Luci e ombre della moderna Radioterapia High-Tech

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1 Luci e ombre della moderna Radioterapia High-Tech Renzo Corvò S.C. Oncologia Radioterapica Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro e Università degli Studi di Genova Trieste, XIV Congresso SIRR

2 TC-PET TOMOTHERAPY IORT IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY CYBER-KNIFE

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4 Tecniche High-Tech in radioterapia Razionale (1) Migliorare l indice terapeutico del trattamento radiante con elevato controllo locale e contenuto rischio di tossicità tardiva. Ottimizzare il gradiente, la conformità e l omogeneità della dose al bersaglio Somministrare la dose radiante in modalita non convenzionale (ipofrazionamento, SIB, SMART) Ottenere un maggiore guadagno logistico per il paziente e per il reparto di radioterapia.

5 Di quali tecniche speciali realmente abbiamo bisogno? Tumor-directed Radiotherapy - Brachiterapia interstiziale / endocavitaria / superficiale - BRT - RT stereotassica -SRT- FSRT - RT ad Intensità Modulata IMRT - RT Image- guided IGRT - Radioterapia intra-operatoria IORT - Tomoterapia - TT - Adroterapia (Protoni- Neutroni, Ioni di Carbonio)

6 Technology Assessment 1 step: identificazione del problema 2 step: valutazione del bisogno, dell efficacia, dell appropriatezza, dell efficienza, dell equità, della sicurezza, del rischio clinico, dell analisi costi. 3 step: disseminazione dei risultati e susseguente monitoraggio temporale

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8 Ma spesso La decisione di una RT High Tech è anche intrapresa per acquisire.immagine del centro di Radioterapia in un Azienda. Questo orientamento può comportare: - la necessità del recupero dei costi di investimento - la inappropriatezza di indicazione - la difficoltà a rifiutare il trattamento con la tecnica High Tech

9 Radioterapia High-Tech Italia IORT: 32 centri Cyberknife: Milano, Vicenza, Ravenna, Messina Tomoterapia: Milano HSR (2), Aviano, Meldola, Roma, Modena, Reggio E., e molti altri Protonterapia: Pavia, Trento, Padova Ioni di Carbonio: Pavia

10 Logica indicazione all impiego delle tecniche speciali in RT In quelle situazioni dove la RT 3- conformazionale è poco efficace (radioresistenza), induce tossicità o è troppo indaginosa (lunga) per il paziente Dove un centro specialistico eccelle in uno specifico settore (chirurgo, urologo, neurochirurgo, ginecologo, etc). ll radioterapista deve rimane coordinatore dell attività radioterapica. Se la Tecnica Speciale è Good Clinical Practice o Clinical Research. Se la Tecnica può evitare inutili e costosi cicli di chemioterapia o Targeted-Therapy.

11 Problematiche Dubbi dalla EBM (a medio e lungo termine) Conoscenza reale della tecnologia. Convincimento (Aziendale, Assessorato etc ) della necessità della tecnica speciale Expertise tecnologico del personale Rimborso economico del costo della prestazione Raccolta della casistica e apertura scientifica dell attività (congressi, pubblicazioni etc)

12 Score di necessità delle tecniche speciali in radioterapia (evidenze EBM) RT stereotassica brain/body ++ Brachiterapia interstiziale/endocavitaria +++ IMRT ++ Total Body Irradiation +++ Adroterapia (melanoma coroide, pediatria, tumori radioresistenti) ++ IORT ++ Tomoterapia +

13 MIGLIORE CONTOURING del VOLUME BERSAGLIO ED ELEVATA CONFORMAZIONE DELLA DOSE (TC-PET, RM IMRT + IGRT) MODERNA RADIOTERAPIA HIGH-TECH L IMPLEMENTAZIONE DEI SISTEMI di RIPOSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE (Adaptive Radiotherapy) LA CONTRAZIONE DEI TEMPI RADIOTERAPICI (Ipo-frazionamento)

14 LOCAL CONTROL QoL TOXICITY Technology Chemotherapy Hormonotherapy

15 Act locally (Radiotherapy) Think globally (Oncology)

16 Cancer type Sopravvivenza globale a 5 anni (NCI epidemiology- end results) Local stage Advanced stage All stages Prostate 98 % 30% 87% Breast 97% 20% 84% Uterus 95% 20% 84% Bladder 93% 15% 81% Cervix 91% 20% 69% Stomach 61% 2% 21% Lung 48% 2% 14% Pancreas 13% 2% 4%

17 Sopravvivenza globale a 5 anni (NCI epidemiology- end results) Cancer type Local stage Advanced stage All stages Prostate 98% 30% 87% Breast 97% 20% 84% Uterus 95% 20% 84% Bladder 93% 15% 81% Cervix 91% 20% 69% Stomach 61% 2% 21% Lung 48% 2% 14% Pancreas 13% 2% 4%

18 The question! 3-D? IMRT La scelta della migliore tecnica

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22 Simultaneous integrated boost (SIB) Simultaneous modulated accelerated radiotherapy (SMART) Characterized by delivery of a different dose per fraction to different H&N regions (2.2 Gy to GTV and 1.8 Gy to CTV) Represent accelerated fractionation schedules with shorter overal treatment time

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24 PTV OAR Prostate cancer: IMRT vs 3D-CRT No concave target No advantage from IMRT PTV OAR Concave shaped PTV IMRT is able to better conform dose distribution PTV OAR For maximum gain with IMRT the degree of overlap between rectum and prostate should be as small as possible

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29 IMRT Livelli di evidenza Livello 1: valutare se IMRT può produrre la distribuzione di dose desiderata Livello 2: valutare se IMRT è fattibile per il paziente soprattutto nei trial a dosi scalari (studi di fase I) Livello 3: valutare se IMRT migliora il controllo locale (studi di fase II) o è superiore (indice terapeutico) ai trattamenti conformazionali 3-D (studi di fase III)

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37 H&N 20 studies (NPC: 4) Prostate 16 studies Gyn 5 studies CNS 3 studies Breast 4 studies Lung and MPM 3 studies GI 5 studies 4 on NPC: 1 RCT (Pow) and 3 case series

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39 The Double-Trouble Effect 1st trouble: difference between physical dose prescribed and actual dose delivered (spatial dose heterogeneity) 2nd trouble: variation of biological effects with different dose per fraction (biological dose heterogeneity)

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48 Tomoterapia

49 Tomoterapia - Semplicità Nessun pericolo di collisione Gantry-Paziente Nessun filtro a cuneo Nessun angolo del Gantry Nessun angolo del Collimatore Nessun angolo del tavolo Nessun comando pensile Nessun profilo o coordinate del MLC Nessun campo luminoso Nessun campo elettroni

50 Tomoterapia - MV CT- IGRT -Large treatment field: 40 cm x 160 cm - simultaneous treatment of multiple targets -MV CT- IGRT -Adaptive radiotherapy -Virtual Simulation -IMRT

51 Tomoterapia - Esempi di Trattamenti Testa Collo Polmone Prostata Superficiale click here

52 Tomoterapia - Esempi di Trattamenti SRS/SRT SBRT TBI/TMI Craniospinale click here

53 Radioterapia Adiuvante per ca.prostatico Tomoterapia: 58 Gy/ 20 fr/ 4 settimane (2.9 Gy/fr) vs 3-D RT: 74 Gy/37 fr/ 7.5 settimane (2 Gy/fr) Istituto San Raffaele -Milano

54 Iso-Tossicità (50 pz) Tossicità 3+ Genito- urinaria acuta Genito-urinaria tardiva Gastroenterica acuta Gastroenterica tardiva Radioterapia 3 -D Tomoterapia 2.6% 0.5% 10% 10% 0% 0% 1% 0%

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56 IORT: nuove tecnologie NOVAC LIAC MOBETRON

57 IORT Chiara Evidenza EBM: - management del paziente con sarcoma delle parti molli, con carcinoma rettale o ca.pancreatico Technical Investigation: - ca.mammario (risultati ELIOT- Madrid 2008) good clinical practice? - ca. prostatico

58 Prospettive Crescente numero di early breast cancer trattate ogni anno con radioterapia in Italia Aumento di indicazione al trattamento Aumento di domanda Incertezze sull estensione dei campi, sull effettuazione del boost, sul timing postchirurgia nella radioterapia frazionata convenzionale.

59 Irradiazione parziale accelerata Tecnica di erogazione 1. Impianto di brachiterapia 2. MammoSite 3. RT 3D-Conformata 4. IORT IV Convegno Nazionale su Le terapie integrate in Oncologia Messina Settembre 2005

60 Brachiterapia: Balloon Mammosite

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63 Tempistica delle tecniche speciali 12 ore di attività Radioterapia 2-D senza sistemi di immobilizzazione 50 pazienti / die Radioterapia 3-D con sistema di immobilizzazione 40 pazienti / die Radioterapia IMRT o con Tomoterapia 20 pazienti /die

64 Tomotherapy treatment Craniospinal Courtesy by C. Ramsey, Knoxville, Tennesse

65 Radioterapia High-Tech: aspetti socio-sanitari Evitare il doppione di tecniche speciali in centri vicini. Condivisione di indicazioni e protocolli e coinvolgimento di più centri radioterapici. Incontri nell ambito di dipartimenti funzionali intra-regionali con coinvolgimento del referente d organo (es. urologo, neurochirurgo etc)

66 L analisi dei costi di una nuova tecnica speciale Analisi di minimizzazione dei costi (confronto tra tecniche ) Analisi costo-efficacia (cura) Analisi costo-beneficio (beneficio per spesi)

67 IL MODELLO HUB & SPOKE L organizzazione a reti orizzontali in Radioterapia Oncologica

68 Modello di pianificazione della Radioterapia High-Tech

69 Problematiche gestionali Centri di radioterapia con attrezzature High Tech (IMRT- IGRT) Centri di radioterapia con attrezzature ad elevata complessità e/o tecniche speciali (radioterapia stereotassica, radioterapia intraoperatoria, tomoterapia, radioterapia pediatrica, irradiazione corporea totale, irradiazione cutanea con elettroni)

70 Problematiche gestionali Centri di radioterapia con attrezzature High Tech vi è la necessità di personale dedicato? Centri di radioterapia con attrezzature ad elevata complessità e/o tecniche speciali vi è la necessità di personale dedicato!

71 Il Rinnovo in Radioterapia Tecnologico: sostituire le attrezzature obsolete (> 10 aa) e superobsolete (> 15 aa) Del personale dedicato : le nuove tecniche speciali richiedono un team (medici, fisici e tecnici) dedicato.

72 SCIENZA (progredire) MODERNA RADIOTERAPIA ARTE (saper fare, esperienza) COMUNICAZIONE informare l utenza sul reale beneficio della tecnologia High Tech