Medicina Nucleare e Diagnostica Molecolare

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1 APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA Medicina Nucleare e Diagnostica Molecolare Emilio Bombardieri Sc Medicina Nucleare Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radioterapia Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano Roma, 22 giugno 2010

2 La Medicina Nucleare ha oggi un ruolo irrinunciabile nella pratica oncologica 1.NEOPLASIE POLMONARI diagnosi/stadiazione/ripresa di malattia/risposta alla terapia/predizione di risposta 2.NEOPLASIE MAMMELLA stadiazione/ ripresa di malattia/risposta alla terapia/predizione di risposta 3.NEOPLASIE PROSTATA ripresa di malattia/risposta alla terapia//terapia sintomatica delle metastasi 4.NEOPLASIE COLON-RETTO stadiazione/ripresa di malattia/risposta alla terapia/predizione di risposta 5.NEOPLASIE PANCREAS (NET) caratterizzazione biologica/diagnosi/stadiazione/ripresa di malattia/risposta alla terapia/predizione di risposta/terapia radiorecettoriale 6.NEOPLASIE PANCREATICHE (non NET) diagnosi/stadiazione/ripresa di malattia/risposta alla terapia/predizione di risposta 7.LINFOMI caratterizzazione biologica/diagnosi/stadiazione/ripresa di malattia/risposta alla terapia/predizione di risposta/terapia (RIT)

3 DIAGNOSTICA PER BIOIMMAGINI Medicina Nucleare e Imaging Molecolare - Generazione di immagini diagnostiche - Caratterizzazione del substrato biologico attraverso radiofarmaco specifico di tessuto, metabolismo o funzione - Misura del fenomeno in termini quantitativi e anche cinetici - Integrazione con altre metodiche di Imaging (es: strumenti ibridi PET/TC, - SPECT/CT) - Propedeutico alla scelta della terapia e strumento stesso di terapia - Banco di ricerca e sviluppo di nuovi farmaci

4 Medicina Nucleare e Imaging Molecolare Peculiarità e Riflessioni - Rapidissima evoluzione della tecnologia e dei radiofarmaci - Continue innovazioni di indicazioni e protocolli diagnostici e terapeutici - Difficoltà obbiettiva di sincronizzare normativa con applicazioni pratiche - Politica dei costi e degli investimenti a fronte del beneficio clinico - Necessità di condivisione e di diffusione di informazioni e conoscenze sull armamentario disponibile e immediatamente utilizzabile per ottimizzare nel Paese il patrimonio dei vari Specialisti

5 Imaging del TNM T N M La stadiazione è una delle più importanti indicazioni della PET nella pratica clinica L evidenza clinica dimostra che la PET cambia la stregia terapeutia in oltre il 20% dei casi NSCLC: valore clinico di una stadiazione whole-body

6 PET CT

7 CRITERI DI APPROPIATEZZA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA Integrazione dei sistemi di imaging Storia di una delle più importanti evoluzioni tecnologiche dell imaging 1989 Hasegawa progetta il sistema ibrido SPECT/TC 1998 Townsend presenta un prototipo di PET/TC 1999 La Elscint produce il primo sistema SPECT/TC (Hawkeye) 3/2001 presentazione della PET/TC Discovery LS (GEMS) a Zurigo 9/2001 presentazione della PET/TC Biograph (Siemens/CTI) a Pittsburgh 7/2003 presentazione della PET/CT Gemini (Philips)

8 Stadiazione: TC N0 M 0 PET/TC N+M 0

9 International Network for Agencies of Technological Assessment ( 23 pubblicazioni HATA o NHS-EED sulla PET e/o PET/CT PET survey from KCE (Belgium) PET Project at NCCTHA (UK) PET Project at MAS (Canada) PET updates from ICTAHC (Israel) PET uptades from CADTH (Canada) PET updates from Dept of Health in England (UK) (*) Institute for Health research

10 Linee Guida Società Scientifiche e Istituzioni Internazionali Schoder H. et al PET/CT into Oncology Clinical Management of Lymphoma, Melanoma, GI Malignancies, JNM, 45 suppl UK PET/CT Advisory Board Clinical Inications for PET Imaging FDG PET/CT Clinical Indications in Onclgy Bradford Teaching Hospital NHS Foundations Trust PET/CT Scans Clinical Guidelines Yorkshire Cancer Ntework NHS Kasamon YL et al, Integration of PET and PET/CT into the risk-adapted therapy of lymphoma J Nucl Med 2007;48 (suppl):19s-27s Israel O et al Early detectiono of cancer recurrence: PET/CT can make a difference J Nucl Med 2007;48 (suppl):28s-35s Weber WA et al Monitoring cancer treatment with PET/CT: does it make a difference? J Nucl Med 2007;48 (suppl):36s-44s Quon A et al Clinical role of PET/CT in the management of squamous cell carcinoma J Nucl Med 2007;48 (suppl):58s-67s Gregoire V et al PET based treatment planning in radiotherapy: a new standrd? J Nucl Med 2007;48 (suppl):68s-77s Boellard R. et al FDG PET and PET/CT EANM Procedures guidelies for tumour PET imaging Eur J NuclMed Mol Imaging 2009 Seam P. et al The role of FDG-PET scans in patients with lymphoma Blood; 2007, 10:

11 CRITERI DI APPROPIATEZZA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA Le immagini dello stesso tumore possono essere ottenute con diversi radiofarmaci (es: NET) Nome Abbreviazione Radioisotopo (gli isotopi in rosso sono usati come terapia) [Tyr 3 ]-Octreotide TOC I DTPA-Octreotide DTPA-OCT 111 In DOTA- [Tyr 3 ]-Octreotide DOTA-TOC 111 In, 90 Y, 68 Ga DOTA- [Tyr 3 ] -Octreotate DOTA-TATE 111 In, 90 Y, 177 Lu, 68 Ga DOTA- [NaI 3 ] -Octreotide DOTA-NOC 111 In, 90 Y, 177 Lu, 68 Ga DOTA-Lanreotide DOTA-LAN 111 In, 90 Y, 177 Lu, 68 Ga

12 La diversa valenza biologica dei radiofarmaci Scintigrafia con fosfonati radiomarcati 99m T-MDP in paziente NET con metastasi ossee Scan dopo terapia con 111 In-pentetreotide in paziente NET con metastasi ossee

13 PET con 68 Ga-DOTA-Tyr3-Octreotide nel monitoraggio della terapia radiorecettoriale Post 1 trattamento Post 3 trattamento a 10 mesi Post 4 trattamento a 14 mesi 29 GBq 177 Lu-DOTA-TATE (4 cicli) Associazione con analogo/ una somministrazione mese

14 I criteri obbiettivi della oncologia per misurare la risposta al trattamento WHO due diametri perpendicolari, riduzione 50% RECIST(^), RECIST 1.1( ) diametro maggiore, diminuzione 30% 10 lesioni (^) minori lesioni (3), linfonodi più grandi ( ) Moertel CG, Hanley JA, Cancer 1976; 38: Therasse P J Natl cancer Inst 2000;92: Verveij j Europ J Cancer 2009;

15 PERCIST (PET Response Criteria in Solid Tumours) L impiego della 18 F FDG-PET nel monitoraggio della risposta terapeutica si è rivelato clinicamente utile ( early response e al termine della terapia) Questo giustifica la scelta di migliori criteri di risposta alla terapia Le immagini anatomiche che usano i metodi standard WHO, RECIST e RECIST 1.1 hanno limitazioni nel valutare gli effetti delle nuove terapie soprattutto nella malattia stabile, mentre la 18 F-FDG PET ha maggiore valore anche nella valutazione precoce (predittiva di successo) Esiste una nuova proposta di misura della risposta PERCIST 1.0 che è l inizio di una nuova valutazione su base metabolica per i trials clinici Wahl R.L. J Nucl Med 2009, 50: 122S-150S

16 CRITERI DI APPROPIATEZZA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA Il valore aggiunto della Medicina Nucleare è l informazione metabolica. Lo sviluppo e la registrazione di farmaci diversi darà all Oncologo strumenti sempre più potenti per la cura e la terapia dei tumori