Il percorso ginecologico Modalità assistenziali. Diagnosi e trattamento della patologia della sfera genitale femminile.

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1 Presidio Ospedaliero - Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni Dipartimento Materno-Infantile U.O. di Ginecologia e Ostetricia Direttore: C.C.Bertellini Il percorso ginecologico 2013 Diagnosi e trattamento della patologia della sfera genitale femminile. Modalità assistenziali

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4 La sezione di Ginecologia che afferisce alla Divisione di Ostetricia e Ginecologia del Presidio Ospedaliero Morgagni-Pierantoni dell AUSL di Forlì svolge attività di diagnosi precoce, screening e cura delle patologie benigne e maligne dell'apparato genitale. Capitolo 1 L attività dell U.O. di ostetricia e ginecologia è rivolta a: Pazienti con patologie ginecologiche che necessitano di diagnosi e indicazioni di percorso. Pazienti con patologie ginecologiche che necessitano di diagnosi e terapia medica e chirurgica 1.1 I principali processi dell UO sono differenziati: per regime di ricovero processo ricovero ordinario processo dell iter diagnostico ambulatoriale processo di chirurgia ambulatoriale 1.2 per tipologia processo ricovero in urgenza processo ricovero programmato L U.O. di ginecologia si occupa di: - Pazienti ricoverati in degenza ordinaria (situata al piano 3 del padiglione Vallisneri) - Pazienti ricoverati in altre UU.OO. del presidio ospedaliero (es. rianimazione, chirurgia TOA, chirurgia GEM). - Pazienti ricoverate in degenza con ulteriore comfort alberghiero a pagamento. - Pazienti ambulatoriali. 3

5 1. 3 Per quanto riguarda l attività svolta in regime di ricovero l U.O. è strutturata ed articolata come segue: La sezione di degenza ordinaria in cui vengono ricoverate le pazienti con patologia ginecologica. L attività clinica di tipo ambulatoriale comprende pazienti che afferiscono dal pronto soccorso generale e pazienti che afferiscono agli ambulatori in seguito a prenotazione. La degenza ALPI che accoglie pazienti che hanno scelto la libera professione intramoenia, oppure che hanno scelto il comfort alberghiero e che è situata al 5 piano del padiglione Morgagni. 1.4 Le cause di ricovero più frequenti presso il reparto di Ginecologia sono: Patologie uterine o cancro dell'endometrio, iperplasia endometriale, polipi endometriali, sanguinamenti uterini anomali pre- e post- menopausali, miomi e fibromatosi uterina, adenomiosi, tumori maligni del miometrio, malformazioni uterine. Patologie della cervice uterina o cancro della cervice uterina, displasie cervicali, polipi cervicali. Tumefazioni annessiali o cancro dell'ovaio, cisti ovariche (funzionali, dermoidi, endometriosiche, cistoadenomi), patologie infiammatorie annessiali. Patologie della vulva e della vagina o cancro della vulva, cisti della vulva, lesioni non neoplastiche della vulva, cisti e tumori benigni e 4

6 maligni della vagina, prolasso genitale con e senza incontinenza urinaria Patologie pelviche o Patologie infiammatorie pelviche ed endometriosi pelvica. Patologie uroginecologiche o prolasso genitale con e senza incontinenza urinaria e incontinenza urinaria da sforzo o insufficienza uretrale. Disturbi mestruali o metrorragie, menometrorragie, dismenorrea, endometriosi. Infertilità o aborti ricorrenti, sterilità di coppia. Patologie del I trimestre di gravidanza o aborto spontaneo, minaccia d'aborto, iperemesi gravidica, gravidanza extrauterina, mola vescicolare. Interruzione volontaria della gravidanza (legge 194/78). Capitolo 2 INTERVENTI CHIRURGICI Vengono eseguiti i seguenti trattamenti chirurgici: 2.1 Interventi per via vaginale IVG chirurgiche esame della cavità uterina polipectomia asportazione di cisti della ghiandola di Bartolini e altre cisti vaginali e vulvari trattamento malformazioni vaginali conizzazione 5

7 colpoisterectomia con o senza annessiectomia cistouretropessi con o senza protesi colpoperineoplastica con o senza protesi colposospensione con o senza protesi trattamento con sling di incontinenza urinaria da sforzo vulvectomia con o senza linfoadenectomia inguinofemorale 2.2 Interventi per via endoscopica laparoscopia diagnostica annessiectomia, salpingectomia, miomectomia, ovariectomia, asportazione di cisti ovariche Isteroscopia diagnostica Isteroscopia operativa (asportazione di fibromi uterini, asportazione di polipi endometriali e cervicali, asportazione di setti uterini) Isterectomia totale o subtotale con o senza annessiectomia Isterectomia radicale con o senza linfoadenectomia pelvica Asportazopne endometriosi profonda 2.3 Interventi per via addominale miomectomia isterectomia totale o subtotale con o senza annessiectomia isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica e lomboaortica asportazione masse ovariche interventi per endometriosi pelvica severa debulking per tumori maligni ovarici 6

8 Capitolo Degenza ordinaria ginecologica La parte di maggiore rilevanza dell attività ginecologica, è svolta nella degenza ordinaria, dove vengono ricoverate le pazienti ginecologiche che necessitano di procedure chirurgiche o affette da gravi patologie ginecologiche di interesse medico.esiste la possibilità di poter richiedere un ulteriore comfort alberghiero a pagamento, sempre se al momento del ricovero vi è la disponibilità di una camera libera. 3.2 DH chirurgico e medico Consente l esecuzione d interventi chirurgici ginecologici, o procedure diagnostiche e/ o terapeutiche, invasive o seminvasive, in anestesia locale, locoregionale o generale, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, o quando necessario con il pernottamento di una sola notte. Le pazienti sono ospitate nei letti di degenza ordinaria ostetrico-ginecologica in giornate dedicate(lunedì, giovedì e venerdì). Attivita svolte : 7

9 Diagnostica e trattamento della patologia cosiddetta minore a carico di: Apparato vulvo-vaginale: cisti e ascessi della ghiandola di Bartolini, biopsia, DTC di neoformazioni condilomatose, correzione di esiti cicatriziali vulvari, correzione di malformazioni congenite minori; Portio uterina: biopsie mirate, conizzazioni complesse, isteroscopie diagnostiche complesse e isteroscopie operative; Corpo uterino: valutazione e trattamento delle menometrorragie, sanguinamenti uterini anomali, polipi endometriali, miomi sottomucosi, setti uterini, rimozione di dispositivi contraccettivi intrauterini. La funzione è il trattamento di pazienti chirurgiche che non necessitano di permanenza notturna, nello specifico afferiscono a questo tipo di degenza. IVG chirurgiche e farmacologiche. 3.4 ATTIVITÀ AMBULATORIALE L area ambulatoriale è situata al piano 2 e 3 del padiglione Vallisneri. Vi si accede dall atrio principale di sinistra del padiglione seguendo le indicazioni su cartelli colorati di verde che identificano le aree ambulatoriali ed è raggiungibile mediante ascensore. Le visite ambulatoriali ginecologiche, sono richieste dal medico di medicina generale o dallo specialista, sono informatizzate, e trasparenti, sono prenotate direttamente presso il CUP aziendale 8

10 Le visite, ritenute urgenti dal medico di medicina generale o dallo specialista, sono sempre prenotate dal CUP aziendale 3.5 Le consulenze per Pazienti ricoverati in altre UU.OO avvengono come descritto nel manuale di acquisizione servizi disponibile nell intranet aziendale. L attività medica ambulatoriale si svolge secondo una turnistica atta a rispondere alle richieste dei cittadini e a tenere conto della competenza clinica dei vari professionisti 3.6 Le principali prestazioni specialistiche presso gli ambulatori di ostetricia e ginecologia sono: Visite ostetriche su gravidanze a rischio medio/alto Ecografie ostetriche Test combinato (Bi-test e translucenza nucale) Amniocentesi precoce e tardiva CTG(cardiotocografia) Visite ginecologiche e post intervento, pap test Medicazioni semplici e complesse Applicazione e rimozione IUD Applicazione e rimozione pessari Ecografie ginecologiche e per il monitoraggio dell ovulazione Sonoisterosalpingografia Colposcopia Isteroscopia diagnostica e operative non complesse Conizzazioni Follow-up chirurgico delle pazienti di oncologia ginecologica Visite FRU(fisiopatologia della riproduzione) Spermiogrammi Inseminazioni 9

11 Capitolo DIAGNOSI E INDICAZIONI DI PERCORSO SU PATOLOGIE GINECOLOGICHE Visita ginecologica e consulenza Inserimento o rimozione IUD(spirale) Inserimento pessario Prelievo pap-test Colposcopia Vulvoscopia Biopsia cervice Biopsia vagina Biopsia vulva Conizzazione DTC(diatermocoagulazione) Asportazione di polipi cervicali Isteroscopia diagnostica ed operativa non complessa 4.2 DIAGNOSI E TERAPIE DI PATOLOGIE GINECOLOGICHE Biopsia endometrio Polipectomia cervicale ed endometriale Ecografia ginecologica TA (trans/ addominale) Ecografia ginecologica TV (trans/vaginale) Sonoisterosalpingografia Terapia medica della patologia ginecologica Terapia chirurgica della patologia ginecologica Diagnosi e trattamento sterilità e infertilità 10

12 Capitolo 5 INFORMAZIONI PER IL RICOVERO corso è delineato e vede coinvolta l Unità Operativa e la La paziente che deve essere sottoposta a intervento chirurgico viene inviata all' ambulatorio di preospedalizzazione (situato al primo piano del Morgagni/Pierantoni) munita di scheda di preospedalizzazione compilata dal medico ginecologo dell U.O. La paziente previo appuntamento, esegue nell arco di una mattinata, gli esami ematochimici preoperatori, l elettrocardiogramma, la radiografia del torace se richiesto e, infine, la visita anestesiologica (eseguita in U.O. di ostetricia e ginecologia). Il personale ostetrico presente in ambulatorio tramite programma informatizzato aziendale è in grado di preparare e controllare in anticipo le cartelle delle pazienti che accederanno all ambulatorio per completare il percorso di preospedalizzazione (compilazione cartella clinica,il recupero degli esami di laboratorio, la stampa dei consensi all intervento,i dati sensibili,la preparazione gastrointestinale,ecc). Nella stessa mattinata la paziente accede all ambulatorio per terminare il percorso preoperatorio costituito da: 5.1 Anamnesi 11

13 Eseguita dal medico ginecologo,è fondamentale un anamnesi dettagliata. Oltre ai sintomi che spingono la paziente a consultare il medico ginecologo, l anamnesi deve comprendere anche la valutazione dei fattori di rischio chirurgici e anestesiologici. Si deve indagare su eventuali malattie pregresse che potrebbero rendere più difficoltoso l intervento o complicarne il decorso clinico. Fattori prognostici sfavorevoli sono il diabete mellito, l ipertensione arteriosa, la valvulopatia mitralica e l insufficienza cardiaca congestizia. Devono essere fornite istruzioni precise alle pazienti per quanto riguarda la necessità di sospendere alcuni farmaci prima dell intervento. Devono essere rilevate eventuali intolleranze farmacologiche. Le pazienti devono fornite informazioni specifiche su eventuali complicanze insorte in pregressi interventi chirurgici, quali eccessivo sanguinamento, l insorgenza di trombosi venosa profonda o l infezione della ferita. Pregressi interventi chirurgici addomino-pelvici rappresentano un campanello d allarme per la presenza di complessi aderenziali. informato 5.2 Colloquio pre-operatorio e consenso Dopo aver pianificato l intervento,il medico ginecologo deve informare la paziente in modo comprensibile, sulla diagnosi e sulla procedura che si intende eseguire. Nel colloquio il medico ginecologo, deve descrivere in modo dettagliato i risultati degli esami, la natura e la gravità del processo patologico e gli obiettivi dell intervento chirurgico e la 12

14 eventuali variazioni tecniche che potrebbero essere necessarie in relazione alla situazione intra-operatoria.infine la paziente deve firmare un modello in cui afferma di essere stata informata in modo esauriente sull intervento, le sue implicazioni, acconsente all esecuzione della procedura stabilita e accetta di essere sottoposta in caso di emergenza ad ulteriori atti chirurgici necessari. 5.3 Preparazione intestinale La preparazione meccanica intestinale pre-operatoria riduce il contenuto gastro-intestinale e quindi assicura lo spazio nella pelvi, facilitando le manovre chirurgiche. L ostetrica avrà cura di spiegare alla paziente quale tipo di preparazione dovrà utilizzare. Le pazienti sottoposte a interventi minori, assumono la sera prima dell intervento un pasto leggero e digeribile, il digiuno e previsto dalle ore 24 (non assumere nemmeno liquidi). La mattina stessa dell intervento è previsto un clistere evacuativo pronto. Le pazienti sottoposte a interventi maggiori, necessitano di una completa pulizia intestinale. Nei giorni precedenti l intervento chirurgico, e fino a due giorni prima dell intervento la paziente deve assumere una dieta priva di scorie. Il giorno che precede l intervento deve assumere una soluzione orale lassativa, che permetterà la pulizia dell intestino. 13

15 5.4 Preparazione della cute L ostetrica spiegherà alla paziente che : l utilizzo dei saponi antisettici che riduce l incidenza di infezioni post operatorie della ferita, e consiglia una doccia prima dell intervento utilizzando sulla zona interessata un detergente apposito. La preparazione della cute interessata dall intervento, mediante rasatura e disinfezione, è consigliabile più per ragioni tecniche che per il pericolo di una contaminazione batterica. La tricotomia (rasatura) deve essere eseguita poco prima dell intervento. 5.5 Preparazione della vescica L ostetrica spiegherà alla paziente che : Circa 30 minuti prima dell intervento,la vescica viene prontamente svuotata mediante cateterismo vescicale (catetere di Foley) eseguito secondo la procedura aziendale. Il catetere viene rimosso in giornate diverse secondo il tipo di intervento,nelle colpoisterectomie dopo la rimozione del catetere vescicale vengono effettuate ecografie post-minzionali di controllo per valutare la presenza di eventuali ristagni. 5.6 Profilassi antibiotica Il medico ginecologo spiegherà che: 14

16 affinché la profilassi sia efficace, è necessario che il picco di antibiotici nei tessuti sia massimo al momento dell intervento chirurgico : per questo motivo la somministrazione del farmaco deve iniziare minuti prima dell intervento, per via EV. 5.7 Drenaggio Il medico ginecologo spiegherà che: l apposizione di un sistema di drenaggio previene la formazione di ematomi e favorisce la cicatrizzazione dell incisione chirurgica, soprattutto nelle pazienti obese. 5.8 Profilassi tromboembolica Il medico ginecologo spiegherà che: la prima forma di profilassi utilizzata è l utilizzo di calze elastiche a compressione graduale degli arti inferiori e una mobilizzazione precoce post intervento. La profilassi della, la trombosi venosa profonda è caratterizzata dalla somministrazione di eparina a basso peso molecolare circa 12 ore prima dell intervento ( a seconda del tipo di intervento e delle eventuali problematiche associate) ed ogni 12 ore nel post operatorio. 5.9 Liquidi ed elettroliti nel post-operatorio Il medico ginecologo spiegherà che: in una donna di età media il fabbisogno quotidiano di liquidi è di circa 2500ml/die. Questo quantitativo viene eliminato dai polmoni con la respirazione (600ml/die), dalla cute con la sudorazione (400ml/die), dal tratto gastrointestinale (200ml/die). L escrezione urinaria si aggira intorno ai ml/die e costituisce la parte restante. 15

17 Nel post operatorio immediato il fabbisogno liquido giornaliero per compensare i liquidi persi dai tessuti lesi e ridurre l ipotensione post-operatoria, può essere mantenuto assicurando diversi tipi di soluzioni per vie endovenosa, mantenendo un adeguato apporto idro-elettrolitico Trattamento gastrointestinale post-operatorio Il medico ginecologo spiegherà che: dopo chirurgia pelvica e/o addominale,le pazienti a seconda del tipo di intervento chirurgico riprendono gradualmente l alimentazione e in 2 a giornata viene praticato un clistere evacuativo. Quando l intervento chirurgico programmato è in regime di day hospital chirurgico, la paziente che ha eseguito la preospedalizzazione, si reca al reparto di ginecologia per sottoporsi a visita ginecologica, ricevere le note informative per la preparazione all'intervento e conoscere la data dell'intervento con dimissione nelle 24 ore. Invece, quando l intervento chirurgico programmato presuppone un ricovero in regime ordinario, la paziente viene ricoverata il giorno stesso o il giorno precedente alla data dell intervento. Durante la giornata dell intervento chirurgico è consentita l assistenza di un parente, tenendo conto che il personale ostetrico/infermieristico è sempre pronto a trattare le necessità della paziente nel decorso postoperatorio. Il personale medico è a disposizione per ogni informazione relativa alla degenza, alle tecniche chirurgiche e al decorso post-operatorio. 16

18 5.11 Follow-up ambulatoriale Alla dimissione della paziente dopo l intervento chirurgico vengono programmati una serie di controlli che comprendono: rimozione punti visita di controllo post intervento dopo circa 30-40gg con ritiro dell esame istologico in caso di patologie complesse si programmano i controlli successivi programmazione di terapie da svolgere presso altre Unità operative o IRST. Agg.12/12/