Il sottoscritto nato a il in qualità di residente in Via n. telefono CHIEDE

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1 marca da bollo da 10, 33 Al Responsabile del Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda U.L.S.S. n. 20 Via S. d Acquisto n VERONA OGGETTO: Richiesta di certificazione di idoneità igienico sanitaria dei locali da adibire ad attività di! nido privato! baby parking (barrare la casella corrispondente) Il sottoscritto nato a il in qualità di residente in Via n. telefono CHIEDE che venga effettuato un sopralluogo presso l immobile sito in Via, n. per il rilascio della certificazione indicata in oggetto. Data Firma Allegati: - pianta planimetrica in scala 1:100, in duplice copia, con l indicazione della destinazione d uso dei locali e firmate dal titolare o dal legale rappresentante; - relazione tecnica illustrativa dell attività; - attestazione del versamento della somma, da calcolare secondo le istruzioni allegate, su c/c postale n intestato all Azienda ULSS 20 VERONA Servizio Tesoreria. Sul bollettino devono essere indicate chiaramente le generalità e il recapito del richiedente; nella causale del versamento dovrà, inoltre, comparire la dizione: Servizio Igiene e Sanità Pubblica Codice Prestazione 573 Prestazione esclusa dall I.V.A. ; - scheda informativa specifica (vedi fac-simile allegato); - certificazione di conformità degli impianti termico ed elettrico; - fotocopia del documento di riconoscimento.

2 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: Via Valverde, 42 - Verona - tel. 045/ fax 045/ DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Via S. D Acquisto, 7 - C.A.P Verona tel. 045/ , fax 045/ Servizio Igiene e Sanità Pubblica UFFICIO IGIENE EDILIZIA E DELLE STRUTTURE AD USO COLLETTIVO ISTRUZIONI PER L UTENTE Certificazione di idoneità igienico-sanitaria dei locali da adibire ad attività di nido privato o baby parking. La somma da versare è da calcolare secondo le indicazioni fornite dalla DGR 31/12/2001, n ed è costituita dalla somma degli importi di cui ai punti A, B, e C: A) Sopralluogo (tempo in loco con verbale): 1 Per ogni ora o frazione di ora 52,00 2 Massimo complessivo giornaliero per singolo sopralluogo 155,00 N.B. All atto della richiesta dovrà essere versato il minimo; l eventuale integrazione verrà richiesta prima della consegna dell atto. B) Spese di trasferta: Per le prestazioni di durata fino a 8 ore Entro il raggio di 50 Km dalla sede di servizio 13,00 Entro il raggio di 100 Km dalla sede di servizio 26,00 C) Prestazione richiesta Certificazione 31,00 Totale versamento Sul bollettino di c/c/p dovranno essere indicate chiaramente le generalità ed il recapito della persona o della ditta cui intestare la relativa fattura. Nella causale di versamento dovrà inoltre comparire la dizione "Servizio Igiene e Sanità Pubblica - Codice prestazione 573 Prestazione esclusa dall I.V.A.". Il pagamento andrà effettuato con bollettino sul C.C.P: n intestato a: Azienda U.L.S.S. 20 VERONA Servizio Tesoreria.

3 SCHEDA INFORMATIVA PER BABY PARKING Allegato alla domanda di parere igienico-sanitario per locali destinati a baby-parking (intesi quali strutture di custodia temporanea di bambini da 18 a 36 mesi con una permanenza continuativa non superiore a 5 ore giornaliere, da non confondersi con i nidi) "BABY-PARKING" di Via Città orario di apertura n ore di permanenza giornaliera continuativa dei bambini fascia d'età dei bambini Allegare relazione descrittiva delle modalità di svolgimento dell'attività prevista 1. LOCALIZZAZIONE E TIPOLOGIA ARCHITETTONICA DELLA STRUTTURA ubicata in zona residenziale in altra zona (specificare la destinazione): facilmente accessibile l'ingresso è arretrato rispetto alla strada lontana da fonti di inquinamento lontana da attrezzature urbane che possono arrecare disagio lontana da sedi di traffico intenso ha un accesso diretto da strade statali, provinciali o arterie di grande traffico ubicata al piano terra strutturata su più piani con ascensore conforme al D.P.R. del n.384 e norme successive in materia di eliminazione delle barriere architettoniche 2. SPAZI ESTERNI (non obbligatori) spazio esterno riservato ai bambini adeguatamente raccordato con quello interno ampiezza ad uso esclusivo del baby-parking 3. SPAZI INTERNI superficie utile interna al netto delle murature altezza interna dei locali m superficie di aerazione ed illuminazione naturali dei locali pari almeno ad 1/8 di quella del pavimento ingresso con zona filtro spazio per il deposito di passeggini superficie riservata ai servizi generali (ambulatorio medico/ufficio, servizi per il personale, lavanderia con guardaroba, centrale termica, ripostigli e magazzini) non superiore al 25% della superficie utile complessiva

4 3.1 SPAZI PER I BAMBINI (18-36 mesi) Spazio per il soggiorno (superficie minima pro capite 3.75) Spazio per il riposo (superficie minima pro capite 1,50) (non obbligatorio) Spazio per le attività di pulizia (per ogni 8 bambini un lavabo per la pulizia personale guidata, una vaschetta pediatrica con doccia ed almeno un 1 wc piccolo) specificare le modalità con cui si intendono soddisfare esigenze fondamentali dei bambini (quali il riposo e le attività all'aria aperta) nell'ipotesi che nella struttura non siano previsti spazi per il riposo e/o un'area esterna 3.2 CONDIZIONI DI CUREZZA il davanzale delle finestre è alto almeno un metro pavimenti in materiale antisdrucciolo idonei ad attutire le cadute dei bambini poggioli, terrazze, soppalchi, ecc. sono dotati di apposite ringhiere e/dispositivi anticaduta 4. SERVIZI GENERALI: ufficio/ambulatorio medico servizi igienici per il personale lavanderia con guardaroba appalto ad una ditta esterna per il servizio di lavanderia depositi e ripostigli riscaldamento ambienti locale attrezzato per la conservazione di alimenti pronti TE Il richiedente (proprietario/affittuario/progettista) residente in Via n. Città Tel. Firma Verona,

5 SCHEDA INFORMATIVA PER NIDO PRIVATO Allegato alla domanda di parere igienico-sanitario per locali per locali destinati a nido privato NIDO di Via Città orario di apertura n ore di permanenza giornaliera continuativa dei bambini fascia d'età dei bambini Allegare relazione descrittiva delle modalità di svolgimento dell'attività prevista 1. LOCALIZZAZIONE E TIPOLOGIA ARCHITETTONICA DELLA STRUTTURA ubicata in zona residenziale in altra zona (specificare la destinazione):.. facilmente accessibile località aperta, salubre, soleggiata l'ingresso è arretrato rispetto alla strada lontana da fonti di inquinamento lontana da attrezzature urbane che possono arrecare disagio lontana da sedi di traffico intenso ha un accesso diretto da strade statali, provinciali o arterie di grande traffico dotata di tutte le opere di urbanizzazione primaria ubicata al piano terra strutturata su più piani con ascensore conforme al D.P.R. del n.384 e norme successive in materia di eliminazione delle barriere architettoniche Note: 2. SPAZI ESTERNI: spazio esterno riservato ai bambini adeguatamente raccordato con quello interno ampiezza ad uso esclusivo del nido adeguatamente recintato Note: 3. SPAZI INTERNI superficie utile interna al netto delle murature altezza interna dei locali m superficie riservata ai servizi generali (ambulatorio medico/ufficio, servizi per il personale, cucina con dispensa, lavanderia con guardaroba, centrale termica, ripostigli e magazzini) non superiore al 25% della superficie utile complessiva superficie di aerazione ed illuminazione naturali dei locali pari ad 1/8 di quella del pavimento ingresso con zona filtro spazio per il deposito di passeggini

6 3.1 SPAZI PER I LATTANTI (3-12 mesi) spazio per il soggiorno (superficie minima pro capite 3.20) spazio per il riposo (superficie minima pro capite 1,30) spazio per le attività di pulizia (per ogni sezione lattanti un fasciatoio, una vaschetta pediatrica con doccia) 3.2 SPAZI PER I DIVEZZI (12-36 mesi) spazio per il soggiorno (superficie minima pro capite 3.75) spazio per il riposo (superficie minima pro capite 1,50) spazio per le attività di pulizia (per ogni 8 divezzi un lavabo per la pulizia personale guidata, una vaschetta pediatrica con doccia ed almeno un 1 wc piccolo) 3.3 CONDIZIONI DI CUREZZA il davanzale delle finestre è alto almeno un metro pavimenti in materiale antisdrucciolo idonei ad attutire le cadute dei bambini poggioli, terrazze, soppalchi, ecc. sono dotati di apposite ringhiere e/dispositivi anticaduta Note: 4. SERVIZI GENERALI: ufficio/ambulatorio medico servizi igienici per gli educatori lavanderia con guardaroba appalto ad una ditta esterna per il servizio di lavanderia depositi e ripostigli riscaldamento locale cucina con dispensa e servizi per il personale addetto Note: Il richiedente (proprietario/affittuario/progettista) Via n. Città Tel. Firma Verona,