via/piazza n. cap con sede via/piazza n. cap COMUNICA

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1 Marca Bollo 10,33 modello domanda rilascio CIS e varie autorizzazioni.doc DA PRESENTARE SOLO IN CASO DI VENDITA DI PRODOTTI ALIMENTARI Al Sig. SINDACO del Comune di Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di via/piazza n. cap nella sua qualità di (1) della Ditta con sede via/piazza n. cap Codice Fiscale o Partita IVA (1) Titolare, Legale rappresentante COMUNICA di esercitare l attività di vendita nei locali siti in: dei seguenti prodotti: ( barrare le caselle corrispondenti alle categorie merceologiche di prodotti oggetto di vendita): ALIMENTARI prodotti alimentari freschi e comunque conservati, compresi il pane, il latte ed i derivati e le bevande, anche alcoliche (esclusi soltanto i prodotti ortofrutticoli freschi, le carni fresche delle specie ittiche e le carni fresche e congelate delle altre specie animali, frattaglie) (ex tabella merceologica 1 a DM 375/88) carni e frattaglie di tutte le specie animali fresche, conservate e comunque preparate e confezionate salumi altri prodotti alimentari a base di carni uova (ex tabella merceologica 2 a DM 375/88) prodotti ittici o carni delle specie ittiche, ivi compresi molluschi, crostacei, echinodermi e anfibi freschi, conservati e comunque preparati e confezionati (ex tabella merceologica 5 a DM 375/88) Pag.1/3

2 (continua a pagina seguente) 4 5 prodotti ortofrutticoli freschi, conservati e comunque preparati e confezionati - altri prodotti alimentari comunque conservati preconfezionati - olii e grassi alimentari di origine vegetale - uova bevande, anche alcoliche (ex tabella merceologica 6 a DM 375/88) dolciumi freschi, conservati e comunque preparati e confezionati (compresi i generi di pasticceria e gelateria) (ex tabella merceologica 7 a DM 375/88) 6 alimenti surgelati 7 altri prodotti alimentari (indicare i generi merceologici): NON ALIMENTARI 8 articoli di abbigliamento, ecc. (ex tabella merceologica 9 a DM 375/88) 9 prodotti tessili, ecc.(ex tabella merceologica 10 a DM 375/88) 10 oggetti preziosi (ex tabella merceologica 11 a DM 375/88) 11 mobili articoli casalinghi elettrodomestici materiale elettrico, ecc. (ex tabella merceologica 12 a DM 375/88) 12 libri e altre pubblicazioni, ecc. (ex tabella merceologica 13 a DM 375/88) 13 altri prodotti non alimentari (indicare le categorie merceologiche): (continua a pagina seguente) Pag.2/3

3 CHIEDE il rilascio di (barrare le caselle corrispondenti) Certificato di idoneità igienico-sanitaria, previsto dall'art... del Regolamento Comunale d'igiene (solo in caso di vendita di prodotti alimentari deperibili o sfusi). Autorizzazione sanitaria alla vendita di latte pastorizzato, prevista dall art. 22 del RD 09/05/1929, n Autorizzazione sanitaria alla vendita di carne fresca, congelata o comunque preparata, prevista dall art. 29 del RD 20/12/1928, n Autorizzazione sanitaria alla vendita di prodotti ittici o dell industria salumiera e conserviera, prevista dall art... del Regolamento Comunale dei Servizi Veterinari. Attestato idoneità alla vendita di alimenti surgelati, previsto dall art. 3 della legge 27/01/1968, n. 32. Altro. COMUNICA CHE: (barrare le caselle corrispondenti) SI NO 1. La ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. (codice ISTAT assegnato n. ) 2. L'esercizio è già predisposto 3. L'esercizio è in corso di allestimento (opere pronte dopo il ) ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: (barrare le caselle corrispondenti) SI NO 1. Pianta planimetrica e sezione quotate dei locali in duplice copia 1:100 o superiore, con l'indicazione della destinazione d'uso dei locali e firmate dal titolare o dal legale rappresentante 2. Descrizione dei locali, degli impianti, delle attrezzature e dei sistemi adottati per assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentari 3. Attestazione di idoneità delle attrezzature e degli impianti rilasciata dal fabbricante a entrare in contatto con alimenti; 4. Copia atto costitutivo (se trattasi di società) 5. Attestazione del versamento della tariffa dovuta per prestazioni rese dai Servizi delle Aziende U.L.S.S., da calcolare secondo le istruzioni allegate, effettuato sul c/c/p n intestato all Azienda ULSS n. 20 di Verona - Servizio Tesoreria. Si richiede di trasmettere ogni comunicazione al seguente: Indirizzo Telefono/Fax, (luogo) (data) (timbro Ditta e firma titolare o legale rappresentante) Pag.3/3

4 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: Via Valverde, 42 - Verona - tel. 045/ fax 045/ DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Via S. D Acquisto, 7 - C.A.P Verona tel. 045/ , fax 045/ Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione UFFICIO IGIENE DEGLI ALIMENTI ALLEGATO: istruzioni per il pagamento La somma da versare è da calcolare secondo le indicazioni fornite dalla DGR 31/12/2001, n ed è costituita dalla somma degli importi di cui ai punti A, B e C: A) Sopralluogo (tempo in loco con verbale): 1 Per ogni ora o frazione di ora 52,00 2 Massimo complessivo giornaliero per singolo sopralluogo 155,00 N.B. All atto della richiesta dovrà essere versato il minimo; l eventuale integrazione verrà richiesta prima della consegna dell atto. B) Spese di trasferta: Per le prestazioni di durata fino a 8 ore Entro il raggio di 50 Km dalla sede di servizio. 13,00 Entro il raggio di 100 Km dalla sede di servizio. 26,00 C) Parere igienico sanitario al fine di: Rilascio di autorizzazione sanitaria, nullaosta, attestazioni o certificazioni di idoneità igienico-sanitaria per spacci di vendita di prodotti di origine non animale; impianti o laboratori per la produzione, preparazione e/o confezionamento e/o deposito di alimenti di origine non animale, additivi alimentari, compreso essiccazione funghi eduli; impianti o laboratori per la produzione e/o preparazione e/o deposito e/o somministrazione di prodotti surgelati; attività di preparazione e somministrazione nei pubblici esercizi (bar, trattoria, ristoranti, ecc.): - per ogni struttura con superficie complessiva fino a 400 mq; - per ogni struttura con superficie complessiva oltre 400 mq fino a mq; - per ogni struttura con superficie complessiva oltre mq. 77,00 258,00 516,00 Totale versamento N.B. Sul bollettino di c.c.p. n intestato all Azienda U.L.S.S. 20 di Verona Servizio Tesoreria dovranno essere indicate chiaramente le generalità ed il recapito della persona o della ditta cui intestare la relativa fattura. Nella causale di versamento dovrà inoltre comparire la dizione "Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione - Codice prestazione 576 Prestazione esclusa dall I.V.A.".

5 RELAZIONE SOMMARIA PER ESERCIZIO DI: VENDITA DI PRODOTTI ALIMENTARI E NON ALIMENTARI Il sottoscritto dichiara che la azienda di vendita di prodotti alimentari e non alimentari Riservato ULSS indicati nella domanda possiede i seguenti requisiti: Verifica ULSS CONFERMA (barrare la casella corrispondente) SI NO SI NO NOTIZIE GENERALI approvvigionamento idrico da acquedotto pubblico approvvigionamento idrico da acquedotto privata allega documentazione di potabilità dell'acqua smaltimento dei rifiuti solidi a mezzo di: (indicare ) smaltimento degli scarichi liquidi a mezzo di: (indicare ) impianto di emissione dei fumi autorizzato addetti : n. di cui maschi: n. femmine: n. muniti di tessera sanitaria personale LOCALE DI VENDITA superficie mq altezza m pareti lavabili in fino a m pavimentazione lavabile e impermeabile supplemento aerazione forzata allegato elenco sommario degli arredi e delle attrezzature con indicazione del materiale costruttivo LOCALE DEPOSITO superficie mq altezza m pareti lavabili in fino a m pavimentazione lavabile e impermeabile supplemento aerazione forzata allegato elenco sommario degli arredi e delle attrezzature con indicazione del materiale costruttivo dispositivi idonei ad evitare l'ingresso di insetti o roditori reti a maglia fitta altro (indicare ) allegata descrizione sommaria delle celle frigorifere ed altre attrezzature di

6 refrigerazione ALTRI LOCALI descrizione sommaria e utilizzo: superficie mq altezza m pareti lavabili in fino a m pavimentazione lavabile e impermeabile supplemento aerazione forzata ³ allegato elenco sommario degli arredi e delle attrezzature con indicazione del materiale costruttivo dispositivi idonei ad evitare l'ingresso di insetti o roditori reti a maglia fitta altro (indicare ) SERVIZI IGIENICI PER IL PERSONALE WC n. superficie mq (lunghezza x larghezza) altezza m pareti impermeabilizzate in fino a m pavimentazione in supplemento aerazione forzata comando dei WC manuale tipo comando dei WC non manuale tipo carta igienica in contenitore protettivo lavabi n. rubinetti a comando non manuale distributore automatico di sapone asciugamani non riutilizzabile ANTIBAGNO superficie mq altezza m pareti impermeabilizzate in fino a m pavimentazione in

7 aerazione forzata porta dotata di chiusura con ritorno automatico LOCALE SPOGLIATOIO superficie mq altezza m pareti impermeabilizzate in fino a m pavimentazione in aerazione forzata armadietti individuali a doppio scomparto Elenco sommario degli arredi e delle attrezzature Tipo macchina o utensile o attrezzatura 1. Banchi refrigerati per salumi 2. Banchi refrigerati per formaggii 3. Banchi refrigerati per latte e latticini 4. Banchi refrigerati per pasta fresca 5. Banchi refrigerati per gastronomia 6. Banchi refrigerati per surgelati 7. Banchi refrigerati per pasticceria fresca 8. Scaffali e bilancia per pane sfuso 9. Reparto attrezzato per ortofrutta 10. Bilancia 11. Affettatrice (*)certificato di conformità rilasciato dal fabbricante (solo se destinati a venire in contatto con alimenti o se destinati alla conservazione di surgelati) Riservato ULSS Fabbricante Allegato (*) certificato (firma richiedente) (data) PARERE FAVOREVOLE SI NO (Firma)

8 IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO domanda cis e altro (data)