CORSO DI FORMAZIONE MEDICI 118

Transcript

1 CORSO DI FORMAZIONE MEDICI 118 EDEMA POLMONARE ACUTO CRISI IPERTENSIVE Dr. Graziella Tronfi 118 Spezia Soccorso 1

2 EDEMA POLMONARE ACUTO deficit respiratorio da inadeguato scambio gassoso alveolo-capillare per accumulo di liquido negli alveoli 2

3 EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO INSUFF DI POMPA ALTA FREQUENZA NON CARDIOGENO SEPSI A.R.D.S. ANNEGAMENTO ASPIRAZ. LIQUIDO GASTRICO TOSSICO (gas, oppiacei ecc) 3

4 EDEMA CARDIOGENO Ischemia miocardica acuta e cronica Malattie valvolari Cardiomiopatie dilatative Ipertensione arteriosa Aritmie ipo-ipercinetiche Miocarditi Tamponamento cardiaco 4

5 CLINICA DELL E. P. A. Dispnea con ortopnea Ansia,agitazione,irrequietezza per fame d aria Tosse inizialmente insistente,poi accompagnata ad escreato schiumoso,rosato Sudorazione profusa Tachipnea Turgore delle giugulari Cianosi Rantoli inspiratori Vasocostrizione con marezzatura se shock 5

6 Edema polmonare acuto 6

7 PRIMI PROVVEDIMENTI Far sedere il pz. per diminuire ritorno venoso Posizionare maschera facciale con sistema Venturi per erogare alte frazioni di O2 Monitorizzare ECG Accesso venoso Foley vescicale 7

8 TERAPIA DELL E.P.A. FARMACI DIURETICI NITRODERIVATI MORFINA DOPAMINA DOBUTAMINA DIGITALE AMINOFILLINA NORADRENALINA 8

9 Edema a pressione bassa Quadro drammatico : ci troviamo di fronte ad un paziente con scompenso cardiaco severo a frazione di eiezione depressa. La priorità è determinata dalla necessità di fare ripartire la pompa cardiaca insufficiente pertanto si impiegano farmaci inotropi positivi: es dopamina da 2-5 y/kg/min dobutamina da 2-8 y/kg/min noradrenalina da 0,5-30 y/min 9

10 CPAP Continous Positive Airway Pressure 10

11 CPAP Riconosciuto ruolo di First line terapy nell EPA 11

12 CPAP Per CPAP si intende l applicazione di una pressione positiva costante alle vie aeree durante tutta la durata del ciclo respiratorio, in un paziente in respiro spontaneo. Dato che al paziente non viene fornita alcuna assistenza inspiratoria, chiaramente deve conservare una forza sufficiente per sviluppare un adeguato volume corrente 12

13 CPAP Mantenendo una pressione positiva durante tutte le fasi del ciclo respiratorio, la CPAP previene il collabimento degli alveoli e determina quindi il risparmio dell energia che sarebbe necessaria per la loro riapertura, riducendo in tal modo il lavoro respiratorio, con minor impegno anche della muscolatura accessoria 13

14 Dispositivo di Boussignac Principio dei motori a turbina. Flusso di O2 o aria. 22 l/min PEEP 5 cmh2o 30 l/min PEEP 10 cmh2o 14

15 Consente concomitanza di aerosolterapia 15

16 CPAP 16

17 Tipi di interfacce per NIV Maschere nasali: applicate nel paziente cronico non hanno di fatto utilizzo in emergenza Maschere facciali: sono i dispositivi meglio adattabili al paziente. Possono causare claustrofobia, distensione gastrica e decubiti, non sono utilizzabili in caso di vomito. Deve essere accurata la scelta della misura, del nucale applicato e della pressione con cui vengono fissate. Casco: indicato in caso di ventilazione prolungata o quando siano comparsi decubiti sul viso È stato usato anche sul territorio. Può dare decubiti ascellari. L ambiente che viene a crearsi è molto caldo e rumoroso. Frequente il senso di claustrofobia. Rischio di rirespiro per cui richiede flussi di almeno 30/l min 17

18 CPAP EFFETTI SUL POLMONE Aumento della CFR reclutando alveoli alla ventilazione Riduzione del lavoro respiratorio Miglioramento della ventilazione polmonare Riduzione dello shunt alveolare 18

19 CPAP EFFETTI EMODINAMICI (aumento pressione intratoracica) Aumento PVC con riduzione del ritorno venoso atrio dx Riduzione della portata cardiaca Riduzione pressione arteriosa sistemica 19

20 CPAP EFFETTI EMODINAMICI (l aumento della CFR nel circolo polmonare) Aumento delle resistenze vascolari polmonari per compressione dei vasi interalveolari Aumento del post-carico dx 20

21 L respiratorio normale L respiratorio durante EPA P (cm H 2 0) Effetti: diminuisce CFR Diminuisce compliance Aumenta Il lavoro 21

22 CPAP EFFETTI EMODINAMICI Diminuzione precarico ventricolare dx Aumento post-carico ventricolare dx Diminuzione precarico ventricolare sin Diminuzione postcarico ventricolare sin 22

23 Aumento del volume di eiezione e della frazione di eiezione Diminuzione della pressione telediastolica ventricolare sinistra AUMENTO DELL INDICE CARDIACO 23

24 CPAP La CPAP è una misura terapeutica temporanea per l EPA che non deve interferire con l appropriata terapia farmacologica del problema di base La risoluzione dell EPA è completa quando la capacità contrattile del ventricolo sin è ristabilita 24

25 Pazienti in coma o con stato di vigilanza compromesso Insufficienza respiratoria grave che necessiti di intubazione EPA a bassa gittata Fatica respiratoria Fratture delle ossa del massiccio facciale e della base cranica. 25

26 Algoritmo CPAP sul Territorio 118 Spezia Soccorso VALUTARE SpO2 >90% < 90% SOMMINISTRA O2 Ad alti flussi per almeno 3 minuti Parla al pz per valutare il sensorio Ascolta il MV (assente? No PNX!) Parametri F.R.-F.C.-P.A.-ECG OK Rivaluta SpO2 dopo 02 ad alti flussi <90% >90% C P A P PEEP 5-10 cm H20 (da 22 a 30 l O2) 26

27 Scala di Kelly per la valutazione del sensorio 1 paziente sveglio esegue tre ordini complessi 2 paziente sveglio esegue tre ordini semplici 3 paziente soporoso si sveglia con comandi semplici 4 paziente soporoso si sveglia con comandi vigorosi 5 paziente comatoso senza alterazioni troncoencefaliche 6 paziente comatoso con alterazioni troncoencefaliche 27

28 30 L/min. 28

29 29

30 CRISI IPERTENSIVE Aumento consistente della pressione arteriosa caratterizzata costantemente da valori pressori diastolici superiori a mmhg 30

31 CRISI IPERTENSIVE URGENZA IPERTENSIVA : condizione clinica in cui il marcato aumento della PA diastolica (> mmhg) si realizza senza immediata compromissione di un organo bersaglio (danno acuto d organo) 31

32 CRISI IPERTENSIVE EMERGENZA IPERTENSIVA: condizione clinica in cui il marcato aumento della PA diastolica (> mmhg) è associato alla comparsa di un danno acuto di un organo bersaglio (danno acuto d organo) 32

33 CRISI IPERTENSIVE La gravità clinica di una crisi ipertensiva dipende non solo dal livello assoluto di aumento della PA ma anche dalla rapidità dell aumento, in quanto i meccanismi regolatori possono non avere tempo sufficiente per adattarsi 33

34 CRISI IPERTENSIVE EMERGENZE IPERTENSIVE: RICHIEDONO LA CORREZIONE DEI VALORI PRESSORI ENTRO POCHI MINUTI OD ALCUNE ORE. URGENZE IPERTENSIVE: PERMETTONO UNA RIDUZIONE PIU LENTA E GRADUALE DELLA P.A. ANCHE IN UN PERIODO DI ORE. 34

35 CRISI IPERTENSIVE Danni acuti d organo SISTEMA NERVOSO CENTRALE Emorragia intraparenchimale Emorragia subaracnoidea Ictus trombotico Encefalopatia ipertensiva Retinopatia severa 35

36 CRISI IPERTENSIVE Danni acuti d organo SISTEMA CARDIOVASCOLARE Insufficienza acuta ventricolare sinistra Sindrome da insufficienza coronarica acuta Dissezione aortica acuta SISTEMA URINARIO Insufficienza renale acuta 36

37 CRISI IPERTENSIVE ECLAMPSIA CRISI ADRENERGICHE Danni acuti d organo Consumo voluttuario di farmaci (cocaina- anfetamine) Feocromocitoma Assunzione di elementi contenenti tiamina in pz. trattati con IMAO Brusca sospensione di terapia anti-ipertensiva (clonidina) 37

38 SINTOMI cefalea disturbi visivi ansia dispnea tachicardia palpitazioni dolore toracico vertigini nausea vomito perdita di coscienza CRISI IPERTENSIVE 38 38

39 Valutazione Clinica: Anamnesi -durata e gravità dell ipertensione, -presenza di danni d organo già noti, -terapia farmacologica in atto e sua efficacia, -uso/abuso di simpaticomimetici o di cocaina, -presenza al momento della visita di sintomi suggestivi di danni d organo: - dolore anginoso o dorsale (D.A.) - dispnea (E.P.A.) - sintomi neurologici quali cefalea, convulsioni, o alterazione della coscienza (encefalopatia.) 39

40 Approccio al paziente Assicurare la pervietà delle vie aeree Somministrare ossigeno (2-4 l min) Assicurare accesso vascolare venoso Monitoraggio continuo elettrocardiografico Monitoraggio non invasivo della PA 40

41 TERAPIA Mancano trial controllati (difficili da eseguire, anche per la grande eterogeneità clinica), quindi non è basata sulle evidenze, bensì sul consenso generale degli esperti. In generale, si raccomanda una riduzione della P.A. media del 20 25% entro minuti/2 ore, o della P.A. Diastolica a mmhg. Riduzioni più rapide potrebbero peggiorare i danni d organo. 41

42 CRISI IPERTENSIVE Se presente dolore toracico di tipo ischemico - Nitroglicerina s.l. 1 cpr da 0,4 mg s.l per tre volte ogni 5 min Se presente dispnea e rantoli associato a dolore toracico - Nitroglicerina s.l. 1 cpr da 0,4 mg s.l per tre volte ogni 5 min - Furosemide mg ev in bolo Se domina agitazione psicomotoria - Diazepam 5-10 mg im 42

43 LABETALOLO a/b bloccante, indicato nella > parte delle E.I. (no se è presente scompenso cardiaco). Diversamente dai vasodilatatori diretti non pressione endocranica Meccanismo d azione:α1-bloccante selettivo e ß-bloccante non selettivo: riduce la P.A. bloccando i recettori adrenergici a livello della muscolatura liscia vasale, ma, poichè ha anche un azione ß-bloccante, non causa tachicardia riflessa. Trandate fl. 100 mg posologia: 1-2 mg/min in infusione e.v. in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PAO e polso. Inizio azione: 5-10 Durata: 3-6 h farmaco di prima scelta nelle crisi catecolaminergiche farmaco di prima scelta nelle crisi ipertensive in gravidanza Effetti Collaterali: ipotensione ortostatica (il pz. deve rimanere a letto), bradicardia, scompenso, broncospasmo (nei pz. con BPCO), nausea, vomito. 43

44 SODIO NITROPRUSSIATO (fl. EV da 100 mg) vasodilatatore arteriolare e venoso, rapido, rel. sicuro nella > parte delle E.I., indicato sopr. se altri farmaci di 1 a scelta sono controindicati (es. labetalolo in pz. scompensato o asmatico ), solo in U.T.I. (monitoraggio!) Posologia: 0,25-10 γ/kg/min (ampio range); NB: fotosensibile! In pratica: 1 fl. in 500 ml gluc. 5% (200 g/ml) in pz. di 70 Kg, per iniziare a 0,25 γ/kg/min 5 ml/h l azione è immediata, reversibile in 5 aggiustamenti: aumentare di 0,25 γ/kg/min ogni 5 min (+5 ml/h) valutando effetti su PAO cautela: insufficienza renale, (encefalopatia ipertensiva) EC: nausea, vomito, cefalea, tossicità da tiocianati (metabolizzato a cianuro) se usato a lungo (giorni) in pz. con disfunzione epatica o renale 44

45 TRINITROGLICERINA (VENITRIN fl. EV da 5 mg) indicazioni: crisi ipertensive associate a segni o sintomi cardiaci (angina, IMA), oppure ad abuso di cocaina ampio range terapeutico: y/min In pratica: 2 fl. da 5 mg in 250 ml fis. o gluc. 5% (40 y/ml) iniziare a 10 y/min (15 ml/h cioè 5 gtt/min) l azione è immediata aggiustamenti: aumentare di 10 y/min ogni 5 min (30 ml/h) valutando effetti su PAO controindicazioni (cautela): glaucoma; ipertensione endocranica EC: cefalea; arrossamento e calore al volto 45

46 FENOLDOPAM (Corlopam ) agonista selettivo dei recettori periferici per la dopamina di tipo 1; azione: vasodilatazione periferica e diuresi renale; indicato nella > parte delle emergenze ipertensive, Corlopam fl mg posologia: mg/kg/min in infusione e.v. Inizio azione: 15 Durata: 50% dell effetto perso in 15 EC: cefalea, flushing (vasodilatazione), tachicardia riflessa; tolleranza oltre le 48 h; alterazioni dell onda T all ECG CI: glaucoma 46

47 URAPIDIL Blocca i recettori alfa 1-adrenergici postsinaptici periferici causando vasodilatazione arteriolare. Agonista dei recettori serotoninergici presinaptici centrali e pertanto riduce il tono simpatico centrale. Non ha effetto sulla gittata cardiaca, non riduce il flusso renale e non determina un aumento della pressione endocranica. Inizio d azione: minuti Durata d azione: 4 6 ore (EBRANTIL FIALE 50 mg/10 ml) Controindicazioni: stenosi aortica istmica o valvolare Effetti collaterali: - cardiopalmo - cefalea, vertigini - ipotensione ortostatica. Antidoto: Diidroergotamina (DIIDERGOT fiale 1 mg) 1 2 fiale E.V. lentamente. 47

48 CLONIDINA CATAPRESAN fl. 0,15 mg i.m. o e.v. (diluire in 10 ml NaCl 0,9% e iniettare in 10 min.) Meccanismo: a-agonista centrale (effetto simpaticolitico) Indicazioni: crisi ipertensive nell insufficienza renale (non il flusso renale), spesso in associazione a furosemide Inizio d azione: 5-10 Durata: 6-8 h EC: sonnolenza/sedazione (non indicata nei pz. con mm. del SNC), vertigini, Attenzione alle crisi ipertensive da sospensione brusca 48

49 DIURETICI (es. Furosemide/Lasix ): Indicato soprattutto se si associa edema polmonare/insufficienza ventricolare sinistra. 49

50 CRISI IPERTENSIVE QUADRI CLINICI PRINCIPALI Ipertensione maligna Encefalopatia ipertensiva Crisi ipertensiva in corso di altri eventi cerebrovascolari acuti: Ictus ischemico Ictus emorragico Crisi da catecolamine IMA ed angina instabile Edema polmonare acuto Dissezione aortica Insufficienza renale acuta Eclampsia Intervento nel postoperatorio 50

51 PRE-ECLAMPSIA Sdr. che compare durante la gravidanza, caratterizzata da: ipertensione proteinuria edemi agli arti e al volto può complicarsi in ECLAMPSIA (convulsioni), possibile anche coagulazione intravascolare disseminata (CID) 50% nelle ultime 5-6 settimane 40% nel travaglio 10% nella I giornata di puerperio 51

52 TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA NELLA PRE-ECLAMPSIA O NELLA ECLAMPSIA 1. Espletare il parto ed espellere la placenta prima possibile. 2. Magnesio e.v. per prevenire l evoluzione preeclampsia eclampsia. 3. Farmaci utilizzabili: labetalolo. 52

53 TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA NELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE Una crisi ipertensiva grave può precipitare un ischemia miocardica anche in assenza di malattia coronarica ostruttiva, attraverso uno stress della parete miocardica ispessita ( della richiesta di O 2 ) In qs. casi particolarmente utili i nitrati e.v., ed anche i β- bloccanti e.v. Evitare i vasodilatatori puri perchè potrebbero le richieste di O2 per tachicardia riflessa. 53

54 TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA NELLA DISSECAZIONE AORTICA L E.I. più drammatica (elevata mortalità!) La P.A. sistolica dovrebbe essere ridotta a mmhg il più rapidamente possibile Farmaci: β-bloccanti (o labetalolo) e (dopo!) nitroprussiato (per evitare tachicardia riflessa) 54

55 DOMANDE Che cosa è una crisi ipertensiva? Diapositiva n 30 Valutazione del sensorio attraverso la scala di Kelly Diapositiva n 27 Controindicazioni alla CPAP nell EPA Diapositiva n 25 55