea con l'asse longitudinale del paziente (Figura 10). Il braccio esteso della guida di versione segue l'asse lungo del corpo del paziente, corrispondente all'anca interessata, per consentire di ottenere un'antiversione adeguata. Figura 9 Tenere la guida della versione parallelamente al pavimento e scegliere l'angolo di abduzione Verificare l'alloggiamento completo della prova, guardano attraverso i fori e gli intagli della coppa acetabolare di prova. Il modello dei fori per le viti della coppa di prova replica quello della coppa PINNACLE Sector definitiva per supportare il targeting delle viti. Non usare la coppa di prova per creare i fori per le viti. Creare i fori per le viti solo attraverso l'impianto finale. Linea mediana del corpo 30 Figura 10 Posizionare il braccio esteso della guida della versione sull'asse lungo del corpo per determinare l'antiversione (un angolo di antiversione di 30 sulla guida di allineamento corrisponde a 20 di antiversione radiografica) PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Impianto di una coppa PINNACLE Primary L'acetabolo naturale è inclinato con un angolo medio di Pertanto, se si impianta l'acetabolo protesico nella posizione corretta, sarà visibile una parte del rivestimento della coppa. Per ottenere la posizione della coppa target con inclinazione di e antiversione di 15-20, raccomandiamo si lasciare esposti 4 mm - 6 mm di rivestimento (Figura 12). Tuttavia, il quantitativo di rivestimento visibile dipende dall'angolo dell'acetabolo del paziente e dalla misura del componente usato Inserimento della coppa Ogni tipo di coppa acetabolare PINNACLE viene impiantata usando la stessa tecnica chirurgica di base, tuttavia per alcuni tipi di coppa sono previsti suggerimenti specifici per il tipo, che semplificano l'orientamento. Questa tecnica illustra l'inserimento di una coppa PINNACLE serie 100 (senza fori). Prima di impiantare la protesi finale, fare eseguire all'anca un range di movimento completo e valutare la stabilità con tutti i componenti di prova in posizione. Avvitare fermamente la coppa acetabolare protesica sul posizionatore della coppa acetabolare (Figura 13). Usare la guida di allineamento PINNACLE esterna per supportare l'orientamento del componente. Dopo aver verificato l'orientamento, impattare la protesi in posizione (Figura 14). Data la natura delle componenti acetabolari emisferiche, il contatto con il bordo avviene prima dell'alloggiamento della coppa. Ciò può rendere necessario un ulteriore impattamento per garantire l'alloggiamento. Verificare l'alloggiamento visivamente attraverso il foro apicale o i fori delle viti, se presenti. Dopo l'impattamento della coppa è possibile inserire un tappo per foro apicale usando un cacciavite a punta esagonale standard. Dopo l'alloggiamento finale della componente, se sono necessarie regolazioni dell'orientamento della coppa, avvitare l'impugnatura dell'impattatore nel foro apicale per regolare la posizione della coppa. Evitare di regolare la posizione della coppa impattando la zona del cono e/o la parte frontale della coppa con un punzone per non danneggiare il cono Figura 13 Avvitare fermamente la coppa acetabolare sul posizionatore di coppa acetabolare Figura 14 Verificare l'allineamento della coppa acetabolare Incavo anteriore Nelle teste più grandi verificare l'eventuale impingement del tendine dello psoas. Posteriore Verificare l'impingement nella fase di distacco delle dita. Bordo supero-laterale POROCOAT / fresa visibile. 10 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

13 Inserti di prova in polietilene Dopo il posizionamento e l'alloggiamento della coppa acetabolare di prova, inserire l'inserto di prova di misura idonea nella coppa di prova (Figura 15a). Fissare l'inserto di prova nella coppa di prova con la vite del foro apicale, usando un cacciavite a punta esagonale standard. Per ogni misura di testa sono disponibili diverse configurazioni di inserto, da 28 a 48 mm (Figura 15b). Con i componenti femorali di prova in posizione, valutare la stabilità e il range di movimento. Accoppiare l'inserto di prova e la coppa di prova nella posizione desiderata. Per alternative di inserto diverse da quelle neutre, l'inserto di prova e quello definitivo sono provvisti di un'incisione di orientamento. Posizione neutra +4 neutra Con labbro Misure coppa e inserto di prova Gli inserti di prova in polietilene da 28 mm sono VERDI Gli inserti di prova in polietilene da 32 mm sono BLU Gli inserti di prova in polietilene da 36 mm sono ARANCIONI Gli inserti di prova in polietilene da 40 mm sono ROSA CHIARO Misura coppa di prova (mm) Misura inserto di prova (mm) 47, , , , , , , , , , , 68* 68 69, 70* 70 71, 72* 72 Figura 15b *Spaziatori di prova appropriati da usare per teste di diametro 28, 32 e 36 mm Gli inserti di prova in polietilene da 44 mm sono VERDE CHIARO Figura 15a Guida dei colori degli inserti di prova PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 di accoppiamenti alternativi Quando si impianta un accoppiamento alternativo, la riduzione di prova deve avvenire con l'uso di inserti di prova dedicati (Figura 16). Si noti che gli inserti di prova alternativi hanno un offset incorporato di +2 mm. Posizione neutra Gli inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 28 mm sono GIALLI Gli inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 32 mm sono ROSA Gli inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 36 mm sono VIOLA PORPORA Gli inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 40 mm sono VERDE ACQUA Gli inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 44 mm sono ROSSI Figura 16 Guida dei colori degli inserti di prova 12 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

15 Configurazioni degli inserti in polietilene Nelle soluzioni per anca PINNACLE sono disponibili diversi design di inserti in polietilene. Ogni design ha vantaggi specifici. È importante che il chirurgo comprenda la geometria delle diverse alternative di inserto e l'impatto di questa sulla biomeccanica dell'articolazione e sul range di movimento (Figura 17). 9 Le informazioni sul range di movimento nella Figura 17 sono illustrate per i movimenti in abduzione e adduzione, consultare la Tabella 1 a pagina 14 per ulteriori informazioni. Inserto neutro L'inserto neutro consente una copertura della testa di 180. L'ampia smussatura frontale è ottimizzata per il range di movimento. Il range di movimento misurato è di 119 in uno stelo DePuy AMT con un cono 12/14 e una testa + 5 da 28 mm. Il centro di rotazione della testa del femore è concentrico al diametro esterno della coppa. Inserto neutro +4 In modo simile all'inserto neutro, l'inserto neutro +4 consente una copertura della testa di 180. L'ampia smussatura frontale è ottimizzata per il range di movimento. Il range di movimento misurato è di 121 in uno stelo DePuy AMT con un cono 12/14 e una testa + 5 da 28 mm. Questo inserto consente una lateralizzazione di 4 mm del centro di rotazione della testa del femore. Questo offset di 4 mm aumenta il tensionamento dei tessuti molli e lo spessore del polietilene di 4 mm nella zona della cupola della coppa. Questo inserto lateralizzato può essere usato come alternativa ad un collo più lungo e può consentire al chirurgo di evitare l'uso di una testa bordata. Un inserto lateralizzato +4 mm produce circa 3 mm di lunghezza della gamba e circa 3 mm di offset se la coppa è inserita con angolo di abduzione di Inserto a variazione di esposizione In modo simile agli altri inserti, l'inserto consente una copertura della testa di 180 e l'ampia smussatura è ottimizzata per il range di movimento. Il range di movimento misurato è di 115 in uno stelo DePuy AMT con un cono 12/14 e una testa + 5 da 28 mm. Questo inserto lateralizza la testa femorale di 4 mm e un cambiamento dell'aspetto frontale di 10 modifica l'inclinazione/versione in base al posizionamento dell'inserto. Inserto con labbro Il range di movimento misurato è di massimo 106 in uno stelo DePuy AMT con cono 12/14 e una testa + 5 da 28 mm. Il labbro di questo inserto può creare una stabilità aggiuntiva; tuttavia è necessario comprendere l'impatto sul range di movimento e sull'impingement precoce. Inserti vincolati Gli inserti vincolati sono disponibili per la coppa PINNACLE e sono descritti nella brochure Posizione neutra +4 neutra variazione di esposizione Figura 17 Alternative di inserto diametro interno 28 mm (DI) con stelo rastremato DePuy Synthes AMT 12/14 (range di movimento (ROM) calcolato come angolo di apertura AP) 11 Con labbro PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 13

16 CoNFiGUrazioNi DEGLi inserti in PoLiETiLENE il range di movimento angolare fra il componente acetabolare e quello femorale nelle protesi totali d'anca sono specificati in iso 21535:2007(E). 10 i dati sul rom presentati nella tabella sottostante derivano da un'analisi computerizzata con modelli digitali 3D dei componenti effettivi. L'analisi è stata effettuata sulla combinazione di sistemi d'anca PiNNaCLE e CoraiL, incluse coppe, inserti, teste femorali e componenti femorali. 9 il modello del componente acetabolare è stato orientato in una posizione iniziale considerata come posizione neutra per una coppa acetabolare con orientamento fisiologico in termini di abduzione e di versione. Dalla posizione neutra lo stelo femorale è stato ruotato fino a che il collo dello stelo è entrato in contatto con il bordo della coppa acetabolare. i dati sul range di movimento (rom) dei componenti acetabolari e femorali in posizione fisiologica differisce dagli angoli di apertura comunemente descritti e descrive il movimento massimo ottenibile in flessione ed estensione e in abduzione e adduzione (Figura 18). Tuttavia, si tratta di cifre teoriche e i risultati clinici potrebbero essere inferiori a causa di impingement scheletrico o di presenza di tessuti molli. Figura 18 L'angolo ottenuto in ogni direzione sopra ogni asse è descritto nella tabella seguente: Inserto Posizione neutra +4 neutra frontale Con labbro Flessione / estensione abduzione / adduzione Flessione / estensione abduzione / adduzione Flessione / estensione abduzione / adduzione Flessione / estensione abduzione / adduzione PE 28 mm PE 32 mm PE 36 mm N/D N/D PE 40 mm * N/D N/D N/D N/D PE 44 mm * N/D N/D N/D N/D PE 48 mm * N/D N/D N/D N/D CEramiCa 28 mm N/D N/D N/D N/D N/D N/D CEramiCa 32 mm N/D N/D N/D N/D N/D N/D CEramiCa 36 mm N/D N/D N/D N/D N/D N/D Tabella 1 range di movimento (rom) testato con uno stelo rastremato CoraiL 12/14 in conformità allo standard iso 21535:2009 per una coppa e uno stelo posizionati fisiologicamente. *Gli inserti marathon misura 40, 44 e 48 mm Di fanno parte del sistema ES3 e sono provvisti di foro Charnley (labbro sollevato). 14 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

17 Impianto della coppa acetabolare mediante fissazione con viti Inserimento delle viti La coppa PINNACLE Sector prevede tre fori per viti ed è studiata per l'inserimento con viti. Per l'inserimento delle viti si raccomanda di usare gli strumenti per viti acetabolari QUICKSET. Sono presenti due fori mediali alternativi per consentire l'inserimento delle viti sulla colonna posteriore dell'anca destra o sinistra. La vite laterale singola consente un ulteriore accesso all'ileo. La punta elicoidale viene controllata dal centrapunte quando passa attraverso i fori selezionati nell'acetabolo (Figura 19). L'angolo della vite può variare di 34 (Figura 20). 11 Sono disponibili centrapunte di diverse lunghezze. Alloggiando la punta elicoidale completamente nella guida, si creano i fori corrispondenti alla lunghezza effettiva della punta elicoidale. Figura 19 Centrapunte Scegliere i fori attraverso i quali ancorare la protesi con viti da spongiosa, in modo che le viti si trovino in una zona sicura. La zona sicura è definita da due linee dalla colonna iliaca anteriore-inferiore attraverso il centro dell'acetabolo e posteriormente da una linea dall'incisura ischiatica al centro dell'acetabolo (Figura 21) Figura 20 Angolazione della vite Figura 21 Selezione del foro per vite PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 15

18 Impianto della coppa acetabolare mediante fissazione con viti Verificare la profondità del foro usando il misuratore di profondità QUICKSET. I colori alternati sul misuratore di profondità rappresentano incrementi di 10 mm (Figura 22). Inserire le viti da spongiosa PINNACLE da 6,5 mm usando un cacciavite a punta esagonale (Figure 23 e 24). Le viti autofilettanti da 6,5 mm hanno scanalature di taglio a quattro punti con punta smussa per ridurre il rischio di lesioni neurovascolari (Figura 25). Figura 22 Misuratore di profondità Figura 23 Inserimento della vite Figura 24 Inserimento della vite Figura 25 Punta della vite 16 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

19 Impianto della coppa acetabolare mediante fissazione con punte Inserimento della coppa PINNACLE serie 300 Le punte sono situate lungo il raggio delle coppe PINNACLE serie 300, sono rivestite e servono da fissazione aggiuntiva. L'altezza delle punte delle coppe serie 300 garantisce un contatto delle punte con l'osso durante l'inserimento, nello stesso punto in cui la coppa tocca il bordo dell'acetabolo preparato. Ciò consente al chirurgo un migliore controllo durante l'inserimento delle coppe serie 300 e garantisce che la coppa si alloggi nella cupola acetabolare. La tecnica di fresatura acetabolare raccomandata per le coppe acetabolari PINNACLE 300 è più bassa di 1 mm o linea-linea in base alla qualità ossea. È importante che la coppa sia ben centrata nella cavità acetabolare preparata con l'allineamento predeterminato indicato dalla prova prima di essere impattata. Figura 26 Prima dell'impattamento della coppa, le punte e il bordo si innestano simultaneamente quando la coppa è centrata e allineata Orientamento delle punte Lunghezza delle punte Figura 27 PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 17

20 Inserimento e impattamento degli inserti in polietilene Dopo l'inserimento della coppa acetabolare e del componente femorale definitivi, è possibile usare gli inserti di prova nella coppa per confermare la scelta dell'inserto e valutare la stabilità articolare e il range di movimento. Prima di inserire l'inserto acetabolare definitivo, irrigare e pulire accuratamente la coppa. È importante verificare l'incavo di bloccaggio coppa/inserto per garantire che sia privo di residui. Rimuovere il tessuto molle dalla superficie della coppa per non impedire l'alloggiamento dell'inserto (Figura 28). Può essere usato un tappo per foro apicale prima dell'inserimento dell'inserto. Figura 28 Inserimento dell'inserto 18 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

21 Inserimento e impattamento degli inserti in polietilene Prima dell'inserimento/impattamento, far corrispondere le alette del dispositivo antirotazione (DAR) dell'inserto con le dentellature DAR della coppa (Figura 29). Nelle coppe di diametro 48 mm - 72 mm, sono previste sei alette DAR sull'inserto e 12 dentellature DAR, mentre nelle coppe di diametro 38 mm - 46 mm sono previste quattro alette DAR e otto dentellature DAR. Ciò consente di ruotare l'inserto con incrementi di 30 nelle coppe da 48 mm - 80 mm e con incrementi da 45 in quelle da 38 mm - 46 mm. Alloggiare l'inserto usando l'impattatore di DI corrispondente all'impianto selezionato. Il meccanismo di bloccaggio è rastremato, perciò è importante impattare l'inserto direttamente nella coppa battendo diverse volte con forza media (Figura 30). Figura 29 Allineare le alette antirotazionali dell'inserto con le dentellature della coppa L'impattamento dell'inserto in posizione inclinata potrebbe impedire un alloggiamento completo. La conferma visiva dell'alloggiamento dell'inserto si ha quando i DAR dell'inserto si trovano a filo dell'aspetto frontale della coppa acetabolare; tuttavia l'inserto sporgerà di circa 1 mm in relazione all'aspetto frontale della coppa negli inserti neutri e di 4 mm in quelli lateralizzati (Figura 31). Figura 30 Impattamento dell'inserto Figura 31 Altezza alloggiamento dell'inserto neutro PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 19

22 Estrazione degli inserti in polietilene È disponibile un estrattore per inserti in polietilene per supportarne l'estrazione e per garantire che la coppa acetabolare PINNACLE non venga danneggiata durante l'estrazione dell'inserto in polietilene (Figura 32). Aprire le ganasce dell'estrattore ed estendere il pin DAR dalla punta dell'estrattore. Inserire il pin DAR in un DAR vuoto e chiudere fermamente le ganasce dell'estrattore (Figura 33). I denti dell'estrattore devono inserirsi nel diametro interno del polietilene. Figura 32 Estrattore per inserto in polietilene Quando la punta e i denti DAR sono fissati saldamente al polietilene, spostare la manopola di estrazione in senso orario fino a che l'inserto in polietilene sarà rimosso (Figure 34 e 35). È importante tenere presente che un inserto in polietilene estratto non deve essere riutilizzato. Figura 33 Introduzione dell'estrattore Figura 34 Rotazione della manopola di estrazione Figura 35 Rimozione dell'inserto in polietilene 20 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

23 Inserti di accoppiamenti alternativi Pinza per accoppiamenti alternativi - Tecnica di inserimento Per garantire un posizionamento ottimale dei componenti quando si usano inserti di accoppiamenti alternativi (AB Alternative bearing), le prove sono di importanza critica. Prove dedicate per gli inserti aiutano a garantire il corretto ripristino della biomeccanica. Se con le prove di accoppiamenti alternativi non è possibile ottenere una corretta biomeccanica articolare, senza impingement meccanico, eseguire una riduzione di prova usando gli inserti di prova in polietilene PINNACLE. Usare poi l'inserto in polietilene PINNACLE che consente di ottenere la stabilità articolare. Inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 28 mm - GIALLI Inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 32 mm - ROSA Inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 36 mm - PORPORA Prima di inserire un accoppiamento alternativo nella coppa PINNACLE, verificare che tutte le superfici siano pulite e prive di residui (Figura 6). Maneggiare con precauzione gli inserti di accoppiamenti alternativi per evitare danni che potrebbero compromettere l'integrità meccanica del meccanismo di bloccaggio rastremato dell'inserto. Inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 40 mm - VERDE ACQUA Inserti di prova per accoppiamenti alternativi da 44 mm - ROSSO L'uso degli strumenti di presa per accoppiamenti alternativi PINNACLE (AB) (Figura 37) è obbligatorio per l'inserimento degli inserti in ceramica. Quando si inserisce l'inserto in ceramica nella coppa acetabolare è necessario seguire la tecnica chirurgica per garantire l'allineamento corretto dell'inserto nella coppa prima dell'impattamento, per evitare una scheggiatura del bordo durante l'inserimento o la rottura dopo l'intervento. Figura 36 Verificare che tutte le superfici corrispondenti al cono siano pulite e prive di residui Figura 37 Pinza per accoppiamenti alternativi PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 21

24 Pinza per accoppiamenti alternativi Pinza per accoppiamenti alternativi - Tecnica di inserimento Montare la pinza di misura adeguata all'asta dell'introduttore, allineando la fessura della pinza con il pin dell'asta (Figura 38). Avvitare la punta di misura adeguata all'asta (Figura 39). Verificare che la pinza sia posizionata in modo da toccare la punta dopo l'avvitamento completo (Figura 40). Figura 38 Figura 39 Figura DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

25 PiNza PEr accoppiamenti alternativi Pinza per accoppiamenti alternativi - Tecnica di inserimento applicare l'inserto a press-fit sulla pinza. verificare che l'inserto sia completamente alloggiato, per garantire un allineamento adeguato (Figura 41). Fare avanzare con attenzione l'inserto nell'incisione e allineare la parte frontale della pinza con quella della coppa. L'allineamento è corretto quando lo strumento non ruota più grazie ai meccanismi di bloccaggio fra pinza, coppa e inserto (Figure 42 e 43). Figura 41 Figura 42 Figura 43 PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 23

26 Pinza per accoppiamenti alternativi Pinza per accoppiamenti alternativi - Tecnica di inserimento Premere fermamente sull'impugnatura per introdurre l'inserto nella coppa (Figura 44). Non tentare di innestare completamente il meccanismo di bloccaggio del cono abbassando l'estremità della pinza per inserto AB. Rimuovere con precauzione lo strumento, tirando indietro la flangia in plastica della pinza, premendo leggermente sull'impugnatura (Figura 45). Palpare l'inserto per verificare che l'allineamento del cono e l'alloggiamento nella coppa siano corretti (Figura 46). Figura 44 Figura 45 Figura DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

27 Pinza per accoppiamenti alternativi Pinza per accoppiamenti alternativi - Tecnica di inserimento Per l'alloggiamento finale dell'inserto usare un impattatore con punta adeguata (Figura 47). L'alloggiamento finale richiede da due a quattro colpi moderati (Figura 48). La natura degli accoppiamenti duro-duro richiede un posizionamento preciso del componente femorale e di quello acetabolare. È importante ottimizzare il posizionamento dei componenti per evitare un impingement meccanico. Per garantire un posizionamento ottimale dei componenti quando si usano accoppiamenti alternativi, le prove sono di importanza critica. Prove dedicate per accoppiamenti alternativi aiutano a garantire una corretta biomeccanica. Nota: se nella coppa è stato impattato una superficie di accoppiamento di altro tipo, non è più possibile usare un inserto CERAMAX. Gli inserti CERAMAX devono essere usati solo nelle coppe acetabolari PINNACLE nuove con cono "come prodotto". Figura 47 Figura 48 PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 25

28 Inserti di accoppiamenti alternativi Pinza per accoppiamenti alternativi - Tecnica di estrazione Se è necessario rimuovere un inserto AB da una coppa PINNACLE, avvitare l'impugnatura dell'estrattore sull'estrattore AB di misura adeguata (Figura 49). Ogni misura di coppa ha un estrattore specifico, per esempio per le coppe da 48 mm si usa l'estrattore da 48 mm. Nota: gli estrattori AB sono disponibili per coppe con DE da 44 mm a 66 mm. È possibile usare l'estrattore AB con DI 28, 32, 36, 40 e 44 mm. Figura 49 Estrattore per accoppiamenti alternativi Introdurre le tre punte dell'estrattore AB in tre delle dentellature sulla parte frontale della coppa PINNACLE (Figura 50). Premere con il pollice sulla leva applicata per spingere la coppa di aspirazione contro la superficie interna dell'inserto AB (Figura 51). Per rimuovere l'inserto AB dalla coppa, battere leggermente, una o due volte, sull'impugnatura di estrazione usando un martello metallico. La vibrazione generata farà rilasciare il bloccaggio a cono fra l'inserto AB e la coppa PINNACLE. L'inserto viene poi estratto dalla coppa per mezzo del meccanismo della coppa di aspirazione (Figura 52). Figura 50 Posizionamento dell'estrattore per accoppiamenti alternativi Figura 51 Innestare la coppa di aspirazione spingendo in basso la leva Figura 52 Impattare leggermente l'impugnatura dell'estrattore e sollevare l'inserto 26 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

29 ESamE FUNzioNaLE il corretto posizionamento dei componenti è indispensabile per la durata della ricostruzione dell'anca. il posizionamento dei componenti è importante soprattutto se per la ricostruzione si usano accoppiamenti alternativi. L'illustrazione seguente mostra la posizione del collo del componente femorale in relazione all'apertura del componente acetabolare con anca ricostruita in rotazione neutra (Figura 53). Per valutare l'antiversione combinata dello stelo femorale e del componente acetabolare, posizionare il paziente in decubito laterale con l'anca da operare leggermente flessa e ruotata all'interno (Figura 54) fino a che la circonferenza della testa del femore si trova in posizione coplanare con l'apertura dell'inserto acetabolare (ossia l'asse del collo femorale è perpendicolare alla parte frontale dell'inserto). Questa posizione è raffigurata mediante una vista frontale (Figura 55) e una laterale (Figura 56). L'angolo fra la linea orizzontale e la gamba operata ruotata all'interno fornisce una stima dell'antiversione combinata del componente acetabolare e dello stelo femorale. Un'antiversione combinata di gradi in genere è accettabile. Figura 53 Figura 54 antiversione combinata Figura 55 Figura 56 PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 27

30 Suggerimenti in caso di esposizione limitata e per la stabilità Esposizione limitata Se l'esposizione è limitata, incidere completamente la capsula anteriore, eseguire un rilascio parziale o completo del tendine del grande gluteo e rilasciare il capo ripiegato del retto femorale. Valutazione della stabilità Instabilità posteriore Con gli impianti di prova in posizione, portare l'anca in 90 gradi di flessione, abduzione neutra e rotazione interna fino alla sublussazione. In caso di rotazione interna inferiore a 60 gradi, determinare la causa dell'instabilità. Impingement della protesi Impingement osseo Problema Soluzione Leva del collo dell'impianto femorale sul bordo del componente acetabolare. Riposizionare la coppa per correggere la versione/abduzione. Aumentare la misura della testa e valutare. Aumentare l'antiversione dello stelo. Problema Soluzione Leva del collo protesico sugli osteofiti acetabolari anteriori. Impingement del grande trocantere sull'ileo. Rimuovere gli osteofiti dell'acetabolo. Aumentare l'offset dello stelo per spostare il trocantere dall'ileo. Rimuovere l'osso trocanterico anteriore. Impingement tessuto molle Lassità dei tessuti molli Problema La capsula anteriore ridondante fa sì che la testa venga scalzata dall'alloggiamento. Problema I tessuti molli lasso causano instabilità multidirezionale. Soluzione Resezionare la capsula anteriore in eccesso. Soluzione Aumentare la lunghezza del collo. Avanzare il trocantere. 28 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

31 Valutazione della stabilità Instabilità anteriore Con l'impianto di prova in posizione, portare l'anca in estensione e rotazione esterna massima, senza arrivare alla sublussazione. In caso di sublussazione, determinare la causa dell'instabilità. I fattori chiave per mantenere la stabilità sono: 1. Verifica dell'antiversione/abduzione adeguata del componente acetabolare e di quello femorale. 2. Ripristino della lunghezza corretta della gamba e dell'offset femorale. 3. Riparazione della capsula posteriore e dei rotatori. Problema Soluzione Impingement della protesi Impingement del collo protesico contro la coppa acetabolare. Riposizionare il componente acetabolare per ridurre l'antiversione. Ridurre l'antiversione dello stelo femorale. Aumentare la misura della testa e rivalutare. Impingement osseo 4. Collaborazione con il paziente per garantire che le precauzioni postoperatorie vengano seguite in modo idoneo. Problema Soluzione Impingement del femore contro l'ischio. Aumentare l'offset femorale. Ridurre l'antiversione acetabolare o dello stelo. PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 29

32 CHiUSUra La chiusura avviene in base alle preferenze del chirurgo e ai casi individuali. Se la capsula è stata mantenuta, chiuderla separatamente. il piccolo e il medio gluteo possono essere chiusi separatamente o come unità singola. Passare almeno un punto attraverso l'osso. rilasciare la tensione durante la riparazione con una leggera rotazione interna. verificare la riparazione attraverso l'intero range di movimento dell'anca. 30 DePuy Synthes PINNACLE Tecnica chirurgica

33 Informazioni per gli ordini Strumenti Impugnatura per impattatore in polietilene PINNACLE Template PINNACLE Primary Introduttore accoppiamenti alternativi coppa di aspirazione PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 44 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 46 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 48 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 50 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 52 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 54 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 56 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 58 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 60 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 62 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 64 PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 66 PINNACLE Estrattore inserti in polietilene PINNACLE Punta impattatore 22,225 mm Punta impattatore 26 mm Punta impattatore 28 mm Punta impattatore 32 mm Punta impattatore 36 mm Impattatore retto per coppa PINNACLE Guida versione PINNACLE Adattatore per impattatore coppa acetabolare PINNACLE Bantam Inserto di prova di base PINNACLE Coperchio cassetta inserto di prova PINNACLE Estrattore accoppiamenti alternativi PINNACLE, cassetta completa (cassetta, vassoio, coperchio) Punta impattatore PINNACLE 40 mm Punta impattatore PINNACLE 44 mm Punta impattatore PINNACLE 48 mm Cassetta Primary completa (cassetta, vassoio, coperchio) Cassetta inseritore PINNACLE AB Punta PINNACLE 28 mm Punta PINNACLE 36 mm Gruppo impugnatura curva AB Punta PINNACLE 40 mm Punta PINNACLE 44 mm Punta PINNACLE 32 mm Pinza PINNACLE 44 mm Pinza PINNACLE 46 mm Pinza PINNACLE 48 mm Pinza PINNACLE 50 mm Pinza PINNACLE 52 mm Pinza PINNACLE 54 mm Pinza PINNACLE 56 mm Pinza PINNACLE 58 mm Pinza PINNACLE 60 mm Pinza PINNACLE 62 mm Pinza PINNACLE 64 mm Pinza PINNACLE 66 mm Guida allineamento acetabolare Cacciavite estrattore polietilene Impugnatura cacciavite a cricchetto QUICKSET Cacciavite esagonale rastremato rigido QUICKSET Cacciavite esagonale rastremato flessibile QUICKSET Cacciavite esagonale rastremato cardanico QUICKSET Cacciavite testa a croce QUICKSET Asta punta flessibile QUICKSET con innesto rapido Asta punta rigida QUICKSET con innesto rapido Centrapunte QUICKSET 3,8 mm Pinzetta afferraviti QUICKSET Punta elicoidale QUICKSET Ø 3.8 mm, 25 mm Punta elicoidale QUICKSET Ø 3.8 mm, 55 mm Punta elicoidale QUICKSET Ø 3.8 mm, 70 mm Misuratore di profondità QUICKSET 70 mm Cacciavite esagonale rastremato giunto a U QUICKSET Cacciavite esagonale foro apicale Elim rastremato Ricambio coppa di aspirazione Per informazioni dettagliate sugli impianti PINNACLE e sui rispettivi strumenti di prova, consultare la panoramica del sistema PINNACLE Primary PINNACLE Tecnica chirurgica DePuy Synthes 31

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36 Riferimenti 1. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007;370: Archbold HAP et al. The transverse acetabular ligament: an aid to orientation of the acetabular component during primary total hip replacement. J Bone Joint Surg. 2006;88B: Udomkiat P, Dorr LD, Wan Z. Cementless hemispheric porous-coated sockets implanted with press-fit technique without screws: average ten-year follow-up. J Bone Joint Surg. 2002;84A: Schmalzried TP, Guttmann D, Grecula M, Amstutz H. The relationship between the design, position, and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of pelvic osteolysis. J Bone Joint Surg. 1994;76A: Kennedy JG, Rogers WB, Soffee KE, et al. Effect of acetabular component orientation on recurrent dislocation, pelvic osteolysis, polyethylene wear and component migration. J Arthroplasty 1998;13: Prudhommeaux F, Hamadouche M, Nevelos J, et al. Wear of alumina-on-alumina total hip arthroplasty at a mean 11-year followup. Clin Orthop Relat Res. 2000; 397: Walter WL, O Toole GC, Walter WK, Ellis A, Zicat BA. Squeaking in ceramic-on ceramic hips: the importance of acetabular component orientation. J Arthroplasty. 2007;22: Tower SS, Currier JH, Currier BH, Lyford KA, Van Citters DW, Mayor MB. Rim cracking of the cross-linked longevity polyethylene acetabular liner after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg. 2007;89A(10): Dati in archivio - DVE ROM dicembre International Standards Organisation, ISO 21535:2009 Non-active surgical implants. Joint replacement implants. Specific requirements for hip-joint replacement implants. Disponibile all'url: [accesso effettuato in data 17/12/12]. 11. Dati in archivio. Rapporto di test interno di DePuy Synthes L /2013. DePuy Orthopaedics EMEA è una divisione commerciale di DePuy International Limited. Sede legale: St. Anthony s Road, Leeds LS11 8DT, Inghilterra Registrata in Inghilterra No DePuy Orthopaedics, Inc. 700 Orthopaedic Drive Warsaw, IN USA Tel: +1 (800) Fax: +1 (574) DePuy International Ltd St Anthony s Road Leeds LS11 8DT Inghilterra Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) DePuy International Ltd. e DePuy Orthopaedics, Inc Tutti i diritti riservati. depuysynthes.com CA#DSEM/JRC/1014/0161a Versione: 09/14