Cannabis: erba medica.

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1 Centro di riferimento per la Fitoterapia Cannabis: erba medica. Attualità e prospettive. Fabio Firenzuoli Dir. Centro di riferimento per la Fitoterapia, Regione Toscana Dir. Centro di Medicina Integrativa, AOU Careggi Area di ricerca sulle interazioni erbe-farmaci in oncologia Dip. di Medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze

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3 REGIONE TOSCANA Piano Sanitario Regionale Le Aziende Sanitarie promuovono l utilizzo, da parte dei medici ospedalieri e territoriali, di piante medicinali e loro derivati, sotto forma anche di preparazioni galeniche, ai fini terapeutici. Fabio Firenzuoli

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5 ! Servizio Sanitario offerta assistenziale Fitoterapia clinica nell ambito della prevenzione e cura di numerose patologie Pazienti esterni Pazienti ricoverati Consulenze in altri reparti Consulenze in altre Aziende Consulenze in altre Regioni

6 Informazione

7 Formazione Master in Fitoterapia clinica Corsi di Aggiornamento Corsi di Perfezionamento CdL Scienze dell Alimentazione CdL Medicina e Chirurgia

8 Ricerca

9 Ricerca Oe fani

10 Fitovigilanza F. Firenzuoli, Firenze

11 medicinali vegetali (fitoterapici) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb F. Firenzuoli, Firenze

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15 Legge regionale 18-8 maggio 2012 Disposizioni organizzative relative all utilizzo di talune tipologie di farmaci nell ambito del servizio sanitario regionale Fabio Firenzuoli

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18 Dolore oncologico Dolore neuropatico Spasticità Glaucoma Fibromialgia Artrite Asma bronchiale LES MICI Emicrania Cefalea Anoressia Epilessia Alzheimer Nausea e vomito da chemioterapia Chemioprevenzione

19 Attualmente La Cannabis può essere concessa a carico del SSN se prescritta da medici operanti in Centri Ospedalieri individuati dalla Regione, erogata presso le farmacie ospedaliere delle ASL/AOU, utilizzabile secondo queste due modalità: a) medicinale Sativex (AIFA 387/2013), indicato nel trattamento della spasticità da sclerosi multipla in pazienti che non abbiano avuto risposta adeguata ad altri medicinali. b) preparazioni galeniche magistrali a base di Cannabis, ora possibile in base ai chiarimenti pubblicati sul sito del Ministero della Salute in data 5 dicembre 2013, aventi ad oggetto Prescrizioni di preparazioni magistrali contenenti Cannabis o delta 9 THC. Fabio Firenzuoli

20 Cannabis - preparazioni galeniche Indicazioni cliniche a)spasticità secondaria a sclerosi multipla e altri gravi malattie b)dolore oncologico refrattario a morfina, utilizzabile in associazione ad altri analgesici c)dolore cronico di origine neurologica resistente ai farmaci specifici e agli oppioidi d)sindrome di Gilles de la Tourette. L uso della Cannabis in medicinale galenico avviene mediante preparazione di tisana o di vaporizzazione. Non deve essere fumata. L erogazione da parte delle strutture del Servizio Sanitario Regionale delle prestazioni di cui alla legge regionale n. 18/2012 è limitata ai pazienti residenti o domiciliati nella Regione Toscana. Fabio Firenzuoli

21 Toscana Medica Fabio Firenzuoli

22 Toscana Medica Fabio Firenzuoli

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24 Ricetta medica non ripetibile previo Consenso informato Fabio Firenzuoli

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27 ALLESTIMENTO CARTINE SODc FARMACIA TRITURAZIONE CANNABIS FLOS 19% INFLORESCENZE RIPARTIZIONE NEL DOSAGGIO RICHIESTO ALLESTIMENTO PREPARAZIONE INVIO AL REPARTO

28 Consumo CANNABIS FLOS 19% /2016 TOTALE CARTINE 25 mg CARTINE 50 mg CARTINE 75 mg CARTINE 100 mg CARTINE 150 mg CARTINE 200 mg TOTALE SOLO A GENNAIO CIRCA 1/5 DELLA PRODUZIONE

29 Pazienti trattati presso la SOD di Cure Palliative e Terapia del Dolore AOU Careggi - Firenze fino al 31/12/2015 Dr Rocco D Mediati Pazienti trattati in 18 mesi ü ü ü ü ü ü 69 femmine 60 maschi Età media 56,3 anni (min 20 anni, max 90 anni) 43 pazienti hanno sospeso la terapia per inefficacia o effetti collaterali 2 pazienti sono deceduti 74 pazienti ancora in terapia 5 pazienti sono trattati da 18 mesi

30 Tipi di dolore dei pazienti trattati con cannabis 119 pazienti

31 N 10 pazienti Maschi Lesioni midollari AOU Careggi, Firenze SOD Unità Spinale Dr. G Del Popolo Trattati tutti Cannabis flos 19%, decotto uso orale Posologia: 25 mg x 2/die - -> Età compresa tra a. Risposta positiva su dolore e spasticità muscolare e disturbi del sonno. Fabio Firenzuoli Dr M Moresi

32 AOU Careggi, Firenze SOD Neuroscienze, Servizio Neuroriabilitazione 1 Sindrome di Gille de La Tourette, maschio 45 a. Cannabis flos 19%, decotto uso orale, 50 mg Buoni risultati su Tic vocali 1 caso di Spasticità in Atassia di Freidreich, Maschio, 48 a. Iniziato con 50 mg poi passati a 100, buoni risultati inziali. Prof.ssa Silvia Piacentini Fabio Firenzuoli

33 Cannabis - AOUC Patologia Centro di Medicina Terapia Integrativa Sesso Età nn nnn Stato di Salute AR F 65 Polineuropatia 25 -> CR M 60 Nevralgia pudendo 25 -> BI F 76 Polinevralgia 50-> /- GG F 70 SLA 25 -> 33 -> 50 PTR 75 + BF M 45 Dolori toracici in meta da K esofago, anoressia 50 PTR PD F 60 Stato cefalalgico in K mammella 50 à PA F 58 Polineuropatia iatrogena in pz reumatica 50 PTR TG F 72 Neuropatia 50 PTR MC M 50 Fibromialgia in depresso NO DEGLI PSICHIATRI PR F 59 Fibromialgia in grave AR 50 mg Fitoterapici FANS + GT F 91 Neuropatia post zoster e da grave scoliosi 50 - CL F 57 Meta ossee da K mammella 25 >100 DG M 43 Sindrome Meta da K rinofaringe 100 MorWina + Targin + Keppra PTR Targin Deltacortene PTR + deceduto NL F 58 Meta dolori resistenti anoressia 100 PTR VMG F 75 Grave Wibromialgia, poliartrite, resistente a farmaci 50 PTR BE M 51 Melanoma metastatico 50 -> - deceduto LL F 37 Artrite con grave componente Wibromiopatica PTR + BR F 72 Distonia deglutizione 25 à 33 -> + MR F 62 Spasticità dolorosa da ictus (aneurisma ) 25 -> MA F 55 Grave Wibromialgia in AR 50 mg Metotrexate + BG F 67 Meta multiple da K colon 50 mg -> Palexia, Depalgos, Abstral, Brufen BA M 54 Dolore neuropatico resistente a terapia 50 mg DA F 61 Dolore oncologico in pz con K ovarico inwiltrante 50 -> 100 MA F 43 Dolore neuropatico e lombalgia cronica FM M 75 Neuropatia da chemioterapia e diabete in mieloma 50 mg 50 mg CV F 41 Dolori pelvici da Endometriosi IV^ stadio 50 mg

34 Controindicazioni Fabio Firenzuoli

35 Problemi? Molti Tanti Per qualcuno troppi Fabio Firenzuoli

36 Opportunità? Molte Tante Per i pazienti troppe di più dei problemi... E lo dimostra lo stesso ultimo decreto del Ministero, quello pubblicato sulla GU del Fabio Firenzuoli

37 Limiti per le preparazioni Stabilizzazione pa nella droga Scarsa idrosolubilità dei pa Variabilità della estrazione Scarsa biodisponibilità Compliance del paziente Conservazione della tisana Vaporizzazione Costi elevati del vaporizzatore Estrazione parziale del fitocomplesso Analisi di qualità sulle preparazioni Fabio Firenzuoli

38 Dalla pianta al medicamento

39 Spremitura Infusione Decozione Macerazione Digestione Enfleurage Percolazione Estrazione controcorrente Soxhlet Sonicazione Fluidi supercritici Estrazione accellerata con solventi Distillazione in corrente di vapore

40 TISANE INFUSO DECOTTO MACERATO Nella digestione la T è più elevata ma sempre inferiore a 50 - NON SONO TITOLABILI NE CONSERBAILI A LUNGO - LIMITATATA ESTRAZIONE PER I COMPONENTI LIPOFILI - GUSTO SPESSO NON GRADEVOLE - ALCUNE PRESENTI IN FARMACOPEA - DECOTTO ALLA CANNABIS PREVISTO per certi versi un anomalia

41 Fabio Firenzuoli

42 Ø Il lavoro che ci aspetta Informazione medica Ricerca clinica Nuove forme estrattive Nuove preparazioni farmaceutiche Monitoraggio clinico (efficacia / sicurezza) Controllo della appropriatezza Fitosorveglianza Ricerca di farmacologia clinica... Fabio Firenzuoli

43 Informazione medica Convegni Libri Fabio Firenzuoli Corsi...

44 Ricerca

45 Interazioni Erbe/ Farmaci metabolizzati dal CYP3A4 Claritromcina Eritromicina Alprazolam Diazepam Midazolam Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Astemizole Clorfeniramina Amlodipine Diltiazem Felodipine Lercanidipine Nifedipine Nitrendipine Verapamil Atorvastatina Cerivastatina Lovastatin Simvastatin Terfenadina Vincristina Zolpidem Ciclosporina Tacrolimus Estradiolo Idrocortisone Progesterone Triazolam Testosterone Desametazone Apreptitant Ariprazolo Buspirone Caffeina Fentanil Finasteride Gleevec Irinotecan Metadone Propanololo Chinina Risperidone Salmoterolo Sildenafil Tamoxifene Taxolo Aloperidolo Induttori enzimatici Iperico Zenzero Angelica sinensis Ginkgo Eucalipto Momordica Salvia m. Inibitori enzimatici Pompelmo Citrus spp Echinacea Propoli Star fruit Curcuma Boswellia Piperina Silimarina Liquirizia Echinacea Ginseng Ganoderma Idraste Serenoa Genisteina Uncaria Uva ursina Menta Vite Fabio Firenzuoli Firenzuoli, 2009

46 Patente di guida I soggetti in terapia, inoltre, dovrebbero essere esentati dalla guida di veicoli o dallo svolgimento di lavori che richiedono allerta mentale e coordinazione fisica per almeno 24 ore dopo l'ultima somministrazione con Cannabis per uso medico. Fabio Firenzuoli

47 Decreto Ministero Fabio Firenzuoli

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49 Centro di riferimento per la Fitoterapia Cannabis: erba medica. Attualità e prospettive. Fabio Firenzuoli Dir. Centro di riferimento per la Fitoterapia, Regione Toscana Dir. Centro di Medicina Integrativa, AOU Careggi Area di ricerca sulle interazioni erbe-farmaci in oncologia Dip. di Medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze